XVII. — Osteo-arthrites

i° Ostéo-arthrites des doigts.

V 34 hommes : 13 traités, 21 opérés. 1 morl. 39 cas j 5 fçj^^n^gg : 2 - 3 - 0 -

Ces arthrites, que l'on désigne quelquefois sous le nom de dactylite articulaire ou de spina-ventosa, ont eu pour siège :

10 au pouce :

14 à l'index :

8 au médius :

5 l'annulaire :

2 à l'auriculaire Elles se sont montrées aussisouvenlà droite qu'àgauclie. Dans 15 cas, elles avaient pour origine un traumatisme :

Artic. car-

Artic. mé-

Artic. de

Artic. de

Artic. [>ha-

po-méta-

tacarpo-

la l'« et

la 2° et

langienno

carjjienne

phalang.

2' phal .

3" phal.

indéterm.

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contusion, entorse, luxation, morsure ou plaie articulaire.

Dans 21 cas, elles paraissaient spontanées, développées sous l'influence de la tuberculose (18 cas), du rhumatisme, de la blennorrhagie, de l'état puerpéral (3 cas). Dans 3 cas, elles étaient consécutives à un panaris.

Elles se sont présentées sous deux formes : les arthrites simples non suppurées, au nombre de 12, ayant affecté ordinairement une marche subaiguë ou chronique, et {Qsostéoarthrites fongueuses ou suppurées, au nombre de 27, ayant offert tous les signes des tumeurs blanches.

Les arthrites simples se sont guéries par résolution, avec persistance plus ou moins marquée de la raideur du doigt, après un traitement de onze jours.

Les moyens employés ont été le repos, les révulsifs, l'immobilisation. Je dois faire remarquer que si les arthrites phalangiennes sont fréquentes après les traumatismes, c'est que le malade et le médecin négligent de placer le doigt blessé dans des conditions de repos et d'immobilité. On croit que l'immobilisation déterminera l'ankylose. On se trompe étrangement. L'articulation, qui a été le siège du traumatisme, va certainement s'enraidir, quoi qu'on fasse mais cette raideur des premiers jours tient au gonflement inflammatoire des extrémités articulaires. Si l'on cesse l'immobilisation trop tôt, ce gonflement se perpétuera Le meilleur moyen de le faire disparaître promptement est de prolonger l'immobilisation.

Les ostéo-arthrites suppurées ont donné lieu à 24 ooérations : ^

5 arthrotomies ou curettages de fongosités,

8 résections articulaires de phalanges ou de métacarpiens, b amputations dans la continuité d'un métacarpien, 2 désarticulations métacarpo-phalangiennes,

6 amputations dans la continuité de la première phalange La durée naoyenne du traitement pour les ostéo-arthrites

suppurées a été de vingt-six jours. Un seul des opérés est

raîe (obs" 260) ''''''''''''' '^"^

Obs. 260. — Dactyliie tuberculeuse ; amputation dw doigt ; mort de tuberculose pulmonaire et médullaire. — Le nommé Joseph P..., typographe, âgé de 39 ans, entre dans le service le 14 mai 1890.

11 est affecté d'une ostêo-arthrite suppurée de l'articulation phalango-phalanginienne de l'index droit. Le doigt est gonflé comme dans un spina ventosa. L'articulation est mobile dans tous les sens, douloureuse à la pression. En même temps, le malade a une tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne gauche. Son cou présente des gonflements ganglionnaires suppurés et fistuleux. En auscultant le poumon, je trouve des cavernes dans les sommets. Toutes ces lésions sont évidemment de nature tuberculeuse.

La dactylite de l'index gênait le malade et le faisait souffrir. Je fus d'avis qu'il n'y avait aucun inconvénient à supprimer ce doigt.

Le 10 juin. Chloroformisation. Amputation de l'index dans la continuité du deuxième métacarpien. Suture. Pansement de Lister. Réunion immédiate sans aucune suppuration.

Joseph P... était gardé dans le service à cause de sa tumeur blanche du pied. Sa tuberculose pulmonaire faisait des progrès, lorsque tout à coup il se produisit une paraplégie. Le malade succomba, le 31 juillet, à la tuberculose pulmonaire et probablement aussi à une tuberculose de la moelle ou de ses enveloppes. Il n'avait pas de mal de Pott apparent.

2° Arthrites simples du poignet.

{ 23 hommes : 22 traités, 1 opéré I ^ . 36 cas j ^3 f^^,^,, ; 13 0 - i ^

Les articulations du poignet se sont enflammées : 16 fois sous l'influence de la blennorrhagie,

12 fois sous l'influence du rhumatisme, 6 fois à la suite d'un traumatisme,

2 fois par une cause inconnue.

On remarquera la prédisposition, déjcà bien connue, au poignet à contracter les arthrites blennorrhagiques. L'âge moyen des sujets atteints d'arthrite blennorrha-

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giqiie du poignet était de vingt-sept ans, tandis que l'âge moyen des sujets atteints d'arthrite rhumatismale était de trente-deux ans.

Le poignet droit a été atteint plus souvent que le poignet gauche (19 arthrites à droite, 14 à gauche, 2 de côté indéterminé).

Presque toutes ces arthrites étaient subaiguës. 4 fois seulement elles revêtirent la forme aiguë, et 3 fois la forme chronique. Dans 1 cas, l'arthrite, qui était due à une piqûre par un morceau de fer, suppura et se compliqua d'un phlegmon de la main et des gaines synoviales des fléchisseurs. Elle guérit à la suite de plusieurs incisions.

Les arthrites blennorrhagiques se compliquèrent 3 fois d^une synovite des fléchisseurs ou des extenseurs, et 2 fois d'arthrite sur d'autres articulations (obs. 261). Chez un malade, une arthrite blennorrhagique, guérie une première fois, récidiva au bout de six mois sous l'influence d'une nouvelle blennorrhagie.

Le traitement a été celui que j'ai déjà signalé pour toutes es arthrites : narcotiques, révulsion, compression, immobiisation. Au poignet, il est avantageux d'assurer l'immobiiite articulaire avec un appareil silicaté, plutôt qu'avec un appareil plâtré, parce que le premier appareil est plus léger et suftisamraent solide. Enfin dans les arthrites de cause blennorrhagique, j'ai obtenu de bons résultats avec les balsamiques (santal, copahu, térébenthine) administrés à 1 intérieur.

30 malades sortirent guéris ou en voie de guérison. 6 ma-

«.nA r'?"".^ ^ améliorés ou gardèrent une arthrite passant a i état chronique.

^ La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de vingt-six

« ^' blennorrhagique afteclant successivement

pjuszeurs arUcula Uons, - Le nommé M. . . (Henri) , âgé de 18 ans cocher, entre a la Pitié le 1«" février 1892

urlhtif f^"'' l'établissement d'une blennorrhao-ie uréthrale, survient une arthrite subaiguë du poignet St'

pour laquelle il entre à l'hôpital. On applique des narcotiques, on fait de la compression puis des massages, on donne du santal à l'intérieur. En quinze jours l'arthrite du poignet est guérie, mais, à ce moment, sans refroidissement, et l'écoulement uréthral continuant, une deuxième apparition d'arthrite a lieu au genou droit et, trois jours après, à l'articulation coxo-fémorale du même côté. Douleur vive, gonflement et impotence complète du membre.

Immobilisation dans la gouttière de Bonnet pendant trois semaines. En même temps révulsion avec le siphonage au chlorure de méthyle, pour calmer les douleurs.

Le l""" avril, la blennorrhagie était presque guérie, mais le malade ne pouvait encore se tenir debout.

Massages sur les articulations. Bains sulfureux.

Le 28 avril. Il sort guéri.

3" Ostéo-arthrites ou tumeurs blanches du poignet.

Les artbrites simples ne sont souvent que le premier degré des tumeurs blanches du poignet, ce qui revient à dire que les unes et les autres ont les mêmes causes occasionnelles. Mais, pour les tumeurs blanches, le facteur principal est Tenvahissement des tissus articulaires par le bacille de la tuberculose (obs. 262).

Toutes les tumeurs blanches, que j'ai observées au poignet, m'ont paru être de nature tuberculeuse. 27 présentaient des fongosités sans suppuration évidente ; 19 étaient franchement suppurées et, parmi elles, 9 avaient des fistules conduisant dans l'articulation radio-carpienne ou dans les articulations du carpe et sur les os dénudés.

La complication la plus fréquente a été la tuberculose pulmonaire (5 cas, coïncidant dans 1 cas avec la tubercu-

45 cas.

35 hommes

11 femmes

16 non op. : 0 guér., 8amél., 8ét. stat.,Oraort 19 opérés :16 — 2 — 0— 1 —

5 non op. : Oguér., 2amél..3ét. stat., Omort,

6 opérées :4 — 1 — 0 — 1 —

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lôse de la clavicule et du testicule), et des abcès froids (4 cas).

Le poignet droit et le poignet gauche ont été aussi souvent atteints (21 tumeurs blanches à droite, 20 à gauche ; 5 dont le siège n'a pas été mentionné).

L'âge moyen des malades a été de quarante ans. Je ne peux m'empêcher de faire remarquer qu'au poignet comme au genou, l'âge moyen des malades affectés de tumeurs blanches est sensiblement plus avancé que l'âge moyen des malades affectés d'arthrite simple.

21 malades ne furent pas opérés, soit parce qu'ils n'étaient pas dans les conditions de subir une opération, soit parce qu'ils furent obligés de quitter le service prématurément ou parce qu'ils refusèrent l'opération. Les malades qui refusèrent l'opération furent au nombre de 5. En effet, les ouvriers se décident plus difficilement à subir une mutilation de la main qu'une mutilation de tout autre organe.

En somme, il n'y eut que 11 malades qui reçurent le traitement médical ordinaire des tumeurs blanches : révulsion cutanée, compression, immobilisation dans un appareil silicaté. Je n'ai pas employé les injections sclérosantes de M. Lannelongue (chlorure de zinc au 1/10) d'une manière assez constante pour avoir une opinion arrêtée sur leur efficacité.

Un seul malade, une femme (obs. 264), fut guéri par le traitement médical, qui dura en moyenne deux mois et trois jours. 10 sortirent améliorés et furent perdus de vue. Quelques-uns ont-ils guéri par ankylose ou autrement ? Je me plais à le croire; mais il est probable aussi que quelques autres ont dû voir leur inflammation articulaire s'aggraver, suppurer et nécessiter une opération dans un autre hôpital.

Les malades, qui furent traités diirurgicalement, subirent les opérations suivantes :

1 débridement des fistules avec curettage des fongosités- 1 amélioration.

cautérisations profondes au fer rouge : 2 améliorations ctlmort{obs. 205, n''2;.

13 résections typiques ou atypiques du poigQct: 10 guérisons, 1 guérison momentanée avec récidive plus tard (o])s. 263), 1 mort (obs. 265, n° 1).

1 désarticulation du poignet : 1 guérison (obs. 305).

7 amputations de l'avant-bras : 7 guérisons.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital des opérés guéris ou eu voie de guérison a été de trois mois et six jours.

Les ideujç opérés, qui sont morts, ont succombé accidentellement aux progrès de la tuberculose pulmonaire (obs. 265).

Obs, 262. — Arthrite hlennorrhagique du poigne f;, devenant une tumeur blanche tuberculeuse; résection; guérison. — B... (Claude), âgé de 50 ans, entre à la Pitié le 23 décembre 1885, pour une arthrite subaiguë du poignet droit compliquant une blennorrhagie récemment contractée. Le traitement ordinaire de l'arthrite et de la blennorrhagie est institué. Au bout de deux mois Claude B... se trouve assez bien pour reprendre ses occupations.

Mais l'inflammation articulaire du poignet droit ne disparaît pas complètement. Au contraire, elle ne tarde pa,s h augmenter. Le poignet se gonfle peu à peu.

Le 25 juin 1886, Claude B. . . revient à Pitié avec une articulation envahie par la suppuration. L'arthrite, blennorrlia-^ gique d'abord, est devenue une arthrite fongueuse, puis une tumeur blanche suppurée, probablement de n^turQ tjilaerpule]ise.

Le 10 juillet, l'articulation étant complètement désorganisée, je pratique la résection du poignet. Section de l'extrémité inférieure du radius et du cubitus ; rugination et excision des os du carpQ. Guérison au bout d'un mois et demi-

Du 27 septembre au 30 novembre, Claude B. . . revient da^is le service. L'articulation ne suppure plus, mais le poignet a besoin d'être maintenu par un appareil inamovible.

Dvi 24 décembre 1886 au 8 février 1887, nouveau séjour à la Pitié, parce que le poignet opéré n'est pas encore très solide.

A sa sortie Claude B. . . pouvait se servir de sa main pour un travail modéré.

MAIN

Obs. 263. — Tumeur blanche du poignet; résection ; guérison jjendant plusieurs années] récidive. — Le nommé Philippe L..., raffineur,àgé de 44 ans, est admis, le 30 août 1887, pour une tumeur blanche du poignet droit. Début, il y deux ans et demi, sans chute, sans coup, sans refroidissement. Il dit s'être fatigué lep.oignet en travaillant. Il avait du gonflement et peu de douleurs. Rapidement le malade ne put plus se servir de sa main.

Depuis huit mois, la main se trouve dans la situation qu'on constate aciuellement. Elle est déformée et paraît allongée. Elle est très enflée au niveau de l'articulation radio carpienne. Paralysie des extenseurs. Tremblement du poignet. Immobilité presque complète des doigts. Les mouvements de flexion et d'extension du poignet s'accompagnent de douleurs notables. Il y a eu des craquements qui sont actuellement disparu.

A l'hôpital Saint-Louis, on lui a mis des attelles et on lui a fait des pointes de feu. Il n'a pas eu d'amélioration pendant un traitement de quatre mois et demi.

Le 2 septembre. Teinture d'iode et compression ouatée.

Le 6. M. Polaillon voit le malade et diagnostique une tumeur blanche du poignet, de nature tuberculeuse, très avancée.

Depuis la compression et la teinture d'iode, le gonflement est bien moins considérable.

Le 10. Résection du poignet. Anesthésiechloroformiqiie. Deux incisions latérales. Avec la rugine mous.^e, M. Polaillon décolle toutes les parties molles dorsales, de sorte que l'on soulève une sorte de pont comprenant la peau et les tendons. Tous les os du carpe sont enlevés un à un avec un davier; puis le foyer purulent se prolongeant vers les métacarpiens, l'extrémité supérieure des quatre derniers métacarpiens est sectionnée avec une pince de Liston. Le foyer opératoire est soigneusement lavé. Les plaies sont rétrécies par un point de fil d'argent. Deux petites incisions spéciales sont faites à la face palmaire pour laisser passer des drains.

Pansement humide phéniqué. Enveloppement de ouate. Immobilisation dans une gouttière plâtrée.

Le 11. Le pansement a été un peu traversé par le sang.

On l'arrose avec la solution de sublimé. L'opéré va très bien.

Le 28. Premier pansement. M. Polaillon enlève les tubes à drainage et les fils d'argent. Il n'y a pas eu de suppuration, mais seulement un écoulement sanglant. Lavage phéniqué. Nouveau pansement iodoformé et ouaté.

Le 4 octobre. Un peu de douleur du côté du pouce.

Le 14. Deuxième pansement.' Etat pariait. Lavage de la région; pansement à la gaze iodoformée et à la poudre d'iodoforme.

Le 24 novembre. Le malade tousse. Il a des crachats purulents et sanguinolents. A l'auscultation, râles nombreux dans les sommets.

Le 5 décembre. Le pansement est enlevé. La réunion des incisions latérales est parfaite. La main ne tremble plus, mais les mouvements d'extension sont impossibles, le malade ne peut saisir un objet. Les doigts restent presque dans l'extension.

Le 2 janvier 1888. Philippe L. . . sort avec un bandage roulé et une attelle. Il commence à remuer un peu les doigts, mais il ne peut encore les fléchir complètement.

Philippe L . . . reste guéri pendant quatre années.

A la fin de 1891, son poignet gonfle et devient douloureux.

Le 13avril 1892, il revient à la Pitié. L'ostéo-arthrite tuberculeuse a récidivé dans le foyer de la résection. II y a un abcès communiquant avec l'intérieur de la pseudarthrose. La tuberculose pulmonaire s'est confirmée. La main opérée ne peut plus rendre aucun service. Elle n'est qu'un foyer de suppuration et une cause de douleur. M. Polaillon est d'avis de la supprimer par une amputation de l'avant-bras. Mais le malade ne consent pas à se laisser amputer. 11 sort de la Pitié et on ne l'a pas revu.

ObS. 264.— Arthrite chronique du poignet devenant fongueme après un accouchement-^ guérison par ankylose fibreuse. -- Aline N..., lingère, âgée de 23 ans, avait une arthrite subaiguë du poignet gauche depuis deux années. Cette arthrite était survenue spontanément, sans uréthrite, sans refroidissement.'Aprèsun accouchement,;qui eut lieule 19 janvier 1883,

MAIN

l'inflammation articulaire s'aggravasingulièrement. Le poignet se tuméfia et devint très douloureux. La malade se fit soigner chez elle. Les douleurs se calmèrent, mais le gonflement et l'impotence de la main persistant, elle entra dans mon service le 4 juin 1883.

J'avais affaire à une arthrite chronique, devenue fongueuse sous l'influence de l'état puerpéral, toutes réserves étant faites au point de vue de la nature tuberculeuse.

Révulsions avec la temture d'iode ; compression ouatée, immobilisation du poignet ; iodure de potassium et iodure de fer à l'intérieur, tel fut le traitement employé pendant cinquante-huit jours.

Le 1®"^ aoiit, la malade sortit très améliorée.

Le 25 octobre, elle revint nous voir, l'arthrite était guérie par ankylose fibreuse.

Obs. 265. — Deux cas de tumeurs blanches du 'poignet compliquée de tuberculose pulmonaire ; mort causée par cette dernière affection. — 1° F. . . (Marie), âgée de 23 ans, domestique, entra à la Pitié, le 23 juin 1882, pour une tumeur blanche suppurée du poignet gauche. Elle est affectée en même temps d'une tuberculose des poumons. Je résèque les os du carpe, je fais des lavages et des pansements phéniqués. J'immobilise le poignet.

La tumeur blanche marchait vers la guérison, lorsqu'une arthrite tuberculeuse envahit le coude du même côté. En même temp-s la tuberculose des poumons fait des progrès rapides. L'état de la malade est tellement mauvais que je crois qu'il serait nuisible de tenter une nouvelle opération pour le coude. Je la garde dans le service pendant neuf mois, au bout desquels elle succombe à la phtisie pulmonaire.

2° Jean-Pierre A. .., journalier, âgé de 48 ans, est admis le 18 juin 1883 pour une tumeur blanche fongueuse du poignet gauche. Les poumons sont envahis par les tubercules. En raison de son état, je me borne à pratiquer des cautérisations dans les fongosités, avec des pointes de platine rougies, et à immobiliser la main. Le 18 juillet, le malade meurt rapidement à la suite d'une abondante hémoptysie.

MEMBRE STTPÉRIEUR

Tumeurs,