XVI. — Amputatio7is du bras

,„ ... ( 10 hommes : 8 criiéris, 2 morts.

13 amputations ) 3 ^^^^^^ .^"^ '^

Elles comprennent 6 amputations pour lésions traumaiiques et 7 amputations pour lésions organiques.

Les premières avaient été iuj posées par 3 fractures compliquées de l'avant-bras (obs. 314, r et 2"^) ou du bras (obs. 354), par 1 large plaie conluse avec ouverture de l'articulation du coude (obs. 342), et par 2 écrasements de l'avant-bras et du bras. Les secondes avaient été rendues inévitables par une vaste brûlure de lavant-bras et du bras", par 3 tumeurs blanches suppurées du coude etpar 3 échecs de résection du coude pour tumeurs blanches (obs. 327).

Pour ces amputations, j'ai employé indifféremment le procédé circulaire et le procédé à un ou deux lambeaux. Quand il s'agit du bras le procédé circulaire donne de bons résultats.

Je me suis toujours appliqué à faire la section de l'humérus aussi bas que possible, afin de couserver au moignon brachial une plus grande longueur. C'est ainsi que le trait de la scie a porté 5 fois sur le tiers inférieur de l humérus, 4 fois sur le tiers moyen, 3 fois sur le tiers supérieur, et 1 fois l'étendue des lésions m'a obligé à scier l'os au niveau du col chirurgical (obs. 342).

Dans un cas seulement, j'ai laissé la plaie ouverte parce que des gaz septiques infiltraient le membre (obs. 342). Dans tous les autres cas, les lambeaux ont été réunis par la suture, après que les vaisseaux eussent été liés. Ensuite un drain très court était placé entre les lèvres de la plaie

et un pansement de Lister ou un pansement avec la gaze iodoformée était appliqué. Par-dessus le pansement et une épaisse couche de ouate, un bandage roulé exerçait sur le membre une douce compression.

Les 12 plaies réunies par la suture m'ont donné les résultats suivants :

7 guérisons par première intention,

3 guérisons avec un peu de suppuration,

1 guérison par granulation avec fusées purulentes dans l'aisselle.

1 opéré est mort cinq heures après l'amputation (obs. 314, n°2).

La durée moyenne du séjour à l'hôpital, depuis Tamputation du bras jusqu'à la sortie des opérés, a été de trentetrois jours, lorsque la plaie opératoire s'est cicatrisée sans suppuration ou presque sans suppuration, et de cinquantequatre jours, lorsque la plaie opératoire s'est guérie par suppuration

Une tuberculose pulmonaire, déjà très avancée, compliquait la tumeur blanche du coude chez 4 amputés. Or j'ai constaté, chez ces opérés, que l'opération avait eu une influence plus favorable que défavorable sur la marche de l'atfection des poumons, et que la plaie opératoire s'était cicatrisée sans suppuration. Si l'un d'eux a succombé après la cicatrisation de son amputation, c'est qu'il avait contracté dans la salle une grippe que la tuberculose pulmonaire a rendue mortelle (obs. 327).

Tous les moignons ont eu une forme satisfaisante. J'ai à signaler cependant une production osseuse irrégulière, occasionnant des douleurs, à l'extrémité du moignon, chez un jeune amputé de seize ans. Il s'agissait certainement d'un lambeau de périoste, qui avait formé une stalactite osseuse au niveau de la section de l'humérus. Pour éviter cet accident, on doit couper le périoste avec netteté autour de l'os et au même niveau que lui, surtout chez les jeimes sujets. Faire une manchette avec le périoste me parait être une pratique plutôt nuisible qu'utile à la bonne confection du moignon.

Sur mes 13 amputations du bras, j'ai cité 2 cas de mort : l'un (obs. 314, 2°), après une amputation de cause traumatique, a été occasionné par l'alcoolisme compliqué du choc traumatique et d'une septicémie ; l'autre (obs. 327) a été la conséquence d'une grippe, entée sur une tuberculose des poumons, dans le cours de la convalescence d'une amputation pathologique, qui était déjà guérie.

Réswné.

Les 459 affections du bras, soignées pendant une période de quinze années et onze mois, se divisent en 268 lésions traumatiques avec 7 décès et 191 lésions organiques avec 2 décès.

Sur ces 9 décès, 7 eurent lieu sans opération et 2 après in ter ven tien c/i irurg ica le .

Les causes de la mort chez les malades qui n'ont pas été opérés furent :

1 mort par cachexie cancéreuse après fracture spontanée de l'humérus (obs. 346).

2 morts par broncho-pneumonie cliez des vieillards qui avaient subi une fracture de l'humérus (obs. 348, 1° et 2°).

1 mort par fièvre typhoïde ou par septicémie avec état typhoïde dans le cours d une fracture simple de l'humérus (obs. 347).

1 mort rapide par choc traumatique après une fracture compliquée de l'humérus obs. 353).

1 mort par sénilité et ramollissement cérébral après une brûlure de l'avant-bras et du bras (obs. 345).

I mort par péricardite infectieuse dans le cours d'une ostéomyélite suraigue de l'humérus (obs. 356 j.

II en résulte que, à l'exception du blessé qui a succombé au choc traumatique, tous les autres blessés sont morts d'une maladie accidentelle intercurrente ou d'une cachexie antérieure.

Les opérations, au nombre de 154, ont porté 128 fois sur les parties molles et 26 fois sur l'humérus.

Les 128 opérations sur les parties molles, incisions, ponctions, ablations de ganglions ou de tumeurs, avaient peu d'importance et n'ont occasionné que 1 décès par érysipèle (obs. 355).

Les 26 opérations sur l'humérus se partagent en 17 opérations pour les affections du bras, avec 1 seul décès par choc opératoire (obs. 352), et en 9 opérations (amputations du bras) pour des affections de l'avant bras ou du coude. Ces dernières opérations ont occasionné 2 décès (obs. 314, 2°, et 327), qui ont été comptés dans la statistique des affections de l'avant -bras et du coude. Je ne retiens donc que 1 décès (obs. 352) comme appartenant à la statistique du bras.

D. — Epaule (1).

Affections traumatiques (2) T. — Fractures de In clavicule.

■128 cas S l^t '1""'"^'' '■ ^f, ^™''^'' * "C'""- \ 0 mort

( 24 femmes : 24 — 0 — )

J'ai relevé 26 fractures par cause directe et 66 fractures par cause indirecte. Quant aux autres fractures, la nature de la cause est restée inconnue ou douteuse.

Les causes directes les plus usuelles étaient des coups sur la clavicule, coups de bâton, coups de pied de cheval, coups de pied d'homme, ou des chutes dans lesquelles la

(1) Cette partie de la statistique comprend seize années du l^"" janvier 1879 au le"" janvier 1895.

(2) Les contusions, plaies contuses, plaies par instruments piquants et tranchants, les brûlures de l'épaule figurent dans les chapitres consacrés au bras.

région clavioulaire venait frapper contre un corps saillant et dur. J'ai observé 2 fractures par un mécanisme rare, pression lente et énergique sur la clavicule : un tailleur de pierre, de trente-six ans, eut la partie moyenne de la clavicule cassée par la pression d'une barre de fer, qui lui servait à soulever un bloc de pierre, en prenant un point d'appui sur son épaule. Chez un autre blessé, la fracture se produisit en portant sur l'épaule un fardeau très lourd.

De toutes les fractures par cause indirecte, la plus ordinaire a été celle que produit une chute sur le côté, l'épaule portant contre le sol. Comprimée entre le sol, qui lui sert de point d'appui par l'intermédiaire de l'omoplate, et le sternum, qui lui transmet le poids du corps augmenté par la vitesse de la chute, la clavicule tend à s'incurver au niveau de sa courbure principale, et si la flexibilité naturelle de son tissu est dépassée, elle se rompt habituellement vers le milieu de sa longueur. Un coup ou une pression violente sur le moignon de l'épaule peut produire le même effet qu'une chute sur cette région. Il en est de même d'une pression lente s'exerçant à la fois sur les deux épaules et tendant à les rapprocher l'une de l'autre. J'ai observé G fractures par ce mécanisme : les blessés avaient été serrés entre un mur et une voiture, entre deux voitures, et l'un d'eux entre deux chevaux. Sous l'influence de la compression, l'une des clavicules s'était brisée.

Chez un journalier la clavicule se brisa deux fois dans le même point, à intervalle de plusieurs mois, par un choc direct.

Contrairement à l'opinion classique, ma statistique montre que la clavicule gauche est plus prédisposée à la fracture que la clavicule droite. J'ai compté 66 f^ractures à gauche, 48 fractures à droite et 2 fractures simultanées de la clavicule droite et de la clavicule gauche. Je rappelle que cette prédisposition du côté gauche existait déjà pour les fractures de l'humérus, du radius et des deux os de l'avantbras. Je suis donc porté cà conclure queles fractures sont relativement plus fréquentes sur les os du membre supérieur gauche que sur les os du membre supérieur droit. La pro-

portion est inverse, quand il s'agit des fractures du membre inférieur.

C'est de trente-six à quarante-cinq ans que j'ai compté le plus de fractures de la clavicule. Jusqu'à cette période de la vie elles augmentent de fréquence. A partir de quarantecinq ans, elles diminuent. On les rencontre à peu près aussi souvent chez les vieillards que chez les jeunes sujets, si l'on tient compte de la diminution de la population à mesure qu'on avance dans la vie.

Les fractures de la clavicule ont été moins nombreuses pendant les mois de la saison froide, d'octobre à avril (57 cas), que pendant les mois de la saison chaude, d'avril à octobre {li cas).

Sur 115 cas où le siège de la fracture a été nettement diagnostiqué, j'ai trouvé :

24 fractures à Textrémité externe de la clavicule.

29 — au tiers externe.

50 — au tiers moyen.

4 — au tiers interne.

7 — à l'extrémité interne.

1 — double au tiers externe et au tiers interne.

Dans 13 cas, la fracture ne s'accompagnait d'aucun déplacement, soit parce qu'elle était sous-périostée, soit parce que les fragments étaient restés en contact sans changer de direction. Dans tous les autres cas, le déplacement était pins ou moins prononcé, depuis l'inllexion angulaire jusqu'au chevauchement le plus marqué. J'ai toujours observé que le fragment interne était porté en haut p;ir la contraction du muscle sterno-cléïdo-masloïilien. etque le frcigmeiit externe était entrainé en bas, en dedans et en avant par le poids du membre supérieur. Ce déplacement était surtout très marqué, lorsque les fragments s'étaient abandonnés. Chez un blessé, j'ai senti une esquille interposée entre les deux fragments.

Aucune des fractures delà clavicule n'était compliquée de plaie pénétrante ou d'issue des fragments à travers une plaie cutanée. Mais, en revanche, elles ont présenté quelques lésions concomitantes plus ou moins graves : des

épanchements sanguins et, dans un cas» 1 épanchement séro-sanguin très étendu ; 4 fractures de côtes ; 1 fracture de la "cavité glénoïde de l'omoplate; 1 fracture de l'olécrâne; 1 fracture de l'extrémité inférieure du radius; 1 écrasement de l'auriculaire; 1 entorse du poignet-, 1 luxation de l'extrémité externe de la clavicule du côté opposé.

2 blessés furent atteints d'une pleurésie traumatique du môme côté que la fracture.

La déformation, Tatlitudedu membre supérieur, la mobilité anormale, la crépitation, la douleur locale, rendent et) général le diagnostic d'une extrême facilité. Je n'ai éprouvé quelque hésitation que pour les fractures de l'extrémité externe ou de l'extrémité interne, qui ont simulé, dans 4 cas, une luxation de la clavicule. La constatation d'un raccoui'^ cissement, même léger, lève tous les doutes.

Lorsqu'il n'existait pas de déplacement, je me bornais à prescrire le repos et l'immobilité de l'épaule et du bras par l'usage d'une écharpe.

Je n'ai pas rencontré de difficulté à réduire les fragments, mais leur contention m'a présenté les difficultés habituelles. Les mouvements de l'épaule, de la tête, du tronc, du membre opposé, tendent sans cesse à reproduire le déplacement. Une fois la réduction obtenue, il faudrait immobiliser les membres et tout le tronc. On a inventé dans ce but beaucoup d'appareils compliqués. Mais ces appareils ne réussissent pas mieux que des appareils plus simples. J'ai employé, chez presque tous mes blessés, l'écharpe de Mayor ou l'écharpe de Gosselin et une bretelle passant sur la clavicule cassée. L'écharpe sert à immobiliser le membre malade. La bretelle tend à relever ce membre en même temps qu'elle comprime et abaisse le fragment interne. Dans quelques cas, j'ai moulé la région claviculaire, après la réduction, avec une pièce de tarlatane plâtrée, et j^ai maintenu ce moule en place avec la bretelle de l'écharpe. Si les malades veulent observer l'immobilité prescrite, la fracture se consolide sans cal ditlorme. J'ai même obtenu, dans quelques cas, une consolidation sans déformation appréciable à la vue. Mais si les malades sont indo-

ciles, s'ils exécutent des mouvements trop étendus, le cal est toujours volumineux, et quelquefois il gêne les fonctions du membre. J'ai observé un blessé, chez lequel il a fallu réséquer un cal difforme qui comprimait le plexus brachial (obs. 363).

En présence de la difliculté à obtenir une consolidation parfaite dans les fractures de la clavicule, quelques chirurgiens ont proposé de suturer d'emblée les fragments Si je n'ai pas eu recours à cette opération jusqu'à présent, ce n'est pas parce que je la crois dangereuse, mais parce que je ne suis pas convaincu que le cal soit exempt d'irrégularité après la suture. Cette opération me paraît indiquée seulement dans cerlains cas exceptionnels de chevauchement et d'écartement des fragments.

La durée moyenne du séjour des blessés a été de quinze jours. Mais beaucoup d'entre eux sortaient avant que la consolidation ne fût achevée. La durée moyenne de la consolidation m'a paru être de dix-neuf jours. Je n'ai observé aucun cas de non consolidation.

Plusieurs malades, surtout les rhumatisants, ont conservé pendant quelques semaines une raideur de répaule.

Obs. 363. — Fracture de la clavicule ; cal difforme comprimant le plexus brachial; résection du cal; suture osseuse ; ffuérison. — Le nommé Biaise M.... âgé de 38 ans, exerçant la profession de plombier, tombe sur l'épaule droite et se fait une fracture de la clavicule au tiers moven. Il entre à la Pitié le 15 juillet

La déformation est très accusée ; le fragment interne est porté en haut ; le fragment externe est entraîné en bas par le poids du membre.

Le bras droit est soutenu et immobilisé avec une écharpe. Une bretelle fixée à l'écharpe passe sur le fragment interne et tend à l'abaisser.

Le 26 juillet. Biaise M... va à l'asile de Yîncennes,où il doit conserver son appareil encore pendant dix jours au moins.

Le 30 septembre, il rentre à la Pitié avec un cal très difforme. Le fragment externe était déjeté en dedans et en bas.

Le fragment interne était réuni au fragment externe par un massif osseux gros comme une mandarine. Les deux fragments chevauchaient, et la longueur de la clavicule était raccourcie d'au moins trois centimètres. Le cal comprimait les nerfs du plexus brachial. Il eu résultait des douleurs, un engourdissement de la main et une demi-paralysie des muscles du

Le 6 octobre. Auesthésie par le chloroforme. Une incision dans l'axe de la clavicule conduit sur le cal, qui est isolé dans toute son étendue. Une scie à chaîne passée sous le fragment externe sectionne ce dernier en dehors du cal. Le cal est alors attiré en haut et en avant. Un second trait de scie sur le fragment interne le détache complètement. Les deux fragments sont alors perforés pour passer un gros fil d'argent, qui sert aies mettre en contact. Suture de l'incision cutanée. Pansement de Lister.

Cicatrisation par première intention.

Le 15 novembre. Biaise M... quitte la Pitié. Les fragments sont réunis par une soudure osseuse. Les douleurs ont disparu. Le membre supérieur a recouvré sa force et ses fonctions.

IL — Fractures de l'omoplate.

.^ , ^22 hommes : 22 traités, 1 mort par fracl. du crâne. ( 2 femmes : 2 — 0 —

Presque toutes les fractures de l'omoplate ont été produites par une cause directe : chutes sur l'épaule (12 cas), chocs par tampon de wagon, ou par roue de voiture (4 cas), pression sur l'épaule pour soulever un brancard de voiture (1 cas). Chez 2 blessés, la contraction musculaire m'a paru être la seule cause à invoquer : un homme de vingt-huit ans, en cherchant à se retenir avec le bras droit pour éviter une chute, ressent une vive douleur dans l'épaule et se fracture l'épine de l'omoplate ; un autre blessé éprouve un arrachement du bord axillaire à la suite d'un violent effort des muscles du bras.

A rexceplion de 4 blessés, qui avaient vingt-quatre et vingt-cinq ans, tous les autres sujets atteints d'une fracture de l'omoplate étaient d'âge mûr ou dâge avancé : l'âge moyen des blessés a été de quarante-cinq ans.

La fracture siégeait : 8 fois sur le corps de l'omoplate ; 4 fois sur l'épine ; 6 fois sur l'acromion;

2 fois à l'angle inférieur;

3 fois à la cavité glénoïde ; 1 fois au bord axillaire.

Le diagnostic n'a pas été facile. La crépitation s'est rarement manifestée. La mobilité anormale n'a pas été souvent appi'éciable. Quanta la déformation, elle était toujours masquée par les muscles qui entourent l'omoplate. Bien souvent le diagnostic n'a pu se fonder que sur les signes rationnels. Les fractures de l'acromion ont été les moins difficiles à reconnaître.

La complication la plus ordinaire est l'épanchement sanguin, qui a été énorme dans 2 cas.

Gomme lésion concomitlante, j'ai à signaler : 1 luxation de l'épaule du même côté, 1 luxation de l'extrémité interne de la clavicule, i fracture de la clavicule du côté opposé, 1 fracture de côte, 1 fracture du rocher suivie de méningite et de mort (ce décès sera compté à propos des fractures du crâne).

Toutes les fractures de l'omoplate ont été simples. Une seule fois l'omoplate paraissait brisée en plusieurs frag ments.

Comme les déplacements des fragments sont peu sensibles ou nuls, il n'y a pas de réduction à opérer ni à maintenir. Le traitement se réduit donc à celui d'une contusion : résolutif, frictions et légers massages, écliarpe pour soutenir le bras et l'épaule.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de quatorze jours ; mais cette durée n'exprime pas le temps nécessaire à la consolidation, parce que la plupart des blessés rentraient chez eux avant que la fracture ne fût complètement consohdée.

Jll. — Entorses de l'épaule.

[ 7 hommes : 7 traités.

8 cas \ A o ,

I 1 femme : 1 —

Le petit nombre des entorses de l'épaule, qui ligure dans ma statistique, ne prouve pas que ces lésions soient rares. 11 prouve seulement qu'elles sont facilement supportées par les blessés et compatibles avec la continuation de leurs occupations. Le repos, quelques applications résolutives, quelques frictions, quelques massages guérissent ordinairement les entorses de l'épaule. Il faut que l'articulation s'enllamme pour que le blessé soit arrêté et vienne demander des soins à l'hôpital. Ce n'est plus alors à une entorse qu'on a affaire, mais à une arthrite.

7 fois l'entorse affectait l'articulation scapulo-humérale et 1 fois l'articulation sterno-claviculaire.

Comme accident consécutif, j'ai à signaler l'atrophie du deltoïde, que j'ai observée chez un blessé.

Le séjour à l'hôpital a été de neuf jours en moyenne.