XXXII. — Désarticulation du poignet

1 désarticulation. — 1 homme, 1 guéri.

Obs. 305. — Tumeur blanche tuberculeuse du 'poignet ; désariculation ; guérison par réunion immédiate. — Le nommé Antoine L. . ., âgé de 53 ans, entre à la Pitié le 7 février 1881.

Il est employé dans les bureaux ambulants de la poste depuis dix-huit ans. Son travail est fatigant, car il doit rester debout la plus grande partie de la journée et de la nuit. 11 a été six fois victime d'accidents arrivés tous de la façon sui vante : le wagon de poste étant tamponné par une locomotive, le choc bousculait les chaises, les tables et les employés, et les projetait pêle mêle, avec plus ou moins de force, contre les banquettes fixes, les cloisons et les casiers en bois destinés à placer les lettres. Sur ces six accidents, trois n'eurent pas de suites sérieuses, mais les trois autres l'obligèrent à entrer à l'hôpital. Il eut notamment une contusion à l'épaule avec abcès, qui le retint pendant trois mois à l'hôpital Saint-Antoine.

Le 10 janvier 1879, dans un accident de tamponnement, il fut roulé dans le wagon, et eut plusieurs contusions à la tête, aux membres inférieurs, au poignet droit. Le poignet resta douloureux et impotent. Le médecin des postes lui fit des badigeonnages à la teinture d'iode et lui mit des vésicatoires.

Vers le milieu de 1879, il commença à ressentir dans le dos des douleurs de plus en plus fortes et il vit apparaître un gonflement au niveau des lombes du côté droit.

Au mois de janvier 1880, les testicules se gonflèrent, et au bout de quelque temps un petit abcès s'ouvrit et suppura pendant plusieurs mois.

A cette époque, il entra à la salle St-Louis, dans le service

de M. Verneuil, où l'abcès du dos fut ponctionné trois fois. Après plusieurs mois de séjour dans le service de M. Verneuil, il demanda à sortir et rentra à la Pitié, le 7 février 1881, dans le service de M. Polaillon.

Son avant-bras droit est maintenu sur une planchette de bois, car il ne peut soutenir sa main et il soulïre beaucoup quand il la laisse sans soutien. Son poignet est notablement tuméfié et cette tuméfaction s'étend sur le dos de la main jusqu'à la racine des doigts. La coloration de la peau est rose par places. On sent très manifestement la fluctuation et le frottement des os les uns contre les autres. Les mouvements des doigts sont impossibles.

Les deux testicules sont gonflés, rouges, indolents. Le testicule gauche porte une cicatrice adhérente et une petite fistule, d'où il s'écoule quelques gouttes de liquide purulent.

A la partie postérieure du tronc existe un gros abcès, s'étendant de la cinquième vertèbre dorsale au bord supérieur de l'os iliaque. A la pression sur la ligne des apophyses épineuses, ou constate une vive douleur localisée vers la dernière vertèbre dorsale.

L'état général du malade est assez bon, malgré la multiplicité de ses lésions, qui sont évidemment dénature tuberculeuse. Il tousse peu et n'a pas de sueurs nocturnes. Il mange bien et s'il ne dort pas on doit l'attribuer aux vives douleur de son poignet.

En présence de cette tumeur blanche du poignet, qui est suppurée, qui ne peut guérir, et qui est la principale cause des souffrances du malade, M. Polaillon se décide à désarticuler la main.

Le 26 février. Le malade, après avoir pris dans la matinée deux grammes de chloral, est endormi avec le chloroforme.

M. Polaillon décrit une incision ovalaire, qui s'étend sur la paume de la main de manière à former un large lambeau antérieur. L'articulation radio-carpienne est ensuite ouverte par la face dorsale, puis le couteau coupe les ligaments latéraux et détache le lambeau palmaire. Suture du lambeau et pansement de Lister avec un drain.

Les 28 février et I" mars. Pansements. Lavages phéniqués.

MA.IN

Le 2 mars. Pansement. On retire le drain. Toute tuméiaction a disparu. L'état général est bon. Le malade ne souffre pas ; il a assez bon appétit et dort bien. Pas de fièvre.

Le 6 mars. La plaie est réunie par première intention dans la profondeur. Au niveau des lèvres de la plaie, on trouve trois points qui suppurent un peu et bourgeonnent.

Le 25 mars. La cicatrisation est complète. Le moignon est bien recouvert par le lambeau palmaire. Le résultat est excellent, mais, le ligament triangulaire ayant été détruit, il reste une trop grande laxité dans l'articulation radio-cubitale inférieure.

M. Polaillon s'occupe alors de l'abcès dorsal, qu'il ponctionne trois fois et lave largement avec la solution phéniquée au 20».

Le 2 juin. Le malade retourne chez lui, non guéri de son abcès par congestion, mais son état général est très bon. Il a engraissé et il a pris des forces.

Résimié.

Au total, 1.273 malades ont été soignés dans mon service pour les affections chirurgicales de la main :

567 pour des lésions traiimatiques dont 2 sont morts.

706 pour des lésions organiques ou des malformations, dont 7 sont morts.

Ces 9 morts ont eu heu 6 fois sans intervention chirurgicale et 3 fois après une opération.

Des 6 malades morts sans intervention chirurgicale,

2 ont succombé à des accidents diabétiques (obs. 275, n°Het2);

1 intoxiqué par l'alcool, a été emporté dans un accès de délirium tremens (obs. 228) ;

1 est mort de septicémie contractée en dehors 'de l'hôpital (obs. 249) ;

1 a pris dans le service un érysipèle ambulant (obs. 218); 1 a été atteint de tétanos aigu, qui devint rapidement mortel (obs. 229).

Dans les conditions où se trouvaient les malades, on ne

pouvait guère éviter 4 de ces décès. Mais les morts, dues à l'érysipèle et au tétanos, ne pourront-elles disparaître un jour par une meilleure hygiène et un meilleur traitement?

Les opérations, au nombre de 410, ont porté 243 fois sur les parties molles, et 167 fois sur les os de la main.

Les 243 opérations sur les parties molles, en général trop minimes pour avoir quelque gravité, n'auraient donné aucun décès, si 1 malade n'avait succombé brusquement à une hémoptysie pulmonaire causée par la tuberculose (obs. 265, n" 2).

Les iQl opérations sur les os ^ plus importantes que les premières, ont été suivies de 2 décès ; mais ces 2 décès, accidentels, ont été causés par la tuberculose pulmonaire, emportant les opérés un mois et demi (obs. 260), et neuf mois après l'acte chirurgical (obs. 265, n° 1).

Aucun des cas de mort n'est imputable à l'opération. Et c'est toujours la tuberculose viscérale qui est la principale cause de ma mortalité opératoire.

B. — AvANT-BRAS ET COUDE (1).

âffections tranmatiqnes.

L — Contusions.

A A K 34 hommes : 33 traités, 1 incisé / c\ .v^^nf 40 cas J ^ „ ^ ' ^ 0 mort.

J 6 femmes : 6 — 0 — \

Les contusions ont atteint 15 fois l'avant-bras, 22 fois le coude et 3 fois l'avant-bras et le coude en même temps. 15 siégeaient à droite, 13 à gauche (12, siège non indi-^^ qué). •

21 blessés avaient des contusions légères et ont séjourné J de un à cinq jours dans l'hôpital.

(1) statistique comprenant quinze années et neuf mois du l''' janvier 1879 au octobre 1894.

8 blessés, avec des contusions moins légères, y sont restés de six à dix jours.

7 blessés, avec des contusions plus sérieuses, ont été soignés pendant onze à vingt jours.

4 blessés, avec des contusions graves, ont dû prolonger leur séjour pendant plus de vingt jours.

La durée moyenne du traitement a été de neuf jours.

L'épanchement sanguin, sous-cutané ou intra-musculaire (5 cas), et l'épanchement séro-sanguin, intra-articulaire ou dans la bourse olécrânienne (2 cas), n'ont nécessité, que dans 1 cas, une évacuation artificielle par une incision (obs. 306 n" 2).

Je n'ai observé qu'un seul cas de mortification de la peau consécutive à la contusion.

Mais une complication, qui m'a paru fréquente et très digne d'attirer l'attention, est la lésion des nerfs de l'avantbras se traduisant soit par une paralysie, soit par une contracture des muscles. Sur mes 40 contusions, j'ai à signaler 5 cas de paralysie (obs. 306) et 4 cas de contractures (voy. Malformations du coude, cbap. XV). Quelques-uns de ces faits, sinon tous, se rattachent à l'hystéro-traumatisme.

Obs. 306. — Cinq faits de 'paralysie consécutive à une contusion de V avant-bras. — 1° R... (Albert), âgé de 20 ans, imprimeur, est admis le 7 mai 1880, pour une violente contusion de l'avant-bras. A la suite de ce traumatisme, tous les muscles de Tavant-bras et de la main perdent leur contractilité. Peu à peu la paralysie gagne les muscles du bras. La sensibilité cutanée est conservée. Rapidement tous les muscles paralysés s'atrophient.

Le traitement a consisté en massages, frictions et surtout on électrisations des muscles avec des courants interrompus I et avec des courants continus.

A la date de la sortie du malade, le 17 juillet, les mouvements commençaient à revenir.

2» Auguste S..., âgé de 33 ans, maçon, entré le 29 janvier 1883, a subi une contusion de l'avant-bras droit par une roue de voiture. Epanchement sanguin intra-musculaire. Eschares

superficielles. Le nerf cubital a été contusionué. Il eu est résulté une paralysie de la sensibilité des deux derniers doigts. Incision de l'épanchement.

Le 27 février, le blessé est envoyé à Vincennes. Ses deux doigts étaient encore anesthésiés.

Du 27 mars au 6 avril, nouveau séjour à la Pitié. Les fonctions du nerf cubital n'étaient pas revenues, mais elles ont dû revenir car ces paralysies traumatiques sont rarement définitives.

3oL..., âgé de 42 ans, charretier, est admis le 25 juin 1884, Il est notoirement alcoolique.

Le 5 juin, il a été mordu par un cheval à la partie supérieure de l'avant-bras droit, de telle façon que la mâchoire infé rieure s'est imprimée sur le bord cubital et la mâchoire supérieure sur le bord radial. Il s'ensuivit ;me contusion légère de la peau ; mais les parties profondes devinrent le siège d'un gonflement douloureux qui disparut au bout de quelques jours laissant cependant un empâtement de la région . Le malade à ce moment pouvait se servir de sa main.

Huit à dix jours après son accident, il s'aperçut qu'il éprouvait quelque gêne à étendre la main. Peu à peu cette gêne augmenta et, il y a quatre jours, la main, fléchie sur l'avant-bras et ne pouvant se relever, prit l'attitude qu'elle offre aujourd'hui.

L... fléchit et étend facilement l'avant-bras sur le bras, mais sa main est immobile dans la flexion et la pronation. Les doigts sont pendants. Il ne peut ni étendre la main ni la mouvoir latéralement. La sensibilité des téguments de l'avantbras et de la face dorsale de la main est intacte. |

Au niveau de la masse des muscles épicoudylieus et au-| dessous d'eux on trouve, par la palpation, une tumeur dure, de la grosseur d'un petit œuf, appréciable à la vue. Cette tumeur, immobile, se prolonge en s'amincissant sur la face dorsale des os de l'avant-bras. Le long supinateiii' semble glisser au devant d'elle. Elle est indolore à la pression, sauf à sa partie médiane, en arrière, où il existe un point très douloureux, dont la pression fait pousser des cn'-^ au malade. L'articulation est saine.

Tous ces signes indiquent qu'il s'agit d'une paralysie du nerf radial à la suite d'une contusion de ce tronc nerveux et d'une névrite consécutive.

Le courant induit fait énergiquement contracter tous les muscles contracturés. Le courant continu ne donne rien. Après cette exploration, le malade prétend pouvoir déjà étendre la main et il le fait devant nous. Seuls les doigts restent fléchis.

Le 27. Il étend la main . Il a ressenti ce matin des fourmillements dans la main.

Le 16 juillet. Les mouvements sont revenus peu à peu à la suite des électrisations.

4° Un homme de 35 ans, entré en 1886, eut encore une paralysie incomplète du nerf cubital à la suite; d'une contusion du coude. Elle disparut en huit jours sous l'influence du repos.

5° Victor V..., âgé de 34 ans, imprimeur, reçoit, le 21 juillet ' 1894, sur l'avant-bras et le poignet droits, une contusion par le brancard d'une brouette. Il ressent une vive douleur, mais il continue à travailler pendant trois jours. Au bout de ces trois jours, les mouvements de la main et de l'avant-bras sont tellement affaiblis, qu'il ne peut plus s'en servir.

Le 4 août il entre à l'Hôtel-Dieu, où je constate une paralysie des muscles de l'avant-bras droit, surtout des extenseurs. La mam tombe dans la flexion et ne peut être relevée volontairement. Ce malade fait un usage habituel de la liqueur d'absinthe. Il a de l'anesthésie du voile du palais comme les hystériques, mais il n'a pas de crises hystériformes ou autres.

Les réflexes rotuliens sont exagérés.

Je le soumets à des électrisations. Très rapidement la paralysie diminue.

Le 8 août, le malade se trouve assez bien pour reprendre son travail.