VIII. — Panaris

\ 194 hommes : 104 traités, 90 opérés, 1 mort. ^74 cas j gQ femmes : 28 - 52 — 1 -

Leurs causes ont été, tantôt un froissement répété contre un instrument ou un corps dur, tantôt une contusion ; d'autres fois, une petite écorcliure, une coupure qu'on a négligé de panser et, surtout, une piqûre introduisant dans

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les tissus du doigt une substance septique ou un corps étranger souvent imperceptible.

Je n'ai pas eu d'exemple de panaris véritablement spontané, survenant sans traumatisme ; mais une lésion tropliique du membre supérieur ou une diathèse peuvent avoir une grande influence sur le développement du processus inflammatoire.

Les hommes, par la nature de leurs travaux, ont été affectés de panaris plus que les femmes, environ deux fois et demie.

La main droite est beaucoup plus souvent atteinte que la main gauche. J'ai trouvé 175 fois le panaris à droite et 93 fois à gauche.

La loi de la fréquence décroissante du panaris à partir du pouce est confirmée par ma statistique. En effet : le pouce a compté, 89 panaris :57 à droite, 32 à gauche.

l'index —

le médius —

l'annulaire —

l'auriculaire —

J'ai vu 5 fois le panaris siéger sur deux ou plusieurs doigts de la même main, et 5 fois le panaris envahir simultanément un ou plusieurs doigts des deux mains. La jeunesse est l'époque de la vie où j'ai observé le plus

de panaris :

de 15 à 30 ans 131 panaris.

au-dessus de 61 ans 18 —

Certaines professions, dans lesquelles on se sert d'instruments pointus capables de blesser les doigts, prédisposent aux panaris. C'est ainsi que j'ai compté 39 panaris chez les cuisiniers ou cuisinières, 33 chez les couturières, tailleurs, cordonniers.

Le panaris a été un peu plus fréquent pendant les mois les plus chauds, juin et juillet (61 cas), et pendant les mois les plus froids, décembre et janvier (59 cas).

Ce n'est que par une exception rare que les panaris ne

suppurent pas. Je n'en ai observé que 2 qui se sont terminés par résolution.

Tous les autres ont suppuré, et l'espèce du panaris a été déterminée par le siège de la suppuration. Sur les 274 panaris :

45 étaient superficiels^ sous-épidermiques, alfectant les formes de panaris phlyclénoïdes, de panaris péri-ii?iguéaux ou de panaris sous-unguéaux .

113 étaient sous-cutanés^ parmi lesquels 48 avaient la forme du panaris sous-cutané proprement dit, et 65 la forme d\i panaris anthracoïde.

41 avaient pour siège la gaine libro-synoviale des fléchisseurs et appartenaient à l'espèce appelée panaris de la gaine.

44 éidiient des pa?iaris ostéo-périostiques, c'est-à-dire de véritables périostites phlegmoneuses diffuses des phalanges et en particulier de la phalangette. 10 éisiieni des panaris gangrèneux, espèce qui est caractérisée par la mortification d'emblée d'un doigt ou d'mie portion de doigt.

17 èidXeui des, panaris mixtes, représentant un assemblage de plusieurs espèces à la fois. Si le diagnostic, qui a défini l'espèce de panaris, n'avait pas été porté dès le début de la maladie, le nombre des panaris mixtes aurait été beaucoup plus grand, car l'inflammation passe facilement de la peau au tissu cellulaire sous-cutané, à la gaine et à l'os, ou inversement, et forme d'un pnnaris superficiel un panaris profond par l'envahissement successif de tous les tissus du doigt.

2 panaris appartenaient à l'espèce dite panaris de Mor-

van (obs. 246 et 247).

Les panaris profonds ont causé, dans 16 cas, la mortification des tendons fléchisseurs, dans 47 cas, la nécrose des phalanges, particulièrement de la phalangette, et, dans 3 cas, des arthrites phalangiennes suppurées sans nécrose

des phalanges.

Indépendamment des panaris gangrèneux typiques, les panaris, superficiels ou profonds, ont amené la formation,

MÂTN

dans 12 cas, de plaques de sphacèle plus ou moins étendues. ^ Les complicarions les plus ordinaires ont été des fusées * purulentes à la paume de la main et à l'avant-bras (19 cas), des angcioleucites graves avec adénite axillaire qui ont quelquefois suppuré (15 cas) et qui, dans i cas, ont causé la mort (obs. 249). Chez 2 malades, un érysipèle ambulant a eu le îpanaris pour point de départ et l'un d'eux a succombé (obs. 248).

Ces 2 cas de mort sont dus à des complications accidentelles, mais par lui-même le panaris ne paraît pas être une cause de mort, malgré l'intensité des douleurs et des phénomènes généraux qui forment son cortège habituel.

Au point de vue de l'intégrité de la forme et des fonctions de la main, le pronostic est plus sérieux. Si Fon fait abstraction du panaris sous-épidermique, qui se guérit ordinairement sans entraîner de complications et sans laisser de trace, toutes les autres espèces de panaris ont des conséquences plus ou moins graves. Les moindres de ces conséquences sont des cicatrices indélébiles et des déformations de la pulpe, dans lesquelles l'extrémité du doigt est tantôt émaciée, tantôt tassée sur elle-même et surmontée par un ongle difforme. L'élimination des phalanges nécrosées, l'ankylose des articulations phalangiennes et métacarpo-phalangiennes, l'exfoliation des tendons, font perdre les mouvements du doigt. Celui-ci s'atrophie peu à peu et prend un aspect squelettique. Tout le monde a. vu, à la suite des panaris profonds, ces doigts raccourcis, incurvés, immobiles, formés par des phalanges soudées les unes aux autres et recouvertes par une peau amincie, lisse, adhérente aux os. Comme ils ne servent plus qu'à gêner les fonctions de la main, il est indiqué de les supprimer par une opération, plutôt que d'attendre, pendant de longs mois, une guérison si imparfaite.

Le traitement a eu pour but: 1" d'obtenir la résolution ; 2* de limiter la suppuration et la désorganisation du doigt ; 3" de supprimer un doigt ou une portion de doigt perdu pour ses fonctions.

Le traitement résolutif a consisté invariablement cubains

prolongés dans un liquide antiseptique, et en pansements avec des compresses imbibées d'une solution pliéniquée au 20' ou d'une solution de sublimé au 1000". J'ai dit que je n'ai obtenu que 2 fois la résolution sans suppuration, mais il ne faudrait pas en conclure que les panaris ne se guérissent que rarement par résolution. La rareté de ce résultat, à l'hôpital, tient seulement à ce que les malades y arrivent presque toujours avec des panaris suppures.

Gomme la douleur est l'accident le plus pénible du panaris, il est toujours indiqué d'associer aux antiseptiques les narcotiques, tels que le laudanum, les extraits aqueux d'opium, de jusquiame,de ciguë, de belladpne. Les réfrigérants, employés d'une manière continue, rendent aussi de grands services pour modérer la douleur et l'inflammation.

Si les moyens précédents ne suffisent pas pour enrayer l'inflammation, l'incision précoce est le meilleur antiplilogistique. 11 faut débrider hardiment le doigt, sur la ligne médiane, par une incision allant jusqu'à l'os, lorsqu'il s'agit de la dernière phalange, mais n'intéressant pas les gaines, lorsqu'il s'agit de la première et de la seconde phalange. On arrête ainsi bon nombre de panaris, ou du moins on préserve beaucoup de doigts des désordres graves qui entraîneraient fatalement des ankyloses ou des mulilalions.

Pendant la période de suppuration le but du truitemeut est de limiter la production du pus et la desorganisation du doigt. Dans les cas de panaris superficiel, il faut abraser l'épiderme soulevé, inciser l'ongle ou même l'enlever. Dans les cas de panaris sous-cutané, il faut inciser, dès qu'on soupçonne la suppuration. S'agit il d'un panaris de la gaine? Il faut se hâter d'ouvrir cette gaine par une ou deux incisions. S'il y a des fusées purulentes à lapaumeetàl'avantbras, il faut inciser tous les foyers. J'ai eu ainsi à inciser 87 panaris.

Lorsque les phalanges sont nécrosées, il faut agrandir les fistules, se frayer une voie et extraire le plus tôt possible l'os mortifié. Les extractions de phalanges nécrosées ont clé

au nombre de 31.

Après ces opérations d'abrasion d'épiderme, d'incision

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des parties molles, d'extraction des phalanges nécrosées, il était toujours de règle de placer la main dans un bain antiseptique prolongé et de faire sur le doigt des pansements antiseptiques. Je n'espérais pas obtenir, par ces moyens, la réunion immédiate des foyers purulents, mais je m'assurais l'avantage immense de limiter, le plus possible, la suppuration, d'empêcher souvent la nécrose des tendons et des phalanges, de prévenir l'introduction de matériaux septiques dans les lymphatiques et, par suite, d'éviter les fusées purulentes à l'avant-bras. Les antiseptiques n'ont pas le pouvoir de guérir d'emblée un panaris suppuré, comme ils le font pour un abcès chaud, mais ils réduisent au minimum les désordres qui en sont la conséquence.

Enfin, dans 24 cas, il a fallu amputer ou désarticuler un doigt ou une portion de doigt, dont les tendons et les phalanges étaient mortifiés et qui n'aurait jamais pu recouvrer ses fonctions.

La durée moyenne du traitement des panaris à l'hôpital a été de douze jours.

164 malades y ont séjourné de 1 à 10 jours. 56 — — — 11 à 20 — 27 - ^ 21 à 30 —

20 — ~ — au-delà de 31 jours.

Obs. 246. — Panaris a/fectant successivement ious les doigts à diverses époques ; panaris gangreneux au pouce et au médius gauches. — Le vendredi 6 avril 1888, la nommée Marie A . . . , ménagère, âgée de 42 ans, entre à la salle Gerdy pour un panaris du pouce droit. Cette femme présente, à neuf autres de ses doigts, des lésions qui sont toutes consécutives à des panaris contractés antérieurement.

Elle est d'une bonne constitution.

Gomme antécédents héréditaires, elle ne présente rien de saillant. Son père, dit-elle, est mort d'une bronchite. Sa mère est morte à la suite d'un accident. Elle a de nombreux fi-éi es et sœurs, tous bien portants. Seule, une sœur est morte d'une maladie nerveuse.

Comme antécédents personnels, la malade a eu la rougeole dans son enfance. Elle a eu la gourme vers onze ans. A l'âge de vingt ans, elle est accouchée d'un garçon très bien portant jusqu'à ce jour.

Cette femme, à part ses nombreux panaris, ne présente aucun organe malade. A l'auscultation, le poumon et le cœur sont parfaitement sains. Les urines, soigneusement examinées, n'offrent rien de particulier.

Elle ne présente aucun trouble de la sensibilité. Sa vue est ■ parfaite des deux yeux. Aucune douleur médullaire, pouvant faire croire à une lésion de ce côté. Les réflexes rotuliens ne se manifestent pas tout d'abord. Peu à peu, cependant, ils s'éveillent et deviennent normaux, sauf à gauche, où ils semblent tant soit peu diminués. La malade se plaint, d'ailleurs, d'avoir la jambe gauche plus fatiguée que la droite à la fin de la journée.

A l'inspection de tout le corps, nous ne remarquons aucun trouble trophique. Les extrémités, pieds et mains, ont une coloration violacée, cyanotique. Elles sont froides, et la malade se plaint d"y avoir toujours froid. Le moindre abaissement de la température lui occasionne quelquefois des douleurs très vives.

Avant ses panaris, elle dit avoir ressenti des crampes partout et surtout dans les mains. De plus, elle a fait, peu de temps avant le premier panaris, une chute de la hauteur d'un second étage et « depuis ce temps, dit-elle, j ai eu les sangs tournés » .

Sa profession de ménagère l'oblige à avoir constamment les mains dans Peau, pour laver la vaisselle et faire la cuisine. Travaillant souvent à récurer avec de l'eau de cuivre, il lui arrivait que « le vert-de-gris s'imprégnait sous ses ongles » et qu'elle ne pouvait s'en débarrasser malgré des nettoyages réitérés. En outre, elle se piquait très souvent, soit avec des brosses de chiendent, soit avec des dents de fourchette ou des épingles. Ajoutons que les liquides dans lesquels trempaient ses mains étaient fréquemment froids et augmentaient la coloration violette de ses mains.

Elle ne peut préciser les différentes époques auxquelles sont

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survenus ses panaris. Néanmoins elle est certaine que le premier date au moins de neuf ans.

Les orteils ne présentent aucune altération. Elle se plaint cependant du deuxième orteil gauche qui, sans cause apparente, lui fait ressentir de la douleur sous l'ongle. La coloration violette des pieds est surtout marquée au talon et à la plante.

Figure 14. — Panaris multiples.

Le premier panaris a occupé le pelit doigt de la main droite Ce doigt la faisait extrêmement souffrir. Un empirique lui conseilla de le tremper dans un jaune d'œuf. Il était le siè-e de battements et d'une chaleur intolérable. La' chaleur étciit telleque, dit-elle, « les parties du jaune d'œuf qui environnaient son doigt était cuites quand elle a cessé ce bain ^ Bref, les bains de jaune d'œuf la soulagèrent, et un jour en s essuyant, elle remarqua que le doigt s'était ouvert et 'que

du pus S'était écoulé. Elle sentit quelque chose qui grattait au bout de ce doigt et, en tirant sur cette pointe, un morceau d'os sortit. La cicatrisation se fit très rapidement. On voit une petite cicatrice à la face palmaire de la pulpe de l'auriculâiîi7ô d.roiij

Le second doigt atteint fut le médius droit, à la suite d'une piqûre avec une brosse de chiendent. Dès le début, la malade mit un cataplasme de mauve. Elle alla ensuite consulter un médecin qui lui ordonna une pommade mercurielle. Cette pommade ne produisant aucun effet, elle appliqua,d abord.des cataplasmes de mauve, puis d'autres cataplasmes de mie de pain et de sucre. Au bout de quelque temps, en nettoyant son doigt, elle sentit une petite aspérité, et elle extraya encore un petit morceau d'os. Sur ce doigt, actuellement, il ny a plus d'ongle, mais il reste encore un petit bout de phalangette.

Le troisième panaris siéga à Vindex droit. Ses causes furent toujours les mêmes. D'abord, elle se soigna elle-même ; mais les soufîrances devenant de plus en plus vives, elle alla de nou^ veau consulter son médecin. Celui-ci lui ordonna encore la même pommade mercurielle. A la suite d'un lavage, elle perdit de nouveau un morceau de phalangette. Mamtena^ ce doig ne porte plus d'ongle et il ne reste plus qu un petit morceau

de la phalangette. , x-

L'Le. çauche, à la suite des mornes traumatismes, fu malade à siix tour. Pour ce nouveau panaris, elle n alla pas consulter son médecin et se soigna elle-même avec des catî. plasmes de pain. Au bout d'un certain temps une petite esquille s'élimina et, fait à remarquer, ici comme df"^ I» naris précédents, la suppuration fut très peu «bondau Au jourd'hui, on peut constater une cicatrice seus-ungueale et

l'absence de l'ongle. . . ^^„4. noiho-

Sur le pouce gauche, qui fut ensuite atteint et dont la palho ,ogi6etle^raitementne présentèrent rien de Pa"'- ^; remarque une cicatrice sous unguéale, ^'l'g^"' 7'^»^' partie interne, et une seconde cicatrice résultant d une cou

pure profonde qui a très facilement gueri. ,,|f„cta Sous l inlluence des mêmes causes, un.mcm.panan aff«= a le médius gauche. « La piqûre, dit la malade, s envenima a

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suite d'unechute en cet endroit de la main. « Le bout du doigt devint froid. La malade, effrayée, alla consulter à Bicêtre, mais trop tard. L'extrémité du médius était noire ; néanmoins cette coloration s'arrêta à l'articulation phalangino-phalangettienne. On fit un pansement phéniqué, puis, tous les deux ou trois jours, une électrisation des deux mains pendant un quart d'heure chaque fois. Peu de temps après ces électrisation, la pulpe du doigt malade se souleva, se détacha un peu et ne resta bientôt plus fixée que par les fibres tendineuses. La malade coupa elle-même peu à peu et à petits coups ces fibres qui, mortifiées d'ailleur s, étaient insensibles. Néanmoins, ce doigt la faisait beaucoup souffrir. On lui donna une solution qui calma ses douleurs. La guérison arriva*bientôt après. Aujourd'hui, la phalangette du médius gauche est absente et sur le bout du doigt on constate une cicatrice.

Le septième panaris occupa, Tannulaire droii.ll eut encore les mêmes causes. La malade se soigna elle-même. Tout se passa comme pour les autres panaris. Ici l'ongle persiste. On remarque, à la partie palmaire de la pulpe, une petite cicatrice par où est sorti un morceau de la phalangtitte.

A Vannulaire gauche, mêmes causes. La malade se soigna elle-même. Le panaris étant complètement guéri, elle se piqua de nouveau avec une brosse de chiendent. Du pus se forma audessous de l'ongle, et la suppuration persiste encore mais très peu abondante. Cicatrice sous-unguéale par où s'est échappé un morceau de phalangette. L'ongle subsiste en partie.

En coupant de l'herbe, elle se blessa au petit doigt gauche avec la faucille. Un panaris se forma. Même traitement. Deux petites esquilles sortirent, l'une sur le côté palmaire de la puJpe, 1 autre à la partie interne de l'ongle, qui existe encore en partie.

Le seul doigt intact, le pouce droit, devint malade à la suite d une piqure d'épingle, en février dernier. Un nouveau panaris se produisit. La malade attendit un mois avant de venir consulter, a la Pitié, M. PolaiUon. Tous les deux jours, pen-

à '^^^ ^^''^ 0^ l^^^it 1^ plaie

1 eau phéniquée, on appliquait de la poudre d'iodoforme,

de la gaze iodoformée, de la ouate ordinaire, et on maintenait le tout avec une bande de tarlatane.

Le panaris ne guérissant pas, elle se décida à entrer, le 6 avril, à la salle Gerdy.

Peu à peu l'extrémité du pouce se gangrène.

Le 21 avril. La gangrène, de nature sèche, occupe une grande partie de la seconde phalange du pouce. C'est le seul doigt qui, avec le médius gauche, ait été atteint de gangrène.

Une nouvelle analyse d'urine est faite et ne donne rien. L'auscultation du cœur ne révèle aucun bruit pathologique.^

Le 23. La malade quitte l'hôpital. La gangrène reste limitée. Les parties ont absolument la sécheresse et la dureté du bois. La portion sous-unguéale de l'annulaire gauche est le siège d'un peu de suppuration.

Le 26. La malade revient se faire panser.

La gangrène du pouce ne s'étend pas. La suppuration sousunguéale de l'annulaire gauche est presque complèiement terminée.

On analyse encore très attentivement les urines ; rien de particulier.

L'auscultation du cœur ne révèle encore rien de morbide.

Il ne paraît pas douteux que, indépendamment des lésions traumatiques légères des doigts qui ont été les causes occasionnelles de ces panaris multiples, la cause principale est une lésion trophiquemal déterminée des membres supérieurs.

Obs. 247. — Panaris multiples de cause tropMque. — Le nommé K... (François), terrassier, âgé de 37 ans, entre a l'Hôtel-Dieu, le 13 juillet 1893.

A l'âge de 22 ans, en 1878, il est affecté d'un panaris du médius droit avec nécrose et élimination de la phalangette. Six mois plus tard, il a un durillon forcé au niveau de l'articulation raétacarpo-phalangienne de l'annulaire droit.

En 1885, panaris au pouce et ablation de la dernière phalange par M. Verneuil. Quelques mois après, durillon au niveau de la cicatrice, et fistule qui ne s'est jamais fermée depuis cette époque. 3. ,M 'X..,-fQl

Tout travail étant impossible, la malade rentre à 1 hopitai.

MAIN

La peau de la main droite est épaisse, exfoliée, avec de nombreuses fissures à la face palmaire. Le pouce est déformé avec une fistule qui conduit sur la phalange dénudée. L'ongle, tombé deux fois, est irrégulier. A l'index, deux phalanges sont à demi fléchies et ne peuvent être redressées, l'ongle est tombé deux fois. Au médius, il n'y a qu'un embryon d'ongle et des ulcérations fréquentes. L'annulaire est fléchi à angle droit et présente un durillon qui s'enflamme au moindre travail. Enfin l'auriculaire est aussi dans une attitude fléchie. L'extension artificielle des doigts est presque impossible. Le pouce n'a conservé que son mouvement d'adduction.

La sensibilité est amoindrie dans le membre supérieur droit. Il y a des plaques d'anesthésie, irrégulièrement disséminées, notamment à l'extrémité des doigts et à la région postérieure du bras. La sensibilité thermique est diminuée, et le malade a pu se faire des brûlures au médius et à l'annulaire, sans s'en apercevoir.

Pas de trouble trophique, de la sensibilité ni de la motilité, au membre supérieur gauche et aux deux membres inférieurs.

Les recherches faites au point de vue de l'alcoolisme, de la syphilis, de l'ataxie locomotrice sont négatives. Les réflexes tendineux sont normaux. Pas de signes de Rombreg ni de Robertson, pas de douleurs fulgurantes ni de troubles oculaires. Pas de troubles nerveux cérébraux ou médullaires.

Ni albuminurie, ni glycosurie, ni polyurie.

Le poumon, le cœur, le foié sont sains.

Le 6 août. Un peu d'anesthésie avec la cocaïne. Résection de la première phalange du pouce avec la pince de Liston. Le patient ne sent absolument rien, ni pendant la section des parties molles, ni pendant la section de l'os. Réunion par première intention.

Le 12 septembre, exeat. L'opéré a une sensibilité assez vive au niveau de sa cicatrice. Mais les autres troubles de la sensibilité sont les mêmes et les doigts restent fléchis sur la paume.

Obs. 248. — Panaris du pouce incisé en ville ; érysipèle ambulant; mon. — En février 1880, un homme de 49 ans, exerçant la profession de journalier, entra à la Pitié pour un

panaris profond du pouce droit, incisé et irrégulièrement traité en ville. Bains antiseptiques; pansements antiseptiques humides. Malgré ces pansements, un érysipéle ambulant se déclara, etie malade mourut trente jours après son admission.

Obs. 249. — Panaris de l'index incisé dans de mauvaises conditions; phlegmon consécutif du membre sup&ieur ; mort. — Une femme de 64 ans, ménagère, est admise au mois d'avril 1883, pour un panaris profond de l'index droit. L'incision faite en ville, probablement sans précautions antiseptiques, avait été suivie d'un phlegmon du membre supérieur. Cette femme était dans un état d adynaraie grave. Fièvre intense. Langue sèche et fuligineuse. L'a vant-bras et le bi'as étaient gonflés, rouges^ Il y avait eu une angéioleucite diffuse profonde partant du panaris et se propageant jusqu'à l'épaule. Cette angéioleucite était certainement suppurée. Une incision faite à l'avaut-bras rencontra un foyer purulent au contact du ligament interosseux. Bains et pansements antiseptiques. Mais la septicémie ne peut être enrayée, et la malade meurt huit jours après son entrée.