V. — Fractures de ïhumérus

114 cas.

82 hommes \ ^^ f^^actures simples : 69 guéris, 2 morts ( 11 fract. compliquées: 9 — 2 — P» 43

30 fractures simples : 28 guéris, 2 morts.

32 femmes , ^ ^^^^^ compliquées : 2 — 0 —

D'après le dire des blessés, ces fractures auraient été produites 51 fois par des chutes sur le bras, le coude ou l'épaule, 25 fois par un choc ou une pression directe. Or, en ue tenant compte que des causes bien spécifiées par les blessés, il est très difficile de savoir quel a été le véritable mécanisme de la fracture, et, par suite, quelle est la fréquence relative des fractures par cause directe et par cause indirecte ou par inflexion. Dans 4 cas, la fracture a été spontanée (obs. 346 et 362).

L'humérus gauche a été fracturé beaucoup plus souvent que l'humérus droit (62 fractures à gauche, 41 fractures à droite, 1 fracture presque simultanée des deux humérus). Cette prédisposition du côté gauche aux fractures s'était déjà montrée pour les os del'avant-bras. J'ai observé une prédisposition inverse au membre inférieur, où les fractures ont toujours affecté plus souvent le côté droit que le côté gauche.

11 n'y pas eu de différence sensible dans \e nombre des fractures de l'humérus pendant les mois les plus froids de l'année, d'octobre à avril (59 cas), et pendant les mois les plus chauds, d'avril à octobre (55 cas).

Sous le rapport de l'âge, ma statistique a donné les résultats suivants :

De 15 à 25 ans 25 fractures.

De 36 à 45 ans 16 —

De 46 à 55 ans 28 —

De 56 à 65 ans 14 —

Au-dessus de 66 ans 18 —

D'où il résulte que les fractures de l'humérus sont surtout fréquentes dans la jeunesse et dans la vieillesse.

Sur 98 cas où le siège de la fracture a été diagnostiqué, j'ai compté :

26 fractures du col anatomique ou de l'extrémité supérieure.

16 fractures du col chirurgical.

11 — du tiers supérieur.

20 — du tiers moyen.

10 — du tiers inférieur.

15 — de l'extrémité inférieure. 1 fois l'humérus était cassé en deux endroits.

A l'exception de 4 blessés, qui avaient quatorze ans, dix-sept ans, dix-neuf et trente-quatre ans, toutes les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus existaient chez des vieillards ou chez des sujets d'un âge mûr. L'âge moyen des fractures du col chirurgical de l'iuimérus a été de cinquante et un an, et l'âge moyen des fractures du col anatomique ou de l'extrémité articulaire supérieure a été de cinquante-six ans.

Les 101 fractures simples présentaient des légions concomitantes diverses, à savoir :

5 fractures d'autres os : 2 aux os de l'avant-bras, 2 à l'extrémité inférieure du radius avec fracture de la première phalange du pouce chez un des blessés (obs. 347), 1 fracture multiple de côtes.

4 fois une luxation de l'épaule coïncidait avec la fractures de l'extrémité supérieure.

3 fois une luxation du coude compliquait les fractures de la trochlée humérale.

1 fois une large plaie conluse occupait la région poplitée.

Dans 1 cas^ j'ai eu aflaire à une fracture itérative, Thuraérus ayant été cassé, cinq mois auparavant, dans le même endroit, par une roue de voiture.

Pendant le cours de la consolidation, 1 blessé fut pris de delirium tremens, fit des mouvements désordonnés et guérit avec un gros cal ; 3 blessés eurent une broncho-pneumonie et 2 moururent (obs. 348, n°' 1 et 2); 1 blessé contracta une scarlatine ; 1 blessé eut une paralysie consécutive du deltoïde.

Le diagnostic des fractures de la tète ou de la trochlée humérale est toujours difficile, si la crépitation fait défaut. On peut croire à une simple contusion, à une entorse, à une luxation. L'erreur est d'autant plus facile que la contusion,

l'entorse et quelquefois la luxation du coude ou de l'épaule compliquent la fracture. J'ai vu 3 blessés, qui portaient des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, et qui avaient subi des manœuvres de réduction pour une luxation du coude probablement imaginaire. A moins qu'il existe une luxation concomitante qu'il faut réduire, il n'y a pas intérêt à faire le diagnostic quand même d'une fracture des extrémités de l'humérus. Dans les cas douteux, je suspends mon diagnostic pendant quelques jours en soumettant le blessé à l'immobilité du membre. Si la douleur persiste, si la crépitation, inappréciable d'abord, vient à se manifester, le diagnostic de la fracture devient évident.

La réduction des fractures de l'humérus est en général facile; mais, en revanche, il est diftîcile de la maintenir. L'appareil, qui m'a le mieux réussi, est la gouttière de tarlatane plâtrée moulée sur le bras. Depuis 1881, j'ai disposé cette gouttière d'après le procédé de M. Hennequin.

On découpe une pièce de tarlatane, épaisse de dix ou douze feuillets,en forme d'H, de manière à ceque la barre transversale de l'H ait la hauteur du bras, depuis l'aisselle jusqu'au pli du coude, et de manière à ce que les branches verticales de l'H aient une longueur de vingt à vingt-cinq centimètres. La pièce de tarlatane étant imbibée de plâtre, on applique la branche transversale sur la face interne du bras de façon à l'entourer dans les trois quarts de sa circonférence et à l'envelopper ainsi dans une gouttière. Les branches verticales supérieures embrassent l'aisselle et se croisent sur l'épaule. Les branches verticales inférieures se croisent sur l'avant-bras, en avant du coude, que l'on a fléchi à angle droit. Une bande de toile, enroulée autour de l'avant-bras, du bras et de l'épaule, sert à mouler exactement l'appareil. S'il est nécessaire de faire l'extension et la contrextension pendant la solidification du plâtre, on y arrive facilement en passant sous l'aisselle un lien que l'on fixe à la traverse du ciel-de-lit, et en suspendant sur le pli du coude un poids plus ou moins lourd.

Dans quelques cas de fracture de l'extrémité articulaire

supérieure sans déplacement, une simple écliarpe m'a servi à maintenir une immobilité suffisante.

Lorsqu'une luxation de l'épaule ou du coude compliquait la fracture, j'ai d'abord réduit le déplacement articulaire avant d'appliquer l'appareil inamovible. Dans 4 cas, il a fallu anesthésier les blessés par le chloroforme.

La durée moyenne de la consolidation a été de trente-cinq jours. Chez 1 blessé la consolidation a été retardée jusqu'à cinq mois.

J'ai observé 4 cas de non consolidation par altération cancéreuse ou inflammatoire de l'humérus (obs. 346 n°' 1 et 3, 350et35i).

2 fois le cal a été volumineux et irrégulier, mais sans trouble fonctionnel, sans paralysie du nerf radial.

Les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, pénétrant dans ^articulation du coude, ont un pronostic grave. Il est rare que la réduction soit assez exacte pour que le cal ne modifie pas les surfaces articulaires, de manière à limiter plus ou moins les mouvements de l'avantbras. Chez un de mes malades, le cal ne permettait pas au coude de se fléchir au-delà de l'angle droit.

4 malades sont morts pendant le cours du traitement, 2 par broncho-pneumonie des vieillards (obs. 348', 1 par cachexie cancéreuse après une fracture spontanée (obs. 346, n° 2), 1 par septicémie avec état typhoïde (obs. 347). Ces 4 décès sont imputables à des maladies étrangères à la fracture.

Les 13 fractures compliquées de plaie pénétrante ont occasionné 2 morts (obs. 352 et 353).

Chez la plupart des blessés, la plaie pénétrante n'était pas la seule complication : 2 fois la fracture était esquilleuse; 4 fois les parties molles étaient dilacérées et broyées en même temps que l'humérus, et, parmi ces 4 cas, 3 fois l'articulation du coude était ouverte et i fois l'artère humérale était rompue.

Chez 5 blessés le membre n'a pu être conservé. Il a fallu pratiquer :

2 amputations immédiates du bras . . 2 guérisons.

1 amputation secondaire (obs. 354). . . 1 guérison ;

2 désarticul. imméd. de l'épaule, 1 guér., 1 mortfobs, 352). Chez les 8 blessés dont le membre a été conservé, j'ai

observé 1 cas de cal exubérant avec paralysie du nerf radial (obs. 349) et 3 cas de suppuration dans le foyer de la fracture, nécessitant des extractions d'esquilles nécrosées, la résection d'un des fragments^ la suture osseuse. 2 de ces fractures ne se consolidèrent pas (obs. 350 et 351). Pendant la suppuration, un des malades eut un érysipèle ambulant (obs. 351).

Les 2 morts ont été causées par le choc : 1 sans opération (obs. 353), 1 après la désarticulation de l'épaule (obs. 352).

La durée moyenne du traitement des fractures compliquées a été de cent treize jours.

Obs. 346. — Trois faits de fracture spontanée de Vhumérv^. — l" Guillaume M..., âgé de 35 ans, brocanteur, avait eu, trois ans auparavant, un abcès froid au bras droit. Cet abcès avait suppuré longtemps et avait eu pour origine une ostéite de l'humérus. Il était guéri, lorsque, le 6 octobre 1889, l'humérus se cassa pendant un mouvement du membre. La fracture siégeait au niveau du tiers inférieur, dans un point où le tissu osseux était raréfié par l'inflammation. Une attelle plâtrée d'Hennequin fut appliquée.

Le 15 octobre, le foyer de la fracture suppura et un nouvel abcès s ouvrit spontanément. Lavage du foyer et pansements iodoformés. Les fragments osseux étaient atteints d'ostéite suppurée, probablement de nature tuberculeuse.

Le 19 novembre, l'abcès était guéri. 11 ne restait plus qu'une fistule, mais la fracture n'était pas consolidée. Le malade demanda à rentrer chez lui. Le bras était toujours immobilisé dans l'appareil plâtré. Je n'ai pas eu de ses nouvelles depuis lors, et j'ignore si la fracture s'est consolidée plus tard.

2° Jeanne B..., âgée de 53 ans, exerçant la profession de tricoteuse, est affectée d'un cancer au sein gauche avec des noyaux cancéreux disséminés sur la poitrine et avec des ganglions dégénérés aux aisselles et au cou. Elle présente tous les signes d'une cachexie cancéreuse avancée.

BBAS 679

Le 11 mars 1891, en soulevant son vase de nuit, elle ressent une douleur dans le bras gauche et tout le membre supérieur devient impotent. Amenée à la Pitié, je constate une fracture de la partie moyenne de Tiiumérus, et j'applique une attelle plâtrée.

Le 3 avril, elle succomba à la cachexie cancéreuse. Elle avait depuis plusieursjours une grande dyspnée, que j'attribuais à la compression de& bronches et de la trachée par des ganglions dégénérés.

3° Angélique D. .., journalière, âgée de 69 ans, entre à THôtel-Dieu, le 9 mars 18Ô4, pour une fracture spontanée de l'humérus gauche. Elle appuyait les deux mains sur un fauteuil où elle voulait s'asseoir, lorsque l'humérus se brisa. Cette lemme avait été opérée d'un cancer du sein gauche, dix-huit mois auparavant. Le cancer était en pleine récidive au niveau de la cicatrice. Les ganglions de l'aisselle et du cou étaient dégénérés. Comme chez la malade précédente, la fragilité de l'humérus était due à la raréfaction de l'os par des produits cancéreux. Un appareil plâtré fut appliqué.

Le 27 avril, Angélique D... quitta l'Hôtel-Dieu avec son appareil. Elle n'a pas été revue.

Mais on sait que les fractures spontanées des os affectés de cancer ne se consolident pas, et qu'elles deviennent le foyer d'une prolifération cancéreuse plus ou moins active.

Obs. 347. — Jean D..., journalier, âgé de 41 ans, est apporté à la Pitié le 9 février 1881. Une voiture l'a renversé et a passé sur lui. Je constate une fracture de l'humérus gauche, une fracture du radius droit et une fracture de la première phalange du pouce du même côté. Ces fractures sont simples, sans plaie. Mais le blessé paraît très affaibli. Il a de l'abattement, de la fièvre. Sa langue est sèche. Inappétence complète. Teinte jaunâtre de la peau. Cet état, que je rattache à une septicémie antérieure au traumatisme, mais dont la cause m'échappe, s'aggrave rapidement. J'immobilise les fractures dans des appareils plâtrés. Le blessé semble avoir une fièvre typhoïde et succombe le 20 février, onze jours après son admission.

Obs. 348. — Deux faits de fracture de thumérus ; bronchopneumonie: mort. — 1° Marie R..., âgée de 77 ans, journalière, tombe sur le bras droit et se fait une fracture du col chirurgical de l'humérus. Elle est admise à la Pitié le 10 octobre 1887. Elle est très affaiblie, très amaigrie. EUe a de la fièvre et, dans les deux poumons, on constate les signes d'une broncho-pneumonie des vieillards. On immobilise la fracture dans un appareil plâtré de Hennequin.

Le 13, trois jours après son entrée, la malade succombe aux progrès de la broncho-pneumonie.

2° Frédéric G..., lampiste, âgé de 72 ans, se casse l'extrémité supérieure de l'humérus gauche en tombant sur le bras. Il entre à l'hôpital le 23 janvier 1888. On immobilise la fracture avec un appareil plâtré. Pendant son séjour dans le service, il contracte une broncho-pneumonie et meurt le 23 février.

Obs. 349. — Fracture comminutive de Cextréinité inférieure de C humérus coynpliq liée de plaie; paralysie du nerf radial; cal exubérani; libération du nerf radial par une excision du cal; retour très lent des fonctions nerveuses. [In thèse de M. Boularan, Paris, 1884, p. 23, et in Union médicale, n° 54, p. 637 ; 1886. Présentation de l'opéré à la Soc. de chir., le 9 novembre 1887.) — R... (Pierre), charretier, âgé de 51 ans, est entré dans mon service le 27 décembre 1882.

Le même jour, en voulant arrêter la roue du moulin qui sert à fixer les colis sur une charrette à l'aide de deux cordes, il tomba et une des branches du moulin vint frapper son bras gauche et le fracturer. Sa main se parah'sa aussitôt.

A son entrée, je constate une fracture esquilleuse, siégeant un peu au-dessus des condyles, avec une plaie à la partie antérieure du bras, plaie pénétrante, qui a été produite vraisemblablement par le fragment supérieur.

Je nettoie exactement la plaie et j'applique un pansement de Li>ter. Immobilisation dans une gouttière en fil de fer.

Le 30. Application d'un appareil plâtré par-dessus le pansement de Lister.

Le 19 janvier 1883, j'enlève l'appareil plâtré. La fracture

est consolidée. Un cal énorme occupe le tiers inférieur de l'humérus. On croirait que l'os est directement sous la peau, tant les parties molles sont amincies. L'exubérance du cal se rencontre surtout vers le bord externe de l'humérus, dans le point qui correspond à la terminaison de la gouttière du nerf radiai. La cicatrice de la plaie offre à peine la surface d'une pièce de cinquante centimes.

Les extenseurs de l'avant-bras et de la main sont paralysés. La pronation est difficile; la supination impossible. La main ne peut plus exécuter ses mouvements dans le sens latéral. La sensibilité à la douleur, au contact, à la température est absolument intacte.

La paralysie des muscles et la conservation de la sensibilité me font diagnostiquer une compression du nerf radial par le cal plutôt qu'une déchirure, qui aurait été produite par les fragments au moment de l'accident.

Les muscles paralysés ne répondent pas aux excitations d'un courant faradique; mais si le courant est fort, on observe des contractions par diffusion dans les muscles antérieurs de l'avant-bras et de la main.

L'électrisation du nerf reste sans résultats.

Les muscles paralysés sont légèrement atrophiés. Le contour de l'avant-bras accuse quinze millimètres de différence entre le côté malade et le côté sain.

L'électrisation, ne produisant aucun résultat, je me décide à libérer le nerf radial par une excision du cal.

Opération le 6 février. Chloroformisation. Ischémie par la bande d'Esmarch. Incision de dix à douze centimètres, suivant l'interstice qui sépare le long supinateur du brachial antérieur. En écartant le long supinateur, je trouve facilement le tronc du radial à la partie inférieure de l'incision. Plus haut, les parties molles, qui recouvrent le quart inférieur de l'humérus, sont transformées en un tissu ostéo-fîbreux, qui donne au toucher la sensation du cartilage. Le tissu cellulaire souscutané, l'aponévrose, les muscles sont englobés dans cette masse sur laquelle la peau adhère fortement.

Le nerf radial, qui est libre au niveau du coude, est entouré

par une gaine fibreuse un peu au-dessus de l'interligne articulaire; plus haut, il se perd dans le cal. Pour le découvrir, je suis obligé de sculpter littéralement la masse fibro-osseuse avec le bistouri et avec la gouge. Je mets d'abord à nu sa face superficielle, puis je le soulève légèrement pour détruire le canal qui le contenait. A mesure que je creuse vers la profondeur, le tissu devient de plus en plus dur. 11 faut employer une force considérable avec la gouge et la pince gouge pour faire sauter.les parties saillantes du cal. Enfin, je détruis, sur la face externe de l'humérus, toutes les parties exubérantes de ce cal, je l'égalise et je le polis jusqu'à la gouttière de torsion.

Le nerf radial est aplati dans toute la partie qui était comprise dans le cal. Son névriléme est recouvert de petites parcelles osseuses,qui lui adhérent intimement et dont il est difficile de le débarrasser entièrement. Sa couleur est un peu jaunâtre.

Pour empêcher une adhérence du nerf avec le tissu du cal pendant la cicatrisation, je traverse les lèvres de la plaie avec une suture profonde, dont le fil passe au-dessous du nerf et le soulève, en le maintenant dans l'interstice du long supinateur et du brachial antérieur.

La bande d'Esmarch étant enlevée, je lie l'artère collatérale externe qui a été coupée, je lave exactement la plaie avec de l'eau phéniquée au vingtième^ et je réunis ses lèvres par une suture métallique. Drainage. Pansement de Lister.

A son réveil, l'opéré accuse des fourmillements à la main et à l'avant-bras, dans la sphère du nerf radial aussi bien que dans celle des autres nerfs du membre supérieur. Mais il n'y a pas lieu de s'arrêter à ces phénomènes, parce qu'ils s'expliquent naturellement par le retour de la circulation a[)rès l'ischémie produite par la bande d'Esmarch.

Le 7 février. L'opéré ne peut faire aucun mouvement d'extension. La sensibilité est exagérée dans la sphère du nerf radial et dans celle du nerf cubital.

Le 8. Pansement. On enlève deux sutures. Les muscles extenseurs ne répondent pas plus à l'électrisation qu'avant l'opération.

Le 10. Même état. Exagération de la sensibilité. Aucun

mouvement des extenseurs. Tous les jours, on fait une séance d'électrisation taradique sur ces muscles.

Le 12. Pansement. On enlève trois sutures. Réunion immédiate de la plaie opératoire. Le malade prétend qu'il a de temps en temps des secousses dans les muscles extenseurs, qui lui font relever brusquement le poignet. Ces secousses sont UQ peu douloureuses.

Les jours suivants, les secousses involontaires dans les muscles extenseurs reviennent à plusieurs reprises.

Le 28. Les muscles extenseurs commencent à répondre aux excitations électriques.

Le 4 mars. On constate quelques mouvements volontaires d'extension des doigts, mais ces mouvements sont très faibles. Au moment de la contraction, une main placée sur la face postérieure de l'avant-bras sent manifestement les extenseurs se durcir.

Le 8. Les long et court supinateurs commencent à agir ti'ès faiblement.

Le 6 avril. Malgré les électrisations faites chaque jour, les mouvements n'ont rien gagné en force ni en étendue. Le nerf radial est devenu très douloureux, lorsqu'on le comprime dans les points où il est le plus accessible, c'est-à-dire depuis la gouttière de torsion jusqu'au pli du coude. La sensibilité de la face postérieure de l'avant-bras est toujours normale; mais quand on donne avec le doigt un petit coup sur les muscles extenseurs, on provoque une vive douleur. Quelquefois sans cause extérieure, le radial est parcouru par un éclair de douleur. Il est évidemment affecté de névrite.

Le 11. Les mouvements sont presque nuls. On mesure le contour du bras et on constate qu'il n'y a pas d'atrophie. Le malade quitte l'hôpital. 11 ne peut tenir son fouet pour conduire ses chevaux.

Le 20 décembre. M. Clado, interne du service, va voir le malade et constate l'état suivant :

Tous les mouvements des doigts et du poignet, la pronation et la supination de l'avant-bras, sont encore incomplets, d'environ un quart relativement à ceux du côté opposé. Le malade se sent bien plus faible de ce membre que de

l'autre ; et il n'y avait pas de diflerence entre eux avant la fracture. Dés qu'il fait des efiorts considérables, il sent des fourmillements, et parfois même de la douleur dans l'avantbras et surtout dans le pouce et l'index. Les mouvements du pouce sont les plus gênés.

L'avant-bras est très sensible au froid, mais il l'est encore moins que le pouce et l'index, surtout sur leur face dorsale. Cette différence de température peut d'ailleurs s'apprécier quand on touche comparativement les deux mains du patient.

La sensibilité à la chaleur est plus faible dans la zone du radial.

L'avant-bras est un peu atrophié.

R... a repris son travail. Il ne suit aucun traitement, et cependant son état s'améliore peu à peu.

Dans le courant de l'année 1884, j'eus plusieurs fois des nouvelles de R... par l'infirmier de mon service, qui le rencontrait souvent et qui m'affirmait que ses mouvements étaient revenus. Je lui fis demander avec insistance de venir me voir. Il se rendit dans mon service de la Pitié seulement au commencement de l'année 1885. Je constatai, en effet, à mon grand étonnement, quêtons les mouvements des muscles animés par le radial étaient revenus, et qu'il se servait de la main gauche, aussi bien qu'avant la fracture de l'humérus.

Le retour tardif de l'innervation du radial prouve qu'il ne faut pas désespérer du succès de l'opération, si après quelques semaines ou quelques mois on n'a encore rien obtenu. Il a fallu plus d'une année pour que mon opéré fût capable de reprendre son travail de charretier et de tenir son fouet ; et il a fallu deux ans pour que la contraction des extenseurs ait recouvré toute sa force. C'est la névrite du radial qui a été la cause de la persistance de la paralysie. Celle-ci n'a disparu qu'à la longue, à mesure que l'iuflammation du tronc nerveux s'éteignait peu à peu. Et elle s'est guérie spontanément, puisque le malade a quitté l'hôpital, alors que la paralysie était encore presque complète.

Obs. 350. — Fracture esquilleuse de C humérus compliquée de plaie ; suppuration du foyer de la fracture ; élimination (Ces-

quilles nécrosées ; non consolidation ; e'chec. de la suture osseuse. — Le nommé Joseph A..., homme d'équipe, âgé de 26 ans, tombe eu manœuvrant un wagon, et une des roues passe sur son bras gauche. Aussitôt après l'accident, on l'apporte à la Pitié, le 11 novembre 1881.

On constate une fracture de la partie moyenne de l'humérus avec plusieurs esquilles. Une plaie pénètre dans le foyer de la fracture. Cependant les lésions des parties molles, quoique graves, me laissent l'espoir de conserver le membre.

La plaie est lavée avec la solution phéniquée forte. Un pansement de Lister est appliqué, et le bras est immobilisé dans un appareil plâtré.

Le foyer de la fracture suppure pendant plusieurs mois, et avec la suppuration plusieurs grosses esquilles nécrosées s'éliminent. La consolidation ne se fait pas.

Le 22 juillet 18î=i2. Chloroformisation. Incision. Ablation d"une grosse esquille nécrosée, qui semblait s'opposer au rapprochement des fragments. Résection de l'extrémité du fragment inférieur. Pansement de Lister et immobilisation dans un appareil plâtré.

Le 29 août, Joseph A... sort avec son appareil pour séjourner quelques semaines à l'asile de Vincennes.

Le 6 octobre. Il rentre à la Pitié, où l'on renouvelle l'appaeil inamovible. Les plaies sont cicatrisées, mais la fracturer de l'humérus n'est pas consolidée.

Le 25 novembre. Je l'engage à changer d'air et à aller quelque temps dans son pays. Le bras est toujours immobilisé dans un appareil.

Le 27 décembre. 11 rentre à la Pitié. La consolidation n'a fait aucun progrés.

Le 6 janvier 1883. Xe comptant plus sur la nature pour la consolidation, j'endors le malade par le chloroforme, j'ouvre la pseudarthrose, j'avive l'extrémité des fragments, et je les réunis par une suture métallique. Immobilisation du membre. J'attends plusieurs mois, sans que la consolidation se produise.

Le 12 juin. Nouvelle suture osseuse après résection des fragments.

Le 29 octobre. L'opéré va passer un mois dans sa famille.

Du 26 novembre au 17 décembre. Nouveau séjour à la Pitié. Les os ne se sont pas soudés. Il s'agit pourtant d'un homme jeune et bien portant. Mais l'élimination de plusieurs esquilles volumineuses, qui ont notablement amoindri la diaphyse de l'humérus, la difficulté de rapprocher les fragments au milieu de la masse de tissu cicatriciel qui les entoure, sont probablement les causes de la non consolidation.

Le 23 janvier 1884. Joseph A... vient me retrouvera la Pitié. Mais je ne pense pas qu'une nouvelle tentative de suture osseuse puisse réussir. Les fragments paraissent réunis par un cal fibreux et en les maintenant avec la main, le membre acquiert assez de solidité pour remplir toutes ses fonctions. Je fais donc construire un brassard de cuir que le malade devra porter pour remédier à sa pseudarthrose.

Le 16 février. Joseph A... sortait définitivement, et je l'ai perdu de vue depuis lors.

Obs. 351 . — Fracture compliquée de t humérus ; nécrose des fragments', suture osseuse empêchée par Vècartement des deux bouts de l'humérus; non consolida'wn. — Amélie C..., passementiére, âgée de 22 ans, était assise sur le bord dune fenêtre située au troisième étage dans la soirée du 13 juillet 1884, lorsque cédant au sommeil elle perdit l'équilibre et tomba dans la rue.

Transportée à la Pitié, je constate, le lendemain, des contusions aux deux cuisses et une fracture de l'humérus droit avec issue de fragments à travers une plaie des parties molles.

Immédiatement la plaie est nettoyée aussi minutieusement que possible. Un pansement de Lister et un appareil plâtré sont appliqués.

La plaie et le foyer de la fracture se mettent à suppurer.

Le 12 août. Erysipéle ambulant, parti de la plaie brachiale. Lavages phéniqués et pansements antiseptiques rigoureux, qui atténuent la gravité de l'érysipéle et en amènent la guérison.

Cependant le foyer de la fracture continue à suppurer. Un trajet fistuleux conduit sur un fragment nécrosé. Aucune consolidation.

Le" 27 décembre. Anesthésie par le chloroforme. Incision et extraction de deux gros séquestres. Résection des bouts des deux fragments. Mais un écartement de huit centimètres entre ces derniers empêche de les rapprocher par une suture osseuse. Comme le périoste a été conservé et comme la malade est jeune, un cal osseux peut encore se former entre les deux bouts de l'humérus. J'immobilise le bras dans un appareil plâtré, de manière à rapprocher le plus possible les deux fragments.

En janvier 1885, la malade prend froid et contracte unô pneumonie.

Le 21 février, l'appareil plâtré est renouvelé. La consolidation fait défaut. Amélie C... va passer quelques jours chez elle.

Du 9 mars au 1" avril, séjour à la Pitié. Il reste une fistule au niveau de l'incision opératoire. Je ne constate aucune reproduction osseuse entre les fragments.

Le 28 mai. La malade revient à l'hôpital pour faire renouveler son appareil plâtré, que je lui conseille de garder encore plusieurs mois.

La fistule était fermée, mais les fragments restaient aussi mobiles l'un sur l'autre. La fracture ne datait pas encore d'une année, tout espoir de guérison n'était donc pas perdu, car on ne doit désespérer de la consolidation qu'après un temps beaucoup plus long. Toutefois, chez cette jeune femme, l'élimination d'une partie de la diaphyse humérale, la suppuration prolongée du foyer de la fracture, la destruction probable du périoste, l'ostéite des fragments, rendaient bien incertaine une régénération et une soudure osseuses, qui auraient rétabli la continuité de l'humérus. Pour le moment il fallait attendre, quitte à essayer plus tard la suture osseuse.

Obs. 352. — Écrasement du bras ; désarticulation de l'épaule ; mon de choc. —Un petit garçon de sept ans et demi, Gaston R..., tombe, le 6 mai 1887, sous une voiture, dont la roue passe sur son bras droit. Il est transporté aussitôt à la Pitié. Une large plaie laisse voir que l'articulation du coude est ouverte et que l'épiphyse inférieure de l'humérus est décollée.

La diaphyse de cet os est brisée en plusieurs fragments. Les muscles sont en bouillie. Héinorrhagie, collapsus.Mon collègue, M. Campenon, appelé dans la soirée auprès du blessé, pratique séance tenante la désarticulation de l'épaule. L'opéré meurt de cboc traumatique six heures après.

Obs. 353. — Fracture compliquée de l'humérus ; mort de choc. — Auguste G..., âgé de 55 ans, charretier, est apporté le 19 juillet 1889, dans l'état suivant : large décollement de la peau du bras gauche avec plaie pénétrant dans le foj^er d'une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus. L'articulation du coude est ouverte. En même temps, contusions graves de la poitrine et plaie confuse du cuir chevelu. Toutes ces lésions ont été produites par une roue de voiture. Le blessé est dans la stupeur et dans l'athermie. On cherche à le réchauffer, aie ranimer, avec des linges chauds, des boissons cordiales chaudes. Mais le pouls reste très faible, la chaleur ne revient pas, et, au bout de quelques heures, le blessé succombe par choc traumatique.

Obs. 354. — Fracture compliquée de T humérus \ gangrène de ï avant-bras; amputation du bras; guérison. — La nommée Marie D..., journalière, âgée de 50 ans, est renversée par une voiture dont la roue passe sur son bras droit. Elle était en état d'ivresse au moment de l'accident. On l'amène dans mon service, le 25 octobre 1894.

Je constate une fracture du tiers moyen de l'humérus et une plaie déchirée sur le bord externe du bras, à quatre travers de doigt au-dessus du coude. Cette plaie communique avec le îoxev de la fracture, et donne une hémorrhagie. Tout l'avant-bras est tuméfié et infiltré de sang épanché. Lavage de la plaie avec une solution de sublimé. Pansement humide avec des compresses de sublimé et de la ouate. Immobilisation provisoire dans une gouttière de fil de fer.

La blessée, qui est alcoolique, a une grande agitation. Elle remue son bras cassé, sans s'apercevoir delà fracture, et sans paraître sentir la moindre douleur. Elle crie et tient des propos incohérents. Elle fait des ordures dans son lit et autour

de son lit. Elle réclame continuellement des boissons alcooliques.

Cependant la température ne dépasse pas 37°, 2. Ou lui donne du vin pur avec vingt gouttes de laudanum et six grammes de chloral dans la journée.

Le 27. J'applique un appareil plâtré d'Hennequin, pour maintenir plus exactement la fracture. Le délire alcoolique ne se calme pas.

Le 29. La malade ne se plaint en aucune façon de sou appareil et n'accuse aucune douleur.

Le 31. La main et l'avant-bras sont tuméfiés et présentent une couleur violacée avec des plaques livides. Je m'empresse de couper le bandage au niveau du coude et d'enlever toute compression.

La malade n'en continue pas moins à imprimer à son membre des mouvements désordonnés.

Le 1" novembre. La gangrène de l'avant-bras devient de plus en plus menaçante.

Le 2. La gangrène est confirmée. Tout l'avant-bras est sphacelé jusqu'à deux travers de doigt au-dessus du coude. La température est à 37°,7.

Comme tout espoir de conservation est perdu, la malade est endormie par le chloroforme, et je pratique l'amputation du bras au tiers supérieur par l'incision en raquette.

Suture, drain. Pansement de Lister.

Réunion immédiate. Aucune fièvre consécutive.

Le 28. L'opérée va en convalescence au Vésinet. Elle est plus calme, mais son intelligence est très affaiblie.

L'examen du membre amputé a montré que l'artère huméraie était saine.

La gangrène me paraît avoir eu pour cause principale la compression de l'appai'eil plâtré sur un membre fortement contusionné. Cette compression, imposée par l'agitation et les mouvements désordonnés de la blessée, n'a pas été cependant plus forte que celle qui sert habituellement à contenir les fragments d'une fracture. L'appareil fut relâché dès que la tuméfaction du membre fut aperçue. Si la mortification n'a pas été arrêtée, c'est que cette femme était prédisposée à la gangrène par son intoxication alcoolique.

Af fusions organiques.