X. — Ostéites et ostéomyélites

,„ (7 hommes : 2 traités, 5 opérés / „

10 cas o P A o \ ^ mort.

i 3 femmes : 1 — 2 — \

Comparativement aux ostéites des os de la jambe, les ostéites des os de l'avant-bras ont été rares. Je n'ai observé que 7 ostéites au cubitus (dont 3 à l'olécrâne), 2 au radius,

1 au cubitus et au radius à la suite d'un coup de feu.

6 fois l'ostéite était suppurée, affectant la forme de la nécrose chez 2 malades, la forme de l'ostéomyélite aiguë chez 1 malade.

4 fois l'inflammation osseuse n'avait pas suppuré, et pouvait être rapportée, dans 2 cas, à la syphilis et, dans les

2 autres cas, à la fièvre typhoïde (obs. 106 n°3 etobs. 322). Les ostéites syphilitiques et l'ostéite du radius due à la

fièvre typhoïde (obs. 106, n° 3), ont été triitées sans opération et ont guéri.

Les 7 malades opérés ont subi, selon les indications de leur inflammation osseuse, les opérations suivantes :

1 incision, grattage et lavage d'un foyer d'ostéomyélite

suppurée à la suite d'une ancienne fracture des deux os de l'avant-bras par coup de feu. Guéridon en trentequatre jours.

2 ablations de séquestre avec grattage et cautérisation de

l'os au thermocautère. 2 guérisons.

1 trépanation et incision de l'os. Guérison (obs. 322). 3 résections partielles. 3 guérisons (obs. 320 et 321).

La durée moyenne du séjour des malades opérés a été de deux mois et quatre jours.

Obs. 320. — Deux faits d'ostéite suppurée de l'oJècrdne\ résection de Volècrdne; gu&ison. — Y" Pierre P.., âgé de 50 ans, tourneur, est admis dans le service le 21 décembre 1885. A la suite d'un hygroma suppuré de la bourse olécrànienne droite, il a eu autrefois un phlegmon circonvoisin, pour lequel il a été guéri tant bien que mal. Il a continué son travail pendant plusieurs années, conservant au coude une fistule, qui se fermait et s'ouvrait de temps en temps. Mais les douleurs étant devenues plus fortes et les mouvements de l'avant-bras étant très empêchés, il fut obligé de venir se faire soigner.

Au-dessous de l'hygroma fistuleux, je constate une déuudation et une ostéite suppurée de l'olécràne.

Le 20 décembre. Anesthésie par le chloroforme. Incision longitudinale assez étendue pour enlever les parois de l'hj'groma, et résection avec la gouge et la curette de toute la partie postérieure de Tolécrcàne, sans ouvrir l'articulation du coude. Suture. Pansement de Lister. Immobilisafion dans un appareil plâtré.

Suppuration consécutive, modérée. Les autres pansements furent faits avec la gaze iodoformée.

Le 2 mars. Guérison et sortie du malade.

2** Anatole M..., boulanger, âgé de 44 ans. a vu survenir une suppuration, probablement de la bourse olécrànienne, à la suite d'une chute sur le coude gauche. Il a été soigné à Beauvais, où on a incisé l'abcès et pratiqué un grattage. Mais la suppuration ne s'est pas tarie.

Le 13 octobre 1888, lorsqu'il entra dans mon service, il avait une ostéite suppurée de l'olécràne.

Le 20 octobre. Pendant le sommeil chloroformique, je pratique la résection de la moitié postérieure de l'olécràne, sans ouvrir l'articulation du coude. Suture de la peau. Drain.

Pansement de Lister. Le membre est immobilisé dans l'extension avec uue attelle plâtrée.

Malgré un érythéme eczémateux assez intense, dii aux pansements phéniqués, la cicatrisation se fit sans suppuration.

Le 11 décembre. Sortie du malade guéri.

Obs. 321, — Osléomy élite aiguë dn t extrémité inférieure du ciijitus; résection sous-péviostée ; guérison. — Alphonse M..., âgé de 16 ans, employé de commerce, entre dans mon service le 8 octobre 1892.

Il y a un mois, à la suite d'une pression prolongée sur Tavant-bras gauche, la partie inférieure de ce membre s'est tuméfiée et est devenue le siège de vives douleurs. En même temps, le malade eut de la fièvre avec un grand malaise. On lui fit, chez lui, une petite incision qui ne donna issue qu'à du sang.

A l'hôpital, je constate que le gonflemeut porte sur le tiers inférieur du cubitus, et qu'il n'y a pas de phlegmon suppuré dans les parties molles. Indépendamment des signes objectifs, la brusquerie du début, les douleurs nocturnes, la fièvre, ne laissent pas de doute sur la nature de l'affection, qui est une ostéomyélite aiguë de l'épiphyse inférieure du cubitus, tendant à gagner la diaphyse.

Le 10 octobre. Le malade étant endormi par le chloroforme et la bande de caoutchouc étant appliquée, je pratique une longue incision sur le bord interne de l'avant-bras, depuis la tète du cubitus jusqu'à la moitié supérieure de cet os. Avec une rugine mousse, je décolle facilement le périoste autour de l'os malade; puis je scie le cubitus à la réunion de son tiers inférieur et de son tiers moyen, et je n'ai qu'à sectionner en bas quelques fibres ligamenteuses pour détacher tout le tiers inférieur du cubitus. Lavage phéniqué du foyer opératoire. Suture partielle de l'incision. Pansement iodoformé et ouaté.

Le 27 octobre, Alphonse M... est en voie de guérison. 11 retourne chez ses parents et revient deux ou trois fois dans le service pour faire renouveler son pansement.

Le 28 juin 1893. 11 rentre dans mou service pour un petit abcès froid développé à la partie supérieure de la cicatrice.

Depuis ropération il était resté une fistule dans ce point. La portion d'os enlevée s'était reproduite.

Le petit abcès froid fut incisé et cautérisé avec une très petite tige de pâte au chlorure de zinc.

Depuis cette époque, Alphonse M... a paru définitivement guéri.

Obs. 3'32. — Ostéomyélite lucale et chronique à la suite d'une /lèvre typhoïde; incision osseuxe; guérison. — Maria P..., domestique, âgée de 22 ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 15 mai 1894.

Il 3' a quatre ans, à la suite d'une fièvre typhoïde, elle a eu un gonflement du cubitus droit, qui a été trépané par M . Ricard. Elle porte la cicatrice de cette opération. L'os est bien guéri.

Mais pou à peu, sur le tiers moyen du cubitus gauche, la même affection se produisit.

La diaphyse du cubitus est tuméfiée, le bras est lourd et la malade ressent, surtout pendant la nuit, des douleurs assez rives.

Le 16 mai. Chloroformisation. Incision et décollement du périoste. Application de deux couronnes de trépan et section du pont intermédiaire avec la gouge. Je ne trouve pas de pus, mais du tissu médullaire rouge et raréfié.

Suture et guérison par première intention.

Le 24 mai, Maria P... rentre chez elle. Revue depuis, les douleurs n'ont pas complètement cessé.

XJ. — Arl/iritc.<,

9Spac ^ 19liommes:3op.,16trait.,(13guér.,6amél.)) ^^^^ «femmes :1- 8 — (6 - 3- jjOmort

Les causes extérieures, contusions ou entorses, ont produit les arthrites du coude, exactement dans la même proportion que les causes internes (14 arthrites traumatiques et 14 arthrites de cause interne). Ces dernières comprenaient : 5 arthrites blennorrhagiques, 4 arthrites rhumatis-

maies, 4 arthrites sèches et 1 arthrite scrofuleuse sans production évidente de fongosités.

La prédisposition du coude droit a été deux fois plus grande que celle du coude gauche (17 arthrites à droite, 8 à gauche, 2 siège non mentionné). Dans 1 cas, les deux articulations du coude étaient enflammées en même temps.

La prédisposition due à la jeunesse a aussi été très marquée : de quinze à trente ans, j'en ai compté 19 cas ; audessus de trente et un ans, 9 cas. L'âge moyen de mes malades était de vingt-huit ans.

Aucune de ces arthrites ne revêtait la forme aiguë. 18 étaient subaiguës et 11 étaient chroniques.

Dans un seul cas, j'ai observé un èpanchement considérable.

Il m'a semblé que les arthrites du coude avaient, plus que les autres arthrites, une tendance à Fankylose. Sur les 23 arthrites de ma statistique 4 s'ankylosèrent.

Les 4 malades affectés d'arthrite sèche présentaient des ostéophytes et des lésions avancées. Chez l'un d'eux, les surfaces articulaires étaient tellement déformées que le coude se luxait à volonté (obs. 323). Chez 2 autres, l'arthrite sèche se compliquait d'un corps «étranger très volumineux, fait rare au coude (obs. 324).

La coïncidence d'une arthrite du poignet et d'une arthrite tibio-tarsienne s'est montrée chez un malade atteint de blennorrhagie.

Je n'ai rien de spécial à dire sur le traitement en général : émollients, révulsifs, compression ouatée, immobilisation dans un appareil silicate ou plâtré. Mais il faut surveiller l'immobilisation en raison de la facilité avec laquelle l'ankylose se produit. Le même appareil inamovible ne doit jamais rester en place plus de deux à trois semaines, afin que l'on puisse s'assurer de la mobilité du coude. Il est indispensable, de temps en temps, de faire exécuter à l'articulation quelques mouvements artificiels. Lorsque l'inflammation est près de tomber, on doit insister sur ces mouvements et laisser peu à peu le coude à lui-même, en l'enveloppant seulement d'un léger bandage ouaté compresp. 40

626 MEMBRE SUPÉRIEDR

sif, afin que le malade commence à mouvoir son membre et à s'en servir. Malheureusement, il n'est pas dans nos moyens d'éviter toujours l'anUylose Le but à atteindre est alors d'obtenir une ankylose dans la flexion, afin que lamain puisse se porter facilement vers la bouche et vers les autres organes de la tête. Chez 3 malades, l'avant-bras étant fixé dans une attitude étendue ou demi-étendue, j'ai dii le fléchir brusquement pendant l'anesthésie chloroformique, et immobiliser le coude dans une attitude fléchie convenable. Dans quelques cas, l'ankylosc en bonne position est un mode de guérison qu'il faut provoquer, plutôt que de voir l'inflammation se perpétuer, suppurer, et l'arthrite simple devenir une tumeur blanche.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de vingt jours.

Obs. 323. — Arthrite sèche déformante du coude; luxation spontanée se réduisant avec facilité. — Victor M..., âgé de 39 ans, exerçant la profession de maréchal, a ressenti, il y a deux ans, des douleurs vagues dans le membre supérieur gauche. Peu à peu son coude s'est tuméfié, surtout au niveau de sa partie externe. Il a continué à travailler, bien que le gonflement du coude augmentât progressivement. Il ne souffrait pas. C'est seulement depuis deux mois que l'usage du membre devint impossible.

A son entrée à l'Hôtel-Dieu, le 17 novembre 1893, je constate îque le gonflement du coude est dû à des ostéophytes qui out complètement déformé l'extrémité articulaire de l'humérus. Du côté de l'oiécràue, la cavité sygmoïde semble comblée par des végétations osseuses. Les ligaments sont en partie détruits. Il en résulte que l'articulation n'a plus aucune solidité, et que l'avant-bras se luxe facilement soit en arriére, soit en dehors. Cette luxation se produit non seulement quand on imprime des mouvements à l'articulation, mais encore quand le malade exécute des mouvements spontanés. Elle se réduit avec la même facilité qu'elle met à se produire. Pendant les mouvements du coude, on entend des craquements couï^i dérables, et on ne provoque aucune douleur.

Il s'agit là d'une arthrite sèche par troubles trophiques d'origine médullaire. Le malade ne présente pas de signes de tabès. Les réflexes rotiiliens sont seulement un peu exagérés . Il n'a pas de troubles de la sensibilité. Mais les muscles interosseux et les adducteurs du pouce sont atrophiés des deux en (es.

En présence de cette arthrite déformante, dont la cause était mal déterminée, et en présence d\m membre pouvant rendre encore beaucoup de service, il n'y avait pas lieu d'instituer un traitement chirurgical.

Le coude fut immobilisé afin de provoquer l'ankylose. Le malade fut soumis à l'iodure de potassium à l'intérieur. Il était dans une situation un peu meilleure, lorsqu'il quitta mon service le 9 décembre.

Obs. 324. — Deux faits d'arthrite sèche du coude avec corps étranger. Arthrolomie et ablation du corps étranger chez Tun des malades. — \° Charles R..., âgé de 39 ans, forgeron, entré le 24 février 1881, est afïecté d'une arthrite sèche peu avancée du coude gauche. Mais en arriére, sur le côté interne de l'olécràne, on sent un corps dur, mobile, ayant la forme d'une pyramide allongée dont la pointe fait saillie sous la peau. Quand on presse sur cette pointe, le malade ressent une vive douleur. En la déplaçant on produit une crépitation, analogue à celle de la neige. Le coude est peu tuméfié, non douloureux. Il sagit évidemment d'un corps étranger ossifié extra-articulaire. Le malade n'étant pas disposé à subir l'ablation du corps étranger, je me bornai à immobiliser le coude pendant quelques semaines. Le corps étranger s'est-il fixé dans une position qui lui permît d'être toléré? Je l'ignore, car Charles R... n'est plus revenu s'en plaindre.

2« Louis L..., âgé de 35 ans, entre dans mon service le 2 février 1892. Dés Tàge de douze ans, il a commencé à souffrir dans le coude. Il avait, en même temps, quelques douleurs vagues dans l'épaulo du même côté. Les autres articulations étaient complètement indolores.

Les douleurs du coude droit, qui survenaient surtout après des mouvements prolongés et fatigants, augmentaient peu à

peu, sans toutefois empêcher le malade de continuer son métier de boulauger.

Je constate que les mouvements du coude sont limités, que la flexion est incomplète, que l'extension est considérablement diminuée, que la supination est impossible. L'extrémité inférieure de l'humérus a augmenté de volume surtout dans le sens transversal. Le glissement des surfaces articulaires les unes contre les autres produit de légers craquements. A la partie antérieure et externe de l'articulation, je sens un corps dur, de forme irréguliére, du volume apparent d'un haricot, qui fuit facilement sous la pression. Quand ce corps étranger s'interpose entre les surfaces articulaires, le malade éprouve tout h coup une douleur vive et caractéristique. Il raconte que, le 30 janvier dernier, en pétrissant sa pâte, il resseutit pour la première fois cette douleur, en même temps qu'il se produisit dans le coude un craquement insolite. Depuis lors le corps étranger devint apparent et les fonctions du coude furent très empêchées.

Le 6 février, Louis L... étant endormi par le chloroforme, je pratique une incision de quatre centimètres en avant du ligament latéral externe et j'ouvre l'articulation. Le corps étranger est saisi avec une pince et enlevé très iacilement. Les surfaces articulaires présentent des irrégularités, comme dans l'arthrite sèche. Elles sont lavées avec l'eau phéniquée. La plaie est suturée, et le coude est immobilisé.

Le 7. Douleurs vives dans tout le bras. Injection de 1 centigr. de morphine. Les douleurs disparaissent et ne se reproduisent plus.

Réunion immédiate de la plaie de l'arthrotomie.

Le 7 mars. Louis L... quitte le service. Tous les mouvements du coude sont faciles et indolents. Les douleurs dues au corps étranger ont complètement disparu.

Le corps étranger (flg. 20) est beaucoup plus volumineux qu'on ne pouvait le croire, lorsqu'on le palpait à travers les parties molles. Il pèse trois grammes. 11 est aplati, irrégulier sur ses bords, et sa circonférence peut être comparée approximativement à celle d'une pièce de cinq francs. Il est formé de deux parties réunies entre elles par quelques trousseaux

fibreux ressemblant à un li^-ament. Une de ses faces est assez lisse et semble recouverte d'une mince couche de cartilage. L'autre face est très irrégulière, avec de nombreuses aspérités et des dépressions.

Sur une coupe on voit que la périphérie est formée par du tissu fibro-cartilagineux, et que le centre est composé par du tissu osseux ou du tissu ossifié.

Les corps étrangers du coude . figvre -jO.

aussi volumineux que celui que je corps étranger de larticula-

présente, sont très rares. Je ne peux ^ion du coude. Grandeur ^ ' ^ naturelle.)

m'empêcher de remarquer que, par

une bizarrerie de la statistique, je n'en ai rencontré aucun dans l'articulation du genou oii ils sont beaucoup plus fréquents.

Xïï. ~ Tumeurs blanches^ ostéo-arthrites.

32 cas

Pôbnmmps ^ 18op.,16guér., 0amél.,0ét.st.,2m. .o nommes j ^ ^^ o — 3 — 4— 0 —

^ , (, 4 op., 4 — 0— 0—0 —

/ femmes^ 3^;,^ 0 - 2 - l - 0-

La prédisposition des articulations du côté gauche à la tumeur blanche s'est aussi montrée pour le coude. J'ai compté 16 tumeurs blanches au coude gauche et 14 au coude droit (dans 2 cas le côté n'a pas été mentionné).

L'âge moyen des malades a été de trente-sept ans. L'écart entre l'âge moyen des arthrites et l'âge moyen des tumeurs blanches a été plus considérable au coude qu'aux articulations du pied, du genou et de la hanche. Je suppose que cette différeuce tient à ce que les malades supportent plus longtemps. avant de demander du secours. une aft'ection chronique à l'articulation du coude que la même atfection aux articulations du membre inférieur. On comprend, en effet, qu'une tumeur blanche au membre inférieur empêche

630 MEMBRE SUPERIEDR

rapidement la locomotion, et oblige les malades à entrer à l'hôpital beaucoup plus tôt que s'ils sont affectés d'une tumeur blanche du coude, qui leur laisse la faculté de marcher et même de se servir de leur main.

Par la même raison, les lésions articulaires étaient relativement plus avancées : 13 fois le coude était rempli de fongosités sans suppuration manifeste; 19 fois la suppuralion avait envahi l'articulation déjà fongueuse. Parmi ces 19 tumeurs blanches suppurées, S présentaient une ou plusieurs fistules pénétrant dans la cavité articulaire et sur les os enflammés.

" Comme lésions accessoires, j'ai noté 2 abcès circcnvoisins et 1 cas de paralysie des muscles extenseurs des doigts avec anesthésie à la face dorsale de la main (obs. 325).

Bien que 3 des tumeurs blanches du coude aient été causées par un traumatisme -oup de bâton, chutes sur le coude), je les considère toutes comme d'origine et de nature tuberculeuse. 7 malades étaient atteints en même temps de tuberculose pulmonaire; 3 malades avaient des abcès froids à la jambe, au thorax et au cou-, 2 malades avaient été antérieurement amputés du pied pour une tumeur blanche.

L'influence fâcheuse de la grossesse a été évidente chez une de mes malades. Une arthrite subaiguë du coude gauche s'était développée pendant une première grossesse. Elle persista après l'accouchement. Une seconde grossesse survint. L'arthrite se transforma en tumeur blanche et suppura.

Chez 5 malades la tumeur blanche n'étant pas suppurée, j'ai fait un traitement médical, de la révulsion, de la compression, de l'immobilisation et de l'expectation. Ilsont été améliorés. L'un d'eux m'a paru presque guéri par ankylose. Les autres n'ont pas été suivis assez longtemps pour con naître le résultat final.

5 malades sortirent du service dans le même état, parce qu'ils ne se décidèrent pas à une opération ou n'eurent pas la patience de se soumettre au traitement médical.

Les 22 malades, qui furent traités chirurgicale ment, eurent à subir les opérations suivantes :

I incision avec grattage d'un abcès circonvoisin. 1 amélioration.

20 résections articulaires chez 18 malades, 2 malades ayant été réséqués 2 fois à cause d'une récidive après la première résection (obs. 327 et 337). 14 opérés guérirent; 3 opérés n'étant pas guéris furent amputés du bras; 1 opéré mourut (obs. 326).

6 amputations du bras : 3 sans résection préalable, 3 après les échecs de la résection que je viens de citer. 5 des amputés guérirent. Le quatrième mourut (obs. 327).

Les 2 cas de mort furent causés par les progrès de la tuberculose pulmonaire (obs. 326 et 327).

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de onz^^ jours pour les malades non guéris et sortis prématurément, de deux mois pour les malades améliorés par le traitement médical, et de trois mois et cinq jours pour les malades opérés et guéris.

Obs. 325. — Tumeur blanche du coude compliquée dune paralysie incomplète du nerf radial.

Jean G..., âgé de 41 ans, corroyeur, a eu, il y a treize ans, une tumeur blanche du coude droit, qui s'est améliorée peu à peu, est devenue indolente et s'est terminée par une ankylose fibreuse. Dans ces derniers temps, une nouvelle poussée inflammatoire s'est produite et la tumeur blanche a récidivé.

II entre à la Pitié, le 16 juillet 1888, pour des douleurs très vives dans le coude avec gonflement et impossibilité de travailler.

,Je constate l'existence de la tumeur blanche. Mais, ce qui frappe surtout mon attention, c'est une paralysie des musoles extenseurs. La main est pendante ei les doigts ne peuvent se relever. La sensibilité est perdue sur la face dorsale de la main.

Le malade souffrait depuis longtemps à la partie externe du coude. La pression au niveau de l'épicondyle est, en effet, très douloureuse. Le tronc du nerf radial a certainement subi à ce niveau soit une compression, soit une lésion de nature inflammatoire, qui a troublé ses fonctions.

Le coude fut immobilisé dans un appareil ouaté et plâtré.

Le 5 septembre, la paralysie des muscles avait disparu et la sensibilité était revenue.

Ces troubles nerveux, qui me paraissent assez rares, ont été probablement causés par une névrite du radial au voisinage d'une tumeur blanche enflammée.

Obs. 326. — Tumeur blanche du coude; résection; mort de tuberculose 'pulmonaire. — •• Louis R..., âgé de 32 ans, nourris seur, est admis le 19 mai 1880 poar une tumeur blanche du coude droit. Il a déjà subi une amputation de la jambe gauche pour une tumeur blanche fongueuse de l'articulation tibiotarsienne. Ses poumons sont atteints de tuberculose.

Après avoir observé le malade pendant quelques semaines et après l'avoir soumis à une médication générale et à un traitement local pour sa tumeur blanche, j'acquis la conviction que la santé du patient ne pourrait que gagner à une opération, qui supprimerait la suppuration du coude.

Le 30 juin. Résection du coude par le procédé en baïonnette. Suture. Pansement de Lister. Immobilisation du membre.

La plaie suppure un peu et se guérit assez rapidement, en laissant une petite fistule.

Mais la tuberculose pulmonaire continue sa marche progressive.

Le 7 février 1881, plus de sept mois après la résection du coude qui, en somme, a réussi, Louis R... succombe à la phtisie pulmonaire.

Obs. 327. — Tumeur blanche du coude ; échec de deux résections successives ; amputation du bras ; m,ort de la grippe. — François R..., âgé de 37 ans, garçon de magasin, entre dans le service le 19 juillet 1889. Le diagnostic est : tumeur blanche suppurée du coude droit avec abcès sous-cutanés et fistules. Tuberculose pulmonaire commençante.

Le 20 août. Chloroformisation. Ischémie. Résection de la tête du radius et de l'extrémité supérieure du cubitus. Grattage et lavage de l'articulation. Suture. Immobilisation du membre supérieur.

La suppuration continue dans l'articulation réséquée. L'extrémité inférieure de l'humérus, qui n'était pas malade et qui avait été conservée, se prend à son tour.

Le 9 novembre. Nouvelle résection. L'extrémité inférieure de l'humérus est disséquée et enlevée dans l'étendue de cinq centimètres. Les os de l'avant-bras sont réséqués, puis suturés à l'humérus avec deux fils d'argent.

Mais cette seconde résection ne donne pas un résultat plus heureux que la première. Malgré les précautions antiseptiques, la plaie opératoire et les os suppurent. Tout espoir de conserver le membre est perdu. Le coude opéré n'est plus qu'une cause d'affaiblissement pour le malade dont la tuberculose pulmonaire tend à s'aggraver.

Le 6 décembre. Chloroformisation. Amputation du bras à la partie moyenne. Suture.

Réunion immédiate de la plaie opératoire.

On était en pleine épidémie de la grippe qui sévit à Paris pendant l'hiver de 1889. Il y avait quelques cas de grippe dans ma salle des hommes. François R... enfut atteint, et la grippe, venant se grefler sur sa tuberculose pulmonaire, le fit succomber le '^6 décembre, alors qu'il était.-guéri de son amputation.

Tumeurs.

XIIL — Tumeurs bénignes.

1" Kyste hydatique.

1 cas. — 1 femme : 1 opérée, 1 guérie.

Obs. 328. — La nommée Jenny G..., càgée de 55 ans, teinturière, est entrée à la Pitié le 8 juin 1891.

Elle avait vu se former sur le bord externe de l'avant-bras gauche, depuis neuf à dix mois, une tumeur qui avait atteint progressivement le volume d'un œuf de poule. Cette tumeur était indolente, élastique, sans fluctuation bien caractérisée, de forme régulièrement ovoïde, sans bosselures. La malade ne paraissait ni scrofuleuse, ni syphilitique.

Le diagnostic était difficile. On pouvait croire soit à un lipome profond, soit à une tumeur niyxomateuse, à un kyste ou à un abcès froid. Mon opiniun n'était pas faite, lorsque j'entrepris l'opération.

Le 9 juin La malade est endormie par le chloroforme. Incision longitudinale. Dissection de la tumeur, qui est située dans l'intérieur des muscles. Pendant la dissection, la paroi d'un In^ste se déchire et laisse échapper un liquiae purulent. La poche est formée par un membrane de kyste hydatique que je racle avec la curette. Après lavage avec la solution phéniquée, suture de la plaie. Drain et pansement de Lister.

Il s'agissait donc d'un kyste hydatique enflammé et suppuré.

La guérison eut lieu par réunion immédiate.

Le 20. sortie.

2** Névromes.

4 ras \ ^ l^^'^^'^^ • ^ tï'aité, 1 opéré. ( 3 femmes : 1 — 2 —

Chez 1 malade le névrome était spontané et siégeait, au niveau du poignet, sur l'un des rameaux superficiels du nerf radial. Le repos et les révulsifs suffirent à amender les douleurs.

Chez 3 malades, le névrome était le résultat d'une plaie ayant intéressé le nerf médian (2 cas) ou les filets cutanés du radial (1 cas). Une petite tumeur s'était formée au niveau de la cicatrice, et donnait lieu à tous les symptômes des névromes : douleur vive à la pression, douleur s'irradiant dans les rameaux périphériques et remontant vers le centre, engourdissement de la main et du membre supérieur.

Ces 3 névromes cicatriciels furent eulevés elles malades furent guéris (obs. 329).

Obs. 329. — Trois faits de névromes cicatriciels à Cavanihras ; ablation ; guérison. — 1° Marie C. , âgée de 4(5 ans, mécanicienne, souffrait depuis plusieurs mois d'un névrome du nerf médian, qui s'était produit à la suite d'une plaie de

l'avant-bras droit. Ce névrorae produisait des douleurs excessives et l'impotence de la main.

Elle entra dans mon service le 27 février 1884. Une opération radicale s'imposait.

Le 27 mars. Le névrome et le tronc du médian sont mis à nu, et réséqués dans l'étendue de quatre centimètres. Suture de la plaie. Cicatrisation par première intention.

Immédiatement après la résection du nerf, toutes les douleurs cessèrent. La suture du médian n'avait pas été tentée. La région où le médian va se distribuer était insensible, lors que la malade quitta l'hôpiial, le 16 avril.

2° Jean B. ., âgé de 35 ans, orthopédiste, entré le 26 décembre 1887, avait eu, dans son enfance, à l'âge de huit ans, une plaie de la face antérieure de l'avant-bras par un verre de bouteille. La plaie avait dû être profonde, et avait laissé une épaisse cicatrice faisant adhérer à la peau les tissus sousjacents. Peu à peu la cicatrice devint douloureuse, et les douleurs augmentèrent avec l'âge. Enfin, au bout de vingt-sept ans, Jean B... vint à la Pitié pour me demander du soulagement.

Le malade avait une faiblesse dans la main, qui lui rendait impossible les travaux pénibles et prolongés. A tout moment des élancements s'irradiaient dans les doigts, index et médius, et remontaient à l'avant-bras. En pressant sur la cicatrice, on sentait un corps dur, faisant corps avec elle, et on provoquait les élancements douloureux qui prenaient alors une grande intensité. Le pouce n'était pas compris dans la zone douloureuse, et la sensibilité de la main était conservée. Tous ces signes me firent porterie diagnostic de névrome cicatriciel du médian.

Le 29 décembre. Chloroformisation. Ischémie avec la bande de caoutchouc. Incision longitudinale. Dissection et libération du médian. Ablation d'une portion de l'épaisseur du nerf formant un névrome. Excision des tissus inodulaires voisins. Suture de la plaie, qui se cicatrisa par première intention.

Immédiatement après l'opération, les élancements douloureux avaient cessé. Dans les jours qui suivirent, l'opéré fut

très soulagé ; mais la douleur daus l'index et le médius n'avait pas complètement disparu.

Le 17 janvier 1888, il quitta le service pour aller à Vincennes.

3° Eulalie A..., âgée de 31 ans, couturière, fut admise le 10 juin 1890. Neuf années auparavant, un lustre tomba sur son avant-bras gauche et lui fit une plaie contuse. Depuis cette époque, elle portait sur le bord externe et inférieur de Tavantbras, une cicatrice très douloureuse dans un point limité. Les douleurs s'irradiaient à la main et au coude, de manière à empêcher le travail à l'aiguille. Le pouce était insensible.

Le 12 juin. Après avoir anesthésié la malade, j'incise la cicatrice et j'enlève un cordon nerveux, épaissi et névromateux. Suture. Réunion immédiate de la plaie.

Le 20. Sortie de l'opérée. Les douleurs avaient disparu. Mais le pouce était resté insensible.

3° Anévrysme.

1 cas. — 1 femme : 1 opérée, 1 guérie.

Obs. 330. — Anévrysme faux consécutif de V artère radiale', compression avec la bande de caoutchouc; guérison; difformité du pouce. — La nommée Adeline B.. . , âgée de 27 ans, journalière, est entrée dans mon service le 9 juin 1884.

Son père est mort d'accident. Sa mère et son frère sont bien portants.

Elle a une déformation congénitale du pouce gauche. Ce pouce a trois phalanges. Il est situé sur le même plan que les autres doigts. L'émiuence thénar n'existe pas {/ïg. 21). Les mouvements d'opposition sont possibles. La préhension et l'écartement du pouce sont défectueux. Son père avait la même déformation.

Adeline B... a toujours été bien portante. Réglée à dix-sept ans, mariée à vingt ans, elle a eu trois enfants. Depuis son mariage elle a souvent des crampes d'estomac. Elle est très nerveuse.

Le 22 mai. Eq coupant la ficelle d'un paquet avec un petit couteau de poche à lame pointue, elle s'enfonça le couteau obliquement dans Tavant-bras gauche un peu au-dessous de la pai-tie moyenne du bord radial. Elle ressentit aussitôt une vive douleur, retira le couteau et vit son bras se couvrir d'un sang très rouge. Le sang coulait comme d'une source, mais sans jet. Elle plongea aussitôt son bras dans une cuvette pleine d'eau froide, mais comme l'hémorragie ne cessait pas, elle interrompit le bain, et remarqua que tout lavant- bras s'était gonflé depuis le coude jusqu'au poignet. La main était intacte. Eile entoura alors l'avant-bras de plusieurs serviettes et courut chez un pharmacien. Dans le trajet les serviettes furent tra versées par le sang qui tombait à terre. Le pharmacien appliqua sur la plaie une espèce de pois, et fit de la compression. L'hémorragie s'étant arrêtée, Adeline B... rentra chez elle.

Le 23. Elle dit avoir perdu environ un litre et demi de sang, mais elle n'eut aucune syncope.

Son bras était toujours gonffé.

Comme elle ne soufirait pas, elle reprit son travail.

Le 26. Trois jours après, ajant voulu laver, elle fut obligée de s'arrêter à cause des douleurs qu'elle resentit dans l'avantbras, le bras et jusque dans l'épaule.

Le 28. Elle alla demander une consultation à l'hôpital de

Figure 21.

.Malformation du pouce. Anévrysme faux consécutif de l'artère radicale.

St-Maurice. On lui ordonna des cataplasmes froids en permanence.

Le 30. On lui fit pendant cinq minuteS'Ia compression digitale, mais elle ne put supporter la compression plus longtemps.

Le 1" juin. On recommença la compression avec un pansement ouaté. Mais la malade ne pouvant supporter lappareil, on fut obligé de l'enlever. Son bras, qui depuis l'accident était un peu tuméfié, avait diminué de volume, mais était devenu tout noir.

Le 10. Je constate une large ecchymose étendue à tout le bord externe et à une partie de la face interne de lavant-bras gauche. A la partie supérieure de la moitié inférieure de l'avant-bras, on trouve la cicatrice bien guérie de la plaie faite par le couteau et, à un centimètre ou à un centimètre et demi au-dessus de cette cicatrice, on voit une petite tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon, fluctuante, réductible, animée de battements et de mouvements d'expansion, qui cessent quand on comprime l'huraérale. Bruit de souffle intermittent, isochrone au pouls. Cette tumeur est apparue au bout de huit jours environ après l'accident Sa grosseur n'a pas varié depuis. La malade n'en a soufïert que pendant les premiers jours. Elle a seulement remarqué qu'elle était plus faible et plus facilement fatiguée de ce bras qu'auparavant.

La tumeur, manipulée par beaucoup d'élèves, devient douloureuse dans la soirée.

Le II. La tumeur n'est plus aussi fluctuante. Elle est devenue incomplètement réductible Elle est assez dure. Ses battements sont obscurs. Légers mouvements d'expansion cessant par la compression de la radiale. Il n'y a plus de bruit de souffle. Il s'est formé des caillots dans la cavité de l'anévrysme, à la suite des examens répétés de la veille.

Compression de tout le membre supérieur avec une bande de caoutchouc, déterminant une ischémie presque complète. On se propose d'enlever la bande élastique au bout de trois heures, mais la malade se plaignant de fortes douleurs et délancements dans le bras, on enlève l'appareil au bout d'une heure cinquante minutes.

Les battements sont devenus presque inappréciables. Application de glace en permanence sur la tumeur, le bras étant placé sur un coussin élevé, pendant vingt-quatre heures.

Le 12. Les battemenrs ont complètement disparu. La tumeur est dure et pleine d'un caillot solide.

Le 15. La malade sort paraissant guérie.

Le 21. Elle revient dans le service. Elle n'a plus de douleurs; elle ne présente plus aucun signe de l'anévrysme qui est définitivement oblitéré et guéri.