d'un siège indéterminé

Les fractures de l'extrémité inférieure sont presque toutes de cause indirecte, produites par une chute sur la paume ou sur la face dorsale de la main, chute dans laquelle le tissu spongieux de l'extrémité carpienne s'écrase par la pression de la diapliyse ou s'arrache par la traction des ligaments. Le déplacement du fragment inférieur en arrière et la pénétration du fragment supérieur dans le

fragment inférieur donne lieu à la déformation classique en dos de fourchette.

En revanche, les fractures de la diaphyse et du tiers supérieur sont presque toujours le résultat d'un choc direct.

A l'inverse de ce qui arrive pour les autres os, le radius du côté droit a compté moins de fractures (62 cas) que le radius du côté gauche (79 cas). 8 fois la fracture existait simultanément sur les extrémités inférieures des deux radius. Dans 21 cas, le côté fracturé n'a pas été désigné.

L'entorse du poignet a été la complication ordinaire des fractures de l'extrémité inférieure. Quelquefois l'apophyse slyloïde du cubitus a été arrachée. Dans 1 cas, il y avait diastasis de l'articulation radio-cubitale (obs. 312j. J'ai à signaler encore quelques lésions éloignées du radius et produites en même temps que la fracture radiale, telles que contusions et plaies contuses à la tête, au tronc, entorses et fractures d'os divers. Un des blessés contracta un érysipèle à la face et à la verge pendant le cours de sa consolidation. Un autre fut pris d'encéphalo-méningite longtemps après la consolidation et mourut (obs. 312).

Chez une femme, qui s'était précipitée d'un quatrième étage pour se suicider, j'ai constaté, indépendamment d'une fracture du calcanéum et du fémur, une fracture du radius gauche en deux endroits. Elle s'est guérie.

Chez 3 blessés seulement, les fractures du radius se compliquèrent de plaie pénétrante. Chez l'un d'eux la plaie avait été produite par la tête du cubitus qui avait perforé les téguments (obs. 244).

C'est une erreur de croire que la déformation en dos de fourchette est irréductible. Beaucoup de fractures de l'extrémité inférieure du radius sont réductibles, et il faut toujours essayer de faire la réduction avant d'appliquer l'appareil inamovible.

L'appareil que j'ai employé, a été, tantôt les deux attelles de bois, l'une sur la face antérieure, l'autre sur la face postérieure de Tavant-bras, tantôt l'attelle moulée de tarlatane plâtrée.

Les attelles de bois sont appliquées par-dessus des compresses graduées, qui font un remplissage sur les espaces inter- osseux. Au niveau de la saillie en dos de fourchette, une petite compresse repliée en tampon comprime le fragment postérieur et maintient sa réduction. Les deux attelles sont reliées entre elles avec une bande de toile ou avec des bandelettes de diachylon.

L'attelle plâtrée est faite de manière à former une gouttière dans laquelle l'avant-bras, le poignet et le coude sont renfermés.

Quel que soit l'appareil employé, il doit laiser les doigts libres et maintenir le poignet dans une demiflexion, afin de prévenir les raideurs qui feraient ressembler la main à une main de justice.

Dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius l'appareil ne doit pas être laissé en place plus de vingt jours. Au bout de ce temps, on s'occupe de mobiliser l'articulation par des frictions, des massages et des mouvements artificiels.

Dans les cas où la fracture de l'extrémité inférieure du radius existe sans déplacement, ou presque sans déplacement, avec des douleurs vives qui tiennent à l'entorse concommittante, aucun appareil n'est nécessaire. Des massages, des frictions résolutives, une compression avec un bandage ouaté, calment rapidementles douleurs et suffisent pour la guérison.

J'ai eu à regretter quelques consolidations défectueuses en dos de fourchette. Je ne crois pas que cette déformation puisse être évitée dans tons les cas, malgré les meilleures tentatives de réduction.

Certains blessés, rhumatisants, âgés, ont eu des arthrites chroniques consécutives à leur fracture, arthrites se prolongeant pendant des semaines et des mois, mais aucun n'a eu une ankylose du poignet. Chez un homme de 28 ans, qui était aft'ecté d'une blennorrhagie uréthrale, la fracture de l'extrémité inférieure du radius fut l'origine d'une arthrite blennorrhagique du poignet. Peu après une arthrite de même nature se manifesta aux deux genoux, et en

même temps les conjonctives furent contaminées par le pus blennorrhagique. Le malade fut guéri au bout de deux mois.

La durée moyenne du traiteaient des blessés à l'hôpital a été de quatorze jours, mais ce chiffre n'exprime pas la durée moyenne de la consolidation pour les fractures du radius, parce qu'un grand nombre de blessés sortaient avec leur appareil inamovible pour attendre la guérison soit chez eux, soit dans les D)aisons de convalescence des hôpitaux.

La mortalité des fractures du radius a été nulle, car le malade, qui est mort, a succombé longtemps après la consolidation de la fracture qui l'avait amené à l'hôpital (obs. 312).

Obs. 312. — Victor C..., âgé de 54 ans, journalier, entre le 3 décembre 1880, pour une fracture de l'extrémité inférieure du radius droit avec diastasis de l'articulation radio-cubitale et une grande déformation. La fracture date déjà de plusieurs jours. Elle est réduite le plus exactement possible et maintenue avec les attelles antérieure et postérieure. Au bout d'un mois la fracture était consolidée, mais on garda le malade dans le service pour des troubles encéphaliques qui étaient probablement dus à l'alcoolisme. Bientôt la maladie prit la forme d'une encéphale-méningite chronique qui emporta notre homme le 17 avril 1881.

2° Fractures du cubitus.

^, „ . (19 hommes: 18 traités, 1 opéré J -

24 fractures I 5 femmes : 5 - 0 - ( " ™°'''-

Les fractures du cubitus seul ont été produites 22 fois par choc direct; 1 fois par torsion de l'avant-bras en dehors. 1 fois la fracture s'est faite spontanément chez un homme de 41 ans qui ne paraissait ni ataxique, ni affecté d'une diathèse.

Il y a eu 13 fractures à droite et 9 à gauche. Dans 2 cas le côté n'a pas été indiqué.

La fracture siégeait : 2 fois au tiers inférieur, 11 fois au

tiers moyen. 3 fois au tiers supérieur et 6 fois à l'olécrâne. Dans 2 cas, le siège est resté indéterminé.

Les 18 fractures de la diaphyse n'oat présenté que 2 cas graves : 1 fracture double par un tampon de locomotive, et 1 fracture compliquée de plaie par une turbine qui avait sectionné les parties molles et l'os.

Les 6 fractures de l'olécrâne ne se sont accompagnées d'un écartemenl notable des fragments que dans 2 cas. Dans les autres cas, l'écarlement était nul ou peu considérable. L'extension du bras rapprochait les fragments. Je me suis donc borné à immobiliser le bras dans cette attitude, sans avoir besoin de suturer l'olécrâne.

Dans 1 cas, la fracture de l'olécrâne s'est compliquée d'une luxation du coude.

L'appareil dont je me suis servi, tant pour les fractures de la diaphyse que pour les fractures de l'olécrâne, a été la gouttière moulée de tarlatane plâtrée, immobilisant l'avantbras et le coude dans la Ilexion ou dans rexlcnsion, selon les cas.

Sauf 1 cas de suppuration dans le foyer d'une fracture de l'olécrâne (obs. 313), tous les autres blessés se sont guéris sans accidents.

Je ne peux affirmer que toutes les fractures de l'olécrâne se soient consolidées par un cal osseux, mais je suis sûr que le rétablissement des fonctions du coude et de l'avantbras n'a subi aucun trouble chez mes malades. L'immobilisation dans l'extension a eu pour inconvénient, dans 1 cas, de produire une raideur avec difficulté de la flexion du coude,raideurqu'ila fallu vaincre avec une bande de caoutchouc fixée à l'avant-bras et au cou du malade. La rétraction du caoutchouc a amené en très peu de temps la flexion de favant-bras. Plus tard les mouvements du coude se sont bien rétablis. Je crois que, dans les fractures, la suture de l'olécrâne est beaucoup moins indiquée que la suture de la rotule.

La durée moyenne du séjour des blessés pour les fractures du cubitus seul a été de vingt-deux jours.

Obs. 313. — Suppuration dune fracture de tolécrdne incision; guêrison. — Un nommé B..., âgé de 27 ans, cordonnier, reçoit sur le coude droit un coup de bâton qui casse l'olécràne à sa base. Les jours suivants le blessé continue à travailler, sans faire appliquer un bandage sur son bras. Le coude devient douloureux et, au bout de trois semaines, il entre à la Pitié.

Le 3 décembre 1886, je trouve que le foyer de la fracture s'est enflammé et a suppuré. Incision de l'abcès qui communique avec l'articulation du coude. Lavage du foyer purulent et drainage.

Le 6. Immobilisation de Favant-bras dans l'extension avec une gouttière plâtrée.

Le 11 janvier 1887. Guêrison complète. Il y a un petit écartement entre les fragments. Le cal ne paraît pas être encore osseux, mais les mouvements du coude sont comme à l'état normal.

3° Fractures des deux os de ravaiit-bras.

50 fractures ) ^3 liommes : 4 traités, 3 opérés ) ^ ^^^^^^ \ i femmes : 6 — 1 — \

Les causes directes m'ont paru être de i^eaucoup les plus nombreuses. Les causes indirectes sont des torsions de l'avaat-bras et surtout des chutes sur !a main. Dans ces chutes, si le radius ne se brise pas à sa partie inférieure, ce qui arrive le plus souvent, les deux os de l'avant-bras s'infléchissent par la force de l'impulsion du corps et se brisent ordinairement à leur partie moyenne.

Il est intéressant de connaître les causes prédisposantes des fractures de l'avant-bras qui tiennent à l'âge et aux saisons, et de les comparer aux mêmes causes prédisposantes, quand il s'agit des os de la jambo (p. 145).

Fract. du

Fract. du

Fract. des

Total

radius.

cubitus.

deux os.

de 15

à 25 ans

de 26

de 36

de 46

Fract. du Fract. du Fract. des Total . radius. cubitus. deux os.

de 56 à 65 ans : 34 2 8 44

de 66 à 75 — 19 0 4 23

au-dessus de 76 — 6 0 0 6

D'après ce tableau, Tâge qui prédispose le plus aux fractures de l'avant-bras quelles qu'elles soient, n'est pas l'âge mûr comme pour les fractures de la jambe, mais la jeunesse, de quinze à vingt-cinq ans. Elles sont à peu près aussi fréquentes pendant la vieillesse, à partir de cinquante-six ans, que pendant l'âge mûr de trente-six à cinquante-cinq ans. Et si l'on tient compte de la diminution de la population pendant la vieillesse, on trouve qu'elles sont relativement plus nombreuses dans l'âge avancé qu'à tout autre âge, ce qui tient à la grande quantité des fractures de lextrémité inférieure du radius chez les vieillards.

La statistique des fractures de l'avant-bras d'après les mois et les saisons donne les résultats suivants :

Fract. du Fract. du Fract des Total, radius. cubitus. deux os.

Janvier 20 1 3 24

Février 17 1 3 21

Mars 12 1 4 17

Avril 13 3 2 18

Mai 12 1 2 15

Juin 14 2 4 20

Juillet 17 1 9 27

Août 13 1 5 19

Septembre 14 0 5 19

Octobre 11 7 6 24

Novembre 15 3 2 20

Décembre 12 3 4 19

Ainsi, pendant la saison froide, d'octobre à avril exclusivement, le nombre des fractures est un peu plus grand que pendant la saison chaude d'avril à octobre, mais la difiérence n'est pas très sensible, puisque je compte

125 fractures pendant les six mois les plus froids et 117 pendant les six mois les plus chauds. Elle est beaucoup moins sensible que pour les fractures de la jambe (p. 146).

L'avant-bras gauche a été fracturé plus souvent que l'avant-bras droit (24 fractures à gauche, 18 à droite, 8 sans désignation de côté).

Le trait de la fracture était situé : 12 fois au tiers inférieur, 17 fois au tiers moyen, 5 fois au tiers supérieur. 2 fois, l'olécrâne étant brisé à sa base, la fracture du radius siégeait à rextrémité inférieure. En général, les deux os étaient fracturés au même niveau. Dans 14 cas, le diagnostic du siège de la fracture n'a pas été établi avec précision.

Chez 1 malade, les deux os de l'avant-bras, consolidés dans les délais habituels, subirent une seconde fracture au bout de deux mois. Cette fracture itérative se consolida sans retard comme la première.

Les complications n'ont pas été rares. J'ai observé : 2 plaies à l'avant-bras dont l'une avec eschare, 2 cas de fractures du radius du côté opposé, 1 fracture du péroné, 1 cas de commotion cérébrale grave, 1 cas de contusion de l'abdomen avec péritonitisme, 1 cas de deliriam tremens, 1 phlegmon suppuré au voisinage de la fracture, phlegmon que jai dû inciser.

Sur les 50 fractures des deux os de l'avant-bras, 7 ont été compliqués de plaie pénétrante, avec issue des fragments dans 2 cas, avec brisure comminutive dans 4 autres cas. L'amputation immédiate de l'avant-bras ou du bras (obs. 314) a dû être pratiquée chez 3 des blessés.

La réduction des fragments ne nous a otfert aucune difficulté. Leur immobilisation était ensuite assurée soit avec deux attelles de bois, Tune antérieure, l'autre postérieure, soit avec une gouttière de tarlatane plâtrée comprenant le poignet et le coude. Dans l'application de ces appareils, il faut avoir soin : 1" de placer l'avant-bras à angle droit sur le bras et dans une attitude intermédiaire à la pronation et à la supination; 2° de comprimer les parties molles sur la face antérieure et sur la face postérieure de l'avant-bras, et non sur les bords, afin de maintenir l'intervalle qui existe

entre le radius et le cubitus et d'empêclier l'effacement de l'espace interosseux par le rapprochement des fragments, du cubitus de ceux du radius.

Avec ces précautions, j'aurais toujours obtenu une consolidation régulière, si un de mes blessés n'avait déplacé son appareil pendant des accès de delirium tremens. Le radius se consolida avec un cal exubérant, qui comprima le nerf radial et amena une paralvsie momentanée (obs. 315).

La durée du séjour à l'hôpital a été de vingt -deux jours, mais, comme je l'ai déjà dit, cette durée n'exprime pas le temps nécessaire à la consolidation, parce que beaucoup de blessés sortent prématurément avec leur appareil. La consolidation demande ordinairement un mois. Chez 1 de mes blessés la consolidation fut retardée, et exigea plus de deux mois. Un des blessés est mort de délire alcoolique et de fièvre Iraumatique, à la suite d'une amputation pour une fracture compliquée (obs. 304, 2°).

Obs. 314. — Deux faits d' écrasement de l'avant-bras; amputations du bras; une guérison ; une mort. — 1° Le 9 décembre 1891, une petite fille de 8 ans, B... (Louise), tombe prés dun tramwa}" dont la roue lui écrase l'avant -bras gauche. Apportée à l'hôpital, on constata une large plaie, une fracture comminutive des os et une attrition de toutes les parties telle que la conservation parut impossible. M. Manson, interne de garde, pratiqua immédiatement l'amputation du bras. Suture de la plaie. Pansement iodoformé et ouaté. Réunion immédiate. Le 11 janvier 1892, sortie de la petite fille.

2» Jean M..., charretier, âgé de 40 ans, est apporté le 29 mai 1882, pour un broiement de l'avant-bras gauche par une roue de voiture. Les muscles sont déchirés, le médian est à nu et les os sont brisés coraminutivement. Le blessé est ivre et très agité. Il refuse l'amputation immédiate.

Le 30 mai. Il consent à l'opération.

L'amputation du bras par la méthode à lambeau est pratiquée. Dans la journée, agitation et délire violent. A 5 heures de l'après-midi, il meurt brusquement.

La cause de la mort est complexe. Elle est due en partie au délire alcoolique, en partie à la fièvre traumatique et au choc opératoire.

Obs. 315. — Fracture de tavanl-bras ; delirium tremens; cal exubérant^ paralysie radiale. — Antoine C..., âgé de 28 ans, charretier, est amené à la Pitié le 27 juillet 1888, Une roue de voiture a passé sur son avant bras droit et a produit une fracture des deux os. Le cubitus est cassé au tiers moyen et le radius au tiers supérieur, prés de son extrémité supérieure. Ou applique une attelle plâtrée avec les précautions que j'ai indiquées. L'avant-bras est placé à angle droit. La fracture est bien réduite, mais le blessé, qui est alcoolique, a d'abord de l'excitation cérébrale et de l'insomnie; puis un delirium tremens aigu se déclare. Non seulement le malade a un délire de paroles, mais encore un délire d'actions avec des mouvements désordonnés, dont sa fracture se trouve fort mal. 11 faut lui mettre la camisole. Grâce au laudanum et au chloral le délire se calme et disparaît au bout de quelques jours.

Le 21 août. Antoine C... part pour Vincennes avec son appareil.

Le 26 septembre. Il rentre dans mon service pour une faiblesse de la main droite. En effet, je trouve une paralysie incomplète des muscles extenseurs des doigts et de la main, avec un peu d'atrophie des muscles animés par le nerf radial, sans altération de la sensibilité. En recherchant la cause de cette paralysie, je trouve au-dessous de l'épicondyle une tumeur formée par un cal exubérant de l'extrémité supérieure du radius. Il est évident que le nerf radial, comprimé par ce cal, n'a plus l'intégrité de son innervation. D'où la paralysie radiale incomplète.

Sous l'influence du repos et de l'électrisation, la paralysie diminua rapidement.

Le 12 octobre, la paralysie avait presque disparu, et je ne doute pas qu'elle ne se soit guérie complètement à la suite de la rétraction physiologique du cal.

GIO MEMBHE SUPÉRIEUR