V. — Entorses du coude
\Q nu< ^ ^^ liommos: 14 guéris, ly CRï, I - femmes : 5 -
Au point de vue des causes prédisposantes, j'ai à signaler la fréquence de l'entorse sur les coudes affectés d'une ankylose fibreuse : sur mes 19 cas, 4 fois le coude était ankylosé. L'arthrite chronique, comme l'ankylose, en altérant la liberté des mouvements, jirédispose à l'entorse. Le coude droit y est plus sujet que le coude gauche (12 entorses à droite, 7 à gauche).
Les causes occasionnelles n'offrent rien de particulier. Cependant 3 blessés prétendaient avoir eu, d'abord, une luxation du coude, qui s'était réduite spontanément par un simple mouvement de l'avant-bras, ce qui n'a rien d'impossible.
La déchirure des ligaments ne s'est manifestée par des mouvements anormaux d'inflexion latérale que dans un seul cas.
L'épanchement inlra-articulaire a été assez rare.
La contracture hystérique des muscles s'est montrée chez un jeune homme, de dix- huit ans, qui s'était donné une entorse du coude en faisant de la gymnastique. Le coude était maintenu tixe, dans la demi-flexion, par la contracture des muscles du bras i voy. Malformations du coude par contracture musculaire, p. 6i0).
Dans les entorses graves l'immobilisation du coude m'a paru indispensable.
La durée moyenne du traitement a été de huit jours.
V 1 . — Luxations du coude.
Q- 1 , v.. 0^30 hommes : 29réductions, 1 résection (^. ^^ ,
Par leur fréquence, les luxations du coude tiennent une
place importante parmi les lésions du membre supérieur.
Elles ont été environ deux fois moins nombreuses au coude droit qu'au coude gauche (il luxations à droite; 21 à gauche ; 5 dont le côté n'a pas été mentionné).
D'après le dire des blessés, il n'est pas toujours facile d'en déterminer la cause et le mécanisme. Dans la plupart des cas, les blessés attribuent leur luxation k une chute. Mais c'est seulement dans 6 cas que j'ai pu bien reconnaître que la chute avait eu lieu sur le coude ; dans 4 cas, que la main ou le poignet avait porté sur le sol, l'avant-bras étant dans l'extension. Dans 2 cas, ^une pression sur l'avant-bras, par une manivelle de grue et par une personne qui tendait à tomber, avait produit le déplacement articulaire. Enfin, dans 1 cas, l'avant-bras avait été tordu et fléchi par une courroie de machine à vapeur.
22 luxations étaient row/^/^/e.s, "9 étaient incomplètes. Dans 6 cas la variété n'a pas été diagnostiquée.
Les luxations complètes comprenaient:
14 luxations directement en arrière ; 6 luxations en arrière et en dehors ; 1 luxation en arrière et en dedans ; 1 luxation dans laquelle le radius était déplacé en avant et le cubitus en arrière.
Dans les 9 luxations incomplètes le déplacement existait :
4 fois en arrière.
2 fois en avant.
2 fois le radius seul était luxé en avant.
1 fois le radius seul était luxé en dehors.
Les fractures des os, qui forment le coude, sont les complications haltituelies de la luxation. J'ai observé 2 fractures de l'apophyse coronoïde du cubitus, i fracture de l'olécrâne, 1 fracture de l'épicondyle, 1 fracture de la trochlée humérale, 1 fracture de l'extrémité supérieure du radius du côté luxé coïncidant avec une fracture de l'extré-
mité inférieure du radius du côté opposé, 1 fracture de deux os de Tavant-bras.
Chez 1 blessé, la luxation se compliquait d'une plaie ouvrant l'articulation.
Comme complication consécutive, j'ai noté 2 arthrites, 1 phlegmon qui n'a pas suppuré, 1 contracture du biceps, 1 délire alcoolique.
Le plus souvent il n'est pas difficile de reconnaître les saillies formées par l'extrémité inférieure de 1 humérus, d'une part, par l'olécrâne et par la cupule du radius, d'autre part; et de déterminer, d'après le sens du déplacement, la variété de la luxation. Mais lorsque le gonflement a masqué les saiîlies osseuses, le diagnostic peut devenir trf's incertain. On croit à une simple entorse ou à une fracture intra articulaire, et on méconnaît le déplacement. C'est seulement lorsque le gonflement a disparu que la luxation devient évidente. Les luxations du coude offrent beaucoup d'exemples d'erreur de diagnostic et de luxations anciennes méconnues.
La réduction des luxations récentes ne m'a pas présenté de grandes difficultés, lien a été tout autrement pour les luxations anciennes.
Sur 30 luxations récentes, aucune n'a été irréductible. Les manœuvres de réduction ont eu lieu tantôt quelques heures après l'accident, tantôt au bout d'un ou deux jours. Dans tous les cas, j'ai d'abord essayé la réduction sans anesthésie. 16 fois j'ai réussi. Mais, chez 14 blessés, la douleur, les contractions musculaires m'ont obligé à les endormir avec le chloroforme. Une fois la résolution musculaire obtenue, la réduction s'est opérée ordinairement avec une grande facilité.
Voici les procédés que j'ai employés:
1° La coaptalion. Saisissant le coude avec les deux mains, je pressais avec les pouces sur les saillies antérieures et avec les autres doigts sur les saillies postérieures, de manière à les rapprocher et à les remettre en place. Quelques légers mouvements de flexion et de rotation de l'avant-bras aidaient à la réduction.
2° Les tractions dans l'axe du bras. SI la luxation résistait aux manœuvres de coaptation, je faisais tirer sur l'avantbras par un aide, en même temps qu'avec mes doigts je clicrcliais à coapter les surfaces articulaires.
Toutes les luxations récentes ont été réduites par la coaptation simple ou combinée avec la traction.
Les 7 luxations anciennes dataient d'une semaine, de deux semaines, de trois semaines, d'un mois, de trois mois. 4 de ces luxations ont été réduites, sousle cliloroforme, par les tractions manuelles des aides, combinées avec les manœuvres de coaptation que j'exécutais moi-même. 2 luxations vieilleSjl'une de deux semaines, l'autre de quatre semaines, résistèrent aux efforts manuels.et furent réduites avec les tractions mécaniques produites par l'appareil de Jarvis modifié par CoUin (obs. 316). 1 luxation fut irréductible, et m'obligea à réséquer l'extrémité des os de l'avantbras (obs. 317j.
Après la réduction, j'ai toujours immobilisé le coude dans une gouttière plâtrée, embrassant l'avant-bras et le bras. L'immobilisation n'était pas prolongée au-delà de quinze jours, à moins qu'il n'y eût fracture des extrémités articulaires.
L'articulation restait plus ou moins enraidie pendant quelque temps; mais, dans aucun cas, il n'y a eu ankylose.
La durée moyenne du traitement à l'hôpital a été de treize jours.
Obs. 316. — Deux luxations anciennes du coude, réduites avec l'appareil de Jarvis modifié par Collin. — 1° Charles D..., âgé de 20 ans, exerçant la profession de plombier, entra à la Pitié, le 5 mai 1879, avec une luxation complète en arriére du coude gauche. La luxation a été produite par une chute sur le coude. Après l'accident on n'a fait aucune tentative de réduction, et le blessé est resté pendant quinze jours avec sa luxation non réduite.
A son entrée à l'hôpital, je cherche sans succès à réduire par les procédés de douceur.
Le 9 mai, d x-neuf j-un's aprè^ si chute, Charles D.., est
endormi par le chloroforme. L'appareil de Jarvis, modifié par M. CoUin, est appliqué. Cet appareil consiste en un bracelet de cuir solidement fixé à la partie inférieure de Tavant-bras, audessus de l'articulation du poignet, et eu une tige à crémaillère qui sadapte à ce bracelet d'uue part, et qui, d'une autre part, vient prendre un point d'appui sur le pli du coude, fléchi à angle droit, par l'intermédiaire d'une pièce de métal rembourée. En faisant manœuvrer la crémaillère, l'extension s'exerce sur le poignet et la contre-extension sur le coude. L'extension fut portée jusqu'à soixante-dix kilos, et la luxation se réduisit. Le coude fut ensuite immobilisé.
A son réveil, l'opéré accusa de très vives douleurs au niveau du coude. Les deux derniers doigts étaient devenus insensibles par suite d'une contusion et d'une distention du nerf cubital. Cette aiosthésie ne persista que trois jours.
Le 17. L'appareil inamovible fut enlevé. La réduction était bien complète, et les mouvements du coude commençaient à s'exécuter.
Le 27. Sortie de l'opéré.
2° Léon B..., âgé de 37 ans, boulanger, est amené, le 31 décembre 1888, par un médecin qui avait appliqué un appareil plâtré pour une lésion non diagnostiquée du coude. En réalité il s'agissait d'une luxation complète en arriére et en dedans, qui datait d'un mois. Il y avait eu probablement aussi une fracture de l'épitrochlée.
La réduction fut impossible par les procédés ordinaires. Le 1" janvier 1889. Chloroformisation. Application de l'appareil de Jarvis modifié par CoUin, Il fallut des tractions qui allèrent jusqu'à quatre-vingts kilos pour obtenir la réduction. Appareil plâtré, l'avant-bras étant dans la demi-flexion.
Le lendemain, la main est gonflée, froide et violacée. L'opéré se plaint qu'elle est le siège de fourmillements, surtout dans les deux derniers doigts.
Le 3. Le gonflement de la main et sa coloration violacée avaient disparu, mais les fourmillements persistaient. Léon B... rentra chez lui avec son appareil.
Au bout de dix jours, l'appareil fut enlevé. La réduction était parfaite.
Ob3. 317. — Luxation ancienne du coude, irréductible ; réfection des os de l'avant-bras. — Albert D..., âgé de 32 ans, journalier, entre à la Pitié le 27 janvier 1888.
Le 15 octobre 1887, il tenait entre ses bras un gros paquet de lattes, quand il fit un faux pas. Il tomba sur les genoux et sur la face dorsale du poignet droit. Violente douleur au coude. La douleur est restée très vive pendant environ une heure et a disparu peu à peu dans le courant de la journée. Une demiheure après l'accident, le coude était fortement tuméfié en bas et en haut et la tuméfaction s'étendait jusqu'à la moitié de l'avant-bras et du bras.
Le lendemain, le blessé consulta un médecin, qui lui fit appliquer douze sangsues sur la face antérieure du coude et des cataplasmes.
Il n'a jamais eu de fièvre et n'a pas pris le lit. Il passait ses journées assis sur une chaise très basse, tenant son bras appuyé sur une autre chaise de hauteur ordinaire. Il ne marchait guère, et mangeait de la main gauche.
Les mouvements ne se rétablissant pas, il vint se présenter à l'hôpital.
Le 3 février. L'avant-bras est dans l'extension complète. Il est impossible de communiquer aucun mouvement de flexion au coude. Les mouvements de pronation et de supination sont conservés. Toutefois la pronation ne s'exécute pas complètement. Les doigts fonctionnent normalement et le malade serre plus fort de la main malade que de celle du côté sain. La sensibilité est intacte sur tout le membre supérieur. Pas d'atrophie.
La face antérieure du coude présente un bourrelet assez net, appréciable surtout à la palpation, ayant pour limite supérieure le pli du coude, pour limite inférieure une ligne transversale à peu près horizontale, parallèle au pli du coude et distante de ce pli d'environ quatre centimètres. Par le toucher on constate nettement tous les caractères de l'extrémité inférieure de rhuinérus. Immédiatement au-dessous de ce bourrelet dépression transversale peu prononcée à la vue.
Le bras paraît notablement augmenté de longueur; par contre, la longueur de l'avant-bras est diminuée.
A la face postérieure du coude, saillie très prononcée de l'olécràne, dont le sommet est à peu près à quatre centimètres au-dessus de la ligne transversale réunissant 1 epitrochlée à l'épicondyle. Au-dessus de l'olécràne, dépression très accentuée, presque en forme d'encoche, au fond de laquelle on sent aisément le tendon du triceps, qui est dans le relâchement presque complet. Au-dessous et en dehors du sommet de l'olécràne, on sent la tête du radius, qui a conservé ses rapports normaux avec le cubitus et qui forme avec lui une sorte d'entaille angulaire ouverte en dehors et en haut.
Lorsqu'on fait exécuter à l'avant bras des mouvements de pronation et de supination, la tête du radius roule sous le doigt en produisant une forte crépitation cartilagineuse.
La lace postérieure de l'avant-bras est augmentée de longueur aux dépens de la face postérieure du bras.
Vu latéralement le coude montre une augmentation considérable de son diamètre antéro-postérieur.
De l'acromion à l'apophyse styloïde du radius, le côté sain mesure 59 centimètres, le côté malade 57 centimètres. De l'épicondyle à l'apophyse styloïde, le côté sain mesure 27 centimètres, le côté malade 23 centimètres.
Bon appétit, pas de fièvre.
La luxation est complètement irréductible.
Le 9 février. Application de la bande d'Esmarch. Section sous-cutanée des ligaments latéraux. Mais, même après cette section, la réduction ne peut se faire. C'est alors que, séance tenante, M. Polaillon pratique la résection de l'extrémité supérieure du radius et du cubitus.
Pansement Lister. Appareil plâtré immobilisant le membre dans la demi-flexion. Vessie de glace sur le coude jour et nuit.
Le 10. Œdème de la main. L'appareil est un peu desserré.
Le 18. L'opéré se lève pour la première fois.
Le 28. Le premier pansement est remplacé par un pansement à la gaze iodoformée. L'appareil plâtré est laissé en place.
Le 7 mars. Renouvellement du pansement iodoformé et de l'appareil plâtré.
Le 6 avril. Pansement iodoformé.
Le 10. Départ pour Vincennes, avec la gouttière plâtrée.
Le 24. Retour de Vincennes.
Le 2 mai. La gouttière plâtrée est enlevée.
Le coude exécute quelques petits mouvements de flexion. La plaie est parfaitement cicatrisée. Le coude est entouré simplement de ouate et de tarlatane. Albert D... ne peut porter la main à la bouche quand la tète est dans la rectitude, et le pouce reste distant des lèvres d'environ un centimètre.
Le 8. Lacs élastiques, s'étendant du cou au poignet, pour amener la flexion du coude.
Le 14. Les lacs sont enlevés; la main se porte aisément à la bouche et au front. Exeat.
Affections organiques.
VIL — Phlegmons aigus et abcès chauds.
ç, [ 19 hommes : 2 traités, 47 incisés, 0 mort, ^'^ \ 3 femmes : 0 — 3 — 1 —
Ils sont aussi souvent consécutifs à une petite blessure des doigts ou de la main, qu'à un traumatisme direct sur l'avantbras, contusion, piqûre d'instrument, piqûre dUnsecte. Au début, il y a eu une angéioleucite ou une inflammation du tissu cellulaire, que le malade a négligée. Il ne vient se faire soigner qu'après la formation de l'abcès chaud.
Dans un cas, l'abcès était spontané. iMais la malade était diabétique, avait plusieurs autres abcès spontanés, et succomba au diabète (obs. 318).
Les malades étaient presque tous d'âge mûr. Le plus jeune avait vingt ans, et leur âge moyen était de quarantequatre ans.
Dans 3 cas, le phlegmon put se résoudre sans suppurer. Dans 19 cas, l'abcès fut incisé, lavé et pansé antiseptiquement.
La durée moyenne de la guérison a été de treize jours.
Obs. 318. — Emilie L..., âgée de 60 ans, cuisinière, était soignée dans un service de médecine pour un diabète sucré,
lorsqu'il survint plusieurs abcès pour lesquels je la reçus dans ma salle de femmes, le 26 août 1893. Un abcès formé à l'avantbras gauche fut incisé. Puis un second abcès se produisit à la partie externe du mollet gauche. Un troisième abcès se développa au mollet droit en décollant les tissus dans une grande étendue. Ces abcès furent successivement incisés, lavés et drainés. La suppuration, d'abord abondante, se tarit peu à peu. Mais l'état général était très grave. Amaigrissement. Diarrhée profuse. La glycosurie avait amené une cachexie avancée, contre laquelle le régime était absolument impuissant. La malade mourut le 30 septembre.
VU. — Hygromas de la bourse olécrânienne. 68 hommes : 13 traités, 55 opérés, 1 mort.
72 cas i ^ femmes : 1 — 3 — 0 —
Les hygromas de la bourse olécrânienne se rangent naturellement à côté des phlegmons aigus et des abcès chauds de l'avant-bras. Comme eux, ils suppurent souvent et,, en outre, se compliquent, chez beaucoup de malades, d'une inllammation diffuse des tissus environnants.
Les professions, dans lesquelles le coude est exposé à des pressions propres à développer la bourse olécrânienne, sont, de toutes les causes prédisposantes, les principales. Après les professions, vient l'âge, car la bourse olécrânienne, comme toutes les bourses muqueuses, augmentent de volume à mesure que les sujets prennent des années.
Au-dessous de 20 ans, j'ai compté 3 hygromas olécrâniens.
Au-dessus de 61 ans 4 — —
Le coude gauche a été un peu plus prédisposé à l'hygroma que le coude droit (31 hygromas à gauche pour 27 hygromas à droite).
Les contusions, chocs directs, chutes, etc., les pressions
répétées, ont été les causes occasionnelles les plus signalées.
Les liygromas du coude ont affecté trois formes : les hygromas chroniques ou kystes hygromateux, au nombre ûe'<),\es, hygroitias enflammés non suppures, au nombre de 10 et les hygromas suppures ou abcès hygromateux, au nombre de 53.
Le caractère et le danger des inflammations de la bourse olécrânienne sont la facilité de l'extension inflammatoire à l'avant-bras et au bras. Sur 63 hygromas enflammés, 30 se sont compliqués d'une angéioleucite dilTuse ou d'un phlegmon qui tendait fi devenir un phlegmon diffus du membre supérieur, si la thérapeutique n'était intervenue. 6 fois la suppuration s'était déjà produite à l'avant-bras.
Pour couper court aux menaces de phlegmon, le meilleur moyen est d'inciser largement l'abcès hygromateux, de laver exactement sa cavité, de plonger l'avant-bras et le coude, pendant plusieurs heures, dans un bain d'une solution de sublimé à 3 ou 4 dix-millièmes, et d'entourer le membre de compresses humectées avec la liqueur de Van Swieten.
J'ai pratiqué 46 incisions d'hygromas olécràniens suppures, et 3 fois j'ai dû compléter ces incisions par d'autres incisions à distance, pour ouvrir des foyers purulents qui s'étaient déjà formés à l'avant-bras et au bras. 1 fois l'hygroma fut ponctionné, et 3 fois l'abcès s'ouvrit spontanément.
Lorsque l'hygroma était seulement enflammé, sans formation de pus, les bains, les compresses humides, la compression, ont suffl pour la guérison.
Leshyg?'omas chroniques (orma.[enl,sur\Si sailliedu coude, une tumeur, dont le volume égalait, chez un de mes malades, celui d'une orange. Ils produisaient de la gêne et étaient souvent le siège de poussées inflammatoires douloureuses. Leur ablation s'imposait chez quelques malades. Dans 1 cas, je me suis borné à ponctionner le contenu séreux. Mais, dans 4 cas, j'ai procédé à l'ablation de l'hygroma, comme s'il se fût agi d'une tumeur. Incision, dissection et ablation de la poche, dont les parois étaient souvent très épaissies.
Suture de l'incision. Chez 3 de ces opérés la guérison se fit par première intention, sans suppuration. Mais chez le 4% la plaie opératoire resta fistuleuse et l'olécrâne fut mis à nu. Il fallut faire une seconde opération pour gratter l'olécrâne et enlever toutes les surfaces suppurantes. Mais une petite fistule persista encore pendant dix mois. L'opéré finit par guérir.
La durée moyenne du séjour des malades a été de douze jours. 1 des malades est mort de vieillesse et de misère physiologique sans avoir été opéré (obs. 319).
Obs. 319. — Le nommé V..., âgé de 72 ans, charretier, est amené, !e 9 décembre 1893, du dépôt de la Préfecture de police, pour un hj-groma chronique enflammé de la bourse olécrànienne gauche avec phlegmon de lavant-bras. Le malade était dans un tel état de misère physiologique et d'atïaiblissement, que je n'eus pas l'idée de lui enlever la tumeur hygromateuse. On lui fit seulement des applications résolutives et on lui donna des toniques. Il mourut le 4 janvier 1894 de sénilité et d'atïaiblissement progressif.
