Plaies par instruments tranchants

-Q ( 19 hommes : 19 traités, 0 opéré, I ^ , 28 cas ] n 1 o o i ^ mori.

( 9 hommes : 6 — 3 — '

Elles ont eu pour siège 24 fois l'avant-bras à diverses hauteurs, 3 fois le pli du coude et une fois le pli du coude et l'avant-bras. Le côté droit et le côté gauche paraissent à peu près aussi souvent atteints l'un que l'autre.

Les plaies superficielles, au nombre de 9, n'ont présenté aucune particularité. Leur traitement a été de quatre jours en moyenne.

Les iQ plaies profondes, dont le traitement a été de dixsept jours en moyenne, se sont fait remarquer, au contraire, par la section des muscles et des tendons (6 cas), par la section des artères (2 cas), par la section des nerfs (5 cas), et quelquefois par la section simultanée des nerfs, des tendons et des artères (4 cas).

La section d'une grosse artère, qui saigne en jet dans le fond de la plaie, nécessite la ligature immédiate du bout supérieur et quelquefois du bout inférieur (obs. 311). Mais P. 37

s'il ne s'agit que d'artérioles coupées et d'une héiiiorrhagie en nappe, la suture des muscles et de la peau, aidée par la compression, suffit pour avoir raison de l'écoulement sanguin.

Pour mes 19 plaies profondes, j"ai obtenu 12 réunions immédiates complètes et 4 réunions immédiatesincomplètes, c'est-à-dire avec suppuration des lèvres de la plaie. Dans 3 cas, la réunion ayant échoué, la cicatrisation s'est faite par suppuration.

La section des nerfs, qui s'est présentée 9 fois, est la lésion qui doit le plus appeler l'attention dans les plaies profondes de ravant-l3ras.

Parmi les sections nerveuses, il faut distinguer, avant tout, celles qui portent sur les branches terminales des trois gros nerfs de l'avant-bras et celles qui interrompent la continuité des troncs nerveux eux-mêmes.

La section des branches rierveuses au niveau de la main n'entraîne pas toujours une perte de la sensibilité, parce que cette sensibilité est assurée par les fibres anastomotiques et par les fibres récurrentes venues des nerfs voisins. Si, dans quelques cas, la sensibilité d'un ou de plusieurs doigts est amoindrie, si mèrae elle est perdue dans une zone plus ou moins étendue, le chirurgien n'a pas beaucoup à s'en préoccuper. Les deux bouts du nerf se rejoindront pendant la cicatrisation et la sensibilité reviendra. Les plaies de la main m'ont fourni plusieurs exemples de ce retour de l'innervation, et je crois ce phénomène si général qu'on peut traiter les plaies compliquées de la section d'une branche nerveuse comme des plaies simples, en s'efforçant toutefois d'affronter exactement les surfaces saignantes.

Mais, à mesure que la section s'éloigne de la main et qu'au lieu d'intéresser les branches terminales du médian, du cubital ou du radial, elle intéresse le tronc lui-même, les phénomènes de suppléance de la sensibilité sont moins manifestes. Souvent même il y a une anesthésie complète dans le territoire du nerf coupé.

En outre, s'il s'agit d'un nerf moteur, les muscles animés par ce nerf sont paralysés- v

En définitive, malgré la solidarité des nerfs d'une même région, l'expérience de tous les jours prouve que la section du tronc d'un nerf mixte cause la paralysie du sentiment et du mouvement dans les parties qui en sont tributaires. L'influence des nerfs voisins ne fait qu'atténuer la paralysie du sentiment; elle ne peut rien sur la paralysie du mouvement.

Au point de vue de la pratique, c'est seulement à ces sortes de blessures, avec perte de la sensibilité et du mouvement, que le chirurgien doit porter remède. Car, s'il n'intervient pas, et s'il ne favorise pas les efforts de la nature, qui tend constamment à rétablir la continuité du nerf, la paralysie deviendra définitive.

Comme les physiologistes, les cliniciens ont observé que les deux tronçons d'un nerf divisé se soudent par une cicatrice, lorsqu'ils sont convenablement rapprochés l'un de l'autre par la position ou par la suture; puis qu'en général les fonctions de sensibilité, de motricité et de nutrition se rétablissent, lorsque la dégénération wallérienne et la régénération du bout périphérique se sont accomplies.

Le retour des fonctions exige, chez l'homme, plusieurs semaines, plusieurs mois, quelquefois une ou deux années. Il s'effectue d'autant plus vite que le sujet est plus jeune, que les bouts sont moins écartés, que l'immobilité est plus complète, que l'inflammation de la plaie est plus modérée : toutes circonstances qui favorisent le bourgeonnement des tubes nerveux centraux et leur expansion facile dans le bout périphérique.

Mais si le retour tardif des fonctions d'un nerf coupé ne fait plus doute pour personne, on n'est pas d'accord sur le retour immédiat de ces mêmes fonctions, dans le cas oîi les deux bouts du nerf, suturés avec soin, se seraient réunis par première intention.

La réunion par première intention paraît avoir été obtenue par quelques expérimentateurs (1). Chez l'homme, elle

(1) Voyez mon mémoire sur le Retour immédiat de rinnervation après la suture des nerfs, in Gazette médicale de Paris, p. 349, 361, 373, 385 j 1887. J'en reproduis ici les principaux passages.

s'est déjà réalisée un assez grand nombre de fois pour que le fait soit certain. Il n'y a pas de raison pour que le tissu du nerf fasse exception à la réunion immédiate, qui se montre dans tous les autres tissus. Lorsque le chirurgien obtient, tous les jours, la réunion par première intention des os, des tendons, des muscles, de la substance cérébrale, des glandes, etc., pourquoi n'obtiendrait -il pas aussi celle des nerfs?

Cette réunion par première intention, qui s'affirmera de plus en plus, n'aurait pas une grande importance si le bout périphérique du nerf réuni était fatalement destiné à dégénérer. Mais il n'en est rien. La soudure bout à bout des tubes nerveux produit un phénomène extrêmement intéressant, c'est le maintien de l'état normal dans le bout péripliérique et le retour immédiat, ou presque immédiat, de l'innervation.

Pour étudier ce phénomène si étrange, il faut distinguer deux ordres de faits cliniques, qui correspondent à deux espèces d'expériences réalisées chez les animaux : dans l'un, la section du nerf est récente et ses deux bouts sont rapprochés par une suture dite primitive; dans l'autre, la section est ancienne et les bouts du nerf, séparés l'un de l'autre, se sont cicatrisés isolément; la paralysie est complète, mais le chirurgien intervient pour aviver les extrémités du nerf et les réunir par une suture qui, dans ce cas, est dite secondaire.

Le retour rapide de l'innervation après la suture primi~ tive a été très rarement observé, et certainement ce retour rapide ne sera jamais qu'un phénomène exceptionnel. La raison en est que le chirurgien est appelé à intervenir habituellement trop tard, à un moment où le travail de la dégénération est déjà commencé. Il suffit probablement de bien peu d'heures pour que la structure du bout périphérique soit en voie d'altération et pour que l'évolution de la dégénérescence ne puisse plus être enrayée. La fonction du nerf étant intimement liée à l'état de ses tubes nerveux, si ceux-ci ont déjà subi une altération de structure, on aura beau les mettre en contact, l'innervation ne se rétablira pas

immédiatement. Elle ne réapparaîtra que tardivement, lorsque les tubes, après avoir subi les phases de la dégénérescence, se seront régénérés. Telle est l'explication de récliec presque constant de la suture primitive. Mais si l'on pratique une suture aseptique très peu de temps après la section, ne peut-on pas éluder la loi de Waller? L'accolement direct, et sans interposition d'un tissu de nouvelle formation entre les tubes nerveux des deux tronçons, peut maintenir l'intégrité anatomique du bout périphérique et faire réapparaître les fonctions. Telle est l'explication la plus probable du retour extemporané de la sensibilité et de la motilité aprè^ la suture primitive. La récente discussion de l'Académie de médecine ne m'a pas fait changer d'opinion sur l'explication de ce phénomène. {Bull, de l'Académie, séances des 7 et 21 mars, 4 et 25 avril, 2, 10 et 23 mai 1893.)

La suture secondaire, quia pour objet de rétablir la continuité entre les deux bouts d'un nerf cicatrisés isolément, produit des phénomènes qui ne sont pas moins intéressants que ceux de la suture primitive. Comme celle-ci, elle peut ramener presque instantanément, ou très rapidement, l'innervation dans les parties paralysées. Mais les conditions de succès ne sont plus les mêmes : tandis que la suture primitive doit intervenir avant toute dégénérescence du segment périphérique, la suture secondaire ne saurait réussir que dans les cas où le segment périphérique s'est complètement régénéré.

Les discussions qui se sont élevées entre les physiologistes, et aussi entre les chirurgiens, à propos des résultats delà suture secondaire chez l'homme, montrent combien cette question est encore obscure.

La plupart des auteurs se basent sur la loi de Waller et sur des examens microscopiques^, évidemment incomplets, pour affirmer que le segment périphérique, qui a définitivement perdu ses connexions avec le segment central, ne se régénère jamais. Pour eux, le segment périphérique n'est plus qu'un cordon fibreux, sans éléments nerveux définis, incapable de recouvrer son innervation. Et, quand on leur

prouve que ce cordon inerte se met cependant à fonctionner dès qu'on l'a réuni à son bout central, ils ne voient, dans ce phénomène paradoxal, qu'un efl'et de la sensibilité suppléée et récurrente.

D'autres attribuent le retour de la sensibilité à l'excitation des propriétés nerveuses jusque-là latentes dans les parties anesthésiées, excitation produite par l'opération de la suture. Les propriétés nerveuses une fois réveillées, les impressions sensitives seraient transmises aux centres par les fibres anastorootiques et récurrentes qui aboutissent aux nerfs collatéraux restés intacts. Brown-Séqiiard est le promoteur de cette théorie, à laquelle il a donné le nom de <( dynamogénie ». La propriété dynamogénique des nerfs ressemble beaucoup, à mon avis, à la neurilité de Vulpian. L^une comme l'autre suppose des nerfs sains ou régénérés. Nous revenons donc fatalement à la théorie de la régénération du nerf pour expliquer le retour de ses fonctions.

Au lieu de créer des hypothèses, il me parait plus simple, plus scientifique de s'attacher uniquement aux faits qu'enseigne la physiologie. Rappelons-nous que, par des expériences qui n'ont jamais été démenties, Philippeaux et Vulpian ont prouvé la régénération du bout périphérique des nerfs définitivement séparés de leur tronc central. S'il n'est plus permis d'expliquer cette régénération par autogenèse, le fait en kii-même n'en reste pas moins vrai. Le bout périphérique se régénère. Il se régénère par des filaments nerveux très petits, et même invisibles cà l'œil nu, qui rampent dans l'atmosphère celluleuse du nerf sectionné. Ces filaments, rompus ou coupés pendant la blessure expérimentale, se cicatrisent avec le bout périphérique ; puis les rares tubes nerveux qu'ils contiennent se dlchotomisant plusieurs fois, assurent la régénération d'un tronçon quelquefois très gros. Les mêmes phénomènes se passent certainement chez l'homme. On en a la preuve évidente, quand on met à nu le bout périphérique d'un nerf pour en faire la suture secondaire : au lieu de trouver un tronçon atrophié, ressemblant à un tractus de tissu cellulaire, on a, au contraire, devant les yeux, un cordon volumineux qui a toutes les

apparences d'un nerf véritable. En présence de cet aspect normal, ou presque normal, aucun chirurgien ne peut se méprendre sur la réalité de la régénération du segment périphérique.

Malgré sa restauration, le segment périphérique n'est pas en état de transmettre les impressions nerveuses. Tant qu'il reste séparé de son segment central, ses propriétés physiologiques ne sauraient se manifester. Elles n'existent qu'à l'état latent. Pour qu'elles se révèlent, il faut que la continuilé du nerf soit rétablie.

3Iais, dans le cas d'une section ancienne, il ne suffit pas, pour rétablir la continuité du nerf, de rapprocher ses deux tronçons par une suture, comme on le fait dans le cas d'une section récente. Il faut, préalablement et avant tout, aviver les deux extrémités de ce nerf afin de mettre en contact direct les tubes nerveux. On voit alors se produire, après la suture secondaire, le même phénomène qu'après la suture primitive, c'est-à-dire la réunion du nerf par première intention et le retour immédiat, ou presque immédiat, de la sensibilité et quelquefois de la motilité.

La suture secondaire doit donner des succès plus fré quents que la suture primitive. En effet, dans la suture secondaire, rien n'impose au chirurgien l'obligation d'agir hâtivement, souvent dans de très mauvaises conditions aseptiques. Il a devant lui tout le temps nécessaire pour préparer son opération. Il doit même atteiidre plusieurs mois, afin d'être sûr que la régénération du bout périphérique est bien complète. Passé ce délai, il n'a qu'à faire communiquer les tubes des deux tronçons par une suture aseptique pour que le nerf puisse se mettre aussitôt à fonctionner. Ce résultat, que la théorie fait entrevoir, s'est réalisé un assez grand nombre de fois, pour qu'il doive toujours être recherché.

Il importe de faire remarquer que l'innervation, après la suture primitive ou secondaire, se rétablit rarement dans toute son intégrité première. Ordinairement, la sensibilité est plus obtuse. Quelquefois, la transmission des impressions sensitives subit un certain retard. Dans l'observation

308, la sensation de l'électricité faradique était perdue. La motilité revient, alors que la sensibilité reste absente. D'autres fois, l'inverse se produit. Des troubles trophiques apparaissent presque toujours dans la zone du nerf et durent plus ou moins longtemps. Il y a là des variétés qui indiquent qu'un nerf suturé n'est plus un nerf tout à fait normal. Mais Texpérience prouve que cette innervation, d'abord défectueuse, se perfectionne avec le temps.

Quelquefois, au contraire, la sensibilité, revenue après la suture, s'affaiblit au bout de quelques jours, puis disparaît, tantôt définitivement, tantôt pour un temps plus ou moins long. Cet accident tient soit à une désunion du nerf, soit à une névrite. On peut l'éviter en maintenant le membre immobile, en éloignant toutes les causes qui peuvent irriter la plaie, et en se servant de sutures aseptiques, qui ne sont pas susceptibles de provoquer une inflammation du tissu nerveux.

Sur mes 9 sections de nerf à l'avant-bras, 3 fois la suture primitive a été pratiquée sans que dans aucun de ces 3 cas la sensibilité soit revenue immédiatement. Dans 2 cas, son retour a probablement été hâté par la suture nerveuse (obs. 309). Dans 1 cas, ce retour a fait totalement défaut (obs. 308). Mais, dans ce même cas (obs. 308), la suture secondaire a provoqué le retour immédiat de la sensibilité.

6 fois, je me suis borné à suturer les tissus voisins sans suturer le nerf (obs. 310). Je crois que dans tous ces cas l'innervation s'est rétablie partiellement et suffisamment pour les fonctions de la main; mais ce retour de l'innervation a été plus tardif et moins complet qu'après la suture primitive. Il vaut donc mieux suturer le nerf dans la plaie récente que l'abandonner à l'éventualité de la cicatrisation des tissus environnants.

Pour la suture du nerf, les fils de catgut, fins et résistants, me semblent préférables aux fils de soie ou aux crins de Florence. Les premiers ont l'avantage de se résorber au bout de quelques jours, à un moment où la réunion du nerf est déjà solide. Les seconds (fils de soie et crins de Florence) restent dans le nerf à peu près indéfiniment, et

peuvent devenir une cause d'irritation pour son tissu.

Une mince aiguille courbe, à pointe non lancéolée, est la plus convenable pour passer les fils. Beaucoup d'auteurs recommandent de faire porter la suture sur le névrilème seulement, sans traverser le tissu du nerf; c'est ce qu'ils appellent la suture indirecte. Mais la suture directe, qui fait passer le fil à travers le tronc du nerf, ne lèse pas assez les tubes nerveux pour avoir l'influence nuisible qu'on lui a attribuée.

D'ailleurs, que la suture soit directe ou indirecte, le point essentiel est de produire le moins de traumatisme possible dans la substance du nerf, et de mettre en contact bout à bout, sans interposition de tissu cellulaire ou de névrilème, les tubes nerveux que l'on a soigneusement avivés.

Pour un nerf du volume du médian, deux points de suture suffisent en général. Pour un nerf plus volumineux, trois points seront nécessaires. Si Ton croit devoir multiplier les points de suture, il vaut mieux employer la suture indirecte que la suture directe, ou associer la suture indirecte à la suture directe.

Les fils doivent traverser les tronçons à huit ou dix millimètres de leur surface de section, afin que le nerf ne vienne pas à se déchirer lorsqu'on serrera l'anse pour rapprocher les tronçons et former le nœud. En outre, on évitera les tiraillements et la désunion du nerf, en immobilisant le membre dans une attitude propre à relâcher le tronc nerveux. Par dessus le nerf suturé, les parties molles seront réunies par première intention et pansées avec toutes les précautions de la méthode aseptique.

Obs. 308. — Plaie de la face antérieure du poignet ayant coupé les tendons fléchisseurs, les artères radiale et cubitale, et tes nerfs médian et cubital; échec de la suture primitive des nerfs; suture secondaire ; retour immédiat de la sensibilité. (Présentation de la malade à la Société de chirurgie les 16 mars et 11 mai 1887, t. XIII, pp. 186, 316 et 339.) — La nommée T... (Léonie), âgée de 15 ans, tombe, le 28 juin 1885, pendant

une attaque d'hj'stérie, contre une vitre qui se brise. Un éclat de verre lui fait une plaie profonde à la face antérieure du poignet droit.

L'accident était arrivé à une heure assez avancée de la soirée. On la transporte aussitôt à l'hôpital de la Pitié (salle Gerdy, n° 13), où l'hémorrhagie est arrêtée.

Le lendemain, à la visite du matin, je constate que tous les tendons fléchisseurs des doigts et de la main sont coupés, ainsi que les artères radiale et cubitale et les deux nerfs médian et cubital. La plaie est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle s'étend depuis le quart inférieur du bord cubital de l'avant-bras jusqu'à son bord radial, où elle se termine à un centimètre et demi environ au-dessus de l'éminence thénar. Les bords de la peau sont décollés et enroulés sur eux-mêmes.

Immédiatement, la malade est endormie par le chloroforme, et la bande de caoutchouc est appliquée sur le membre pour obtenir l'ischémie de l'avant-bras et de la main. Je lie le bout supérieur de l'artère radiale. L'artère cubitale, dont riiéniostase était complète, n'a pas besoin d'être liée. Je suture successivement tous les tendons fléchisseurs avec des fils de catgut, puis, arrivant aux nerfs, je lave et avive leurs bouts coupés et je les suture, aussi exactement que possible, avec deux fils de catgut fin pour le nerf médian et un seul fil de catgut pour le nerf cubital (sutures directes). La plaie cutanée est ensuite réunie avec des fils d'argent. Pansement de Lister; enveloppement de ouate; immobilisation de la main dans une position fléchie sur l'avant-bras.

La réunion de la plaie se fait par première intention. Le 24 août. Deux mois après la suture, la sensibilité n'était pas revenue dans le territoire des nerfs sectionnés. Les doigts étaient dans une attitude derai-fléchie et présentaient quelques mouvements de flexion.

Le 7 septembre. Des troubles trophiques commençaient à se manifester à l'extrémité des doigts. Bientôt il survint, au bout de chaque doigt, comme un mal blanc qui suppura quelque temps. Tous les ongles tombèrent, à l'exception de l'oDgle du pouce.

La main et l'avant-bras étaient sensiblement atrophiés. Les doigts avaient pris l'attitude en grifïe et se fléchissaient à peine.

Du 23 novembre au 16 décembre. On soumit la main et l'avant-bras à l'influence des courants continus. La nutrition •s'améliora. L'atrophie de la main et des doigts diminua. Mais la sensibilité ne revenait pas dans les régions primitivement anesthésiées.

Pendant toute l'année 1886, je perdis la malade de vue.

Le 3 mars 1887. Léonie T... rentre dans mon service. A ce moment, je constate l'état suivant :

Les doigts ont recouvré peu à peu leur mobilité. Leurs mouvements de flexion et d'extension sont complètement revenus. Les muscles de l'éminence thénar restent atrophiés et le pouce s'oppose assez difficilement aux autres doigts. La force avec laquelle la main saisit les objets est notablement moins grande à droite qu'à gauche. Le dynamomètre marque 10 kilos à droite et 30 kilos à gauche. Les mouvements du poignet sont limités, surtout dans l'extension, et sont un peu douloureux.

La jeune fille ne se sert plus de sa main droite ni pour écrire ni pour coudre, mais elle lui est très utile pour un grand nombre d'ouvrages.

L'atrophie de l'avant-bras n'existe plus. Les troubles trophiques ont disparu. Les ongles ont repoussé. Ils sont lisses et bien conformés, mais un peu plus épais et plus incurvés que du côté sain. La main droite est toujours plus froide que la gauche. Sa couleur est normale et on n'y voit ni durillon ni ulcération.

Mais j'appelle surtout l'attention sur la sensibilité de la main. J'ai dit que. deux mois après la suture des nerfs médian et cubital, la sensibilité n'était pas revenue dans les parties où ces nerfs vont se distribuer. Depuis cette époque, c'est-à-dire depuis vingt et un mois, le retour de la sensibilité n'a fait aucun progrés.

Actuellement, la sensibilité est parfaite au-dessus de la cicatrice du poignet ; au-dessous, sur la face palmaire de la paume et des doigts, elle est complètement abolie, sauf à

l'éminence thénar, où elle est seulement diminuée. Mon interne, M. Legrand, a constaté que, sur Tayant-bras, la malade distiDgue le contact de deux pointes avec un écartement minimum de 20 millimétrés ; sur l'éminence thénar, elle ne sent qu'un seul contact avec un écartement de 40 millimètres; sur la paume de la main et sur la face palmaire des doigts, la sensation est nulle. A la face dorsale de la main, la sensibilité existe partout, sauf sur les phalangettes et la moitié inférieure des phalangines. Les deux pointes sont perçues, avec 30 millimètres d'écartement, sur la partie médiane, avec 25 millimètres sur le bord cubital, et avec 12 millimètres sur le bord radial et dans la région de la tabatière anatomique. Quel que soit l'écart, la malade ne peut sentir les deux pointes sup le dos delà première phalange des doigts.

La sensibilité thermique, étudiée aussi par M. Legrand, a donné les résultats suivants. Une cuiller chauffée par de l'eau très chaude et appliquée sur la face palmaire n'est pas sentie; elle détermine seulement, au dire de la malade, une sensation d'agacement dans les doigts. Un objet froid n'est pas plus senti qu'un corps chaud. Sur le dos de la main, la sensation de la chaleur est intacte.

Enfin, il se produit une douleur assez vive, lorsqu'on comprime la cicatrice au niveau des points où le nerf médian et le nerf cubital ont été suturés. C'est même à cause de cette douleur que la malade est venue me retrouver à la Pitié.

La suture des deux nerfs, qui donnent la seosibilité à la face palmaire de la main, n'a donc pas été suivie du retour de leur fonction, même après un délai de vingt et un mois. Ces nerfs ayant été coupés tous les deux, il n'a pu s'établir entre eux aucun phénomène de suppléance. Aussi l'insensibilité est absolue. Il faut en conclure, ou que la suture a échoué, ou que celle-ci ayant réussi, la sensibilité ne revient pas toujours après le rétablissement de la continuité du nerf, surtout lorsque la suppléance d'un nerf voisin est impossible.

Léonie T... fut présentée à la Société de chirurgie dans la séance du 16 mars 1887 [Bull, de la Soc. de chir., p. 186, 1887). MM. Tillaux, Lannelongue, Kirmisson, et la plupart des membres présents, furent d'avis qu'il y avait un grand

intérêt à vérifier l'état de la soudure du médian et du cubital en mettant ces nerfs à nu .

J'ai complètement partagé cet avis. Ma jeune malade ne pouvait que gagner à l'opération. Si, en effet, les bouts du médian et du cubital ne s'étaient pas soudés, je pouvais espérer qu'une suture secondaire lui rendrait la sensibilité de la main, à l'exemple des faits publiés par M. Tillaux et par quelques autres chirurgiens étrangers.

Opération. Le 21 mars 1887, Léonie T... fut endormie par le chloroforme.

Ischémie de la main et de l'avant-bras avec la bande de caoutchouc. Spray phéniqué. Précautions antiseptiques.

Notre collègue des hôpitaux, le D>" Prengrueber, assiste à l'opération et me sert d'aide.

Incision longitudinale, longue de cinq centimètres environ, entre le tendon du grand palmaire et le paquet des tendons fléchisseurs, incision qui traverse le tissu de l'ancienne cicatrice du poignet.

Au-dessous de l'aponévrose, eu dehors des tendons fléchisseurs, je rencontre le tronc du nerf médian, qui est de couleur et de volume normaux. En le suivant de haut en bas, je constate qu'il s'aplatit à mesure qu'on se rapproche du poignet, puis qu'il se dissocie en plusieurs faisceaux arrondis, qui se perdent dans un tissu cicatriciel assez peu résistant. Le bout inférieur du médian se trouve au niveau de la limite supérieure de l'éminence thénar, et se termine par une extrémité arrondie, qui adhère au tissu cicatriciel. Il n'y a donc pas continuité entre les deux bouts du nerf médian, et la suture que j'ai pratiquée lors de l'accident, a échoué.

Après avoir bien isolé le bout inférieur et le bout supérieur, je les sectionne avec un bistouri, de manière à ne conserver que des tissus sains, et je résèque tous les tissus intermédiaires, qui seront examinés au microscope. Il en résulte, entre les deux bouts du nerf, un écartement d'au moins quatre centimètres. Pour mettre en contact les deux bouts sectionnés, il faut non seulement exercer une assez forte traction sur chacun d'eux, mais encore fléchir fortement la main sur l'avant-bras et l'avant-bras sur le bras.

Je passe alors dans le bout supérieur et dans le bout inférieur du médian, à un centimètre du plan de la section, trois fils de catgut très fins ; puis je serre les anses, de manière à affronter les faisceaux des tubes nerveux, et je noue les fils, pendant qu'un aide maintient la main et l'avaut-bras dans une position très fiéchie.

Le sommeil de la patiente est incomplet, malgré la forte dose de chloroforme absorbée. Elle s'agite et crie. Ou a beaucoup de peine à empêcher ses mouvements inconscients et désordonnés. Il est évident que, si l'attitude fléchie du membre opéré se relâchait un seul instant, la traction en sens inverse des deux bouts du médian serait assez forte pour désunir la suture, en provoquant la rupture des fils de catgut ou la déchirure du tissu nerveux.

La suture du médian est trop difficile à maintenir pour que je puisse songer à prolonger l'opération en allant à la recherche du cubital. Je remets ce second acte opératoire à une autre séance. Je me hâte de refermer l'incision cutanée par six points de suture métallique, d'appliquer un pansement de Lister et une attelle plâtrée, qui immobilise la main et l'avant-bras dans une attitude très fléchie.

L'opération et le pansement ont duré une heure environ, en raison de la minutie des sutures et des difficultés que l'agitation chloroformique de la patiente neus a causées.

Les phénomènes consécutifs ont été recueillis avec le plus grand soin par M. Legrand, interne de ma salle de femmes.

Il constate qu'à cinq heures et demie, c'est-à-dire cinq heures après l'opération, la sensibilité est revenue. La face palmaire des doigts, la région unguéale, la face dorsale des phalangettes, qui étaient insensibles, sentent maintenant le contact d'une épingle ou de tout autre objet.

Et, phénomène extrêmement curieux, la sensibilité est reve^ nue aussi bien dans la sphère du cubital que dans la sphère du médian. Lorsqu'on ferme les yeux de la malade, elle désigne sans se tromper le doigt qui a été touché, et distingue fort bien le lieu de l'attouchement. Sur la face dorsale des phalangines et des phalanges, la sensibilité semble exagérée.

Le 22 mars, lendemain de l'opération. Je constate moi-même ce retour de la sensibilité.

Dans la journée, l'annulaire, et surtout l'index, deviennent le siège d'engourdissements et de fourmillements analogues à ceux que Léonie T... a éprouvés après sou accident.

Le 23. La sensibilité persiste partout. Elle semble beaucoup plus marquée au petit doigt et à l'annulaire. En glissant un crayon sous le pansement, on constate que le contact de cet objet est perçu dans toute la région palmaire. Le pouce se meut plus facilement qu'avant l'opération.

Tous les doigts sont chauds, rouges et un peu gonflés.

Douleurs à la face antérieure du poignet. Sac de glace sur la main.

Les jours suivants, la sensibilité persiste. Parfois, quelquesuns des doigts donnent la sensation de fourmillements, d'engourdissements, de démangeaisons, de brûlures, phénomènes dont la durée est plus ou moins longue.

Le 25. Les douleurs du poignet s'irradient dans l'avant-bras et le bras, et remontent jusque dans l'aisselle. A côté de l'artère axillaire je trouve un cordon, qui n'est autre chose que le nerf médian tendu par la traction que j'ai été obligé d'exercer pour faire la suture dans la région du poignet. Ce cordon est légèrement douloureux, et quand je le comprime, la malade éprouve des fourmillements au poignet, à la face palmaire de la main et dans les doigts. Quand je comprime le radial au niveau de l'aisselle, les fourmillements se produisent au contraire sur le dos de la main.

Le 26. Les douleurs irradiantes vers l'avant-bras et le bras sont presque complètement calmées.

Le pansement est renouvelé pour la première fois.

Pendant le changement du pansement, on constate que la sensibilité est revenue dans la paume de la main et au poignet, jusqu'au niveau de la cicatrice de l'accident primitif.

La main et l'avant-bi'as ont été maintenus fléchis dans l'appareil plâtré jusqu'au 4 avril. A partir de cette date, je modifie l'appareil de manière à ce que la main puisse s'étendre un peu. Mais je ne l'enlève tout à fait que quelques jours plus

tard. La malade porte alors son bras en écharpe, et s'exerce à faire quelques mouvements d'extension.

Le 16 avril. Les mouvements sont libres en tout sens, mais lorsque l'opérée étend complètement l'avant-bras, elle ressent des tiraillements dans les doigts.

La plaie opératoire s'est réunie par première intention dans la profondeur. Les parties superficielles de l'incision cutanée ont un peu suppuré.

Le 22. Lorsque Léonie T... sort de la Pitié pour aller à la maison de convalescence du Vésinet, elle se trouve dans l'état suivant :

La sensibilité tactile et la sensibilité à la douleur existent partout dans la sphère du médian et du cubital. Elle est même très accentuée. A peu prés dans toutes les régions primitivement anesthésiées, l'opérée sent deux pointes avec un écartement de deux centimètres à peine. Il n'y a plus ni fourmillements ni sensations anormales. Les mouvements du pouce sont beaucoup plus libres et plus étendus qu'avant l'opération. Les éminences thénar et hypothénar semblent conserver à peu près le même degré d'atrophie. La première est plus atrophiée que la seconde.

L'exploration électrique faite par mon interne, M. Legrand, a donné les résultats que voici :

1° Les deux pôles d'un appareil ordinaire de Chardin, placés sur l'avant-bras droit, ont occasionné de la douleur au moment des deux contacts,

2" Placés, l'un sur l'avant-bras, l'autre dans la paume de la main, ce dernier n'est pas senti.

3' Placés, l'un sur l'avant-bras, l'autre sur le dos de la main, tous les deux sont sentis.

4° Placés tous deux dans la paume de la main, point de sen sation, même avec un courant très fort. La patiente perçoit seulement des picotements au bout des doigts.

5° Les deux pôles, placés sur le dos de la main, sont sentis tous les deux.

La sensibilité à l'électricité n'est donc pas revenue.

L'excitabilité électrique des muscles de l'avant-bras existe dans toute son intégrité. Mais les muscles de l'éminence thénar

se contractent à peine sous l'influence du courant électrique ; ils déterminent un léger mouvement d'adduction, mais point de mouvement d'abduction ni de flexion.

Ma jeune opérée est affectée d'une hémianesthésie hystérique à gauche, côté opposé à celui de la suture nerveuse, ce qui empêche de faire une étude comparative de la sensibilité des deux mains.

Je l'ai présentée à la Société de chirurgie, pour la seconde fois, le 11 mai, afin que les membres de cette Société pussent constater le résultat obtenu par la suture secondaire.

Quelques jours après cette présentation, des troubles trophiques, analogues à ceux qui s'étaient développés après la suture primitive, se montrèrent sur l'index droit. Les autres doigts restèrent complètement indemnes. Une tourniole apparut autour de l'ongle, qui fut ébranlé et tomba. Le soulèvement épidermique gagna peu à peu toute l'étendue de l'index. Un pansement, maladroitement maintenu par un fil assez serré autour de la première phalange, produisit rapidement une gangrène superficielle à l'extrémité du doigt, mais les petites eschares ne tardèrent pas à s'éliminer et les plaies qui en résultèrent étaient cicatrisées le 20 juin. Il est remarquable que ces troubles trophiques n'ont aucunement altéré la sensibilité de l'index.

Le 20 juin. Lorsque Léonie T... voulut sortir de la Pitié, son état était le suivant :

La main et l'avant-bras droits sont plus faibles et moins volumineux que l'avant-bras et la main gauches. L'éminence thénar droite est complètement atrophiée. Les mouvements d'opposition du pouce sont très incomplets, et s'accomplissent par l'intermédiaire de l'adducteur. Les muscles de l'éminence hypothénar sont, au contraire, assez bien développés.

La sensibilité de la main, mesurée à l'esthésiomètre, donne les résultats suivants : sur la face dorsale du poignet et de la main, les deux pointes sont senties avec un écartement minimum de 10 millimètres ; sur la face antérieure de l'avant-bras, avec un écartement de 18 millimètres ; au niveau de la cicatrice, avec 20 millimètres; sur Téminence thénar et la face palmaire des doigts, avec 15 millimétrés ; sur la face palmaire P. 38

du pouce, avec 12 millimétrés; sur la face dorsale des doigts, avec 8 millimétrés.

Les impressions tactiles et douloureuses ne subissent aucun retard dans leur transmission.

L'iiémianestbésie hystérique persiste à gauche. La malade n'a pas voulu se prêter à une cure par la suggestion.

Revue au commencement de juillet, Léonie T... est très bien portante. La sensibilité delà main se maintient et semble même se perfectionner.

Le 16 janvier 188S. La main a couleur, chaleur et aspect à peu près normaux. La motilité est notablement revenue. La malade coud difficilement, mais elle exerce assez bien un métier de relieuse. Je note un aplatissement de l'éminence thénar et de la paume de la main. Au dynamomètre, la main opérée donne 50 kilos, la main saine 70 kilos. La sensibilité est presque parfaite.

Revue encore, le 4 septembre 1889, pour un kyste paratendineux au pied, je constate que la main conserve son atrophie. Les muscles de l'éminence thénar n'ont rien gagné et restent très atrophiés. La sensibilité de la main et des doigts est absolument intacte. Depuis la suture secondaire du médian, il y a deux ans et demi, la sensibilité s'est de plus en plus perfectionnée.

L'examen h'istologique du cordon cicatriciel irrégulier, qui a été réséqué entre le bout supérieur et le bout inférieur du nerf médian, a été fait par M. Toupet au laboratoire du professeur Cornil. Ce cordon était constitué par quelques rares faisceaux de fibres nerveuses atrophiées et par une grande quantité de tissu conjonctif. La plupart des fibres nerveuses étaient réduites à leur gaine de Schwann ; quelques-unes, très rares, possédaient une mince gaine de myéline et un cylindreaxe. Les tubes nerveux complets semblaient plus nombreux dans les expansions nerveuses, qui émanaient du renflement terminal du médian, que dans ce renflement lui-même. En somme, tous les éléments nerveux examinés dans ce cordon étaient altérés.

Cette observation contribue à démontrer, à l'égal des observations qui l'ont précédée : 1° que le segment périphérique

d'un nerf cicatrisé à distance de son tronc central se régénère; 2° que la suture secondaire peut produire une réunion par première iutention des tubes nerveux et amener un retour presque immédiat de l'innervation.

En effet, dans cette observation, les deux nerfs, médian et cubital, qui donnent la sensibilité à la face palmaire de la main et aux doigts, et qui animent tous les muscles de la main, sont coupés. Par suite, perte du sentiment et du mouvement. La suture primitive échoue. Au bout de vingt et un mois, l'insensibilité demeure complète dans la zone des deux nerfs ; les muscles sont atrophiés, ceux de l'érainenco thénar plus que ceux de l'éminence hypothénar. La dissection opératoire du médian montre que son boui périphérique, complètement séparé de son bout central, a l'aspect d'un nerf normal ; par coDséquent, il s'est régénéré. La suture secondaire, après avivement, ramène la sensibilité au bout de cinq heures ; par conséquent, Taccolement direct des tubes nerveux périphériques avec les tubes nerveux centraux a rétabli presque immédiatement la conductibilité du nerf. Non seulement les sensations du contact, mais les sensations de la douleur, de la chaleur, du froid, réapparaissent. Quant aux muscles, rien d'étonnant s'ils restent paral3'sés, puisqu'ils sont atrophiés.

Mon observation est d'autant plus concluante, qu'il n'est pas possible d'expliquer l'apparition subite de la sensibilité par des anastomoses ou par des fibres récurrentes, puisque les deux nerfs, qui sensibilisent la face palmaire et qui sont censés se suppléer l'un l'autre, étaient tous deux paralysés depuis longtemps.

Dira-t-on que la sensibilité s'est rétablie, parce que le pouvoir dynamogénique de la région insensible a été mis en jeu par l'ébranlement qu'a produit la suture du médian ? Mais qu'est-ce que le pouvoir dynamogénique d'un nerf, si ce n'est sa propriété de transmissibilité ? L'ébranlement d'un nerf peut-il avoir cet effet merveilleux de lui rendre sa transmissibilité et, par suite, de faire revivre la sensibilité dans toute la région qu'il anime, non seulement pendant quelques instants, mais pendant plusieurs mois et indéfînimeut ? N'est-il pas plus naturel de croire que l'excitation du médian suturé lui

vient physiologiquement de son bout central avec lequel il a été mis en communication ?

Jusqu'à l'observation qui m'est personnelle, je considérais les faits de retour immédiat de la sensibilité, signalés par Nélaton, Laugier, Tillaux, etc., comme des erreurs d'interprétation, qu'il fallait rapporter à des phénomènes de sensibilité suppléée et récurrente. Mais, quand j'eus constaté moimême que la sensibilité, éteinte depuis vingt et un mois, avait réapparu en quelques heures après la suture secondaire du médian, je n'ai pu m'empécher de croire, et je crois encore, que la suture, en rétablissant la continuité des tubes nerveux par une réunion immédiate, a en même temps rétabli leur fonction.

Cependant, il y a dans mon observation un point dont l'explication est assez embarrassante : comment se fait-il que la sensibilité soit revenue même dans la sphère du cubital, qui n'a pas été suturé?

J'ignore quel était l'état anatomique du cubital, puisque je ne l'ai pas mis à nu pour des raisons cliniques, que "j'ai indiquées. Je suppose que la suture primitive ayant échoué, pour le nerf médian aussi bien que pour le nerf cubital, ce dernier a pu néanmoins se cicatriser consécutivement avec son bout central par un filament intermédiaire de nature nerveuse, mais trop grêle pour lui permettre de fonctionner normalement. La sensibilité était nulle dans tout son territoire, mais les muscles, qui dépendent de lui, n'avaient subi qu'une demiatrophie. Une partie de l'innervation du cubital était donc conservée ; et si son innervation n'existait pas tout entière, c'est que ses connexions avec les centres étaient trop faibles et trop incomplètes. Mais, quand le bout périphérique du médian eût été remis en état de communiquer largement avec les centres nerveux, il a imprimé à son congénère, le cubital, par des fibres anastomotiques et récurrentes, l'excitation nécessaire pour qu'il puisse lui-même entrer en action.

Comme l'atrophie des muscles tributaires du cubital n'était pas complète, ces muscles ont récupéré peu à peu leur volume normal et leurs contractions. C'est ainsi que la malade peut faire mouvoir volontairement les muscles de l'émineuce hypo-

thénar, les muscles interosseux et l'adducteur du pouce. Mais les muscles de l'éminence thénar, qui se sont complètement atrophiés par suite de la longue interruption du médian, n'ont pu recouvrer leurs contractions.

Obs, 300. — Deux faits de suture nerveuse p^nmitive ; retour secondaire de l'innervation. — 1° M... (Henriette), âgée de 23 ans, exerçant la profession de domestique, entre le 7 août 1889, avec une plaie de la partie antérieure de l'avant-bras, au-dessus du poignet, oblique de bas en haut et de dehors en dedans. Les tendons fléchisseurs des quatre derniers doigts et le nerf cubital sont coupés. Suture immédiate des tendons et du nerf cubital.

Au bout de quelques jours, le retour de la sensibilité se traduit d'abord par une hyperesthésie dans la zone du cubital.

Le 28 août. La sensibilité est revenue presque complètement.

Le 4 octobre. La malade éprouve des douleurs et des fourmillements dans le nerf cubital, accidents qui disparaissent sous l'influence de quelques séances d'électrisation.

Le 16 octobre. La sensibilité s'était régularisée,

2" M... (.Juliette), artiste dramatique, âgée de 25 ans, entrée à l'Hôtel-Dieu le 8 août 1893, a eu une section du tendon du cubital antérieur, de l'artère et du nerf cubital par un éclat de verre. Suture immédiate du tendon et du nerf. Ligature de l'artère.

Le 12 août. La blessée retourne chez elle avec un pansement. L'anesthésie dans la zone du cubital n'avait pas disparu.

Etant revenue dans le service pour se faire panser, nous avons constaté le rétablissement secondaire de la sensibilité dans l'auriculaire et l'annulaire.

Obs. 310. — Deux faits de section de nerf à tavani-bras ; pas de suture primitive ; retour partiel de tinnervation. — 1° Le 5 novembre 1888, au matin, Berthe F. . ., âgée de 27 ans, est poussée violemment par son mari contre une vitre, qui est brisée par son bras droit. Il en résulte une plaie profonde à l'avant-bras et une plaie superficielle au nerf cubital de la

main. Lliémorrhagie, assez abondante, est arrêtée avec des tampons imbibés de perchlorure de fer. Un pansement est appliqué et la malade est amenée à l'hôpital.

Je constate que la plaie de Tavant-bras siège au milieu de sa face antérieure. Elle en occupe presque toute la largeur.

La plaie est soigneusement lavée ; l'hémorrhagie est à peu près arrêtée.

Les muscles de la couche superficielle sont coupés ; les fléchisseurs profonds ne sont pas intéressés ou ne le sont qu'en partie. Le ner/ médian est sectionné. Les mouvements de latéralité et d'extension des doigts sont conservés ; les mouvements de flexion le sont aussi; seul le mouvement d'opposition du pouce ne s'exécute qu'incomplètement. Le nerf médian a donc été coupé à un niveau inférieur à celui où il fournit les filets nerveux destinés aux fléchisseurs des doigts.

La sensibilité au contact et à la douleur est complètement perdue à la face palmaire du pouce, de l'index, du médian et sur la moitié externe de l'annulaire; à la face dorsale des deux dernières phalanges du médius, des deux dernières phalanges de l'index et sur la phalangette de l'annulaire. Partout ailleurs, la sensibilité est conservée. Dans la paume de la main, toutefois, elle est peu marquée.

Sans pratiquer la suture du médian, je me borne à rapprocher les lèvres de la plaie avec trois fils et à faire un pansement humide et compressif.

Le 7 novembre. Les mouvements d'opposition du pouce sont toujours difficiles. La sensibilité n'est pas modifiée. La compression au niveau de laplaiedel'avant-bras produit un peu de douleur et surtout une sensation de brûlure dans la main.

Le 10. La malade a la sensation du contact dans le territoire du nerf médian. Le frottement de ses doigts les uns contre les autres lui donne la sensation du velours.

Les points de suture sont enlevés et le pansement est renouvelé.

Le 14. Depuis quelques jours la malade a des élancements dans la paume de la main, dans le pouce et dans l'index. Ces élancements sont moindres dans le médius. Il lui semble que sa main est dans une marmite d'eau bouillante; cependant la

température des trois premiers doigts est moins élevée que celle des deux derniers.

Le 10. Les plaies étant guéries, Berthe F... quitte l'h'"»pital.

Le 2L Elle vient montrer son bras. Le mouvement d'opposition du pouce est toujours diflîcile. La ssnsibilité à la douleur manque dans la région animée par le médian ; mais la sensibilité au contact est entière, La diminution de la température persiste.

J'engageai Berthe F. . . k revenir me trouver dans le cas où sa main ne recouvrerait pas les mouvements et une sensibilité plus complète. J'avais l'intention de lui faire une suture secondaire du médian, mais je ne l'ai pas revue. J'ai lieu de supposer que la cicatrisation du médian a rétabli complètement ou presque complètement les fonctions de ce nerf.

2'' Le nommé Pierre G-..., âgé de 23 ans, charron, s'est fait une plaie par éclat de verre à la face antérieure et moyenne de l'avant-bras gauche.

Le 26 juillet 1889. Après l'accident, je constate tous les signes d'une section du nerf médian. Je pratique aussitôt la suture de la peau, sans aller à la recherche du médian pour le suturer. Pansement phéniqué, mais la plaie s'enflamme et suppure. La cicatrisation s'opère par bourgeonnement, néanmoins la cicatrisation du nerf médian a lieu et ses fonctions se rétablissent peu à peu.

Le 3 septembre. Lorsque le blessé quitta l'hôpital, la sensibilité était revenue dans la sphère du médian d'une manière presque complète Ce résultat s'est très probablement maintenu, parce que le blessé serait venu se plaindre si les troubles fonctionnels de sa main avaient persisté.

Obs 311, — Plaie de l'Jiumérale au pli du cou Ip: Hjalure des deux bouts de tarière ; réunion immédiate. — Le nommé Denis C..., càgé de 42 ans, jardinier, est amené, le 28 décembre 1893, à VHôtel-Dieu.

En voulant trancher une branche d'arbre, il s'est donné sur le pli du coude gauche un coup de serpette. Immédiatement ie sang se mit à jaillir. On s'empressa autour du blessé,

et avec des linges fortement enroulés autour du coude on arrêta rhémorrhagie.

A l'hôpital, je fais comprimer l'artère huraérale par un aide, pendant que l'on enlève le bandage. Je trouve une plaie transversale béante et profonde. Les veines et l'artère humérale sont complètement sectionnées. Je vois les deux bouts de cette artère dans le fond de la plaie. Immédiatement je saisis le bout supérieur avec une pince à pression et j'applique sur lui une ligature de catgut. A ce moment, l'aide cessant de comprimer, le sang se met à jaillir en jet par le bout inférieur de rtiumérale. Celui-ci est aussitôt lié. La plaie est ensuite suturée et pansée à la gaze iodoformée. Cicatrisation par réunion immédiate.

Le 12 janvier 1894. Le blessé va en convalescence à Vincennes.