III. — Plaies par instruments tranchants et piquants

20 cas S Innommes : 17 traités, 0 opéré \ q ^^^,^^ l 3 femmes : 1 — <c — )

Ces plaies ont été produites soit par des couteaux agissant parle tranchant ou par la pointe, soit par des éclats de verre. Chez un garçon, de dix-huit ans, une scie à fraise avait

coupé les deux tiers de l'épaisseur du bras, peau et muscles, jusqu'à l'os. La plaie, suturée, se guérit en deux semaines. Chez une couturière, une aiguille avait pénétré dans le moignon de l'épaule, où elle s'était cassée, et occasionnait des douleurs assez aiguës pour empêcher les mouvements du bras. L'aiguille ne put être trouvée.

Dans i cas, l'artère humérale fut coupée et donna une hémorrhagie,qui fut arrêtée par la ligature des deux bouts du vaisseau. Dans 1 autre cas, Thémorrhagie provenait d'une artère de la région axillaire, qu'il ne fut pas possible de déterminer, ni de lier. Elle fut difficile à arrêter, et se reproduisit. On finit par s'en rendre maître avec la compression (obs.343).

Le nerf radial fut sectionnée par un éclat de verre chez une jeune femme. La suture secondaire du nerf ne donna qu'un résultat incomplet (obs. 344). J'ai vu un autre malade dont le nerf radial avait été suturé, en 1888, par un de mes collègues des hôpitaux. Comme dans mon cas, le résultat était incomplet. Mais il était meilleur en ce sens que les muscles extenseurs n'avaient pas perdu toute action. Les doigts pouvaient s'étendre faiblement et la main pouvait se relever jusqu'au niveau de l'axe de l'avant-bras. La sensibilité était revenue.

Chez une femme enceinte, la plaie du bras, compliquée de plusieurs plaies à la cuisse, aux seins, au dos, n'eut aucune influence fâcheuse sur le cours de la grossesse.

Presque toutes les plaies par instruments tranchants furent réunies par la suture. Elles guérirent sans accidents dans un délai moyen de quatorze jours.

Obs. 343. — Plaie de tépaule ; hémorrhagie artérielle récidivante.— Joseph. K..., âgé de 17 ans, cordonnier, entre le 4 janvier 1885, pour une plaie récente par coup de couteau.

A deux travers de doigt au-dessous de l'épine de l'omoplate droite existe une plaie de trois centimètres de longueur. Elle est fort profonde et se dirige en haut et en avant vers le sommet de l'aisselle.

Au moment de la blessure, il y eut une hémorrhagie très

abondante, qui s'arrêta sous l'influence d'un pansement compressif appliqué en ville.

A l'hôpital, pendant qu'on change le pansement, nouvelle hémorrhagie présentant nettement les caractères d'une hémorrhagie artérielle. Comme aucune artère n'est visible et que le sang sort des profondeurs de la plaie, on arrête l'écoulement sanguin avec un pansement compressif fait de morceaux d'amadou trempés dans de l'eau phéniquée au 20*.

Le blessé est très anémié ; le pouls est rapide, insensible. Hypothermie.

Le 5. L'hémorrhagie ne s'est pas reproduite. Lavage de la plaie au moyen d'un jet d'eau phéniquée projeté dans sa profondeur. Application d'un point de suture. Pansement de Lister.

Le 7. Renouvellement du pansement. Les lèvres de la plaie sont réunies par première intention.

Le 9. Pansement. Le jeune malade, qui a repris des forces et qui est très indocile, a désuni les lèvres de la plaie par ses mouvements intempestifs. La suture, ne servant à rien, est enlevée.

Le 13. Malgré les avertissements qu'on lui a donnés, Joseph K... continue à se servir de son bras. A cinq heures du soir, nouvelle hémorrhagie très abondante. Pansement de Lister et compression avec une bande élastique. L'écoulement sanguin est arrêté.

Le 14. Joseph K... est pâle, très anémié; ses gencives sont décolorées; son pouls est rapide à 112 pulsations. A la base du cœur, on entend un souffle systolique, rude. Etourdissements et vertiges, quand le blessé s'asseoit sur son lit. On lui fait prendre, dés le soir, deux cuillerées de sirop d'hémoglobine. L'appétit est conservé.

Le 20. Le malade reprend rapidement ses forces.

Le 23. Diarrhée par suralimentation.

Le 24. Pansement. La plaie est presque réunie, mais les bandes élastiques sont laissées en place. Elles ont produit une légère excoriation au niveau de l'aisselle, et à la face interne du bras.

Le 27. La face commence à reprendre des couleurs. Le souffle du cœur a presque disparu.

Le 3 février. On enlève tout pansement. La plaie est complètement cicatrisée à la surface et dans la profondeur. Depuis lors, aucun accident.

Obs. 344, — Section du nerf radial par un éclat de verre; jparalysie immédiate des extenseurs ; suture du nerf plus de deux mois après f accident ; retour presque complet de la sensibilité ; persistance de la paralysie musculaire. {Ohs. comm. à la Soc. de chir., le 23 mai 1883. Bull., p. 449.) — Elise M..., âgée de 31 ans, tombe, le 8 novembre 1882, contre un carreau de vitre qui se brise. Un des éclats du verre lui fait une plaie à la partie postérieure et externe du bras gauche, à dix centimètres environ au-dessus du coude. Elle constate immédiatement que sa main se fléchit sur la face antérieure de Tavant-bras et qu'elle ne peut la relever. Mais, comme la plaie ne mesure guère que deux centimètres d'étendue et comme elle saigne peu, elle va se faire panser chez un pharmacien. Les jours suivants, elle ne peut se servir de sa main, qu'elle porte en écharpe.

Le 14 novembre, Elise M... entre dans mon service de la Pitié. La plaie du bras est presque complètement cicatrisée. L'avant-bras est fléchi à angle obtus sur le bras, immobile dans cette position. On ne peut chercher à l'étendre ou à le flécliir sans produire de très grandes douleurs. La douleur existe surtout à la partie antérieure du coude, où l'on voit une tuméfaction notable. Les muscles extenseurs de la main sont paralysés. Anesthésie de la peau sur le bord radial de Tavantbras, sur la face dorsale du pouce et sur la moitié externe du dos de la main.

Le 22. Je crois sentir sur le bord interne de l'avant-bras, à deux travers de doigt au-dessous du pli du coude, une saillie profonde, dure, qui est probablement produite par un éclat de verre introduit dans les tissus lors deTaccident.

Le 23. Chloroformisation. Incision sur le bord externe de l'avant-bras. Extraction d'un morceau de verre pointu, de forme triangulaire, long de neuf centimètres et large à sa base

de trois centimètres et demi. Extraction consécutive de cinq autres petits éclats de verre longs d'un centimètre environ.

Ce long morceau de verre, en pénétrant dans le bras de dehors en dedans et de haut en bas, avait certainement coupé le nerf radial dont nous observions la paralysie. Je noterai, en outre, qu'il avait glissé au-dessous de l'expansion aponévrotique du biceps en rasant l'artère humérale sans la blesser. Sa présence au-devant de l'articulation du coude explique, d'une part, l'attitude demi-fléchie du membre et, d'autre part, l'impossibilité de fléchir et d'étendre l'avant-bras.

Au bout de huit jours, la plaie opératoire s'étant réunie par première intention, la malade voulut sortir. Elle pliait l'articulation comme à l'état sain, mais la paralysie musculaire persistait. Gomme celle-ci n'existait que depuis vingt- trois jours, on pouvait encore espérer une régénération du nerf et un rétablissement de ses fonctions.

, Le 26 décembre. Elise M... rentra dans le service. La paralysie radiale ne s'était pas modifiée. En outre, le bord externe de l 'avant-bras était anesthésié sur une largeur de trois centimètres et dans une zone à contours irréguliers de la face dorsale du pouce et de la moitié externe de la main.

Dans les jours suivants, le retour de la sensibilité ne fit aucun progrès et la paralysie des extenseurs restait complète. Les muscles ne répondaient pas sensiblement aux excitations d'un courant électrique.

Il me parut évident que les deux bouts du nerf radial s'étaient cicatrisés isolément, que la paralysie était dès lors irrémédiable et que la seule chance d'améliorer l'état de la malade consistait dans le rétablissement de la continuité du nerf. Je lui proposai donc de faire une opération pour aller chercher les bouts du radial et pour les suturer l'un à Tautre. Si la soudure nerveuse réussissait, on pouvait concevoir l'espérance de voir revenir la sensibilité et peut-être les mouvements. Ma proposition fut acceptée.

Le 13 janvier 1883. Choloroformisation. Application de la bande d'Esmarch. Incision oblique, longue de dix centimètres environ, partant de la cicatrice du bord externe du bras, et se dirigeant en bas et en dehors suivant le trajet du radial. Le

bord du long supinateur est reconnu et rejeté en dehors. Après une dissection minutieuse, je découvre le bout supérieur du ra'iial, qui est renflé en massue et plonge dans un tissu cicatriciel dur, criant sous le bistouri et renfermant deux petits éclats de verre. La découverte du bout inférieur présente quelques difficultés. Les deux bouts étaient distants l'un de l'autre d'environ quatre centimètres. Après les avoir isolés sur une longueur suffisante, pour les rapprocher, j'avive leurs extrémités en coupant tous les tissus indurés ; puis je les suture l'un à l'autre avec deux fils de catgut fin.

La bande d'Esmarch ayant été enlevée, il n'y eut pas d'hémorrhagie notable. Réunion de la plaie avec trois sutures superficielles. Drain. Panseraient de Lister. Immobilisation du membre dans une attelle plâtrée, qui maintenait Tavanl-bras fléchi à angle droit sur le bras.

Le 14. La malade a ressenti dans la main quelques légers fourmillements.

Le 15. Premier pansement. Ablation d'un point de la suture profonde et d'un point de la suture superficielle. Les fourmillements de la main continuent; De temps en temps, il se produit des élancements partant de la plaie et se dirigeant vers la main.

Le 17. Elancements dans le pouce.

Le 18. Deuxième pansement. Ablation du drain et de deux fils de la suture.

Le 20. Troisième pansement. Ablation de tous les autres fils. La réunion est complète. Suppression de l'attelle plâtrée. L'avant-bras est soutenu par une écharpe.

Le 25. Sensation de cuisson et hypere.sthésie au niveau du deuxième métacarpien.

Le 27. Les mouvements d'extension de la main et des doigts restent abolis. Par contre, les zones d'insensibilité cutanée ont beaucoup diminué d'étendue et Tanesthésie est moins complète.

Première séance d'électrisation faradique, qui n'occasionne ni douleur ni contraction musculaire.

L'électrisation est continuée tous les deux jours pendant deux mois. Nous n'obtenons aucune modification de la paralysie des extenseurs, qui reste complète.

Depuis la fin de mars, la malade a renoncé à se faire électriser et n'est plus revenue à l'hôpital. Je l'ai fait rechercher, et j'ai appris qu'ayant de la peine à vivre à Paris avec son infirmité, elle était retournée en Belgique, son pays natal.

Lorsque la suture fut faite, plus de deux mois après la section du nerf radial, toute la région externe de l'avant-bras était aneslhésiée. Le retour de la sensibilité par les fibres récurrentes ne semblait plus faire de progrés. Or, dés les premiers jours après la suture du radial, on observa des fourmillements et des élancements dans la main et dans le pouce. Au bout de quinze jours, la sensibilité était à peu près complètement revenue dans les parties insensibles. Le rétablissement de la continuité du radial est évidemment la cause de ce phénomène.

Quant à la paralysie des muscles extenseurs, elle n'était pas absolument irrémédiable, car on a vu les mouvements revenir plus ou moins complètement au bout de plusieurs mois et même d'une ou deux années.