V. — Fractures

1° Fractures simples des phalanges.

14 cas ! '^on^nies : 11 traités et guéris. ( 3 femmes : 3 — —

Malgré l'extrême fréquence des traumatismes ([ui atteignent les doigts, les phalanges échappent ordinairement à

la fracture, grâce à leur petit volume et à leur mobilité. Les fractures des phalanges sont donc rares, mais cette rareté ne s'applique qu'aux fractures simples ; les fractures compliquées, qui accompagnent les grands délabrements de la main^ sont, au contraire, communes. J'ai compté 14 fractures simples pour 25 fractures compliquées de plaies. Ces dernières ont figuré dans la statistique des plaies contuses (cbap. I), dont elles constituent une des lésions les plus Importantes. Je n'ai en vue, dans ce chapitre, que les fractures simples.

Les phalanges de la main droite ont été beaucoup plus souvent fracturées que celles delà main gauche, puisque j'ai observé 13 fractures des phalanges droites pour 1 fracture des phalanges gauches.

Dans 1 cas, la fracture existait sur deux doigts en mêmè temps, l'annulaire et l'auriculaire.

Les doigts, dont les phalanges sont le plus prédisposées à la fracture, se sont présentés dans l'ordre suivant :

Pouce Index Médius Annu- Auriculaire laire

Pour les fractures simples: 2 2 3 6 2 Pourlesfract. compliquées: 3 6 7 3 7

Enfin, en envisageant la fréquence de la fracture d'après l'espèce de la phalange, j'ai obtenu le résultat suivant :

l'e phalange 2" phalange 3« phalange Pour les'fractures simples : 9 5 1

Pour les fract. compliquées : 9 11 10

Le nombre des phalanges fracturées est plus considérable que le nombre des doigts atteints par la fracture, parce que, 4 fois, deux phalanges appartenant au même doigt ont été brisées.

Les fractures simples ont été produites tantôt par cause directe, pincement dans une porte, dans un engrenage, choc violemment appliqué (obs. 234), tantôt par cause indirecte, la phalange subissant une inflexion, comme dans une chute sur l'extrémité du doigt, ou une torsion, comme chez une femme qui eut la première phalange de l'annulaire cassée par un homme qui lui avait serré et tordu le doigt.

Le déplacement des fragments n'existait pas le plus souvent, ou était peu considérable. La réduction a toujours été facile.

Quelquefois, la réduction se maintient d'elle-même, mais il est toujours prudent d'assurer l'immobilité du doigt par une petite attelle en bois mince ou en carton. Chez mes blessés, j'ai appliqué le plus souvent une attelle de tarlatane plâtrée moulée sur le doigt.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de treize jours.

Obs. 234. — Fracture de la 'première phalange du pouce par un mécanisme rare. — Edmond M..., voyageur de commerce, âgé de 27 ans, entre à la Pitié, le 1«' septembre 1882, pour une blessure du pouce survenue dans les circonstances suivantes : il avait l'habitude de communiquer avec un de ses amis, qui voyageait dans un train de chemin de fer marchant en sens inverse de celui qu'il occupait lui-même. Il passait le bras par la portière, tendant une lettre, que son ami saisissait au moment de l'entrecroisement des deux trains. Cette manœuvre avait réussi plusieurs fois sans accident. Mais la veille de l'entrée à l'hôpital, la main de celui qui recevait la lettre, est venu heurter violemment le pouce d'Edmond M.. . et le porter dans l'abduction et l'extension forcée. Dans ce choc, la première phalange fut brisée au-dessous de son extrémité supérieure.

Il y a un peu de crépitation et un peu de mobilité anormale. Le fragment supérieur fait eu avant une saillie assez difficile à réduire complètement.

Immobilisation du pouce avec une attelle de tarlatane plâtrée, qui embrasse l'éminence thénar,et contourne le poignet.

Le 15 septembre, la consolidation paraît faite. On sent toujours la saillie da fragment supérieur. Les mouvements du pouce sont libres.

2" Fractures simples des métacarpiens.

28 cas. — 28 hommes : 28 traités et guéris.

Les fractures simples des métacarpiens ont été un peu moins rares que celles des phalanges.

J'en ai observé 16 à la main droilc, 9 à la main gauche. Dctns 3 cas le côté n"a pas élé mentionné.

A rencontre des notions admises, la fracture a siégé plus souvent sur les métacarpiens qui limitent la paume en dedans et en dehors, que sur les métacarpiens du milieu. Ainsi : le l""" métacarpien a eu 11 fractures ; le 2« métacarpien, 3 fractures ; le 3" métacarpien, 2 fractures ; le 4* métacarpien, 6 fractures ; le 5*= métacarpien, 6 fractures.

Les fractures des métacarpiens, de même que celles des phalanges, se sont montrées plus rarement dans la jeunesse, de quinze à vingt-cinq ans, qu'aux périodes plus avancées de la vie.

18 fractures ont été produites par cause directe, pression, choc, coup de pied de cheval, morsure, etc. 10 reconnaissaient pour cause une inflexion de l'os dans une chute sur l'extrémité d'un doigt ou sur le poing fermé, les têtes des métacarpiens venant à porter sur le sol.

Le trait de la fracture occupait ordinairement la partie^ moyenne. Dans 1 cas le métacarpien était brisé en plusieurs fragments.

Le déplacement des fragments a été nul ou peu marque. Aussi, après une coaptation toujours facile, il a suffi de maintenir l'immobilité du métacarpien en moulant sur la paume et sur le doigt correspondant une gouttière plâtrée.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de dix-huit jours.

VL — Entorses.

1° Entorses des articulations phalangiennes et métacarpiennes.

Q ( 6 hommes : 6 traités, 6 guéris. ^ î 3 femmes : 3 — 3 —

Pour une entorse des doigts, on ne vient pas réclamer les soins de l'hôpital, parce que c'est une lésion trop légère, qui guérit spontanément et qui n'attire l'attention que si elle cause une arthrite. Cette bénignité explique la rareté des cas de ma stalistiquei

Le pouce a tenu le premier rang pour la fréquence, avec 2 entorses de l'articulation trapézo- métacarpienne et 4 entorses de l'articulation métacarpo-plialangienne.

Le médius a présenté l entorse métacarpo-plialangienne.

L'articulation phalangettienne a eu 2 entorses, l'une à l'index, l'autre à l'auriculaire. Ces deux entorses ont offert un exemple de la lésion très rare qui consiste dans Varrachement sous-cutané du tendon extenseur de la phalangette (obs. 235).

L'arrachement du tendon extenseur a pour cause une flexion brusque et forcée de la dernière phalange, et se traduit par l'attitude fléchie permanente de cette dernière phalange. Tous les mouvements du doigt sont conservés; seul, le mouvement d'extension spontanée de la phalangette est impossible. On peut la redresser et l'étendre sur la phalangette, mais, dès qu'on l'abandonne à elle-même, on la voit retomber dans la flexion avec la brusquerie d'une pièce mue par un ressort.

Le traitement de l'entorse des articulations phalangiennes et métacarpiennes consiste dans le repos delà main, maintenue par un gant ou un léger bandage. S'il y a arrachement du tendon extenseur à son insertion phalangettienne, il faut; en outre, immobiliser le doigt dans l'extension forcée, avec une attelle plâtrée, pendant un mois environ. La déchirure peut se réparer complètement, sans que le doigt perde ses mouvements.

Obs. 235. — Deux faits arrachement sous-cutané du tendon extenseur de la phalangelie. — l° Un artilleur de 20 ans eut l'extrémité de l'index prise dans une boucle de harnais et brusquement fléchie par un raouvementdu cheval. Immédiatementdouleur vive et impossibilité d'étendre la phalangette. L'extrémité de l'index avait la forme d'un petit marteau, avec sa phalangette fléchie à angle droit. On pouvait étendre cette dernière artificiellement, mais, dès qu'on ne la retenait plus, elle reprenait sa position vicieuse. J'avais conseillé d'immobiliser le doîgt et la phalangette dans la position étendue, mais

ce traitement ne fut pas suivi et le blessé a conservé un doigt difforme.

2" Une femme, de 44 ans, vint me consulter à la Pitié, le 9 mai 1884, pour la même lésion.

Quatre jours auparavant, elle était accroupie pour frotter un parquet avec une brosse tenue dans sa main droite, lorsque l'extrémité de son petit doigt vint frapper contre le pied d'une table. Immédiatement, les phénomènes de l'arrachement souscutané du tendon extenseur de la phalangette se produisirent et leur persistance engagea la patiente à demander du secours. Je constatai tous les signes précédemment décrits, et, en outre, un léger gonflement de l'articulation avec rougeur de la peau. Un bandage plâtré fut appliqué. Je suppose que la malade a gardé ce bandage assez longtemps pour être guérie, car je ne l'ai pas revue.

Depuis cette époque, je n'ai jamais eu l'occasion de rencontrer l'arrachement sous-cutané du tendon extenseur de la phalangette.

2° Entorses du poignet.

[ 25 hommes : 25 traités, 25 guéris.

'^^ \ 3 femmes : 3 — 3 —

Aussi fréquente à droite qu'à gauche, l'entorse a été observée 1 fois aux deux poignets.

L'âge qui y prédispose le plus est l'âge mûr, de trente et un à cinquante ans.

Indépendamment des chutes sur la main, l'entorse du poignet a eu souvent pour cause spéciale l'action de donner un coup de poing.

Les lésions siégeaient ordinairement sur les éléments de l'articulation radio et cubito-carpienne ; notamment le rebord osseux postérieur du radius était quelquefois arraché. Mais les articulations du carpe souffraient aussi de contusion, de distension ligamenteuse, sans qu'il fut possible, au lit du malade, de disiinguer ncttcmcat quel était le siège précis des désordres traumaliques.

L'entorse du poignet a simulé souvent une fracture de

MAIN

l'extrémité inférieure du radius. Elle s'en distingue par l'absence de la déformation en dos de fourchette et par le siège de la douleur, laquelle se fait sentir au niveau des ligaments et de l'interligne articulaire.

L'entorse du poignet s'est compliquée, 4 fois d'une arthrite subaiguc, 1 fois d une paralysie des muscles interosseux (obs. 236) et 1 fois d'une contracture des muscles interosseux palmaires (obs. 292).

Le massage, les applications résolutives, la compression ouatée ou l'iminobihsation dans un appareil siUcaté, ont été les moyens de traitement.

Les entorses légères ont été les plus nombreuses : 15 ont nécessité un séjour à l'hôpital de 2 à 5 jours. 6 — — de 6 à 10 —

4 — — de 11 à 15 —

3 — — plus de 16 —

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de huit jours.

Obs. 236. — Entorse du poignet; 'paralysie des interosseux. — S... (Sébastien), charretier, âgé de 33 ans, est entré à la Pitié le 27 mai 1887. Il est tombé sur la main droite et s'est fait une entorse du poignet. Ecchymose et douleur vive au niveau de l'attache du ligament latéral interne. Mais ce qui frappe le plus, c'est une paralysie des muscles interosseux. Les doigts peuvent se fléchir et s'étendre, mais ils ne peuvent, presque plus s'écarter ni se rapprocher les uns des autres. La cause de cette paralysie, qui n'est pas complète, est évidemment une contusion du nerf cubital. Des massages et des applications de compresses imbibées d'alcool camphré hâtèrent la guérison.

VIL — Luxations.

1° Luxations des phalanges.

19 luxations.

17 hommes : 14 réduites ; 3 irréduct. (1 résection) ) 2 femmes : 1 réduite ; 1 irréduct. (1 résection) j O^^o^'t.,

7 luxations phalangino-phalangotliennes \ 6 au pouce.

Toutes les luxations métacarpo-phalangieiines étaient complètes. La phalange était déplacée 8 fois en arrière,

1 fois en avant.

Parmi les 7 luxations métacarpo-phalangiennes du pouce, 5 fois la réduction, intervenant peu de temps après l'accident, a été facile soit par le procédé de Farabeuf, soit par simple coaptation; 1 fois, la luxation, datant de vingt jours, exigea l'anesthésie de la malade pour être réduite par le procédé de Farabeuf (obs. 237); et 1 fois, la luxation ayant résisté au procédé de Farabeuf et à toutes les manœuvres, j'ai dû faire la résection (obs. 238). On voit donc, par ces chiffres, que les procédés de douceur suffisent souvent pour réduire les luxatiojis du pouce.

La luxation métacarpo-phalangienne de l'index, complète en arrière, datait de vingt et un jours. Elle avait résisté à toutes les tentatives de réduction faites en ville. Elle résista aussi à tous mes efforts (obs. 239).

Enfin la luxation métacarpo-phalangienne de l'auriculaire se réduisit facilement pendant l'anesthésie chloroformique.

Les 3 luxations phalango-phalanginie7ines présentèrent un déplacement de la phalangine en arrière, complet dans

2 cas, incomplet ^d.ns 1 cas. 2 fois la luxation fut irréductible (obs. 240). Dans le troisième cas, la réduction s'obtint facilement.

Les 7 luxations pJialangino pliala?igettiennes étaient complètes en arrière. 5 se réduisirent facilement. 1 fut irréductible. Dans le 7° cas, la luxation était ancienne ; la phalange était ankylosée ; il n'y eut pas de tentative de réduction (obs. 241).

ou de la phalangette

MAIN 449

Une complication assez fréquente des luxations phalangiennes a été la déchirure de la peau par la tête de l'os sur laquelle la phalange s'était luxée. 1 fois la plaie avait été produite par la tête du premier métacarpien dans une luxation du pouce en arrière; 3 fois, dans des luxations de la phalangette de ce même doigt, l'extrémité inférieure de la phalange avait perforé la peau en avant au niveau du pli articulaire. Ordinairement cette plaie n'empêche pas la réduction; mais, chez 1 de mes blessés, la réduction ne pouvant se faire, je fus obligé de réséquer l'extrémité articulaire de la phalange, qui faisait saillie au dehors.

Le pronostic des luxations des phalanges est sérieux puisque, sur 19 luxations, 4 furent irréductibles. La luxation non réduite, au pouce ou aux autres doigts, ne constitue pas une infirmité intolérable. Une pseudarthrose se forme ordinairement, et les fonctions peuvent se rétablir en partie. La résection est indiquée, lorsque la déformation est considérable et, surtout , lorsqu'il y a une plaie communiquant avec l'articulation.

L'irréductibilité des luxations métacarpo-phalangiennes, du pouce particulièrement, tientcà ce que le ligament glénoïdien, qui contient les os sésamoïdes, reste attaché à la phalange dans tous ses déplacements. Il forme, sur le bord antérieur de la surface glénoïdienne de la phalange, une sorte d'apophyse, mobile comme une charnière. Si ce ligament vient à s'interposer entre la tête du métacarpien et la phalange, la réduction est impossible, mais si on peut faire passer le ligament et surtout l'os sésamoïde externe audevant de la tête du métacarpien, la réduction a lieu. On y parvient par deux procédés queM. Farabœufa parfaitement décrits : . .

i; Après avoir tiré la phalange dans l'axe du doigt iusqu a amener 1 os sésamoïde au bord du cartilage articulaire du métacarpien, on Héchit fortement la phalange tout en contmuant a tirer. Par cette manœuvre on amène l'os sésamoïde sur le bout du métacarpien. Pour le conduire plus loin, Il faut tordre la phalange en dedans, torsion qui chasse

violemment vers la face antérieure le sésamoïde externe et le remet en place.

2° L'autre procédé est plus direct et plus facile. Il consiste à tirer dans l'axe jusqu'à donner au doigt sa longueur normale, puis sans cesser de tirer on redresse la phalange en arrière à angle droit, ce qui dégage le ligament glénoïde et son osselet. Celui-ci se place alors de champ sur le rebord articulaire du métacarpien. On n'a plus qu'à presser sur la phalange et à la rabattre pour que la réductionsoit obtenue. C'est le procédé d'impulsion après flexion en arrière.

En somme, les difficultés de la réduction ne tiennent ni à la forme de la tête du métacarpien, ni à la boutonnière fibro-musculaire qui embrasse cette tête, ni aux hgaments latéraux, ni au tendon long fléchisseur, mais au ligament glénoïdien, appendice long, épais, rigide par la présence des sésamoïdes, et mobile dans un sens opposé à celui qui serait utile.

Comme la phalange offre peu de prise pour exercer des tractions, parfois très énergiques, et pour faire exécuter au doigt les mouvements nécessaires, on la saisit avec la pince

à mors de cuir.

Avec ces procédés, il est permis de penser que peu de luxations des doigts résisteront à la réduction. Mais, si l'irréductibiUtépersistait,il n'y aurait plus qu'à ouvrir l'articulation par une incision latérale et à dégager à ciel ouvert l'obstacle qui s'oppose à la réduction. La résection articulaire n'est que la dernière ressource (obs. 238).

La durée moyenne du séjour à l'hôpital pour les luxations des phalanges a été de quatorze jours.

Obs 237 — Luxation du pouce en arrière, datant de vingt lours --réduction. - Renée L..., âgée de 7 ans, est amenée a l'Hôtel-Dieu, le 19 mai 1894, pour une luxation complète en arriére du pouce gauche. La luxation s'était produite, e 30 avril, en tombant sur la main du haut d'un ht. Dans la chute le pouce avait porté sur le sol et avait été entraîne dans une extension forcée. Au bout de huit jours, on essaya de faire la réduction, mais on échoua.

MAIN 451

Lorsqu'on m'amena la jeune blessée, vingt jours après l'accident, le pouce avait l'attitude en chien de fusil. Il ne me fut pas possible de réduire sans endormir l'enfant.

Pendant l'auesthésie chloroformique, j'exécutai le procédé de Farabeuf. Après avoir renversé la première phalange en arriére, pour dégager le ligament glénoïdien, je l'attirai en avant, puis je lui fis exécuter un mouvement de flexion forcée. La luxation fut réduite. Une attelle en tarlatane plâtrée immobilisa le pouce dans une position fléchie pendant dix jours.

Le 30 mai. L'attelle fut enlevée, La réduction s'était bien maintenue.

Obs. 238, — Luxation irréductible du pouce en arrière ; arihrotomie; reproduction du déplacement; résection de V extrémité inférieure du premier métacarpien ; guérison. — Francine a..., domestique, âgée de 28 ans, entre dans mon service de l'Hôtel-Dieu le 24 janvier 1893. Dans une chute sur la main, son pouce gauche a été luxé. La luxation est complète en arrière. La première phalange est relevée à angle droit ; la phalangette est fléchie, donnant au pouce la forme d'un chien de fusil.

Je fais d'abord, sans résultat, des tentatives de réduction par les procédés de douceur. J'endors alors la malade avec le chloroforme; puis, saisissant la première phalange du pouce avec la pmce à mors de cuir, j'exécute le procédé de Farabeuf (renversement de la phalange en arriére, impulsion en avant et flexion). Mais ce procédé, recommencé à plusieurs reprises, en lui combinant de légers mouvements de torsion pour dégager l'os sésamoïde interne, échoue complètement Je SUIS obligé d abandonner la luxation non réduite. Le pouce est entouré de compresses résolutives et laissé au repos pendant quelques jours.

,11 me parut qu'en ouvrant l'articulation métacarpo-phalangienne, je pourrais dégager les tissus qui s'opposaient à la réduction. En un mot, je résolus de faire larthrotomie et la réduction a ciel ouvert.

Le 28 janvier. FrancineG... fut de nouveau anesthcsiée par le chloroforme. Ischémie de la main. Uue incision pratiquée

sur le bord externe de l'articulation sectionna le ligament latéral externe. La l'éduction se fît ensuite sans difficulté. Suture de l'incision. Application:dune attelle plâtrée maintenant la réduction.

Le 14 février. L'opérée voulut sortir de l'hôpital. La phalange est bien réduite, mais elle est déviée eu dedans. Les mouvements sont très limités et douloureux.

Francine G... reprit ses occupations de domestique. Son pouce subit-il un nouveau traumatisme? Toujours est-il qu'elle rentra à l'Hôtel-Dieu, le 15 mai^s, avec une déformation du pouce. La première phalange s'était encore déplacée en arrière, et les mouvements d'opposition du pouce n'étaient pas possibles.

La résection articulaire me sembla alors être le seul moyen ■ de rendre au pouce une bonne position.

Le 19 mars. Chloroformisation. Résection de l'extrémité inférieure du premier métacarpien. Suture de l'incision. Immobilisation dans un appareil plâtré, le pouce étant placé dans l'axe du métacarpien.

Le 8 avril. Sortie de l'opérée. La phalange est dans la rectitude. La phalangette est un peu fléchie. L'articulation métacarpo-phalangienne est peu immobile. Cependant les mouvements d'opposition sont possibles. En somme, le pouce, bien que raccourci, pourra remplir presque toutes ses fonctions.

Obs. 239. ~ Luxation métacarpO'phala'ygienne de Vindex\ irréductibilité. — Le 17 juillet 1891, Mathieu P..., âgé de 29 ans, exerçant la profession de maçon, entre à la Pitié pour une luxation complète en arrière de l'index droit. La luxation existait depuis vingt et un jours. Après l'accident, on avait fait plusieurs tentatives infructueuses de réduction. Je jugeai qu'il était inutile de renouveler ces tentatives sans en- •

dormir le blessé.

Le 19 juillet. Chloroformisation. Je saisis la première phalange de l'index avec la pince à mors de cuir et j'exécute le procédé que M. Farabeuf a préconisé pour la réduction des ^ luxations du pouce, mais ce procédé et toutes les manœuvres ■ que je mets en usage échouent.

MAIN

Le malade ayant refusé l'arthrotomie et la résection, sortit, le 21 juillet, avec sa luxation non réduite.

Obs. 240. — Deux faits de luxation irréduclible de laphalangine en arrière. — 1° M... (Martin), âgé de 63 ans, journalier, est entré, le 11 juin 1880, pour une luxation complète en arriére de la phalangine de l'index. Il s'agit d'un alcoolique affecté d'épistaxis récidivant. Toutes les tentatives pourobtenir la réduction, pendant l'anesthésie, et en se servant de la pince à mors de cuir, ont échoué.

-Le 25 juin le blessé quitta l'hôpital.

2° A... (Pierre), âgé de 65 ans^ polisseur, entré le 6 janvier 1886, avait une luxation incomplète en arrière de la phalangine de l'annulaire droit. Le métacarpien correspondant était fracturé. La luxation fut irréductible par les procédés ordinaires. Je n'ai pas insisté en raison de la présence de la fracture.

La cause de l'irréductibilité, dans ces deux cas de luxation phalango-phalanginienne, m'est inconnue.

Obs. 241. — Luxation ancienne non réduite de la phalangette de Vindex. — Auguste B..., porteur aux Halles, âgé de 60 ans, se présenta, le 21 novembre 1884, à la Pitié, pour un lipome gros comme le poing, sur la région deltoïdienne gauche. La tumeur ne le faisait pas souff"rir, n'augmentait pas de volume, ne le gênait pas. 11 n'y avait pas indication de l'opérer, et elle ne fut pas enlevée. Mais, en examinant le malade, mon attention fut attirée par une déformation de l'index gauche. La phalangette de ce doigt était à demi-fléchie, et son extrémité supérieure était portée en arriére, comme dans la luxation en arriére d'une phalangette. Interrogé sur cette déformation, Auguste B... répondit qu'elle s'était produite à la suite d'un accident qu'il avait subi il y a un grand nombre d'années, et que, depuis cette époque, son doigt était resté comme il se présentait actuellement. D'ailleurs cette déformation ne le gênait pas.

A n'en pas douter, la phalangette de l'index avait été luxée complètement en arriére. La luxation n'ayant pas été ré-

diiite, la phalangette s'était, pour ainsi dire, ankylosée sur l'extrémité inférieure de la phalangine. Je me contentai de

taire dessiner ce doigt (fig. 13), sans chercher à remédier à un état anormal, il est vrai, mais qui ne gênait en rien les fonctions de la main.

2° Luxatiom des métacarpiens.

9 luxations. — 9 hommes :

7 réduites, 2 irréductibles.

De tous les métacarpiens, celui qui se luxe le moins rarement est le premier, en raison de son isolement et de la mobilité de son articulation avec le trapèze. Parmi les 9 luxations que j'ai observées, 7 appartenaient au métacarpien du pouce, 1 au métacarpien de l'index (obs. 242), 1 à une luxation simultanée, dans le même accident, des deuxième, troisième, quatrième et cinquième métacarpiens (obs.

Les causes des luxations du 'premier mélacar'pien ont été des chutes : chutes sur la face palmaire ou sur la face dorsale de l'éminence thénar, chutes sur l'extrémité du pouce. Dans le premier cas, le métacarpien est projeté directement hors de son articulation supérieure. Dans le second cas, il est porté violemment dans la llexion ou l'abduction; son articulation trapézo -mélacarpicnnc se déchire et l'extrémité supérieure du métacarpien se luxe.

Figure 13.

Luxationllancienne non réduite de la phalangette (dessin par M. Janet, interne).

Dans toutes mes observations, c'est le métacarpien droit qui a été luxé.

La luxation a toujours eu lieu en arrière ; 4 fois directement e?i arrière et 3 fois en arrière et en dehors.

Elle a été incomplète dans '4 cas et complète dans 3 cas.

La réduction des luxations récentes n'a. offert aucune difficulté. La pression de haut en bas et d'arrière en avant sur l'extrémité supérieure du métacarpien déplacé et une traction sur le pouce remettent facilement les surfaces articulaires en place, mais la luxation se reproduit avec la même facilité. Pour la contenir, le meilleur moyen est l'application d'un petit appareil plâtré, qu'on maintient moulé sur le pouce réduit, jusqu'à ce que le plâtre ait pris.

Chez 1 blessé, dont la luxation datait d'un mois, et qui avait de l'arthrite, le déplacement ne put être réduit. Comme la luxation était incomplète et comme la déformation était peu marquée, je n'ai pas voulu recourir à l'arthrotomie pour opérer la réduction à ciel ouvert.

Au bout de sept jours, en moyenne, les blessés sortaient de l'hôpital avec leur appareil qu'ils devaient garder quelques jours encore.

La rareté extrême des luxations du deuxième métacar^ pien m'engage à publier l'observation suivante.

Obs. 242, — Luxation incomplète en arrière du deuxième métacarpien; réduction imparfaite ; guèrison. — S... (Pierre), maçon, âgé de 35 ans, entre à l'hôpital le 3 juillet 1879. Pendant une chute sur le poing fermé, la tête du deuxième métacarpien porta sur le sol, faisant basculer en arriére l'extrémité supérieure de cet os. Une luxation incomplète en arriére fut le résultat de ce traumatisme.

Au niveau de l'articulation du deuxième métacarpien avec le trapézoïde existe une saillie osseuse se continuant avec le métacarpien. En pressant sur cette saillie, on la fait disparaître. On perçoit en même temps une crépitation sourde, ou un frottement, comme celui qui résulterait du glissement de deux surfaces cartilagineuses l'une sur l'autre. Les douleurs sont

très légères, mais les mouvements de la main sont notablement gênés par cette petite lésion.

La main est placée sur une palette et un tampon de coton est fixé sur la saillie réduite avec quelques tours de bande.

Les jours suivants, le blessé ne ressent plus de douleurs ; mais, dans certains mouvements de rotation de l'avant-bras, une crépitation se produit dans la main, preuve que le métacarpien peut encore se déplacer malgré l'appareil.

Le 15 août. La luxation n'avait pas été bien maintenue réduite, mais on pouvait encore opérer cette réduction. J'applique un nouvel appareil analogue au précédent.

Le 22. La luxation est mieux réduite, mais il reste encore une saillie, qu'on peut déprimer en produisant un craquement articulaire.

Pierres... n'a pas été revu. Tout me fait supposer que la consolidation articulaire a fini par se faire et que les fonctions de la main n'ont plus été gênées.

Obs. 243. — Luxation en avant des quatre derniers métacarpiens \ réduction; guérison. — C... (Antoine), garçon de magasin, âgé de 26 ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 27 février 1894, Sa main gauche a été prise dans un ascenseur en marche. Une plaie confuse existe sur la face dorsale de la main. Les métacarpiens de l'index, du médius, de l'annulaire et de l'auriculaire sont complètement luxés en avant. Les os de la deuxième rangée du carpe font saillie en arrière. Le pouce est indemne.

La réduction est faite immédiatement par une simple manœuvre de coaptation. Un pansement phéniqué est appliqué sur la plaie contuse, et la main est immobilisée sur une attelle plâtrée.

Le 6 avril. Le blessé était guéri et partait pour la maison de convalescence.

3° Luxations du poignet.

2 cas. — 2 hommes : 1 traité, 1 opéré. 2 guéris. Ces 2 luxations étaient complètes en arrière. Elles se res-

MAIN 457

semblaient en ce qu'une déchirure de la peau par la tête du cubitus les compliquait. Voici ces deux observations :

Obs. 244. — Luxation dujpoigneten arrière ; fraclurede V extrémité inférieure du radius; déchirure de la peau par la tête dto cubitus; réduction; guérison. — Le nommé G... (Louis), âgé de 38 ans, couvreur, est apporté à la Pitié, le 6 juillet 1883, avec les lésions suivantes, produites par ime chute du haut d'un toit : fracture du péroné droit au tiers inférieur, fracture de l'os malaire droit; mais ce qui attire surtout l'attention, c'est une luxation du poignet droit en arrière.

Le bord supérieur des os du carpe fait une forte saillie sur la face dorsale de l'avant-bras. L'extrémité inférieure du radius soulève les téguments au-dessus de la paume de la main. A la partie interne, une plaie laisse sortir la tête du cubitus, dont la surface cartilagineuse est à nu. En examinant le radius, on trouve que son extrémité inférieure est le siège d'une fracture. Le choc, qui a luxé la main eu arrière, a donc en même temps fracturé le radius et propulsé en avant la tête du cubitus, qui a déchiré les parties molles.

La réduction ne présenta aucune difficulté. La plaie fut bien lavée et pansée avec des compresses phéniquées, puis l'avant-bras et la main furent immobilisés sur une gouttière plâtrée.

La fracture du péroné fut aussi immobilisée.

Le ]4 août. Louis G... eut son exeat pour aller à l'asile de convalescence de Vincennes. La plaie produite par le cubitus s'était réunie sans suppuration. La luxation était bien réduite et l'articulation commençait à exécuter des mouvements assez étendus. L'extrémité inférieure du cubitus était mobile sur le radius. Tout le poignet était épaissi d'avant en arrière.

Obs. 245. — Luxation du poignet en arrière ; perforation de la peau par la tête du cubitus ; réduction ; fusées purulentes à l'avant-bras; guérison. — François D..., âgé de 20 ans, tonnelier de son état, a eu la main droite prise entre un mur et une barrique de vin. La main fut brusquement portée en

arrière et le poignet se luxa. Après l'accident, il fut apporté dans mon service de l'Hôtel-Dieu, le 5 avril 1894.

La luxation était complète en arrière : saillie des os du carpe sur la face dorsale de l'avant-bras; saillie du radius et du cubitus en avant. La tête du cubitus, comme dans l'observation précédente, avait déchiré les parties molles et perforé la peau. On voyait à nu toute son extrémité articulaire, dont le col était étranglé parla boutonnière de la peau. L'extrémité inférieure du radius ne paraissait pas avoir été fracturée. On nettoya la plaie et ou fit des pansements phéniqués humides. On chercha à faire la réduction par des procédés de douceur, mais on ne put l'obtenir.

Le 12 avril. Chloroforme. Incision de la plaiô dont les bords étranglaient le cubitus. La réduction se fit alors facilement. Pansement phéniqué. Immobilisation de la main et du membre sur une attelle plâtrée.

La plaie, qui avait été contaminée par des ferments septiques, suppura et produisit un phlegmon à l'avant-bras. Une fusée purulente fut incisée en deux points.

La plaie de la luxation et celle du phlegmon se cicatrisèrent par bourgeonnement.

Le 11 mai. François D... va en convalescence à Vincennes.

Revu le 5 juin, le poignet était encore tuméfié. Les surfaces articulaires étaient bien en place. Les mouvements étaient peu étendus, mais n'étaient pas douloureux.

Affections organiques.