XVIII. — Tumeurs bénignes

i° Kystes synoviaux.

\ 3 hommes, 3 opérés, 3guérisons | , 19 cas ] ,^ „ ^ ,a A a } 0 mort.

/ 16 femmes, 16 — 16 — \

Ma statistique montre que les femmes sont beaucoup plus prédisposées que les hommes aux kystes synoviaux de la main et que ces kystes se produisent surtout dans la jeunesse.

De 15 à 20 ans, j'en ai observé 10 De 21 à 35 ans — 7

Au-dessus de 36 ans — 2

J'en ai compté 10 à la main droite et 7 à la main gauche.

Leur siège de prédilection est la face dorsale ou le bord externe du poignet (15 cas). Us occupent plus rarement les doigts (4 cas, obs. 266).

Leur origine permet de les diviser en deux variétés, les kystes synoviaux paratendineux et les kystes synoviaux articulaires. Les premiers naissent dans les vacuoles des gaines des tendons ; les seconds, dans les diverticules des synoviales articulaires du poignet.

Les kystes paratendineux (12c as) m'ont paru plus fréquents que les kystes articulaires (7 cas).

Les uns et les autres se présentent sous la forme d'une tumeur lisse, arrondie ou oblongue, parfois transparente, fluctuante, élastique ou dure selon la distension du kyste par le liquide contenu. Us font plus ou moins saillie selon les attitudes de la main. Leur volume égale habituellement celui d'une noisette ou d'une noix. Us sont généralement indolents, à moins qu'Us ne compriment un filet nerveux ou qu'ils ne soient enflammés.

Leur contenu est un Uquide clair, filant, quelquefois consistant comme la gelée de pomme. Dans 3 cas, j'ai trouve

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des grains hordéiformes dans leur cavité (obs.267, 268). Ces grains hordéiformes étant des produits tuberculeux, je ne peux m'empêclier de penser que la plupart des kystes synoviaux, si bénins en apparence, sont d'origine bacillaire. Ils appartiennent à la même famille que les synovites spontanées, qui sont reconnues comme étant, presque toutes, des affections de nature tuberculeuse.

L'écrasement et l'ouverture par une incision sous-cutanée, qui font disparaître immédiatement le kyste en refou lant son contenu dans les tissus voisins où il se résorbe, sont des procédés infidèles. La poche subsiste et le kyste ne tarde pas à se reproduire. Chez tous mes malades, j'ai mis en usage un procédé plus radical, qui consiste à disséquer le kyste et à l'enlever complètement. Il m'est arrivé souvent d'ouvrir la gaine tendineuse ou l'articulation, mais cet accident, inévitable dans beaucoup de cas, n'a eu aucune conséquence fâcheuse. Après l'ablation du kyste, l'incision opératoire a été suturée. Dans tous les cas, sauf un (obs. 269), la réunion immédiate a eu lieu.

J'ai observé un malade dont le kyste a récidivé (obs. 270).

La durée moyenne du séjour des opérés a été de treize jours.

Obs. 266. — Kyste paratendineux sur le bord interne de l'index droit, pris pour un fibrôrne ou un névrôme ; ablation ; guémon. — Léon R..., ferblantier, âgé de 34 ans, entré à la Pitié le 21 mai 1889, porte, sur le bord interne de l'index droit, une tumeur grosse comme une noisette. Cette tumeur, qui existe depuis plusieurs mois, est devenue douloureuse dans ces derniers temps et cause de la gêne. Elle est mobile sous la peau, dure, non fluctuante, non transparente. On pourrait la prendre facilement pour un fibrome ou un névrôme, mais je diagnostique un kyste synovial à parois épaisses ettré§ tendues par le contenu.

Le 22 mai, anesthésie par la cocaïne. Incision, pissection et ablation. Il s'agit, en effet, d'un kyste paratendineux de la synoviale des fléchisseurs. Son contenu est transparent, filant, ae consistance sirupeuse, future de l'incision. Pansement

508 MEMBRE SUPÉRIEUR l

phéniqué. Guérison par réunion immédiate en quatre jours. J Le 25 mai. Sortie. ^

Obs. 267. — Ki/ste paratendineux du médius, contenant des j

fongosités et un grain hordéiforme ; ablation ; guérison. — j

Marie G..., cuisinière, âgée de 20 ans, entre le 16 jan- ij

vier 1886, pour une tumeur, grosse comme une petite noisette, j

située à la partie interne du médius droit, au niveau de la |

deuxième phalange. Cette tumeur existe depuis trois ans, elle j

ne cause pas de douleurs, mais seulement de la gêne. i

Le jour de l'entrée, chloroformisation. Dissection et abla- j

tion. La tumeur s'introduisait sous le tendon extenseur prés |

de son insertion à la phalangette. j

En incisant la tumeur enlevée, j'ai trouvé un amas de fon- I

gosités tapissant la paroi du kyste, et dans le centre un corps ;

étranger de nature hordéiforme. Il s'agit certainement d'une i concrétion et de fongosités tuberculeuses.

L'opérée ne resta que trois jours à l'hôpital. Elle revint se t faire panser. La cicatrisation se fit sans suppuration.

Obs. 268.— Kyste synovial à grains hordéiformes de Vindex\ ablation \ examen microscopique. — La nommée Vve G..., couturière, âgée de 45 ans, est admise le 5 février 1886.

Elle porte, depuis plusieurs années, une petite tumeur à la base de l'index droit, sur la face dorsale de la phalange. Longtemps indolore, cette tumeur est devenue gênante et sensible à la pression.

Sa santé générale est bonne. La malade n'a jamais eu d'autre affection semblable. Elle n'en connaît pas chez ses parents qui ont joui d'une bonne santé.

La tumeur, légèrement mobile sur la phalange, n'adhère pas aux téguments. Elle est dure, élastique et donne la sensation d'un kyste très plein de liquide. On croit qu'elle dépend de la gaine des fléchisseurs.

Le7 février. Opération. La tumeur s'énuclée assez facilement et peut être enlevée en totalité. Sa paroi est épaisse, lisse, extrêmement tomenteuse à sa face interne. Son contenu est

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analogue au liquide des kystes à grains hordéiformes ordinaires ; les grains sont seulement plus petits. Le 12. La plaie s'est fermée par première intention. Le 20. La plaie est complètement cicatrisée. Les mouvements sont très libres.

Le 22. Sortie. On ne sent pas la moindre induration dans le point où existait la tumeur. La cicatrice est linéaire.

L'exame7i hislohgique fait par M. Poulet, professeur agrégé ail Val-de-Gràce, prouve la nature tuberculeuse de ce kyste paratendineux. Voici la note de M. Poulet :

La paroi mesure environ 1 1/2 millimètre d'épaisseur. Elle est constituée, en majeure partie, par du tissu fibreux contenant çà et là des vaisseaux et des nerfs. La face interne de la paroi est tapissée par une couche de tissu de granulation, farcie de tubercules. Sa structure rappelle absolument une paroi d'abcès froid. Les follicules tuberculeux forment une couche continue, interstitielle, qui soulève à la face interne des banderolles de tissu conjonctif fibreux. Ces lambeaux flottent à la surface et, çà et là, sont déjà enroulés sur euxmêmes. Tout porte à croire que ces débris superficiels nécrosés constitueront, après leur mise en liberté, les grains irréguliers que nous allons décrire. Nulle part trace d'un revêtement épithélial .

Les grains hordéiformes sont beaucoup plus irréguliers que dans les synovites du poignet.Leur coupe,après les préparations ordinaires, montrç qu'ils sont constitués par l'agglomération de petits fragments d'apparence fibrineuse, au milieu desquels on distingue encore des vestiges de tissus organisés. En plusieurs points, ces débris, qui proviennent de la paroi, forment déjà des petites boules ovoïdes, dont la structure est analogue à celle des petits grains hordéiformes du poignet.

Obs. 269. — Kyste synovial douloureux à càU dCun muscle surnuméraire du dos de la main; ablation; guérùon. — La nommée H..., âgée de 24 ans, entre à la Pitié, le 3 février 1881, salle Saint- Jean.

D'une santé générale excellente, elle s'aperçut, il y a six mois, d'une petite tumeur de la grosseur d'une amande, pia

510 MEMBKE SUPÉRIEUR f

cée sur lai falce dorsale de la main gauche, entre le deuxième ^ et le troisième tendon extenseur. Cette tumeur ne la gênait j aucunement et ne suscitait pas de douleur. Son accroissement | était très lent et presque insensible, mais, depuis deux mois, j elle avait pris un développement plus rapide. Elle faisait une j saillie appréciable à la vue, saillie fusi forme, et d'une longueur | de cinq à six centimètres environ. Cette tumeur augmentait le soir, lorsque la: malade s'était fatiguée dans la journée, et de véritables douleurs se faisaient sentir avec un engourdissement de tout le bras. La malade veut en être débarrassée; aussi bien à cause dé la légère difformité de sa main qu'à cause des douleurs dont elle est le point de départ.

A l'examen, on reconnaît que cette tumeur, couchée longitudinalement entre le deuxième et le troisième tendon extenseur, les masque en partie. Elle est douloureuse à la pression, j légèrement fluctuante. Elle se gonfle lorsque les extenseur^ \ des doigts se contractent et devient alors plus saillante. Au- i cune adhérence à la peau, qui est de coloration normale. Uri i peu de mobilité sur les parties profondes, surtout à la partie | moyenne. Il n'y a presque pas de gêne des mouvements. i

Sur la main droite existe une tumeur semblable, mais beaucoup plus petite. Elle en a les mêmes caractères, sauf lafluctuation.

Vopéraiion est pratiquée le 10 février par M. Polaillon.

Après avoir donné du chloroforme à la malade, il fait une' incision de six à sept centimètres sur la face dorsale de lat main, suivant le grand axe de la tumeur. La peau, le tissrf cellulaire, sont divisés, et il tombe sur une masse rougeàtrèV d'apparence musculaire, allongée entre les tendons, entouréeV surtout du côté du deuxième métacarpien, d'une bourse reuse dont la paroi distendue par du liquide lui donne l'aspeclî d'un kyste. Il s'agit d'un muscle surnuméraire, à côté duquel un kyste synovial s'est développé.

Toute la masse est énucléée. Elle adhérait aux tendons def extenseurs, à la manière des lombricaux, par ses deux extrémités.Il n'y avait aucune adhérence à l'aponévrose interosseuse. La plaie est bien lavée. Aucune hémorrhagie. Trois points de suture sont appliqués. Pansement de Lister.

MAIN 51Ï

A l'examen de la pièce, on trouve que le faisceau musculaire mesure environ six centimètres, et qu'il possède un très court tendon à chacune de ses extrémités. Sa largeur est de un demi centimètre environ au centre du ventre musculaire.

L'examen liistologique montre que sa structure est celle d'un muscle absolument normal. La gaine qui l'entoure est bien une bourse séreuse très épaissie. Son contenu est unliquide transparent et filant comme une solution de gomme.

Le 11 février. La malade a dormi une partie de la nuit. Elle a cependant eu de la fièvre et des douleurs, surtout de l'engourdissement dans tout le bras gauche. Pas de frissons, maisinappétence presque absolue et soif très intense. T. m., 38°,2. T. s., 38°, 5. On prescrit un purgatif.

Le 12. La malade est bien mieux et a très peu de fièvre. Pansement. La plaie a bon aspect ; la réunion est à peu près obtenue ; on retire un fil. T. m., 37°,8. T. s., 38°,5.

Le 13. Le matin, la malade est très bien, mais le soir et la nuit, fièvre très vive, céphalalgie intense, accès d'oppres^ sion, agitation très grande. On prescrit une potion calmante T. m., 37°,2. T. s., 39°.6.

^ Le 14. La malade est très calme et ne se ressent plus de l'accès de la veille.Langue très chargée; constipation opiniâtre;' Purgatif. T. m., 37°,2. T. s., 37°,8.

Le 16. Pansement. La cicatrisation est presque complète. La malade reprend de l'appétit, mais la constipation persiste Le 17. Etat très satisfaisant; on combat la constipation par des lavements.

Le 21. Les lèvres de la plaie se désunissent et sont tuméfiées; les fils tendent à couper les téguments. M. Polaillon est obligé de les retirer. La suppuration commence et la réunions immédiate a échoué. L'état général se conserve bon.

Le 23. Pansement. La plaie marche vers la cicatrisation par bourgeonnement.

1*' mars. La suppuration est bien moins abondante. La plaie se rétrécit de plus en plus. État général excellent.

Le 7 La cicatrisation est complète. On supprime le pansement de Lister pour appliquer le pansement ouaté.

Le 9. La malade quitte le service.

Revue quelques jours après, l'état est le suivant : sur le dos | de la main, entre le tendon extenseur de l'index et celui du 'i médius, on voit une cicatrice longitudinale, très peu adhérente aux tendons voisins. Les mouvements de flexion et d'extension des doigts ne sont gênés en aucune manière. Il ne paraît pas douteux que les légères adhérences, que nous constatons j actuellement entre les tendons et la cicatrice, s'allongeront et | disparaîtront avec le temps. i

Obs. 270. — Kyste synovial articulaire, récidivant après une première ablation-, deuxième ablation, guérison. — La nommée C... (Zoé), brocheuse, âgée de 15 ans, admise le 5 février 1890, porte, sur la face dorsale du poignet droit, un ganglion ou kyste synovial, gros comme une noisette.

Le 8 février. Chloroformisation. Incision. Dissection du | kyste qui communique avec l'articulation radio-carpienne. Il ! faut ouvrir l'articulation pour enlever tout le kyste. Suture. j Pansement de Lister. Réunion immédiate. |

Le 12. Guérison et sortie. i

Au bout de deux mois environ, une nouvelle tumeur com- j mença à se montrer au niveau de la cicatrice de la première j opération.

Le 23 juillet, Zoé 0... revient à l'hôpital. Je reconnais que le kyste synovial s'est reproduit et que la cicatrice a pris l'aspect d'une légère chéloïde.

Le 25. Deuxième opération. Anesthésie chloroformique. Application de la bande de caoutchouc pour produire l'isché- j mie de la main. Incision et dissection du kyste qui s'ouvre accidentellement. Issue d'une masse analogue à la gelée de groseille claire. Après un lavage d'eau phéniquée, pansement à la gaze iodoforiuée. Réunion immédiate.

Le 6 août. Guérison et sortie.

2° Bourses muqueuses accidentelles.

2 cas. — 2 hommes : 1 traité, 1 opéré, 2 guérisons. Les soulèvements de l'épiderme ,qui se produisent à la suite de pressions énergiques et longtemps prolongées, semblent

MAIN 513

remplacer à la main les véritables bourses muqueuses. Je n'en ai soigné que deux. L'une était une bourse muqueuse professionnelle chez un menuisier; elle s'est guérie par le repos. L'autre siégeait à la paume de la main, avait suppuré et s'était remplie de bourgeons fongueux. 11 fallut faire une incision et un curettage. Les 2 malades guérirent.

3" Kystes dermoïdes,

2 cas. — 2 hommes : 2 opérés, 2 guéris.

Obs, 271. — Kyste dermoïde de la face palmaire de la main; opération; guérison. (Observation communiquée à la Société de médecine de Paris. Séance du 28 juin 1884, in Bulletin de la Société, p. 125, t. XIX.) — X..., ouvrier en instruments de chirurgie, s'était aperçu, depuis deux ans, qu'il portait, au niveau de la base de la première phalange de l'index droit, une petite tumeur douloureuse par accès. Depuis quelques mois cette tumeur avait augmenté de volume.

^ A son entrée, on trouve, en effet, une tumeur du volume d'une amande, siégeant sous la peau, qui est épaissie à son niveau, et qui lui est légèrement adhérente. Elle semble indépendante du tendon fléchisseur et de sa gaine. Elle donne, à la palpation, la sensation d'un ganglion.

Le malade étant soumis aux inhalations chloroformiques, je pratique une incision de quelques centimètres au niveau de la tumeur, et j'arrive sur le kyste. Les parois en sont minces, ce qui rend la dissection difficile. Cependant, la poche est enlevée en totalité, bien que son contenu ait fait irruption au dehors.

Le contenu du kyste est constitué par une matière blanche, onctueuse, semblable à de la cire ramollie. Ses paroi^ sont épaisses de quelques millimètres.

Au microscope, l'examen a donné les résultats suivants a la partie la plus externe, une couche de tissu fibreux formé de fibres de tissu conjonctif serrées les unes contre les autres et enchevêtrées. Cette couche fibreuse est elle-même recouverte d'un épithélium que l'on peut diviser en deux couches secondaires : l'une, profonde, formée de cinq à six

couches de cellules polygoaales, à contours dentelés, les plus profondes renfermant des granulations d'éléidine colorées en rouge vif par le carmin; l'autre formée par des cellules ayant subi la transformation cornée. On peut encore apprécier leurs contours en soumettant la préparation à l'action de l'acide acétique.

En somme, il s'agit d'un petit kyste dermoïde de la face palmaire de la main.

La petite plaie fut suturée. Guérison en quinze jours.

ÔBS. 272. — Le nommé D. .. (Auguste), âgé de 3 1 ans, exerçant la profession de faïencier, se présente dans mon service le l»"- mars 1892. Il porte, depuis dix ans, à la paume de la mam droite, au niveau du quatrième espace interosseux, une tumeur oblongue s'étendant du poignet à la commissure interdigitale. La peau est saine et glisse sur elle. Le malade n'accuse aucune douleur, aucune gêne dans les mouvements des doigts. Il éprouve seulement la sensation d'une épaisseur dans la main lorsqu'il veut saisir un objet. La cause de cette tumeur est inconnue. Son développement a eu lieu très lentement. Elle donne une sensation d'élasticité, presque de fluctuation. Est-ce une synovite fongueuse, un lipome, ou un kyste? Il me paraît difficile de se prononcer.

Le 5 mars, A^uguste D... est endormi par le chloroforme. Ischémie de la main avec la bande de caoutchouc. Une incision dans l'axe du quatrième espace interosseux met à nu une paroi blanchâtre, que je dissèque attentivement dans ses contours. Je ne peux enlever toute la masse sans l'ouvrir. Il s'écoule alors de la matière sébacée demi-molle. Tout ce que je ne peux enlever par la dissection est détruit avec une curette tranchante. Lavage avec la solution phéniquée de toute la surface saignante. Suture de la peau. Drain. Pansement de Lister, Guérison par réunion immédiate.

Le 21. Sortie du malade.

L'opération a levé toutes les hésitations du diagnostic, en montrant qu'il s'agissait d'un kyste sébacé, production très rare à la main.

MAIN

4o Lipôme,

1 cas. — 1 homme, 1 opéré, 1 guéri.

Obs. 273. — Louis-Léon G..., journalier, âgé de 48 ans, entre à la Pitié le 4 mai 1891. Au niveau de la commissure interdigitale du médius et de l'index droits, existe une tumeur, grosse comme un œuf, qui fait saillie à la face palmaire et à la face dorsale de la main, et qui se prolonge dans la profondeur du deuxième espace interosseux.

Sa consistance est molle, élastique, comme celle d'un lipôme. Elle n'est pas douloureuse; elle nest pas transparente; elle n'occasionne que de la gêne. Son développement a été lent. En un mot, tout me porte à diagnostiquer un lipôme.

Le 16 mai. Le malade est endormi. Une incision, se prolongeant de l'espace interdigital de la paume à la face dorsale,

Figure 15. — Lipôme de la main.

met à nu une masse graisseuse, qui s'énuclée facilement.

buture La cicatrisation donna lieu à un peu de suppuration ^ligure lu).

Ce malade, qui portait eu outre une cicatrice vicieuse au pouce gauche, hxant le pouce dans la flexion, subit encore, le

lange. Le pouce fut raccourci, mais il fut redressé dans l'axe

du métarcarpien. Il jouissait de ses mouvements, et lorsque le malade quitta l'hôpital, le 28 juin, le résultat fonctionnel était excellent.

2 cas.

5° Exostose,

1 homme : 1 non opéré, 1 état stationnaire. 1 femme : 1 opérée, 1 guérie.

Ces 2 exostoses étaient des exostoses épipliysaires de croissance. Chez l'un des malades, l'exostose était unique et fut enlevée (obs. 274); chez l'autre, non seulement le squelette des mains présentait plusieurs exostoses, mais encore des tumeurs de la même nature siégeaient sur un grand nombre d'os (obs. 275).

Obs. 274. — Exostose épiphysaîre de la première phalange du médius; excision; guérison. — Joséphine R... âgée de 14 ans, entrée en septembre 1892, présente sur le bord radial du médius gauche, au niveau de la première phalange, plus près de l'articulation phalango-phalanginienne que de l'articulation métacarpo-phalangienne, une tumeur, du volume d'une noisette, demi-sphérique, dure, reposant par une base large sur la phalange. La peau glisse facilement sur la tumeur et n'est pas altérée. Cette tumeur n'est nullement douloureuse. Son début date de deux mois.

Joséphine R... est réglée depuis un an. Elle n'a subi, dans la région malade, aucun traumatisme. Il s'agit d'une exostose coïncidant avec la croissance delà jeune fille, c'est-à-du-e d'une exostose épiphysaire de développement.

Il n'en existe pas d'autres sur la main droite, ni sur aucune autre partie du squelette.

Le 15 septembre. Chloroformisation. Bande d'Esmarcli. Incision cutanée longitudinale de deux centimètres et demi. Section, à l'aide du ciseau et du maillet, de la portion saillante, qui est formée par du tissu spongieux en continuité avec celui 'de la phalange et qui est recouverte d'une couche osteocartilagineuse. Suture avec trois crins de Florence. Pansement iodoformé.

Qu£i,tre jours après on enlève les fils.

MAIN

La semaine suivante nouveau pansement.

Le 1" octobre. Guérison et sortie.

Obs. 275. — Exostoses épiphysaires multiples des os des mains et de plusieurs os du squelette (Oh^. mentionnée m. Biciion. encyclopédique^ t. XXX, p. 294, article Doigt). — En 1883, on amena, dans mon service, un garçon de 5 ans, Louis B..., qu était affecté d'un grand nombre d'exostoses de développement.

Son père avait eu la syphilis à l'âge de vingt-huit ans. L'enfant était né bien portant. On s'est aperçu des tumeurs osseuses, il y a six mois, d'abord sur le tibia, puis sur les clavicules, les omoplates, les os longs des membres. Les doigts présentent les altérations suivantes : A droite, pouce presque normal avec une subluxation en dedans de la phalangette ; petite exostose à l'extrémité supérieure de la phalangine de l'index, du médius et de l'annulaire ; en outre, sur ce dernier doigt, exostose à la face antérieure de l'extrémité inférieure de la phalange ; l'auriculaire était normal.

A gauche les altérations étaient plus marquées : subluxation de la phalangette du pouce en dehors par suite d'une exostose développée à son extrémité supérieure ; exostose sur la face dorsale de la phalange de l'index; sur le médius, grosse exostose à l'extrémité supérieure de la face antérieure de la phalange, exostose au niveau de l'extrémité inférieure de la face dorsale de la même phalange, exostose au niveau de l'extrémité supérieure de la phalangine, développement exagéré des tubercules latéraux de la phalangette, déviation du doigt en S ; sur l'annulaire, exostoses à la face dorsale des extrémités supérieure et inférieure de la phalange, petite exostose à l'extrémité supérieure de la phalangine, déviation angulaire des deux dernières phalanges ; l'auriculaire était sain.

Les deuxième, troisième, quatrième et cinquième métacarpiens droits offrent des exostoses peu saillantes. Les troisième et quatrième métacarpiens gauches présentent de petites exostoses.

Le carpe, à droite et à gauche, est normal.

Un peu au-dessus de l'épiphyse inférieure du radius droit

exostose pointue, saillante sous les téguments. Du côté gauche exostose symétrique.

Saillie de la tète des cubitus qui présentent une forme conique à sommet postérieur. Les extrémités supérieures du cubitus sont absolument normales.

A l'extrémité supérieure de l'humérus droit, deux exostoses: une en dehors, l'autre en avant et en dedans, probablement à la place des deux tubérosités. Elles sont d'un volume qui égale celui d'une noix. A l'extrémité inférieure, exagération des tubérosités interne et externe. L'humérus gauche présente les mêmes lésions que son congénère à son extrémité supérieure, mais son extrémité inférieure est normalement conformée. '

L'extrémité interne des deux clavicules, surtout la gauche, présente une tendance à l'hypertrophie.

L'omoplate droite a une épine saillante, irrégulière, qui présente une exostose vers sa partie moyenne. Exostose au niveau du triangle du trapèze. Bord spinal saillant, bosselé, irrégulier; on y trouve notamment deux ou trois saillies plus considérables que les autres. Bord axillaire lisse.

L'omoplate gauche présente les mêmes exostoses, mais elles sont plus petites.

En imprimant des mouvements aux omoplates, on constate un frottement très évident, qui résulte probablement du frottement des côtes contre la face interne de l'omoplate, dont la face antérieure doit présenter des saillies osseuses au niveau des lignes d'insertion du sous-scapulaire.

Au membre iuféi ieur : sur le fémur droit, exostose conique assez considérable au niveau du tubercule du troisième adducteur. Sur le fémur gauche, exagération du condyle interne, ce qui amène une déviation de la jambe en dehors.

Tibia droit : saillie du tubercule de Gerdy; saillie considérable surmontant la malléole interne.

Tibia gauche : exostose considérable à la face interne du tibia au-dessous de la tubérosité interne, exostose presque pédiculiséc. Cette saillie est surmontée en haut par le tubercule de Gerdy dont le volume est exagéré. A l'extrémité mférieure deux exostoses : une antérieure, une postérieure sur les

MAIN

limites de la face interne, l'une proéminente en avant, l'autre en arrière.

Péroné droit : exostose assez considérable surmontant le col de la malléole externe.

Péroné gauche : extrémité supérieure normale ; extrémité inférieure, ébauche d'exostose sensible au toucher.

Pieds : en promenant les doigts sur la face dorsale des métatarsiens, on trouve çà et là de petites saillies grosses comme un grain de plomb, et une saillie au niveau du quatrième métatarsien gauche, grosse comme un haricot.

Côtes: le côté gauche est normal; sur le côté droit, au niveau de l'angle antérieur, c'est-à-dire le long de la paroi antérieure de l'aisselle, exostoses petites, pointues, disposées en séries verticales décroissant de haut en bas.

La colonne vertébrale est normale.

Le bassin semble aussi normal.

Le petit malade ne souffre aucunement. Il n'a pas de paralysie. Cependant, d'après le dire des parents, il urine difficilement et à intervalles très éloignés. Les testicules sont à l'anneau et ne descendent pas dans les bourses. Phimosis très marqué.

6° A7igiômes.

4 cas î ? ^^"^"^^^ 2 opérés, 1 non opéré ) „,,érisons (1 femme : 1 ~ 0 — J ^ gucrisons.

Les deux types principaux des angiomes de la main se sont présentés à mon observation. Chez 2, malades, les tumeurs étaient formées par un tissu caverneux en connexion avec les veines, c'étaient des tumeurs érectiles veineuses (obs. 276 et 277). Chez 2 autres malades, la production morbide était composée par un lacis de capillaires et d'artérioles dilatées en connexion avec les artères, c'étaient des tumeurs érectiles artérielles ou tumeurs cirsoïdes (ohs. 278 et 279). ^

Les premières étaient circonscrites, réductibles, sans battements, sans altération des vaisseaux de la région • les •secondes, circonscrites à leur origine, s'étaient diffusées

dans les tissus voisins, et avaient produit une dilatation des artères afférentes et des veines efférentes. Les unes étaient bénignes et seraient restées bénignes. Les autres étaient d'un pronostic grave, parce que leur marche croissante devait conduire aux lésions et aux opérations les plus sérieuses.

Obs. 276. — • Tumeur érectile veineuse de la paume; ablation; guérison (Obs. communiquée à la Société de méd, de Paris, le 13 juillet 1889. Union médicale, n° 28, 1890, p. 330.) — Sophie D..., âgée de 28 ans, exerçant la profession de domestique, entre à la Pitié le 19 juin 1889. Elle s'aperçut, il y a six mois, de la présence d'une petite tumeur au niveau de l'éminencethénar de la main gauche. A ce moment, elle avait soulevé de lourds paniers et des fardeaux, ce qui provoqua probablement l'accroissement de la tumeur, invisible jusqu'alors.

La sauté de la malade a toujours été excellente. Aucun antécédent morbide dans sa famille.

Depuis six mois, la tumeur a grossi peu à peu jusqu'à atteindre le volume d'une noix. Elle n'a jamais été douloureuse et ne produit que de la gêne dans les fonctions de la main.

Elle est située à la face palmaire du premier espace interosseux, un peu au-dessous de l'éminence thénar. Elle est mollasse, presque fluctuante, légèrement réductible. La peau est mobile sur elle et sans changement de coloration. La contraction musculaire ne la modifie pas. En la saisissant entre les doigts, on peut la faire un peu glisser sur les tissus profonds, où elle paraît attachée par des adhérences lâches. Au- . \ cune douleur à la pression ; aucune douleur spontanée. Aucune transparence.

Le diagnostic resta indécis entre un kyste paratendineux à contenu gélatiniforme, un lipome et un angiome. Comme l'o- ■ pération devait être à peu près la même dans ces trois hypothèses, il me parut inutile de faire une ponction exploratrice pour dissiper mes doutes.

Le 20 juin, après avoir endormi la malade par le chloroforme et après avoir appliqué la bande d'Esmarch, je fais une incision qui met à nu la tumeur. Celle-ci a une teinte bleuà-

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tre. Elle est nettement délimitée et enveloppée d'un tissu cellulaire, qui adhère peu aux parties voisines. Il est donc facile de l'énucléer presque sans le secours du bistouri. La bande d'Esmarch est desserrée. Immédiatement la plaie se met à saigner en nappe, hémorrhagie qui se modère rapidement, sans qu'il soit nécessaire d'appliquer des ligatures. Suture avec crins de Florence et pansement de Lister recouvert d'une compression ouatée.

Les suites de cette petite opération furent très simples.

Lorsque le premier pansement fut fait, deux jours après l'opération, la plaie était remplie par un caillot volumineux qui fut expulsé par expression, puis la plaie fut lavée avec la solution phéniquée au 20^ et recouverte de gaze iodoformée.

Deux pansements furent encore nécessaires pour amener la guérison.

Le 3 juillet la malade quitta l'hôpital.

La coupe de la petite tumeur montrait un tissu formé de cloisons circonscrivant des aréoles pleines de sang, tissu tout à fait semblable au tissu caverneux de la verge. Il s'agissait évidemment d'un angiome appartenant à la variété des tumeurs érectiles veineuses.

Obs. 277. — Tumeur éreciiU veineuse de la tabatière anatomique ; ablation ; gu&ison. — Léger B,.., âgé de 24 ans, employé de commerce, vint à la Pitié le 22 février 1892 avec une tumeur, grosse comme une noisette, à la partie inférieure et externe de la tabatière anatomique. La tumeur, mobile sous la peau, indolente, de consistance élastique, était d'un diagnostic difficile. Aucune coloration de la peau, aucun battement ne mettait sur la voie d^un angiome. Je penchai pour un kyste paratendineux.

Le 23 février. Anesthésie par le chloroforme. Incision et dissection de la tumeur, qui n'était pas un kyste. Suture. Réunion immédiate.

Le 7 mars. Sortie du malade.

La coupe delà tumeur montra qu'il s'agissait d'une tumeur erectile veineuse.

Obs. .278. — Tumeur cirsoïde de la paume envahissant la main, produisant la dilatation des artères et des veines ; liga ■ lure de toutes les artères du membre supérieur ; arrêt momentané de la tumeur ; ablation de la tumeur ; récidive dans les parties voisines. (Obs. cilée in Bull, de la Soc. de clin., p. 165, 1879, et Bull, de la Soc de Ch., t. X, p. 352, 1884.)— Lorsque je remplaçais le professeur Broca à l'hôpital de la Clinique,

en 1873, j'ai observé un manouvrier, M (Jean), âgé de

37 ans, qui portait une aâection singulière de la main droite. Il avait été admis dans le service pour un affaiblissement considérable dans la force du membre supérieur droit, entraînant l'impossibilité de travailler. La cause de cette impotence était très obscure. Le malade n'avait subi aucun traumatisme. En examinant la main et l'avant-bras droits, on les trouvait plus rouges, plus chauds, plus volumineux que les parties gauches correspondantes. Les muscles étaient plus développés, quoique leurs contractions fussent plus faibles. Tout le membre était engourdi et ud peu douloureux. Les artères de l'avant-bras étaient à peu près normales. Les veines du dos de la main •étaient dilatées, et ce phénomène devenait très apparent quand on laissait pendre la main pendant quelques instants. En regardant de profil ces veines dilatées, et en particulier les veines du côté radial et la veine céphalique du pouce, on voyait des pulsations manifestes, isochrones avec celles des artères.

Mais quelle était la cause de tous ces phénomènes ? L'auscultation nous la révéla. En appliquant un sthétoscope sur la main, on entendait un bruit de souffle continu, dont le maximum existait au niveau du premier espace iuterosseux. On sentait, dans ce point, dans la profondeur des muscles de l'éminence thénar, bien qu'il n'y eût aucune saillie apparente, une tumeur mal limitée, grosse comme uue petite noix, molle, dépressible et pulsatile. En l'absence de tout traumatisme, nous n'avons pas admis que celte tumeur fût un anévrysmeartério-veineux spontané. Nous nous sommes arrêté à l'idée d'une tumeur cirsoïde profonde, dont le développement était encore peu avancé.

Ce diagnostic a été confirmé par Broca. J'employai alors le procédé de prédilection de ce maître, qui consistait à injecter,

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avec une aiguille d'or et une seringue de Pravaz, quelques gouttes de perchlomre de fer à 30°, étendu de partie égale d'eau distillée, dans la cavité même des capillaires dilatés. Je me proposai de coaguler le sang dans l'intérieur de ces vaisseaux, et au bout de quelques séances de transformer la tumeur eu une masse solide qui se serait rétractée plus tard et aurait amené la guérison. En effet, le bruit de souffle disparut et mon malade sembla guéri après ces injections coagulantes. La suite de l'observation, va montrer que cette guérison n'était qu'apparente.

Je perdis de vue Jean M. . . pendant dix-neuf ans.

Le 9 décembre 1892, il vint de nouveau me trouver dans mon service de la Pitié. Il m'apprit que peu à peu les veines et les artères de la main s'étaient dilatées et qu'à l'hôpital de Nancy, on lui avait lié successivement la radiale, la cubitale, l'interosseuse, puis l'humérale et enfin l'axillaire. La tumeur cirsoïde avait été retardée dans son évolution par ces ligatures successives, comme elle avait été retardée par mes injections de perchlorure de fer, puis elle avait continué sa marche envahissante. ^

Je constatai que la tumeur avait alors le volume d'une mandarine, qu'elje proéminait surtout sur la face dorsale du premier espace interosseux en écartant le pouce en dehors, et qu'elle avait des battements. Le bruit de souffle n'existait plus. Une grosse veine émergeait de sa surface. D'autres veines plus petites, sinueuses, variqueuses, rampaient sur la racine du pouce, sur les faces dorsale et palmaire de la main. La peau avait une teinte violacée. La tumeur était en partie réductible; elle revenait ensuite à son volume primitif dès qu'on cessait la compression. Toute la main devenait turgide lorsque le malade la laissait pendante. D'ailleurs pas de douleurs, seulement une grande gêne dans les usages de la main. Persuadé que tous les traitements, ligatures d'artére, injections coagulantes, compression, sont impuissants à guérir une tumeurcirsoïde, tant qu'ils ne parviennent pas à interrompre définitivement les communications artério-veineuses qui existent dans le parenchyme morbide,je conçus le projet d'enlever radicalement la tumeur cirsoïde.

Le n. Le malade est endormi par le chloroforme et la bande de caoutchouc est appliquée. J'enlève comme une tumeur tout l'anévrysme cirsoïde, puis je lie dans la plaie un grand nombre de vaisseaux. J'applique un pansement phéniqué et un bandage ouaté fortement compressif. Lorsque l'hémostase me paraît assurée par ces moyens, la bande de caoutchouc est desserrée.

Il n'y eut pas d'hémorrhagie consécutive, mais des eschares se formèrent autour de la plaie dont la cicatrisation par bourgeonnement fut très lente.

Le 15 avril 1893, Jean M... sortait de l'hôpital. La tumeur cirsoïde était en train de récidiver sur la face postérieure du deuxième métacarpien.

Le 12 octobre, la récidive avait fait des progrès. La main était devenue absolument impuissante et inutile. Je proposai au malade de l'amputer, mais il s'y refusa .

Lorsque la tumeur cirsoïde a pris la forme diffuse et envahissante, je crois qu'il n'y a plus d'autre traitement à tenter que l'amputation du membre, et l'amputation très haut, de manière à se mettre à l'abri de toute récidive au niveau

du moignon.

Figure 16. — Tumeur cirsoïde de 1 annulaire.

Obs. 279. — Tumeur cirsoïde de Vannulaire. — Le nomme S... (Camille), âgé de 25 ans, charretier, entra le U cavril

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1891, avec un angiome de l'annulaire gauche. Cette tumeur (fig. 16) était réductible, pulsatile avec bruit de souffle. Elle occupait la face dorsale de la première phalange de l'annulaire et se diffusait sur les commissures interdigitales voisines et sur le dos de la main. Il s'agissait d'une tumeur cirsoïde,qui allait envahir de plus en plus les parties voisines et produire la dilatation ascendante des artères. L'amputation de l'annulaire dans la continuité de son métacarpien était indiquée, mais le malade ne voulut pas comprendre le danger qui le menaçait. Il quitta l'hôpital le 14 avril.

XïX. — Tumeurs malignes.

1° Epithéliâmas .

( 1 homme : 1 opéré, 1 guéri.

^ ( 3 femmes : 3 — 3 —

Dans ces 4 cas, l'épithéliôma a eu pour origine un papillôme ou verrue, qui s'était enflammé et qui, ayant été néghgé par le malade, s'était hypertrophié, puis s'était ulcéré et était devenu un véritable cancroïde. Dans 3 cas, le mal étant peu avancé, uae excision a suffi pour amener la guérison, mais dans un 4"= cas, l'épithéUôma a récidivé après l'ablation, et il a fallu faire une amputation partielle de la main (obs. 280).

Obs, 280. — Epithéliôma de la main; ablation; récidive; nouvelle ablation en désarticulant les deuxième et troisième métacarpiens ; le lambeau fourni par les téguments du médius sert à recouvrir la perte de substance; guérison. (Observation communiquée à la Soc. de méd. de Paris, séance du 13 juin 1885, Gaz. méd. de Paris, n° 27, p. 313, 1885.) — Un homme âgé de 48 ans, nommé M... (Florent), exerçant la profession de porteur aux Halles, entré à la Pitié le 28 juillet 1884, avait sur le dos de la main gauche un large épithélioma végétant. Cette tumeur provenait d'une verrue qui avait été excoriée et négligée.Elle avait une base arrondie. Elle s'étendait de l'extrémité supérieure à l'extrémité inférieure des deuxième et troisième

métacarpiens, et recouvrait le deuxième espace interosseux, une partie du premier espace interosseux et une partie du troisième. Elle était mobile sur le squelette et n'intéressait point les tendons extenseurs, qui avaient conservé l'intégrité

de leurs fonctions. Les ganglions épitrochléens et axillaires étaient sains (fig. 17).

L'ablation de cette tumeur nécessitait une large perte de substance qui mettrait à nu les tendons de l'index, du médius et de l'annulaire. Ces tendons, queles téguments n'auraient pu recouvrir, se seraient mortifiés ou auraient contracté des adhérences avec une large cicatrice, qui auraient certainement aboli leurs fonctions.

Je conçus donc l'idée de supprimer le doigt le plus compromis , c'est-à-dire l'index, et de me servir de sou revêtement de parties molles pour recouvrir la plaie opératoire.

Cette opération fut mise à exécution au mois d'août 1884. La tumeur fut disséquée en dépassant les limites apparentes du mal. Une incision sur la face dorsale do l'index, depuis la plaie du métacarpe jusqu'à l'ongle qui fut contourné par le bistouri au niveau do la pulpe, me permit de séparer les parties molles do ce doigt en dedans, en dehors et

Figure 17. — Épithéliôma de la main.

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en aA^aut. Pendant cette dissection, j'eus grand soin de raser les phalanges et la gaine fibreuse des fléchisseurs, de manière à conserver dans le lambeau les artères et les nerfs collatéraux. Arrivé à l'articulation métacarpo-phalangienne , le squelette de l'iudex fut désarticulé. J'obtins ainsi un grand lambeau, très bien nourri, qui fat appliqué sur la face dorsale de la main et fixé par des fils métalliques. Le tendon extenseur du médius, qui avait été mis à nu dans une très grande étendue, était parfaitement recouvert, et devait conserver ses fonctions.

L'opération avait été faite avec toutes les précautions antiseptiques et pendant l'ischémie du membre produite par la bande de caoutchouc.

Un pansement de Lister fut appliqué et, par dessus, un enveloppement ouaté, comme dans le bandage de M. Guérin.

La gLiérison eut lieu sans suppuration, par la réunion immédiate du lambeau.

Le 3 novembre. L'épithéliôma ayant récidivé au bout de trois mois, Florent M... vint de nouveau me consulter. La partie supérieure du lambeau formait une saillie bosselée, rouge, douloureuse, dure, adhérente aux deuxième et troisième métacarpiens (fig. 18). Le ganglion épitrochléen et les ganglions axillaires étaient toujours indemnes. Le pouce et l'éminence thénar n'étaient pas envahis. Toute la paume de la main était saine. La peau qui recouvrait la face dorsale des quatrième et cinquième métacarpiens était aussi exempte d'altération

Je donnai à entendre au patient qu'une ablation très large était nécessaire, mais que je pourrais encore lui épargner l'amputation de la main.

Il fallait enlever toutes les parties molles du dos de la main depuis le premier jusqu'au quatrième métacarpien, désarticuler les deuxième et troisième métacarpiens, et recouvrir la perte de substance avec les parties molles du médius

Le 6 novembre 1884, le patient est chloroformé. La bande de caoutchouc est appliquée sur le membre supérieur pour produire l'ischémie de la main.

Une incision est pratiquée sur la face dorsale du médius.

En bas, cette incision contourne l'extrémité de la pulpe de ce doigt; en haut, elle se continue avec une autre incision qui longe la face dorsale du quatrième métacarpien, circonscrit l'extrémité supérieure de la tumeur, côtoie le bord interne du

premier métacarpien , puis revient gagner le médius en suivant le bord inférieur de la paume. Dans tous les points, les limites du mal sont largement dépassées.

Les parties molles du médius sont disséquées avec les précautions que je viens d'indiquer. La tumeur est ensuite détachée à sa pai'tie supérieure, de manière à découvrir les articulations supérieures du deuxième et du troisième métacarpiens. Ces deux articulations sont détruites sans grande dilficulté. Puis, les métacarpiens étant attirés en arrière, je coupe les parties molles qui les retiennent à la paume.

L'artère radio -palmaire et quelques branches moins volumi-

FisuRE 18. — Récidive de l'épithéliôma dans dans le lambeau formé par les téguments de l'index.

neuses sont liées avec des fils de catgut.

L'enveloppe tégumentaire du médius est relevée en arrière et Suturée au pourtour de la perte de substance.

Pansement de Lister. Enveloppement ouaté.

Le 7. L'opéré ayant beaucoup souffert, le pansement est re-

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nouvelé. Le lambeau est soulevé par un copieux épanchement de sang, que je fais sortir par quelques douces pressions. Lavage phéniqué. Etablissement de plusieurs drains.

Depuis ce jour, le blessé n'a plus souffert.

Réunion immédiate du lambeau, sauf au niveau des drains, où il se forme un peu de suppuration, et à l'extrémité supérieure du lambeau, qui se mortifie dans l'étendue de quelques millimètres.

Sept pansements furent faits depuis l'opération jusqu'à la sortie du malade, qui eut lieu le 14 décembre.

Depuis cette époque, j'ai presque la certitude que la guérison s'est maintenue, car je n'ai pas revu Florent M... qui devait revenir me montrer sa main au moindre signe d'une nouvelle récidive.

^ La tumeur, examinée par M. Chaslin, interne du service, était un épithéliôma lobulé, à cellules pavimenteuses, cornées, ayant envahi les deux métacarpiens enlevés.

2° Fibro-sarçômes.

2 cas. — 2 hommes : 2 opérés, 2 guéris.

Obs. 281. — Deux faits dé fibro-sarcôme des doigts; ablation; guérison. - P Le nommé D..., boucher, âgéde46 ans, a constate, il y a un an, l'existence d'une petite tumeur sur la face dorsale de la phalangette du pouce droit, près de son bord interne. Cette tumeur avait, au début, le volume d'une petite lentille. Elle était indolente et très mobile.

Actuellement elle a une forme ovalaire, à grand axe dirigé d avant en arrière. Elle s'étend du bord postérieur de l'ongle au ph articulaire de la phalange avec la phalangette. La peau est mobile sur elle, légèrement tendue et un peu violacée. La tumeur est rénitente, mobile sur les parties profondes, et ne détermine aucun trouble fonctionnel. Le malade éprouve seulemen quelques légères douleurs, lorsqu'il reçoit un choc à cet endroit. La moitié de l'ongle (dans le sens longitudinal) qui correspond a la tumeur, est aplatie, diminuée d'épaisseur

Comme antécédent, le malade dit qu'il a eu un kyste séreux

530 MEMBRE SUPÉUIEUR

à la cuisse droite. Il en porte actuellement un autre, du volume d'une noix, à l'avant-bras droit.

Le 30 novembre 1882. Ablation avec le bistouri de la tumeur, sans anesthésie générale ni locale. Sutures avec fil d'argent. Pansement de Lister.

- La tumeur est un fibrome présentant à la coupe quelques points plus mous que le reste du tissu, lesquels tranchent par leur coloration jaune clair.

Le malade rétourne cliez lui immédiatement après l'opération.

2° Paul B. . ., garçon de magasin, âgé de 41 ans, venu dans le service le 7 octobre 1890, portait, sur la face dorsale de la première phalange de l'auriculaire gauche, une tumeur, grosse comme une noisette, que je considérai comme de nature sarcomateuse. Après avoir produit l'anesthésie avec la cocaïne, la tumeur fut enlevée au bistouri. Suture avec des crins. Réunion immédiate. Sortie le 11 octobre.

La tumeur avait un parenchyme fibreux contenant des alvéoles remplies d'éléments cellulaires plus jeunes, qui formaient des points mous comme chez le malade précédent.

Malformations

a, — Malformations acquises.