Ir:'T''t' \ --^^ présentation de

repère e 2 décembre 1885. In BuL de la Soc. de chir., t. XL

Lil^r foo'^^^^-'^^^ ^^^^ menuisier, entre le 3] décembre 1884 à l'hôpital de la Pitié

Pas d'antécédents héréditaires ni personnels.

L'affection actuelle date de vingt et un mois. Elle a débuté par des douleurs survenant pendant le travail.

Vers les mois d'avril et de mai 1884, il survint sur la main droite des abcès; l'un sur la face dorsale au niveau du deuxième métacarpien; l'autre, un peu plus bas et en dehors, sur le tiers supérieur du quatrième métacarpien. Pendant le mois d'août de la même année, un autre abcès s'ouvrit à la face palmaire, au niveau de l'éminence tliénar. Le malade fut forcé de suspendre son travail, qu'il avait continué jusqu'alors avec plus ou moins de peine. Ces abcès ont laissé des fistules, qui se ferment et se rouvrent fréquemment.

Actuellement, Antoine M... se présente dans l'état suivant : c'est un homme maigre, affaibli, grisonnant, qui paraît beaucoup plus vieux que son âge. Depuis 187(3, il porte un ulcère à la jambe. 11 n'est pas rhumatisant, ni syphilitique. Une paraît pas alcoolique. Il tousse de temps en temps, surtout en hiver. L'auscultation fait entendre quelques rares craquements au sommet gauche, mais ces lésions sont très légères. L'appétit est bon et les digestions se font bien.

Du côté malade, le poignet a beaucoup augmenté de volume. Le gonflement est surtout considérable dans le sens antéropostérieur. L'articulation radio-carpienne est peu mobile et douloureuse. Les doigts ont conservé leur aspect normal et une assez grande mobilité. Le pouce, moins mobile que^ les autres doigts, ne peut exécuter les mouvements d'opposition. Un stylet introduit par les fistules conduit sur les os du carpe qui sont dénudés et friables. L'exploration des os de l'avantbras semble prouver que leurs extrémités articulaires inférieures ne sont ni déformées, ni douloureuses.

Le diagnostic est celui d'ostéo-arthrite fongueuse des os du carpe, très probablement de nature tuberculeuse, avec intégrité du radius et du cubitus.

Le malade est arrivé à un âge où les résections ne réussissent plus guère, surtout lorsque la constitution est délabrée et lorsque l'affection est de nature tuberculeuse ; aussi je propose la désarticulation du poignet. Mais le malade ne se résout pas au sacrifice de sa main, et préfère courir les chances d'une résection du poignet.

MAIN

Le 20 janvier. Le patient étant endormi par le chloroforme et la bande de caoutchouc étant appliquée sur le membre supérieur, trois incisions, longues chacune de cinq centimètres, sont faites sur le poignet : l'une, passant par la fistule dorsale la plus importante, commence sur le tiers moyen du deuxième métacarpien et remonte vers le radins ; les deux autres longent le bord cubital et le bord radial de la main. Les os du carpe sont alors successivement extirpes. Puis, en inclinant la main en dehors, on fait saillir à travers l'incision interne les extrémités supérieures des métacarpiens qui sont réséqués avec une pince coupante. Toutes les fongosités sont enlevées avec une curette. Le métacarpien du pouce et les surfaces articulaires du radius et du cubitus, ne participant pas à l'altération, sont respectés.

Après l'opération, je fais enlever la bande de caoutchouc, Je lave abondamment la plaie opératoire avec un jet d'eau phéniquée au 20'. Il y a un suintement de sang abondant. Cependant, il n'est pas nécessaire de faire des ligatures. Un point de suture métallique est appliqué sur chacune des incisions. Drains. Pansement de Lister. Une gouttière plâtrée, qui remonte au-dessus du coude, immobilise le poignet et les doigts placés dans une attitude un peu fléchie.

Le 21. Le suintement sanguin ayant été assez abondant pour traverser les pièces de pansement, ce dernier est enlevé et remplacé par un nouveau pansement de Lister. Aucune fièvre.

Le 24. Deuxième pansement avec de la poudre d'iodoforme et de la gaze iodoformée. L'état du malade est très satisfaisant.

Le 2 février. Troisième pansement à l'iodoforme. La plaie est recouverte de bourgeons rouges, de bonne nature, et suppure abondamment.

Le 9. Quatrième pansement. La gouttière plâtrée est renouvelée.

Les pansements sont ensuite refaits tous les cinq ou six jours. La cicatrisation se poursuit régulièrement.

Le 14 avril. Il n'y a plus qu'une ouverture fistuleuse au niveau de l'incision dorsale et au niveau de l'incision interne.

L'opéré est envoyé à Vincennes avec un pansement ouaté.

Du 12 mai au 20 juin. Nouveau séjour à l'hôpital de la Pitié. Les ouvertures flstuleuses ne sont pas encore fermées.

Du 1" juillet au 20 octobre. Séjour à la Pitié. Les ouvertures flstuleuses se ferment peu à peu. Le poignet prend chaque jour plus de force.

, Le 2 décembre. La main se présente dans l'état suivant : elle est raccourcie; le poignet est étroit, mais solide. Les doigts sont un peu fléchis ; ils sont mobiles dans une grande étendue. Le pouce s'oppose aux autres doigts. L'opéré serre les objets avec force. Il peut porter un seau plein d'eau. La mobilité des doigts est assez grande pour qu'il puisse écrire ou se livrer à des travaux qui exigent une certaine délicatesse. Du reste, les mouvements des doigts gagneront encore en force, en étendue et en précision.

Obs, 303. — Résection du poignet ; récidivé des fongosités ; curettage; guérison. — François B..., âgé de 48 ans, garçon de magasin, entre dans mon service le 1" octobre 1883, avec une ostéo-arthrite suppurée, fongueuse, du poignet droit.

Le 25 octobre. Anesthésie chloroformique. Ischémie du membre. Je résèque l'extrémité inférieure du radius et du cubitus, et j'extirpe les os du carpe. Drain. Pansement de Lister. Immobilisation avec un appareil plâtré.

Le 11 décembre. L'opéré sort de l'hôpital pour aller à Vincennes. La plaie n'est pas encore tout à fait cicatrisée.

Du 26 décembre au 5 janvier 1884. François B... séjourne dans le service. Sauf un suintement par une fistule, tout semble guéri.

Le 21 juillet suivant, il rentre à la Pitié avec une tuméfaction au niveau du bord cubital. Des fongosités se sont reproduites sous la cicatrice. Ce jour même, je pratique une incision et j'enlève toutes les fongosités avec une curette. Lavages phéniqués et pansement de Lister.

Le 23 juillet. L'opération de curettage complémentaire a été assez peu importante pour que le malade veuille retourner chez lui et revenir se faire panser.

Sauf cet accident la résection avait donné un bon résultat.

MAIN

Amputations de doigts.

89 amputalions

73 hommes : 72 guéris, 1 mort.

16 femmes : 16 — 0 —

Ces amputalions ont été faites:

38 fois pour des lésions traumatiques,

24 fois pour des panaris,

15 fois pour des ostéites ou des ostéo-artlirites, 8 fois pour des doigts ankylosés ou gênants (obs. 290), 2 fois pour cancer chez le même sujet (obs. 280), 2 fois pour des doigts surnuméraires (obs. 294).

La section a porté sur la continuité des phalanges chez 32 malades (première phalange 21 amputations, deuxième phalange 10, troisième phalange 1), sur la continuité d'un métacarpien chez 9 malades, et sur la continuité de plusieurs métacarpiens chez 1 malade (obs. 304).

Les désarticulations ou amputations dans la contiguïté ont été au nombre de 47 : 10 désarticulations de la phalangette, 17 désarticulations phalango-phalanginiennes, 16 désarticulations métacarpo-phalangiennes, 2 désarticulations de plusieurs doigts, 1 désarticulation d'un métacarpien (obs. 230), 1 désarticulation de deux métacarpiens (obs. 280).

Mon but a toujours été de conserver la plus grande longueur possible au moignon digital, surtout quand il s'agit du pouce et de l'index. C'est ainsi que j'ai toujours préféré la désarticulation à l'amputation dans la continuité, ou réciproquement, si la première opération laissait au doigt sacrifié une plus grande longueur, à condition, toutefois, que ce reste de doigt fût doué de mouvements volontaires.

De tous les doigts, l'index a été le plus souvent amputé (34 fois) ; après lui vient le médius (18 fois), puis le pouce et l'auriculaire (chacun 11 fois) et, en dernier lieu, l'annulaire (10 fois). L'amputation de plusieurs doigts a été pratiquée chez 4 blessés.

Le procédé que j'ai suivi, pour les amputations des doigts

au-dessous de l'articulation métacarpienne, a été le procédé à lambeau palmaire. Ce n'est que par exception, et lorsque je ne pouvais faire autrement, que j'ai employé un lambeau latéral, un lambeau dorsal ou la manclictle circulaire.

Pour les désarticulations métacarpo-plialangiennes et pour les amputations de métacarpiens, j'ai mis en usage le procédé à lambeaux latéraux ou le procédé en raquette.

Dans 2 cas, pour recouvrir une large perte de substance, je me suis servi des téguments d'un doigt sacrifié pour former un large lambeau, que j'ai suturé à la paume (obs.227 et 280).

La plaie opératoire a presque constamment été réunie par la suture, puis pansée avec des compresses aseptiques de gaze iodoformée ou de gaze humectée d'une solution d'acide phénique ou de sublimé.

La réunion immédiate a eu lieu chez 70 opérés. Dans 19 cas, la cicatrisation s'est faite par suppuration et par granulation. Parmi ces cas, j'ai noté 2 fois un sphacèle du lambeau et 3 fois une fusée purulente dans la gaine des fléchisseurs.

Chez un blessé atteint de tétanos, j'ai pratiqué l'amputation du petit doigt et de son métacarpien pour enlever le foyer tétanigène, et la guérison eut lieu (obs. 230).

Je pourrais dire que tous les opérés ont guéri, si l'un d'eux, phtisique avancé, n'avait succombé accidentellement à la tuberculose viscérale (obs. 260).

La durée moyenne de la guérison a été de douze jours dans le cas de réunion immédiate, et de trente-trois jours dans le cas de cicatrisation par suppuration.

Obs. 304. — En 1880, un journalier, de 62 ans, vint à la Pitié avec un écrasement de la main gauche par un pilon a faire de Témeri. La partie inférieure de la paume et tous les doigts, à l'exception du pouce, étaient bro.yés. Immédiatement, je fis avec une pince coupante l'amputation dans la continuité des métacarpiens, de l'index, du médius et de l'annulaire, et je désarticulai l'auriculaire dont le métacarpien

MAIN 569

put êxre conservé. Pansement ouvert phéniqué et ouaté. Guérison par suppuration en trente-quatre jours. Ce qui restait de la main avait la forme d'une pince de homard et pouvait rendre de grands services.