XIV. — Tumeurs malignes

4 cas. — 4 hommes : 4 opérés, 4 guéris.

Les tumeurs malignes ont été représentées par 2 papillomesdont l'un était devenu un vaste épithélioraa(obs. 331;, par un petit sarcome vasculaire (obs. 332) et par une petite tumeur mélanique. Toutes ces tumeurs furent enlevées avec le bistouri et suivies de guérison. L'une d'elles nécessita l'amputation de l'avant-bras (obs. 331).

Obs. 331. — Epithélioma de la main et du -poignet; amputation; g uà'ison. — V... (Louis), âgé de 75 ans, vient à l'Hôtel- Dieu le 7 août 1894, pour un énorme epithélioma ulcéré et végétant sur la face dorsale de la main et du poignet droits. Toute la main et tout le poignet sont envahis d'un bord à l'autre. La plaie, recouverte de croûtes et de sanie purulente, exhale une odeur repoussante.

L'ulcération a commencé, il y a seulement une année, par l'excoration d'une verrue. Le malade a d'abord négligé cette ulcération, puis il a appliqué des pansements que lui recommandaient des empiriques. Bref, le mal acquit une telle gravité, que l'amputation de lavant- bras devint inévitable.

Les ganglions épitrochléenset axillairesne paraissaient pas dégénérés. Un grand nombre de verrues, semblables à celle qui avait été l'origine de répiihélioma de la main, étaient répandues sur la peau de la lace, du tronc et des membres.

Le 8 août. Anesthésie par le chloroforme. Amputation de

Tavant-bras un peu au-dessus de son tiers inférieur. Ligature de trois artères. Suture. Drain. Pansement de Lister.

Réunion immédiate Le pansement n'a été renouvelé qu'une fois.

Le 21. Treize jours après l'amputation, le malade retourne chez lui.

Obs. 332. — Sarcome vasculaire récidivant; ablation, guérison. — Claude L..., âgé de 51 ans, tailleur de pierres, a été opéré déjà deux fois d'une petite tumeur de l'avant-bras gauche, et deux fois il a vu la production morbide récidiver.

Le 5 décembre 1888. A son entrée dans mon service, je trouve, à la partie moyenne de la face antérieure de l'^ivantbras, une tumeur, grosse comme un noyau de cerise, dure, douloureuse à la pression, d'une coloration rouge produite par l'abondance des vaisseaux capillaires. Cette tumeur est développée aux dépens de la peau et de la couche sous-cutanée. Elle est mobile sur l'aponévrose antibrachiaîe.

Le 6. Sans anesthésier le malade, je circonscris la petite tumeur avec deux incisions courbes et je l'enlève rapidement. Une veine sous- cutanée, qui était adhérente à la tumeur, est coupée. Un filet nerveux, qui la côtoyait, a pu être ménagé. Suture de la plaie. Réunion immédiate.

Le 14. Guérison. Sortie.

Malformations.

X\'. — Malformations acquhes.

1° Fausse a?ikylose du coude par contracture musculaire.

7 cas. — 7 hommes : 4 guérisons, 3 améliorations.

Un traumatisme du coude, contusion (5 cas), entorse ou luxation réduite (2 cas\ a toujours été la cause déterminante de ces contractures. Le tempérament hystérique et l'intoxication alcoolique en ont été les causes prédisposantes.

D'après ma statistique, les hommes en seraient plus souvent aftectés que les femmes, car aucune femme n'y figure. Mais mes faits sont trop peu nombreux pour oser conclure.

L'âge moyen rie mes malades était de vingt-huit ans, ce qui indique que les contractures hystéro-traumatiques se produisent aussi bien chez les sujets d'un âge mùr que chez les jeunes gens.

Le caractère de ces contractures est d'être indolores ou presque indolores. Par là, elles se différencient des attitudes vicieuses que les muscles impriment aux membres dans les arthrites à douleurs aiguës.

A la suite d'un traumatisme qui a porté sur le coude, cette articulation s'ankylose tout à coup. 5 fois l'avantbras était fixé dans la demi-flexion, et 1 fois dans l'extension complète. Dans le premier cas, les muscles fléchisseurs, biceps et brachial antérieur étaient principalement contractures; dans le second cas, la contracture affectait surtout le triceps brachial. Chez 1 blessé, les muscles du bras avaient échappé à la contracture, mais les muscles de l'avant-bras en étaient affectés et fixaient la main dans une attitude demi-fléchie.

En examinant l'état du système nerveux chez mes blessés, j'ai constaté, chez tous, l'absence du réflexe pharyngien et, chez quelques-uns, des plaques d'anesthésie cutanée ou des points douloureux (clou hystérique).

Le repos, les frictions, les massages, les mouvements forcés, surtout l'électrisation des muscles, ont amené rapidement une guérison ou une amélioration qui pouvait faire entrevoir la guérison comme prochaine. Chez un garçon de dix-sept ans, notoirement hystérique, j'ai agi par intimidation et par suggestion en lui déclarant qu'il faudrait lui amputer le bras, si le lendemain son coude n'exécutait pas des mouvements volontaires. Le lendemain, en effet, le malade fléchissait et étendait son avant-bras à volonté. Il était guéri.

2° Aîikyloses ancienne^^.

\ 4 hommes : 2 non opérés, 2 opérés / .

i Câs ) Q A Q ( mort

J'ai dit que l'ankylose était un mode de guérison de certaines arthrites et tumeurs blanches, et qu'on devait la provoquer, quand il n'était pas possible d'obtenir la guérison, en conservant les mouvements articulaires. Mais Tankylose n'en est pas moins une malformation acquise.

L'ankylose du coude est supportable, si on a surveillé sa formation, de manière à ce que l'avant bras, fixé dans une flexion convenable, puisse facilement porter la main à la bouche et aux organes de la tète. Mais elle constitue une inlirmité grave, si le coude est ankyiosô dans l'extension ou dans un état de flexion, qui ne permette pas à la main d'arriver jusqu'aux organes des sens.

Sur les 7 malades qui sont venus réclamer mes soins, 2 avaient l'avant-bras fixé dans une extension rectiligne, 1 avait le coude dans une demi-extension, 4 avaient une ankylose à angle droit.

L'ankylose était fibreuse chez 6 malades, osseuse chez 1 malade qui avait reçu un coup de feu au coude pendant la guerre du Tonkin. Un de ces malades avait les deux coudes ankylosés : à gauche, l'ankylose était fibreuse; à droite, elle était osseuse. De sorte que j'ai eu aflaire en réahté à 8 cas d'ankylose.

Chez 4 malades, j'ai rompu les adhérences pendant l'anesthésie chloroformique, et j'ai mobilisé le coude. Puis j'ai cherché par des mouvements artificiels et par des massages quotidiens à rendre à l'articulation sa mobilité physiologique. J'ai réussi 2 fois à redonner au coude quelques mouvements spontanés, qui ont persisté. Mais, dans tous les cas, j'avais placé le coude en bonne position, de manière à ce que la main pût rendre tous les services possibles.

Chez 1 malade, dont le coude était ankylose dans l'extension complète, j'ai pratiqué la résection (obs. 317).

La durée moyenne du séjour à l'iiôpital des malades qui ont été opérés, a été de trente-cinq jours.

Z"* Courbure difforme des os et de P avant-bras.

1 cas. — 1 homme : 1 non opéré.

Obs. 333. — Louis S..., âgéde59ans, chapelier, se présente le 28 novembre 1892, pour une incurvation difforme des deux os de l'avant-bras gauche. Il n'a pas eu de rachitisme dans son enfance, et il ne porte sur son squelette aucune courbure rachitique. Il n'a pas eu de fracture de l'avant-bras. Sou membre supérieur gauche n'est pas soumis pendant son travail à des pressions ou à des traumatismes. Cependant, il a vu survenir peu à peu, depuis nombre d'années, une courbure du cubitus et du radius telle que les os sont incurvés en dehors de l'axe de l'avant-bras, de manière à augmenter beaucoup l'espace interosseux. La courbure du cubitus est plus marquée que celle du radius. Les os sont réguliers, sans bosselures. Les mouvements ne sont pas altérés. Il n'y a aucune douleur. Aucune intervention chirurgicale n'est indiquée.

Le 13 décembre, Louis S .. quitte le service.

4" Pseudarthrose.

1 cas. — 1 homme : 1 opéré.

Obs. 334. — Pseudarthrose du cubitus à la suite d'une fracture. — Le nommé Charles S..., âgé de 43 ans, exerçant la profession de boulanger, est admis à la Pitié le 31 octobre 1892.

Le 18 janvier de la même année, pendant une traversée de France en Angleterre, il a été roulé par une vague et projeté contre le bastingage du navire. Dans sa chute il se fît une fracture du cubitus droit au tiers inférieur à peu prés. On lui appliqua aussitôt un appareil plâtré, qu'il garda une quarantaine de jours. Quand on lui retira son appareil, ou constata, au niveau de la fracture, un cal difforme, gros comme un œuf de pigeon à peu près. De plus, on s'aperçut que la tête du ra-

dius s'était déplacée en avant, probablement au moment de la chute, et que cette luxation n'avait pas été réduite. Ce déplacement permettait les mouvements d'extension de l'avantbras, mais les mouvements de flexion étaient impossibles audelà de 45°. Les mouvements de pronation et de supination n'étaient pas empêchés par le cal.

Charles S... entra dans un hôpital en Angleterre. On lui fit la résection du cal du cubitus et la résection d'un plateau de la tête du radius, afin de favoriser les mouvements de flexion de l'avant-bras.

Après cette opération, les mouvements de l'avant-bras sur le bras avaient gagné en étendue. Cependant l'opéré ne pouvait porter la main à son cou et faire son nœud de cravate. Il avait en outre une grande faiblesse du membre supérieur, quand l'avant-bras était dans la flexion.

Il revint en France demander une nouvelle intervention chirurgicale, qui lui permît de travailler.

Je constate qu'il y a une pseudarthrose à l'endroit où le cubitus a été réséqué; que l'extrémité supérieure du radius se luxe en avant avec la plus grande facilité, et limite la flexion de l'avant-bras eu venant buter contre l'épicondyle de l'humérus; que l'avant-bras est raccourci, tassé sur lui-même et n'a aucune solidité.

Je propose au malade de lui faire une opération pour tâcher d'obtenir la soudure osseuse du cubitus et une flexion plus étendue du coude.

Le 11 novembre. Anesthésie par le chloroforme. Ischémie à l'aide de la bande de caoutchouc. Une incision le long du bord interne de l'avant-bras me conduit sur la pseudarthrose du cubitus. Je trouve un fil d'argent d'une suture osseuse que j'en- Jéve. L'extrémité des deux fragments est arrondie, polie, comme éburnée. J'en résèque une petite étendue avec un trait de scie, et je les perfore pour placer une nouvelle suture osseuse en fil d'argent.

Je m'aperçois à ce moment que les deux fragments ne peuvent se rejoindre bout à bout, et que l'obstacle à l'affrontement vient du radius, qui est trop long pour le cubitus raccourci. Il faut donc diminuer la longueur du radius en réséquant

une étendue suffisante de son extrémité supérieure, qui vient d'ailleurs s'arcbouter contre l'épicondyle pendant la flexion.

Une incision sur le bord externe du coude me permet de scier le radius au niveau de la tubérosité bicipitale, après avoir détaché avec le périoste l'insertion tendineuse du biceps.

Suture des incisions. Pansement de Lister ouaté. Immobilisation de l'avant-bras à angle droit et en supination à l'aide d'un appareil plâtré.

Le 22 décembre, lappareil inamovible et le pansement sont enlevés. L'avant-bras peut exécuter les mouvements de flexion et d'extension. La consolidation du cubitus paraît en bonne voie.

Je continue à soutenir l'avant-bras avec une attelle et l'opéré porte son bras en écharpe.

Charles S... fut perdu de vue pendant l'année 1893.

Le 11 août 1894, il vint me voir. La consolidation du cubitus ne s'était pas maintenue. Charles S... avait-il travaillé trop tôt, et les mouvements avaient-ils détruit le travail de la soudure osseuse que j'avais constaté? Toujoui^s est-il qu'une nouvelle pseudarthrose s'était formée, et que le patient n'avait rien gagné à sa seconde opération. Le rapprochement des insertions des muscles, par suite du raccourcissement du cubitus et du radius, faisait perdre à leurs contractions beaucoup de vigueur. Je jugeai qu'une nouvelle intervention était inutile et ne pourrait qu'aggraver l'infirmité de mon opéré.

Opérations sur les os de l'avant-bras.

XVL — Résections partielles.

5 cas \ t ^^^"^^^ '• ? -""^''^^ \ "°'^ -''^'' I 0 mort / 1 femme^ : 1 — 0 — \

Ces opérations ont porté 4 fois sur le cubitus. Elles ont été faites 2 fois pour des ostéites suppurées de Tolécrâne (obs. 320, n"' 1 et 2), 1 fois pour une ostéomyélite subaiguë de la diapliyse consécutive à une fièvre typhoïde

(obs. 322), et 1 fois pour une ostéomyélite aiguë de l'épiphyse inférieure (obs. 321). Chez un cinquième malade, affecté d'une pseudarthrose k la suite d'une fracture du cubitus (obs. 334), la résection a porté su)' le cubitus et sur le radius.

J'ai réglé mon intervention opératoire selon la nature et l'étendue de la lésion. Pour les ostéistes suppurées^ je n'ai pratiqué que des excisions partielles et des évidements; pour l'ostéomyélite aiguë, j'ai réséqué le tiers inférieur du cubitus en conservant le périoste. La portion d'os enlevée s'est reproduite (obs. 321). Pour lapseudartbrose, la résection a été complétée par la suture des fragments (obs. 334).

Les suites opératoires ont été simples. Dans! cas, la cicatrisation a eu lieu par réunion immédiate. Dans 3 cas, la plaie opérnioire a suppuré, mettant environ deux mois pour se cicatriser et laissant, chez un des opérés, une fistule qui a persisté huit mois. La résection pour la pseudarthrose n'a pas été suivie de la soudure osseuse (obs. 334).