IV. — Luxations scapulo-humérales

139 cas.

108 h.: 46 réd. sans chl. 49 réd. av. chl. ISréd.op.L 31f. :14 -12-5 ."^(Omort.

On classe les luxations scapulo-humérales en quatre variétés, selon que la tête de l'humérus est déplacée en avant de la cavité glénoïde, en arrière, en bas ou en haut. J'ai observé toutes ces variétés, sauf la luxation en haut ou luxation sus-glénoïdienne, et voici quelle a été leur fréquence relative :

123 luxations en avant comprenaient :

5 luxations extra-coracoïdiennes ; 80 luxations sous-coracoïdiennes ; 36 luxations intra-coracoïdiennes.

4 luxations en arrière comprenaient :

2 luxalions sous-acromiales (obs. 364) ;

2 luxations sous-épineuses (obs. 365 et 366).

3 luxations en bas ou luxations sous-glénoïdiennes (obs. 367).

Une chute sur le moignon de l'épaule, sur le coude ou sur la main, le membre était écarté du tronc, est la cause que les blessés m'ont le plus souvent signalée (72 cas). Après les chutes viennent les chocs directs sur l'épaule : choc d'une pierre, coup de pied de cheval, coup d'un timon de voiture, pression entre deux voitures (8 cas). Enfin, la contraction musculaire a été, dans 5 cas, l'agent de la luxation.

A ces trois causes principales sont venues se joindre quelques causes remarquables par leur rareté : un homme, de vingt-quatre ans, eut l'épaule luxée par un mouvement brusque de la tête d'un cheval, qui avait entraîné violemment son bras en haut. Le même accident arriva à un autre blessé, qui levait le bras pour saisir une corde. Un simple mouvement pour élever le bras produisit une luxation chez un troisième sujet. J'ai vu encore une luxation incomplète en avant chez un garçon, de vingt ans, dont le bras avait subi un mouvement de torsion.

Quelques personnes ont une singulière prédisposition à la luxation de Tépaule. J'ai rencontré cette prédisposition dans 14 cas. L'épaule s'était luxée 3 fois, 4 fois, 5 et 7 fois chez le même sujet. Chez un blessé, la luxation avait eu lieu 20 fois, et jusqu'à 30 fois chez un autre. En général, ces luxations récidivantes se réduisent aussi facilement qu'elles se produisent.

Les luxations de l'épaule droite ont été un peu plus nombreuses que celles de l'épaule gauche (72 luxations à droite, 61 à gauche, 6 dont le côté n'a pas été indiqué).

L'âge mijr et la vieillesse y prédisposent d'une manière sensible :

De 15 à 25 ans, j^ai observé 18 luxations de l'épaule.

De 26 à 35 ans 15

De 36 à 45 ans 19 — ^

De 46 à 55 ans, j'ai observé 32 luxations de l'épaule. De 56 à 65 ans — 31 — —

Au-dessus de 66 ans — 24 — —

Pendant les deux mois les plus froids de l'année, décembre et janvier, le nombre des luxations a été de 35, supérieur à la moyenne bimensuelle d'environ un tiers.

Sur 139 luxations, 5 fois seulement la luxation était incomplète. Je suppose que le petit nombre de luxations incomplètes, qui arrivent dans les services hospitaliers, tient à ce que ces luxations sont faciles à réduire, et se réduisent sur-le-champ par le secours d'un médecin ou même d'une personne étrangère à l'art de guérir.

Les complications des luxations scapulo-humérales ont été rares. Indépendamment de quelques contusions et plaies contuses^ je n'ai à signaler que i fracture de l'épine de l'omoplate et 2 fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus compliquant directement le déplacement articulaire. Dans 2 cas, une fracture de l'humérus du côté opposé et une fracture de péroné n'étaient que des complications éloignées.

Mais un accident tout à fait spécial aux luxations de 1 épaule est la contusion des nerfs du plexus brachial et les paralvsies qui en résultent. J'ai observé 4 fois ces para^ Ivsies. Elles siégeaient 2 fois dans la sphère du nerf radial. Dans 2 autres cas, tous les nerfs du membre supérieur semblaient lésés : l'avant-bras et la main étaient aneslhésiés, et les muscles avaient presque complètement perdu leurs contractions volontaires. Il importe de distinguer ces paralysies consécutives à la luxation de celles qui peuvent survenir après les manœuvres de réduction.

Lorsque le gonHement ne masquait pas les saillies osseuses, le diagnostic de la luxation et de ses variétés n'a pas été difficile. La saillie de l'acromion, laplatissement du moignon de l'épaule, l'attitude du bras, le déplacement de la tète humérale, appréciable à la vue et au toucher, fournissaient les principaux éléments du diagnostic. On ne peut confondre la luxation qu'avec une contusion, une entorse ou une fracture articulaire. L'erreur est assez souvent p 46

commise, à en juger par le nombre de blessés qui arrivent avec une luxation ancienne méconnue. Ledoule existe-l-il? l'anestliésie, en supprimant la douleur et en relâchant les muscles, permet de résoudre le problème et de réduire le déplacement articulaire, s'il est reconnu

Pour réduire les luxations scapulo-humérales récentes, je me suis servi tantôt du procédé de Lacour régularisé par Kocber, tantôt du procédé par traction avec refoulement.

Le procédé de Lacour-Kocher s'adresse aux luxations en avant Je l'essayais, d'abord, sans endormir le blessé: l'avantbras étant fléchi à angle droit, je portais la main en dehors, de manière à produire doucement et sans secousse une rotation de l'huaiérus en dehors; puis j'élevais le coude en avant jusqu'cà ce que le bras arrivcât à être perpendiculaire au plan antérieur du tronc. Ace moment, je faisais exécuter au bras un mouvement de i-otation en dedans, en même temps que j'amenais le coude dans l'adduction forcée.

Si le procédé de Lacour-Kocher échouait, j'avais immédiatement recours au procédé de la traction, qui peut s'appliquer non seulement à la réduction des luxations antérieures, mais aussi à la réduction des Iuxji lions en arrière et en bas. Je faisais tirer par un aide sur le bras placé perpendiculairement à l'axe du corps ou relevé vers la tête, pendant qu'avec mes doigts je cherchais à refouler la tête humérale dans la cavité glénoïde.

53 fois la réduction eut lieu, sans anesthésie^ par l'un ou l'autre de ces procédés.

Lorsqu'après deux, trois ou quatre tentatives de réduction sans anesthésie, la luxation n'avait pas pu être réduite, c'était que les contractions involontaires et les contractures des muscles y mettaient obstacle. Il devenait alors indispensable de produire la résolution musculaire en endormant les blessés par le chloroforme, avant de renouveler les manœuvres de réduction. Et même, chez certains malades craintifs, dontles doideursamenaienl des contractions spasmodiques, j'avais recours d'emblée à la chloroformisation avant de procéder à la réduction .

55 fois la luxation fut réduite pendant l'anestliésie cliloroformique.

8 fois j'ai emi)loyé avec succès le procédé des tractions continues à l'aide des tubes de caoutchouc (obs. 367 n° 2). Dans ce procédé, dû à M. Th. Anger, les tractions élastiques continues finissent par vaincre les contractions musculaires. Les muscles se détendent et la tète humérale reprend spontanément sa place dans la cavité glénoïde. Chez 1 blessé, j'avais déjà fait plusieurs tentatives de ré duction s«us t'influence du chloroforme et j'avais échoué; en le soumettant aux tractions élastiques, sa luxation se réduisit.

Cliez 3 blessés la luxation, quoique récente, fut irréductible par les moyens de douceur, malgré tous mesetl'ortset malgré la résolution complète due à la chloroformisation. Il fallut recourir aux tractions énergiques et soutenues avec des moutles pour obt'Miir la réduction (obs. 368).

En somme, sur 419 luxations scapulo-humérales récentes, 116 furent réduites plus ou moins facilement par les procédés de douceur, 3 seulement nécessitèrent des tractions mécaniques.

Les difficultés de la réduction augmentent avec l'ancienneté de la luxation. Lorsque la télé humérale reste déplacée pendant plusieurs semaines, non seulement on a à lutter contre les résistances musculaires, mais encore contre les adhérences qui fixent la tète de l'humérus dans sa position anormale, contre le resserrement de la capsule articulaire et contre la déformation de la cavité glénoïde. Plus on s'éloigne du moment de la luxation, plus les adhérences qui se forment autour de la pseudarthrose deviennent solides, et plus l'ancienne cavité arliculaire s'atrophie et se désorganise. Au bout de quelques mois, la réduction est ordinairement impossible.

J'ai eu à traiter 20 luxatiom anciennes, qui variaient par la durée de leur existence et qui ont aussi varié par leur résistance à la réduction :

31iix.aneien.de 8 jours 3 réducL par proc.de donccur. 1 — — de 15 jours 1 réducl. par proc.de douceur.

1 — — de 18 jours 1 réducl. difficile par tract, et

refoulement.

2 — — de 20 jours 2 réduct. par tract, mécaniques. 1 — — de 25 jours 1 réduct. par tract, mécaniques. 1 — — de 30 jours 1 réduct. par tract, mécaniques.

3 — — de 1 mois 1/2 3 réd. par section des brides

et tractions mécaniques.

1 — — de 2 mois 1 réduct. partract. mécaniques.

[ 1 réduct. par tract, mécaniques.

2 — — de 3 mois < 1 réd. incomplète par sect. des

( brides et tract, mécan.

1 — — de 3 m. 1/2 1 réduct. sect. des br. et tract.

1 — — de 4 m. 1/2 1 réduct. seet. des br. et tract.

1 — — de 5 mois 1 réduct. sect. des br. et tract.

1 — — de 5 m. 1/2 1 non réd. par tract, mécan.

1 — — de 2 ans 1 non réd. par sect. des br. et

tractions mécaniques.

D'après le tableau précédent, chez 5 blessés dont la luxation datait seulement de huit à dix-huit jours, j'ai encore pu réduire par les procédés de douceur, employés avec persévérance, après une ou plusieurs reprises. Il va sans dire que les patients étaient dans la résolution musculaire du sommeil chloroformique.

Mais, chez 15 blessés, dont la luxation était plus ancienne, j'ai dû renoncer aux procédés de douceur pour employer les tractions mécaniques, que j'ai combinées, dans les cas les plus difficiles, avec la section sous-cutanée des brides. Le résultat fut : 12 réductions complètes, 1 réduction incomplète, 2 échecs de la réduction.

Le procédé des tractions mécaniques avec des moufles a été heureusement modifié par M. Hennequin. En remplaçant l'aide, qui a pour mission de tirer sur la corde des moufles, par un treuil à cliquet sur lequel la corde des poulies vient s'enrouler, et en faisant tourner lentement ce treuil, M. Hennequin a obtenu une traction continue dont

la puissance est uniformément progressive. Le lacs, fixé sur la partie inférieure du bras luxé est relié à l'appareil à moufles par un crochet à détente qui permet d'interrompre instantanément l'extension. La contre-extension est faite sur l'aisselle, à l'aide d'un drap plié en cravate et attaché solidement à un anneau du mur. Un dynamomètre, interposé entre le bras luxé et les moufles, mesure à tout moment la force de l'extension.

Le procédé de M. Hennequin par les tractions mécaniques continues a certainement reculé la limite de l'irréductibilité des luxations. Sous l'influence de l'extension, qui peut être portée graduellement à une puissance considérable, et sous l'influence des mouvements de rotation que l'opérateur imprime au bras pendant qu'il est soumis à cette extension, les adhérences sont rompues, et la tète huméraie peut être ramenée dans sa cavité naturelle. Mais si les adhérences résistent, la luxation reste irréductible. J'ai pensé que, dans ces circonstances, la chirurgie n'avait pas épuisé toutes ses ressources, et j'ai proposé un procédé qui consiste à faire la section sous-cutanée des adhérences. {Soc. de chir., séance du 22 février 1882, p. 129, tome VUl ; Bull, de l'Aradé)7iie de jîiédecùie, 1882, p. 921; Thèse de M. Bardon-Lacroze, Paris, 1882.)

11 est indiqué d'avoir recours à la section des adhérences, lorsqu'une luxation ancienne, ou même récente, a résisté à une traction de cent à cent-cinquante kilogs, suivant la force du sujet et pendant la résolution musculaire du sommeil anesthésique. Cette section doit être faite par la méthode sous-cutanée en procédant de la manière suivante ;

Après avoir ouvert un trajet à travers le deltoïde, avec un ténotôme pointu, depuis l'acromion jusqu'à la tète humérale, on glisse un long et fort ténotôme mousse entre la face antérieure de celte tête et le muscle deltoïde, et l'on coupe, contre l'os, tous les tissus fibreux ; puis on retire l'instrument pour le glisser en arrière de la tête humérale et couper également les tissus fibreux. Gela fait, on contourne, d'arrière en avant, l'extrémité supérieure de l'hu-

mérus et on coupe la plupart des brides supérieures. Après la section, on peut exécuter séance tenante les manœuvres de réduction (obs. 370) ou attendre deux ou trois jours que la plaie cutanée soit cicatrisée (obs. 369).

Dans 8 cas de luxations anciennes irréductibles, j'ai appliqué mon {»rocédé delà section des adhérences en le combinant avec les tractions continues : 6 fois la réduction eut lieu, l fois la réduction fut incomplète, et 1 fois la réduction fut impossible, ce qui n'a rien d'étonnant puisqu'il s'agissait d'une luxation sous-coracoïdienne vieille de deux ans (obs. 371).

Les tractions mécaniques ont produit 2 accidents : une fracture de l'apophyse coracoïde et une fracture du col chirurgical de l'humérus. La fracture de l'apophyse coracoïde n'a pas empêché la réduction (obs. 365 . Mais la fracture de l'humérus m'a obligé à cesser les manœuvres, à laisser la luxation non réduite et à ne m'occuper que de la consolidation de l'humérus (obs. 372).

Les elTorts et les pressions sur l'aisselle pour amener la réduction ont produit 2 paralysies passagères du membre supérieur et 1 paralysie du delto'ide.

Après la réduction des luxations récentes, qui n'avaient pas de tendance à se reproduire, il m'a sufti de maintenir le bras dans une immobilité relative en faisant porter une simple écharpe pendant une dizaine de jours. Mais, après les réductions difticiles des luxations anciennes, la tète humérale ayant toujours une grande tendance à glisser en avant, il fallait lutter contre le déplacement antérieur en portantle coude fléchi au-devant de lapoitrine et en i)laçant un petit coussin sous l'aisselle, de manière à ce que l'extrémité supérieure de l'humérus fût refoulée en dehors et en haut. Je fixais ensuite le membre supérieur dans cette altitude à l'aide d'un bandage de Velpeau, qui devait rester en place pendant deux ou trois semaines et même plus longtemps.

Beaucoup de blessés sortaient du service prématurément après la réduction; c'est ainsi que 58 n'y ont séjourné que de un à cinq jours, et 43 de six à dix jours. 21 blessés

V sont restés de onze à vingt jours, et 13 Wessés pins de

'""A\1ev;,^p!"ieurs de mes malades pour des raideurs coi;écut:;is'de l'épaule: mais je nai constate que 2 cas d'arthrite véritable.

OES 364 -Dmr faits de luxation ,om-acromiale. EéiucUon. i'lc ■'0 ioin 1 888. Joseph C .. , âgé de 69 ans, tombe par suite d'une at^que d'apople.ie. Trois hommes 1^ >»«"'7* '"^^f chambre au premier étage, par un escaUer '="■«' ,*°»'"^" ; Cette ascension fut très pénible, et les porteurs turent obt.ge, S exe^ei sur les membres dn malade des Uradlements plus

ou moins forts. . i„.„„h p

Lorsque, après vingt-quatre heures environ. Joseph C... revintl lui. il constata que son bras droit était presque com- ; ement impotent. ..u bout dun mois, ^yant que ce bra^^ ne recouvrait pasles mouvements. ,1 se présenta al hôpital de la Pitié où il fut admis le 2 août, salle Broca, n« 20.

Je nstate une luxation en arriére de larticulation scapuloiumérale droite. Dépression sous-acromiale, que 1 on augi^ente en refoulant les téguments vers la cavité ?>™oide La voûte acromio-claviculaire forme en dehors et en avant une aillie marquée. En arrière, l'extrémité supérieure de I hum 's proémine au niveau du point où l'acromion se reumt a "épine de l'omoplate, et roule sous le doigt quand on imprime au bras des mouvements de rotation. Dans le creux de lai telle on sent très nettement en avant le bord antérieur de la cavité -lénoïde et, en arriére, la tète de I humérus.

L- ,m: plate a ba-culéen baseten avant. Son angleinlen.ur soulè" Tes téguments, tandis que l'apophyse coracoi-le, sens blëmènt a;.iai:sée, forme une légère saillie, très appréciable r,QT» rnmnaraison avec le côté sain. . .

'Lf"ce interne du bras est appliquée contre la Poa.me. On ne petU l'en écarter que dans l'étendue dun angle de 4o degrés En avant, le bras peut s'élever jusqu'au niveau du plan horizontal passant par les épaules. „ ,„,„,i™,

A tous ces signes, il est facile de reconnaître une luxation sous-acromiale complète.

Le 3 août. Réduction sous le chloroforme, à l'aide de tractions avec un appareil à moufles.

L'avant-bras est fixé par une écharpe au-devant de la poitrine.

Le 4 août. La luxation tend à se reproduire. La tête de Thuraérus s'est placée à cheval sur le bord postérieur de la cavité glénoïde. La dépression située normalement au-dessous de Tangle de l'acromion est effacée et remplacée par une saillie, assez considérable, formée par l'extrémité supérieure de l'humérus. Dépression au-dessous de l'extrémité antérieure de l'acromion.

La réduction de cette subluxation est facile. Mais pour empêcher une récidive, je fixe l'avant-bras derrière le dos et je l'y maintiens à Taide d'un bandage.

Le 19 août. La luxation est bien réduite. Elle n'a plus de tendance à se reproduire. Exeat.

90 Pierre F..., âgé de 35 ans, relayeur de chevaux d'omnibus, entre à la Pitié le 18 décembre 1887. Il a reçu un coup de pied de cheval sur la face antérieure du moignon de l'épaule gauche. Je reconnais les signes, indiqués précédemment, d'une luxation sous-acromiale ; mais, dans ce cas, la luxation me paraît incomplète. Elle ne peut se réduire par des tractions et des mouvements de rotation sans chloroformisation. Il faut endormir le blessé. Quelques tractions sur le bras, placé perpendiculairement à l'axe du tronc, en même temps que je refoule la tête humérale en avant, amènent alors la réduction. Le bras est fixé par une écharpe contre le tronc. La luxation n'a pas de tendance à se reproduire.

Le 27 décembre. Exeat.

Obs. 365. — Luxation sous-épineuse. Réduction. Fracture de r apophyse cor acoïde pendant la réduction. — Le 14 janvier 1887 la ncmimée H... (Catherine), journalière âgée de 67 ans, se présente à la consultation de la Pitié avec une luxation de l'épaule gauche en arrière.

Admise à la salle Gerdy, cette femme raconte que, le 2 janvier, en descendant son escalier, son pied vint à glisser et qu'elle fit une chute de plusieurs marches. Elle se souvient

que son épaule gauche est venue brusquement frapper coutre la rampe de l'escalier. Elle se releva, étourdie, avec quelques contusions et une impotence fonctionnelle du bras gauche. Ne pouvant s'en servir, elle consulta un médecin, qui l'engagea a entrer à l'hôpital.

On constate manifestement une luxation de l'épaule en arriére. La déformation est caractéristique. Au-dessous de l'épine de l'omoplate, en ari'iére de son point d'union avec l'acromion, existe une saillie arrondie, que l'on reconnaît facilement pour la tête de l'humérus. En avant, le moignon de l'épaule est aplati, La saillie de l'acromion est exagérée. On voit sous la clavicule, une légère proéminence formée par l'apophyse coracoïde. L'axe de l'humérus est dirigé en arrière. Le bras est dans une légère rotation en dedans.

Par la palpation, on trouve facilement la tète humérale audessous de l'épine de l'omoplate. Un intervalle d'un centimètre et demi environ sépare cette tète de l'acromion. En avant, profonde dépression où le doigt sent la saillie de 1 apophyse coracoïde. La cavité glénoïde est libre.

La distance de l'acromion à l'épicondyle est : du côté luxé, de 31 centimètres ; du côté sain, de 30 centimètres. La paroi antérieure de l'aisselle a augmenté de hauteur. Elle mesure, de la clavicule au bord inférieur du grand pectoral, du cote luxé, 10 centimètres; du côté sain, 8 centimètres.

Le bras tombe naturellement le long du corps, le coude étant légèrement projeté en avant.

Les mouvements volontaires sont assez étendus. La blessée peut porter la main sur l'épaule du côté opposé. Elle ne peut la porter sur sa tête. Elle nous affirme que, au moment ou nous l'examinons, les mouvements sont plus étendus qu un jour ou deux après sa luxation. A cette époque, son bras était presque complètement immobile.

En imprimant au bras divers mouvements, je trouve que le mouvement de rotation en dehors est impossible, de même que la propulsion du coude en arrière. Les mouvements d'abduction sont limités ; le coude ne peut s écarter du tronc à plus de dix à douze centimètres. Seuls, les mouvements de

projection en avant et de rotation en dedans sont assez bien conservés.

Le 19 janvier. La malade étant couchée dans son lit, on lui fait respii-er un peu de chloroforme, et M. Poiaillon procède à la réduction de la façon suivante : le bras étant porté dans l'abduction et la rotation en dehors, un aide fait des tractions tandis que M. Poiaillon repou>^se en avant et en dehors la tête humérale. La réduction n'est pas obtenue du premier coup.

Pendant les tractions, la courte portion du biceps a produit une fracture par arrachement de l'apophyse coracuïde.

Immobilisation du bras dans une écharpe.

Le !'•• février, Catherine H..., quitte le service. La luxation est bien réduite ; mais la raideur de l'épaule est très marquée. La malade doit, d'ailleurs, s'abstenir de faire beaucoup de mouvements, en raison de la fracture de l'apophyse coracoïde.

Obs. 366. — Luxation sous-épineuse. Réduction. — Le 22 juin 1887, Jeanne F..., agrée de 83 ans, tombe sur la marche d'un escalier en pierre. Ce n"est pas l'épaule, mais le coude droit qui a porté pendant la chute. Il en résulta une luxation de Thumèrus eu arriére.

A son entrée à l'hôpital, on constate tous les signes d'une luxation sous-épineuse : saillie du bec de l'acromion, aplatissement et dépression au-dessous de cette apophyse, saillie de la tête de l'humérus sous l'épine de l'omoplate.

Le bras est raccourci de quatre centimètres au moins. Il est légèrement écarté du tronc et dans la rotaiion en dedans.

Le 23 juin. On chloroformise très légèrement la malade en raison de son grand âge. Avant d'avoir obieuu la narcose complète, un aide exerce une traction sur le bras mis en abduction. La traction est faite en dehors et un peu eu haut. En même temps, M. Poiaillon saisit l'épaule à deux malus et opère la coaptation.La réduction est très facile. Au moment de la réduction, on a perçu avec netteté le claquement produit par le retour de la tète dans la cavité glénoïde. '

Le bras est mis en écharpe.

Le 24. la malade retourne chez elle.

Obs. 36T. — Troi<i faits de luxation sou^-gJénoîdifnpe. — 1° Jules R..., âgé de 57 aus, employé aux. Halles, portait un sac de farine sur son épaule gauche, lorsqu'il glissa et tomba, le bras allongé sur un trottoir. Daus la chute, le sac appuya de tout son poids sur l'épaule, en même temps que le bras subissait un mouvement d'élévation.

Le 19 décembre 18S8, il entre à l'hôpital. Je constate que le bras est très écarté du tronc. L'épaule est aplatie en dehors et en arriére. La paroi antérieure de l'aisselle n'offre pas de changement dans sa forme. Le deltoïde fait avec Ihumét us un angle très prononcé, ouvert en haut. Par la palpation, on trouve la voûte acromio-claviculaire absolument vide, et on peut y introduire les doigts. Si l'on palpe l'aisselle, on trouve la tète humérale très bas au niveau du bord intérieur de la base de l'aisselle.

Le membre supérieur droit est allongé de un centimètre. Le mouvement de rapprochement du bras vers le tronc est impossible. L'écartement, bien que douloureux, est facile. Tous les mouvements, du reste, sont douloureux. Les mouvements de rotation en dedans et en dehors existent en partie. Les mouvements de l'avant-bras et de la main sont libres. Il n'y a pas d'auesthésie ni de paralysie musculaire.

L'interne essaye de réduire sans chloroforme , mais il échoue.

Le 20 décembre. Après avoir donné du chloroforme au blessé, je réduis la luxation par le procédé des tractions et du refoulement.

Le 22 Le malade quitte l'hôpital.

2" Le nommé Auguste G..., âgé de 44 ans. entre à la Pitié le 12 aviil 188.5. pour une luxation de l'épaule droite.

Il y a sept ans environ, cet homme a déjà eu une luxation de la même épaule. D'après les détails qu'il donne, et qui paraissent exacts, îl s'agissait probablement d'une luxation en avant, qui fut immédiatement réduite.

La veille de son entrée à l'hôpital, Auguste C... est tombé, d'une hauteur de deux mètres environ, sur le côté droit, le bras étant étendu et fortement porté en haut.

Lorsqu'on examine le malade déshabillé, on est aussitôt frappé de l'attitude anormale de son bras et de la conformation de son épaule. Le bras est écarté du tronc avec lequel il forme un angle de 60° environ. Il est immobile dans cette position. C'est à peine si le malade peut le mouvoir un peu en avant ou en arriére. Il peut l'élever dans une petite étendue, mais il ne peut rapprocher le coude du tronc.

La déformation de l'épaule est caractéristique : le creux de l'aisselle est effacé ; l'acromion fait saillie sur le sommet de l'épaule ; le deltoïde est aplati, et sa face externe forme un plan incliné qui rencontre le bras sous un angle obtus, ouvert eu haut et en dehors. La région antérieure de l'aisselle paraît considérablement aplatie et déprimée, si on la compare à celle du côté opposé. On ne trouve la tète humérale, ni sous l'acromion, où on sent une dépression, ni sous la clavicule, mais dans le creux de l'aisselle, où elle soulève le paquet vasculo-nerveux. de sorte qu'on sent l'artère axillaire sur la convexité de la tête osseuse.

On peut assez facilement faire exécuter au bras des mouvements d'adduction et d'abduction. L'abduction est surtout facile. La rotation en dedans et en dehors est, au contraire, difficile, et s'accompagne de craquements.

La mensuration comparative des deux bras donne un allongement de deux centimètres et demi environ, pour le membre luxé.

Le malade est très musclé.

Des tentatives de réduction, faites sans anesthésie, en portant le bras en haut et en dehors, et en combinant l'adduction et la rotation en dehors, restent sans résultat.

On attache alors sur le bras des tubes de caoutchouc, qui exercent une forte traction continue et élastique en dehors. Au bout de quelques minutes, la résistance musculaire est vaincue, et la luxation se réduit d'elle-même.

Application d'une simple écharpe.

Le 15 avril. Trois jours après la réduction, Auguste C... quitte le service.

3° Jean-François M..., garçon de magasin, âgé de 67 ans, est renversé par une voiture, le 11 juillet 1893. Après s'être

relevé, il s'aperçoit que son bras droit ne peut plus se rapproclier du tronc. Amené à l'Hôtel-Dieu, on constate que ce bras fait un angle presque droit avec l'axe du corps. L'épaule présente tous les signes, mentionnés dans l'observation précédente, d'une luxation complète sous-glénoïdieune. On essaie immédiatement de faire la réduction par le procédé de la traction et du refoulement. On réussit à la première tentative. Le lendemain, le blessé veut rentrer chez lui.

Obs. 368. — Trois faits de luxation récente en avant, irréductible par les -procédés de douceur pendant la chloroformisation ; réduction par les tractions mécaniques. — 1° Alexis V..,, restaurateur, âgé de 47 ans, entre à la Pitié, le 30 juillet 1880, pour une luxation intra-coracoïdienne de l'épaule droite, produite par une chute dans un escalier. Comme le blessé a les muscles très développés, je ne m'attarde pas à faire des* manœuvres de réduction sans anesthésie. Je le soumets immédiatement aux inhalations chloroformiques. Une fois la résolution musculaire obtenue, j'emploie le procédé de Lacour-Kocher, sans résultat. Je tais tirer sur le bras et je cherche à refouler la tête humérale à sa place. Toutes mes tentatives, renouvelées plusieurs fois, en variant le sens des tractions, en produisant des mouvements de rotation, d'abduction et d'adduction du bras, échouent.

Le 4 août. Nouvelle chloroformisation. Un lacs est fixé sur le bras avec plusieurs tours d'une bande de toile mouillée. A ce lacs est adapté un dynamomètre et un appareil à moufles, fixé à un anneau du mur. Un drap plié, passant sous l'aisselle et fixé à la paroi opposée de la salle d'opération, sert a faire la contrextension. Les tractions sont portées progressivement jusqu'à soixante-dix kilos. La tête humérale se réduit en donnant la sensation d'un ressaut. L'épaule est immobilisée par une écharpe.

20 Constant N . . , âgé de 49 ans, charpentier, se luxe l'épaule dans une chute, et entre immédiatement à la Pitié, le 27 septembre 1883.

La luxation estintra-coracoidienne. On endort le blessé par le chloroforme ; mais on a affaire à un alcoolique, et on ne

peut pas arriver à la résolution musculaire. Les procédés de douceur ne p unieunent pas à amener la réduction.

Le 28 septembre. Pendant la chloroforraiï-asion, qui est plus complète que la veille, les tractions mécaniques avec les moufles réduisent la luxation.

Le 2 octobre. L'opéré sort, le bras immobilisé dans une écharpe.

3° Fernand C. ., âgé de 34 ans, peintre en bâtiments, s'est fait une luxation sous coracoïdienne à droite. On a déjà cherché à réduire la luxation sur le lieu de l'accident. îi arrive à la Pitié le 16 juin l!^84.

Le 18 juin. Chloroformisation. La luxation reste irréductible.

Le 30 juin. Chloroformisation. Tractions mécaniques continues, avec l'appareil à moufles de M. Hennequiu, La luxation n'est pas réduite. Contusions et ecchymoses. Gonflement consécutif qui m'oblige à surseoir à une nouvelle réduction opératoire.

Le 18 juillet. Deuxième tentative pendant la chloroformisation avec le même appareil à moufles. Les tractions sont portées à plus de cent kilos, puis elles sont brusquement interrompues au moment où je porte le bras dans l'adduction et la rotation en dedans. La luxation se réduit.

Le 20 août. L'opéré sort pour aller en convalescence à l'asile de Vinceunes. Les mouvements de l'épaule n'ont pas encore recouvré toute leur étendue.

Obs. 369. — Trois faits de luxation ancienne irréductible. Section sous-cutanée des adhérences et tractions mécaniques en deux sènvces. Réduction. — Le nommé Remy C..., âgé de 24 ans, journalier, portait depuis quatre mois et demi une luxation intra- coracoïdienne de l'épaule gauche, pour laquelle il est entré dans mon service le 12 décembre 188i.

Le 17 décembre. Chloroformisation. Des tractions avec les moufles parviennent à transformer la luxation intra-coracoidieune en sous-coracoïdienne, mais elles ne permettant iias d'aller plus loin.

Le 28 décembre, je ponctionne la peau et le deltoïde, à un

travers de doigt au-dessous de la pointe de l'acromion, avec un étroit bistouri. Par cette petite incisiou j'iiitroiluis uu téaotôme boutouné, que je glisse entre la tace profonde du deltoïde et la partie antérieure de la tète huméi'ale, et je coupe contre l'os tous les tissus fibreux. Je recommence la même manœuvre à la partie postérieure de la tète humérale. De sorte que tous les tissus fibreux, qui entourent la moitié externe de cette tète humérale, sont sectionnés.

Une quantité de sang qu'on peut évaluer à une cuillère à bouche s'écoule par la piqûre.

Deux jours après, le malade étant chlorotormisé, je soumets l'épaule à des tractions méthodiques avec les moufles. La force de traction est rapidement portée à cent-dix kilogrammes. Immédiatement j'entends un petit craquement et je sens que la tète glisse en dehors Je fais cesser brusquement l'extension et je constate que la luxation est réduite.

L'épaule fut immobilisée pendant dix-huit jours. Comme la tète huméiale avait de la tendance à se déplacer en dedans et en avant, un appareil de Morel -Laval lée pour les fractures de la clavicule fut appliqué. Et comme la tète humorale n'était pas suffisamuient maintenue, je plaçai sur elle, pemiant quelques jours, la pelote d'un tourniquet dont la bande, passant dans Faisselle, était serrée autour de l'épaule.

Du 13-jauvier au 2 février 1S82, l'épaule fut soumise à des mouvements artificiels, à des massages, à l'électiisation et aux bains sulfureux.

Le 7 février, l'épaule gauche avait sa forme normale, sauf un peu d'amaigrissemeat produit par l'atrophie des muscles. Les mouvements de rotation suivant l'axe du bras étaient rétablis. Le blessé pouvait facilement porter la main à sa bouche et derrière la tête. Il pouvait élever le bras et le diriger en bas et en ainiére dans la région lombaire. Tous les joui^ les mouvements gagnaient en étendue, lorsque j'ai perdu de vue cet opéré, qui est retourné dans sa province.

2° Le nommé F... (Emile) menuisier, âgé de 62 ans, fit, le 8 février 1882, une chute sur l'épaule droite en descendant d'un omnibus. Douleur vive à l'épaule, gonflement,

impossibilité des mouvements du bras. Le malade garda le repos, fit des frictions et prit quelques bains. Les douleurs disparurent ; mais comme l'impotence du bras persistait, il entra à la Pitié le 6 mars.

L'articulation de l'épaule [est presque immobile, et la main ne peut être portée à la bouche. Le membre est dans l'abduction et la rotation en dedans. Il est allongé d'environ un centimètre. Saillie de l'acromion et aplatissement du moignon de l'épaule. Enfin saillie de la tête humérale en dedans et audessous de l'apophyse coracoïde.

Le 7 mars. Tentatives de réduction avec quatre aides, qui exercent des tractions énergiques pendant l'anesthésie complète due au chloroforme. Trois essais de réduction restent infructueux, bien que la force de traction ait été très considérable.

Le 9 mars. Section sous-cutanée des brides fibreuses. A un centimètre au-dessous de la voûte acromio-coracoïdienne, ponction des tissus jusqu'à la tète de l'humérus avec un ténotôme pointu. Introduction dans ce trajet d'un ténotôme mousse que je glisse sur la face antérieure de la tète humérale. En appuyant la lame contre l'os, en même temps que je retire l'instrument, je coupe les tissus qui se trouvent en ce point. Puis enfonçant de nouveau la lame, je lui fais contourner la tète humérale d'avant en arrière, et je sectionne les brides très forte qui unissent la tête humérale à l'apophyse coracoïde. Enfin, en retirant le ténotôme, je coupe la partie postérieure de la capsule. L'opérateur a la sensation de la résistance du tissu fibreux sous la lame du ténotôme, puis de la section de ce tissu. Pansement de Lister. Immobilisation du bras.

Le II mars. Cliloformisation. Tractions avec les moufles. Dans une première tentative, la traction est portée à cent kilogrammes sans résultat. Deux autres tentatives avec une traction de cent-vingt kilos ne réussissent pas mieux. Enfin, dans une quatrième tentative, la traction est portée graduellement jusqu'à cent-soixante kilos. A ce moment, je sens la tête se déplacer en dehors , je fais cesser brusquement l'extension et j'amène violemment le coude en avant. L'épaule a repris sa forme normale et la luxation est réduite.

A l'exception d'un peu de gonflement, et de douleur au

cron

sim-

niveau de l'épaule, les suites de l'opération furent tré^

pies. ,

Le 23 mars. On commence à faire exécuter des mouvements artificiels au bras. Bains sulfureux, frictions, massage, electrisation du deltoïde.

Le 27 avril. L'opéré peut porter sa main sur la tête et derrière la tète. Il peut aussi la porter en bas dans la région lombaire. Mais les mouvements d'abduction sont encore très limités. Le deltoïde n'est pas complètement revenu a son volume normal. L'articulation de l'épaule n'est pas douloureuse ■ mais des craquements articulaires indiquent qu'il y a un notable degré de cette arthrite sèche, que l'on observe souvent à la suite du traumatisme des articulations, surtout chez les sujets âgés et rhumatisants. ^ ^

3° Le 7 mars 1882, le nommé Victor L..., cordonnier, âge de 73 ans, entre dans mon service pour une luxation ancienne de l'épaule. Cet homme, très afïaibli et très amaigri, présente tous les signes d'une sénilité avancée.

Il y a sept semaines, à la suite d'une chute sur l'épaule droite, il éprouva dans cette région une vive douleur et l'usage du membre correspondant devint impossible. On ne fit aucun

traitement.

Je constate une dépression considérable au-dessous de 1 acromion et, sous la partie moyenne de la clavicule, une saillie formée par la tête huméxale. Le malade est si maigre, qu en déprimant le creux sus-claviculaire, j'arrive facilement sur la tète de l'humérus. Le bras est dans une légère abduction (de 15 degrés environ) dont la correction est impossible. Il présente un peu de rotation en dedans, et on peut facilement et sans douleur exagérer ce mouvement, mais on ne peut produire la rotation en dehors. Les mouvements spontanés sont presque nuls. La plupart des mouvements communiques sont

très pénibles. .

J'avais affaire à une luxation sous-claviculaire ancienne de prés de deux mois, dont la réduction présentait des difficul es et des dangers. L'âge avancé du malade, les altérations sen.les de son svstéme nerveux et de son système vasculaire m interdisaient; dune part, de le soumettre à l'anesthésie complète P. '''

738 MEMDRE SUPÉRIEUR.

par le chloroforme, et, d^autre part, la fragilité probable de ses os et de ses artères contre -indiquait forraellemeut des tractions très fortes sur le membre hixë. J"ai pensé que, dans ce cas, la section d'emblée des brides périarticulaires pour faciliter la réduction devait trouver une application utile.

Le 17 mars. Section sous-cutanée des brides. Comme la tête de l'humérus est fortement portée en dedaus^la piqûre est faite à la partie antérieure du moignon de l'épaule, plus prés de l'apophyse coracoïde que de l'aci-omion, afin de se rapprocher de l'os luxé. Le ténotôme mousse sectionne, comme précédemment, les brides qui entourent la moitié externe de la tète humérale.

Le 18 mars. La sensibilité da malade ayant été préalablement engourdie par l'administration d'une potion contenant UR gramme de chloral, nous disposons la contrextension et l'appareil à extension avec les moufles. La traction est portée successivement et prudemment à cinquante, soixante, soixantedix kilogrammes; à quatre-vingt kilogrammes, je sens que la tète se déplace en dehors. Je fais cesser brusquement l'extension, en même temps que je porte le bras du patient en avant et en dedans. La réduction est obtenue.

Application d'une écharpe Mayor pour immobiliser le membre supérieur.

Le 21 mars. Le malade commence à faire quelques mouvements.

Le 15 avril. Les mouvements, encore très restreints, sont cependant bien plus étendus qu'avant la réduction.

Quatre mois et demi après son opération, ce vieillard exécute avec le bras droit des mouvements pi^esque aussi étendus qu'avec celui du côté opposé, qui n'a pas subi de luxation.

Cet opéré a été présenté à l'Académie de médecine dans la séance du 8 août 1882.

Obs. 370. — Deux faits de luxatioyi ancienne irréductible; secnon sozis-cutancé des adhérences et tractions mi'caniqiies dans la même séance. Réduction. — 1" Le nommé Isidor P.. , employé de commerce, âgé de 33 ans, entre dans mon service le

15 juillet 1884, pour une luxation sous-coracoïdieune de l'épaule droite datant de plus de cinq mois.

Le 17 juillet. Chloroformisation. Coutrextension faite par un drap entourant le thorax et passant sous l'aisselle. Extension avec l'appareil à moufles de M. Heunequin. Les tractions sont portées d'une manière progressive jusqu'à cent-dix kilos. Deux tentatives de réduction ayant échoué, je sectionne séance tenante, d'après mon procédé, les adhérences articulaires, et je recommence les tractions continues, qui sont encore poussées jusqu'à cent dix kilos. A ce moment, je fais cesser brusquement l'extension et je porte le bras vivement en avant et en dedans. La luxation se réduit.

Pour maintenir la réduction, je fixe le bras au-devant de la poitrine avec un bandage de Velpeau, après avoir placé sous l'aisselle un gros tampon de coton.

Le 19 juillet. L'opéré sort avec son appareil. La luxation est bien réduite.

2" Célestiue P..., âgée de 48 ans, porteuse de pain, a fait une chute le 8 janvier 1893. Elle raconte que son bras droit a supporté tout le poids du corps, et que son coude s'est luxé en même temps que sonépaule.La réduction de laluxationdu coude aurait été facile ; mais la luxation de l'épaule serait restée irréductible après plusieurs tentatives faites sans auesthésie. Bref, lorsque Célestine P... entra à l'Hôtel-Dieu, le 25 avril, je constatai une luxation sous-coracoidienne ayant trois mois et demi d'existence. Le deltoïde était très atrophié. Les mouvements du bras étaient limités et douloureux. La sensibilité éiait conservée dans tout le membre.

Le 2 mai. Chloroformisation assez difficile. On dispose la contrextensiou et l'extension avec l'appareil à moufles de M. Hennequin. Avant d'exercer les tractions, je coupe, d'après mon procédé, tous les tissus fibreux situés à la partie supérieure et externe de la tête humérale luxée. Un premier essai de traction suivi d'une manœuvre brusque de réduction est sans résultat. Laus un deuxième essai, l'extension est portée progressivement à quatre-vingt, cent et cent-vingt kilos. A ce moment, la tète sendjle se déplacer eu dehors. On cesse brusquement l'extension, et, en portant vivement le

7j0 membre supériech.

bras eu dedans, la luxation se réduit. La sensibilité du membre est intacte.

Immobilisation avec des bandes, la main du côté blessé étant placée sur l'épaule saine.

Le 16 mai. Le bandage est enlevé. La luxation est restée bien réduite. Frictions et massages pour combattre la raideur articulaire.

Le 20 mai. Exeat.

Obs. 371. — Deux faits de luxation ancienne irréductible; échec du, 'procédé des sections sous-cutanées combinées avec les tractions mécaniques. — 1" Aguin R..., journalier, âgé de 39 ans. tombe en province sur son épaule gauche et ne peut plus se servir de son bras. Ne se doutant pas de la gravité de son accident, il roste sans se faire soigner. Au bout de quinze jours, il va à Dijon consulter un médecin, qui reconnaît une luxation de l'épaule, mais ne peut la réduire. Notre homme attendit encore une amélioration, qui ne vint pas. La luxation datait de deux mois, lorsqu'il se décida à consulter un autre médecin, qui ne voulut pas essaj-er une réduction et l'envoya dans mon service.

La luxation datait de trois mois lorsque Aguin R... entra à la Pitié le 15 mars 1883.

Il s'agit d'une luxation intra-coracoïdienne. Les mouvements de l'épaule sont très limités et l'atrophie des muscles est considérable. Le bles' é accuse un peu d'auesthésie dans la sphère du nerf cubital. A l'exception de ce petit trouble nerveux, il n'y a aucune paralysie.

Le 17 mars. Chloroformisation. Tractions mécaniques jusqu'à quatre-vingt-quinze kilos. A ce degré, l'extension est brusquement interrompue, et une manœuvre de réduction est faite, mais elle échoue.

Je glisse alors un ténotôme sur la face antérieure de la tête de l'humérus et je sectionne une masse de brides fibreuses qui crient sous le tranchant. Avec une nouvelle traction de cent-vingt kilogs, ie sens la tète de l'humérus se déplacer en dehors et je perçois, pendant les mouvements de rotation imprimés au bras, un frottement prouvant que la pseudarthrose

se mobilise. On ouvre alors le crochet de l'appareil à moufles et je ramôue brusquement le bras en avant. Le déplacement n est pas réduit, miis la luxation est devenue extra-coracoïdienne.

Une troisième tentative de traction e-;t faite. Cette fois, on porte l'extension jusqu'à cent-quarante kilos, pendant que je fais exécuter à l'humérus des mouvements de rotation sur son axe, afin de rompre de plus en plus les adhérences qui retiennent la tête. Un relâchement brusque des tractions et une manœuvre de réduction amènent la tête humérale à peu près dans la cavité gléno'ide. Le bras est immobilisé dans l'adduction forcée à l'aide d'un appareil silicate.

Le 2'S, La réduction ne s'est pas maintenue. La tête humérale a de nouveau glissé au-dessous de l'apophj^se coracoïde. L'articulation est douloureuse. Je me borne à combattre l'arthrite, mais le malade demande une nouvelle opération qui puisse lui rendre les fonctions de l'épaule.

Le 12 mai. Je me décide à faire encore une tentative de réduction. Avec un ténotome mousse, je sectionne de nouveau les adhérences sur la grosse et sur la petite tubérosité de l'humérus, de manière à former en dehors, au-dessous du deltoïde, une voie libre que la tète humérale devra suivre pour rentrer à sa place.

Le 15. Chlorofurmisation. Trois tentatives de réduction avec tractions mécaniques jusqu'à cent cinq et cent vingt kilos ne donnent qu'un résultat incomplet. Je ne pense pas qu'il soit prudent de prolonger les manœuvres. Il nous est démontré que la luxation est irréductible.

Le 2 juin. La luxation, qui était d'abord intra-coracoïdienne, est devenue extra-coracoïdienne. Mais si le malade a gagné quelque chose au point de vue de la variété de la luxation, il n'a pas obtenu, ce qui était pour lui le point important, une plus grande liberté dans les mouvements de l'épaule.

2° Le nommé Léocadie D...., âgé de 43 ans, serait tombé, il y a deux ans, en montant sur une table, et se serait fait une luxation de l'épaule droite. On fit des manœuvres de réduction sans employer le chloroforme, et le bras fut mis en écharpe.

742 MKMBUE SUPéUIEUR.

Le malade resta quatre joui's à l'hôpital, puis conserva pendant sept semaines un Ijaudage. Au bout de ce temps, rocharpe fut enlevée, et le blessé commença à se servir de sou bras. Les mouvements furent impossibles d'abord; puis, peu à peu, gi\àce à un exercice répété, quelques mouvements furent possibles, et le malade reprit son travail de garçon de restaurant, tout eu conservant une grande faiblesse du bras droit. Les mouvements du bras étaient, eu effet, fort limités : le malade ne pouvait se servir de son bras que pour porter de très faibles charges, et, d'après lui, il ne pouvait porter la main à la tète ni élever le coude jusqu'à l'horizontale. Il resta dans cet état pendant deux ans.

Le 17 décembre 1893, il fait une nouvelle chute sur l'épaule droite. Immédiatement, vive douleur et impotence du bras.

Le 19. Il entre à l'Hôtel-Dieu. On constate tous les signes d'une luxation sous-coracoïdieune. Le malade u'aj-ant pas parlé de son traumatisme remontant à deux ans et de son impotence fonctionnelle consécu'ive, on crut avoir affaire à une luxation récente.

A plusieurs reprises, les procédés de douceur sont emploj'és (procédé de Kocher, procédé des tractions).

On le soumit à la chloroformisation. Mais toutes les tentatives restèrent infructueuses.

En interrogeant plus minutieusement le malade, ou apprit l'existence du traumatisme antérieur et de l'impotence fonctionnelle qui l'avait suivi. Il s'agissait donc d'une luxation ancienne de l'épaule, qui avait subi une entorse par suite d'une chute récente.

M. Polaillon proposa au malade d'essayer de réduire la luxation.

Le 2S. Chloroformisation. Une première tentative de traction avec les moufles reste sans résultat. M. Polaillon pratique alors la section sous-cutanée des brides avec un ténotôme. Trois tentatives nouvelles de réduction avec les moufles ont lieu séance tenante. On n'obtient qu'une réduction tout à fait partielle, qui ne se maintient pas La tète humérale ne peut être remise dans la cavité glénoïde, vraisemblablement oblitérée sur du tissu cicatriciel. Il est facile de constater sa

ÉPAULE. 74o

présence dans l'aisselle, et on peut lui faire exécuter quelques mouvements de rotation.

Après ces tentatives infructueuses, le bras est remis eu écharpe et immobilisé.

Au bout de douze jours, on enlève l'écharpe et on fait exécuter au bras quelques mouvements. Les mouvements de rotation sont possibles. Les mouvements d'abduction et d'adduction sont aussi possibles, mais très limités. Il est impossible au malade d'élever son coude jusqu'à l'horizontale et de porter sa main à la tète. 11 n'y a pas d'anesthésie dans la sphère du circonflexe. Les fonctions du membre sont redevenues ce qu'elles étaient avant la dernière chute.

Obs. 372. — Luxation soiis-çorac'>ïdienne, ancienne de cinq mois. Tractions mécaniques. Fracture de T humérus pendant la 'manœuvre de la réduction. — Le 4 décembre 1883, la nommée Françoise B..., âgée de 65 ans, tombe et se luxe lépaule droite. Un médecin de la mairie aurait réduit immédiatement la luxa tion et aurait appliqué un bandage. La malade ne fit, pendant les jours qui suivirent, aucun effort de son bras et ne travailla qu'avec l'autre bras. Elle conserva une écharpe pendant cinq semaines. Au bout ce temps, il lui fut impossible de se servir de son membre.

Le 12 mai 1884. Entrée à l'hôpital. On constate une luxation sous-coracoïdienue droite complète. Les mouvements sont très gênés. La malade ne peut porter la main à la bouche. L'extension de l'avant-bras sur le bras ainsi que la flexion sont difficiles et douloureuses Le membre est notablement atrophié; la main est froide; la peau lisse, sèche, violacée; les doigts effilés, comme dans les névralgies anciennes; les ongles longs, crénelés et douloureux au contact. Douleurs, par les mouvements communiqués, au niveau de l'épaule et tout le long du membre supérieur droit. Depuis l'accident, la malade a des sensations douloureuses, qui l'empêchent de dormir, des fourmillements, et quelquefois des sueurs localisées h. la main. Lorsque la malade essaie de se servir de sa main droite, il survient de l'œdème et de la rougeur qui cessent avec le repos.

En présence de cet état très pénible, il est tout à fait indi-

que d'e.^sa^er à réduire cette luxation ancienne de plus de cinq moi?.

Le 15 mai. Application de l'appareil à moufles de M. Hennequin. Chloroformisation. Les tractions s'élèvent progressivement jusqu'à soixante-dix kilos. A ce moment, je cherche, par des mouvements de rotation imprimés au bras, à mobiliser la tête humérale en rompant les brides jîbreuses les plus faibles. Les adhérences plus fortes allaient être sectionnées, d'après mon procédé, quand tout à coup l'humérus se fracture au niveau de son tiers supérieur, en produisant un bruit sec, très net.

Pour expliquer cette fracture, il faut tenir compte de l'âge avancé de la malade et des troubles de la nutrition du membre luxé. Il en était résulté une fragilité particulière de l'humérus, qui le prédisposait à la fracture. Je ne crois pas que les tractions, relativement modérées de soixante kilos, en aient été la cause occasionnelle ; mais plutôt les mouvements de torsion, que jimprimais à l'humérus, pour mobiliser son extrémité supérieure.

Un appareil plâtré fut immédiatement appliqué sur le bras, et j'abandonnai la réduction de la luxation.

Le 1" juillet. La consolidation est faite.

Le IG juillet. Le membre est toujours atrophié, mais la malade a recouvré la plus grande partie des mouvements. Elle peut porter sa main à la bouche et même au sommet de la tête, ce qu'elle ne pouvait faire avant ropératiou. Elle étend son avant-bras sur le bras, le plie assez facilement et peut se servir de sa main droite. Plus de douleur, plus d'œdème, en un mot, grande amélioration. Cependant la tête humérale n'a pas changé de place; elle est toujours sous l'apophj^se coracoïdienne. Il est probable que la compression du plexus brachial n'existe plus par suite des tractions opérées sur l'humérus.