XXX. — Résectio7is du poignet

13 résections, i î ^^^^^^ ' ^ g^é^-^sons, 1 récidive, Omort.

f 5 femmes : 4 — 0 1

Les faits de ma statistique prouvent que la résection du poignet, si souvent condamnée, est en réalité une très bonne opération. Gomme rien ne peut remplacer une main même mcomplète et amoindrie dans ses fonctions, on peut faire beaucoup de tentatives pour conserver ce précieux organe.

Chez tous mes malades, la résection a été pratiquée pour sauver de l'amputation une main dont l'articulation radio-carpienne et les articulations du carpe étaient affectées d osteo-artlirite fongueuse suppurée, souvent avec une ou plusieurs fistules conduisant sur les os mis à nu Je ne crois pas me tromper en disant que toutes ces arthrites etaien dé nature tuberculeuse. Plusieurs des opérés avaient des antécédents tuberculeux, et l'un d'eux mourut de tu^ P"^"'^"'^^'' "^ois après la résection

Deux incisions latérales donnent beaucoup d'aisance pour détacher le groupe des tendons antérieurs et le groupe des tendons postérieurs, pourménager toutes les parties niolles pour couper les ligaments et pour luxer la main soitT. de!

seule on L'", ^^^^^ ^^"^^^^ dorsale,

les cas 0."?? 'wT' latérale,m'a suffi dans

rm-iin nnn ' "eccssaire de luxcr Complètement

la main pour réséquer les parties malades (obs. 802)

ciucTest'lléHrH'^'''^ '"r^'^ "'^ ^^^"^"^^"^ attentivement avo la ban P L^'' P'"^ ^^^^ ^'^^^hémie préalable

bles Si IP^^ î ^^outchouc rend des services inappréciaint ^rlsauo clu radius et du cubitus

Ce sont surtout les os du carpe qu'il faut enlever, parce que les fongosités et la suppuration se sont insinuées dans les articulations carpiennes. Cette ablation s'opère facilement avec un détache-tendon ou avec une curette. J'extirpe ainsi un à un, plus ou moins méthodiquement, tous les os du carpe suspects d'ostéite. J'ai été conduit, dans la plupart de mes opérations, à enlever tous les os du carpe, et chez 3 malades, j'ai dû réséquer, avec une pince coupante, l'extrémité supérieure des métacarpiens (obs. 301 et 302).

Après la resection des os, je curettais et je lavais le foyer, de manière à le rendre aseptique. Les incisions étaient ensuite suturées, en laissant entre leurs lèvres la place de deux ou trois drains très courts. Un pansement avec le Lister on avec dés compresses iodoformées, et par-dessus une couche de ouate maintenue par une bande, était appliqué. Enfin, la main et l'avant-bras étaient immobilisés avec une attelle de bois ou avec une attelle de tarlatane plâtrée moulée sur le membre. Tout cela étant achevé, on desserrait la bande de caoutchouc qui avait assuré l'ischémie pendant la durée de l'opération.

Les pansements consécutifs étaient aussi rares que possible. Je suis arrivé, dans ces derniers temps,à ne refaire le pansement qu'au bout d'un mois.

Après deux mois, en moyenne, les malades élaient en assez bon état pour sortir de l'hôpital, mais ils n'étaient pas encore guéris. Tous conservaient une ou plusieurs fistules^ et le poignet était encore sans solidité.

J'ai revu la plupart de mes opérés plusieurs mois et plusieurs années après leur résection. Voici les résultats que

j'ai constatés : 11 opérésavaientunemainutile.Parmieux, 2conservaieûl

une fistule ; 1 avait le poignet trop mobile ; 1 resta guéri pendant quatre années, au bout desquelles la tumeur blanche récidiva dans la pseudarthrose (obs. 263). ^

1 opéré eut une récidive avant la cicatrisation, ce qui nécessita une opération complémentaire (obs. 303).

1 opéré mourut de tuberculose pulmonaire (obs. 26o).

MAIN 561

En somme, mes résultats pour la résection du poignet se traduisent par 85 succès pour 100 opérations.

Obs. 301. — Résection totale du poignet par le procédé des deux incisions latérales et conservation de tous les tendons (obs. publiée in Bid l, de la Soc. de chir. t. IX,p. 36, 1883, et présentation de l'opérée). - B... (Jeanne), âgée de 49 ans, exerçant la profession de laveuse, entre dans mon service de la Pitié le 13 décembre 1881.

^ Cette femme a un tempérament strumeux et, par suite du métier qu'elle exerce, elle se trouve constamment dans des I milieux humides et froids.

Dans les derniers mois de l'année 1881, elle a été atteinte , quatre fois d'érysipèle de la face, pour lesquels elle est entrée a la Pitié dans une salle de médecine.

Son dernier érysipéle s'étant compliqué de deux phlegmons diffus suppurés, l'un à la jambe droite, l'autre à l'avant-bras du même côté, elle fut transférée dans mon service.

Après quelques incisions, le phlegmon de la jambe guérit, mais e phlegmon de l'avant-bras droit se termina par une arthrite suppurée du poignet. Plusieurs fistules s'établirent sur les cotes et à la face dorsale de cette région, qui était très tuméfiée. Les mouvements de la main étaient presque impos- :sibles et douloureux. Les mouvements communiqués déterminaient une crépitation osseuse. Enfin, si l'on introduisait un stylet par les fistules, on arrivait sur les os du carpe mis à nu et baignant dans la suppuration. L'articulation radiocarpienne était pleine de pus et les extrémités inférieures du flammées ^^^'^""^ inanifestement dénudées et en-

Les injections phéniquées dans les trajets fistuleux, les pan- .emeuts phéniqués et l'immobilisation de la main et de l'avant- -Zn T '° ""'^^^ P'^^^^* P^^^^ mois- En même

J'obtins une amélioration de la santé, mais la nécessité

Je n'avais à opter qu'ëntre l'amputation de l'avant-bras et la résection du poignet. Comme la malade était jeune encore, et comme les gaines des tendons n'étaient pas envahies par les fongosités, je me décidai pour la résection, qui devait conserver une main assurément imparfaite, mais préférable dans tous les cas à un appareil prothétique.

Le 11 mars 1882, après avoir anesthésié la malade, appliqué la bande d'Esmarch sur le membre supérieur droit, et pris toutes les précautions antiseptiques, je pratique deux incisions, l'une sur le bord radial, l'autre sur le bord cubital du poignet, en faisant passer le tranchant du bistouri par les fistules qui existaient en ces points. Par ces ouvertures j'énuclée facilement les os du carpe qui baignent dans le pus; puis, luxant la main en dehors, je résèque un centimètre et demi de l'extrémité inférieure du cubitus. Luxant ensuite la main en dedans, je fais saillir, à travers l'incision externe, l'extrémité inférieure du radius, que j'isole des parties molles et que je scie au même niveau que le cubitus. L'extrémité supérieure des quatre derniers métacarpiens, étant dénudée de cartilage articulaire et atteinte d'ostéite suppurée, est aussi réséquée avec une pince de Liston dans l'étendue de un centimètre. Le métacarpien du pouce paraissant sain est laissé intact. Tous les tendons ont été ménagés.

Après l'opération, la cavité opératoire est ruginée avec une curette mousse pour enlever les fongosités, puis lavée avec des injections d'eau phéniquée au 20°.

Suture métallique : trois points sur l'incision interne et trois sur l'externe ; drain en dedans et en dehors; pansement de Lister. Immobilisation de la main et de l'avant-bras sur une palette.

Le 12 mars. Erysipèle commençant de la face. Il est né autour des narines. Il a été probablement produit par l'irritatiou que le chloroforme a causée sur la peau de cette région. Badigeonnage de collodion sur la peau de la face ; purgatif salm^ T. matin 39°,2; soir 38°,3.

Le 13. L'érysipèle tend à gagner toute la face. T. matin, 37°,9; soir, 38o,l.

Le 14. L'érysipèle se limite à la face. T. soir,37%7.

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Le 15. L'érysipèle est en voie de guérison. Desquamation fupfuracée de la peau. T. soir, 36»,7. La plaie opératoire est en bonne voie.

Le 16. Ablation de deux fils métalliques à la suture externe et d'un fila la suture interne. Depuis ce jour, la température est normale.

Le 20. Ablation des derniers fils. La réunion par première intention s'est faite dans presque toute l'étendue des incisions. Les parties, qui ne se sont pas réunies, présentent des bourgeons de bonne nature et la plaie suppure modérément.

Tous les trois ou quatre jours le pansement est renouvelé.

Le 3 mai. La malade va en convalescence au Vésinet conservant une fistule sur le bord radial du poignet.

Depuis cette époque quelques parcelles osseuses se sont éliminées par cette fistule. Mais cette issue de petits équestres parait complètement terminée depuis plus d'un mois, et la fistule s est fermée.

Actuellement, dix mois environ après l'opération, on peut voir que la malade conserve une main très utile. Le poignet a une forme arrondie, due au tassement des parties molles, et n est pas assez solide pour que la main puisse soulever des objets un peu lourds. Les doigts sont encore raides et les mouvements de flexion sont limités. Mais il n'est pas douteux que la main gagnera progressivement en force et en mobilité Dès a présent, les mouvements d'opposition du pouce avec les autres doigts sont possibles. Il en résulte que l'opérée peut coudre, tricoter et exécuter les menus travaux qui lui sont néces^ saires. Enfin, j'ai tait remarquer à la Société de chirurgie

tTl'f ^ ^^^^^^è*^' ^ modifié la

lorme de la main.

J^^^'302.~ Anhnte tuberculeuse du poignet; résection: què^