XV. — Grattages. Réfections partielles

-^.,^j 6 hommes: OguorisiQ / 1 temme : 1 guérie S

Ces opérations ont été rendues nécessaires i fois par des ostéites suppurées/2 fois par des tumeurs, 1 fois par un cal exubérant comprimantle plexus brachial (obs. 363j.

Elles ont porté 4 fois sur la clavicule et 3 fois sur l'omoplate.

Pour aboi'derla clavicule, une incision longitudinaie dans le sens de l'os suffit en général. Cependant, dans un cas où il y avait un ostéo-sarcùme,j'aidû faire une incision en fer à cheval (obs. 383). La clavicule étant mise k nu, j'ai procédé, selon la lésion, à l'extraclion d'un séquestre, au grattage des fongosités ou à la résection partielle. Une forte pince de Liston ou une scie à chaîne m'ont servi à sectionner au préalab'e la clavicule, afin de soulever, de disséquer et de désarticuler la portion d'os à enlever.

ÉPAULTÎ.

Quand il s'est agi de réséquer une portion de l'omoplate, il n^'a fallu faire une incision en T ou en V pour découvrir le mal. L'os a ensuite été sectionné avec une pince coupante. Dans 1 cas, la résection s'adressait à l'épine de l'omoplate, dans 2 cas, h foute la portioirsous-épineuse (obs. 381 et 384).

Tous les opérés guérirent. La cicatrisation se fit 2 fois par réunion immédiate et 5 fois par suppuration. Dans ce dernier cas, la durée de la guérison fut de cinquante et un jours.

Obs. 384. — Ostéite de Pomoplale; abcès ossifluent ; résec lion de la 2')or/ion sous- rpine use de V omoplate; guérison.— Aglaé C..., femme de chambre, âgée de 35 ans, est admise le 17 janvier 1887.

Pas de maladie antérieure. Pas d'antécédents bacillaires dans sa famille. Sa mère est morte d'une maladie de la moelle

épiniére.

Au mois d'août 1886, sans traumatisme appréciable, l'omoplate devient douloureux. En septembre, la douleur s'étend au bras et ressemble assez à un rhumatisme. La douleur est surtout vive à la pression sur l'omoplate.

En novembre, la douleur du bras disparaît; mais à ce moment apparaît une petite tumeur vers la pointe de l'omoplate, tumeur mobile avec elle, peu douloureuse par ellemême.

A l'hôpital, on diagnostique un abcès froid d'origine osseuse. M. Polaillon pratique, d'abord, trois injections d'éther iodoformé dans la cavité de l'abcès, qui devient très douloureux. Mais comme l'omoplate était malade, iHallutrecourir à une opération plus radicale.

Le 26 février, chloroformisation. Incision de vingt centimètres, parallèle au bord interne de l'omoplate. Issue d'un flot de pus. L'angle inférieur de l'omoplate est mis h nu. On voit aloi s quelle est cariée, et qu'elle présente une perforation arrondie, comme l'aurait fait une balle. Des Ibngosités rougeàtres végètent sur le pourtour de cette perforation. Le périoste et le muscle sous-épineux sont décolles. Il en ré-

suite uue cavité, qui remonte dans la fosse sous-épineuse jusqu'à l'épine de l'omoplate et qui communique, par la perforation osseuse, avec une cavité plus petite, située dans la fosse

sous-scapulaire. Il s'agit là dun véritable abcès en bouton de chemise (fig. 25).

Avec une rugine tranchante, je détache les insertions musculaires sur toutes les parties affectées d'ostéite, et, avec une pince coupante, je sectionne un triangle de l'omoplate qui mesure dix centimètres de hauteur.

Les parois de l'abcès sont

ensuite cautérisées avec le

thermo- cautère et lavées

avec la solution phéniquée forte. Suture de l'incision. Deux

drains sont placés dans la plaie. Pansement iodoformé.

Le 28 février. Poussée fébrile.

Le 2 mars. Un abcès s'est formé au-dessus de l'incision opératoire. Cet abcès est ouvert.

La cicatrisation marche ensuite sans accident. Le 10 avril. La guérison est complète. Les mouvements du bras et de l'épaule sont remarquablement libres. Le 16 avril. Exeat.

Figure 25.

PerToration de romoplate par une

ostéite suppurée.

XVL — Résections scapulo-humérales.

8 résections \ .j ';°™™'^* ' l 8"*"=' ] '">" S"'^"' „' """''• ( 3 femmes : 2 — 1 — 0 —

Toutes mes résections de l'épaule ont été faites pour des scapulalgies gra^'es, avec listules, avec ostéite suppurée des surfaces articulaires.

5 opérés ont été guéris. 2 opérés n'ont pas retiré grand

ÉPAL'I.E. 773

bénéfice de l'opération, en ce sens que rarliculation a continué à suppurer, que l'ostéite a persisté, que les douleurs ont reparu, et que le membre est resté aussi impotent qu'auparavant.

1 opéré est mort, cinq jours après la résection, après avoir eu du délire puis du coma. N'ayant pu faire l'autopsie, j'ai pensé que la mort avait été produite par une tuberculose de l'encéphale (obs. 378).

La mortalité a été de 12,5 pour 100.

Pour ouvrir l'articulation et mettre à découvert les surfaces articulaires, j'ai choisi l'incision en ~1 de Nélaton, parce que cette incision ménage mieux que les autres les fibres du deltoïde et le nerf circonflexe, et parce qu'elle donne beaucoup de jour pour scier, ruginer et curetter les parties malades. La portion verticale de l'incision part du sommet de l'acromion et descend, dans le sens des fibres du deltoïde, sur la face antérieure de l'épaule. Elle mesure, selon le besoin, six, sept ou huit centimètres. La portion horizontale de l'incision part de l'extrémité sup'^rieure de l'incision verticale, et se dirige en arrière, en contournant l'acromion à un centimètre au-dessous de l'insertion deltoïdienne. Le lambeau triangulaire, ainsi circonscrit, est renversé en arrière et en bas.

Dans le second temps, je détache, avec une rugine demitranchante, le périoste qui entoure la tète de l'humérus, en ayant soin de dégager le tendon de la longue portion du biceps et de l'écarter en dedans. Gela fait, je luxe en avant et en haut la tête de l'humérus, et je complète le décollement du périoste dans l'étendue nécessaire.

La tête humérale faisant saillie au dehors, le troisième temps consiste à la scier au-dessous des points malades, puis à ruginer ou à réséquer la cavité glénoïde ou l'acromion, s'il en est besoin.

Le quatrième temps comprend le nettoyage de la cavité articulaire par la curette, par des irrigations d'eau phéniquée forte, par une cautérisation avec le fer rouge ou le thermocautère, par des badigeonnages avec la solution de chlorure de zinc au 10-.

Je suture ensuite les lèvres des incisions, en laissant un gros drain dans la cavité articulaire. J'applique un pansement antiseptique ouaté, et je fixe le bras et l'avant-bras contre le tronc à l'aide d'un bandage.

Chez tous mes opérés, la cicatrisation du lambeau s'est faite par première intention (obs. 385). L'orifi(îe du drain permettait, à chaque pansement, de laver la cavité articulaire, dont la suppuration était peu abondante. En général, cet oritice reste à l'état de fistule pendant plusieurs mois, donnant issue à quekiues gouttes de pus ; puis il s'oblitère. Mais, chez 2 opérés, la suppuration de l'épaule réséquée a continué, la fistule a persisté. J'ai considéré ces malades comme non guéris.

La durée moyenne du traitement chez les opérés, qui ont guéri, a été d'un mois et demi.

Chez les 2 opérés, qui n'ont pas guéri, les injections modificatrices, les pansements ont été continués pendant plus d'une année, sans résultat. L'un d'eux était manifestement tuberculeux.

Obs. 385. — Scopufalgie suppurée ; résection de la taie de Ihumérus: riiginalion de la cavité glénoïde; guéi-ison rapide (communiquée à la Société de médecine de Paris, le 25 juin 1881, p. 167 du Bulletin). — Le nommé D... (Grabriel), âgé de 156 ans, est entré; le 24 septembre 1880, dans mon service de la Pitié, salle Saint-Gabriel, n^ 21.

Depuis quelque temps il soutirait de l'épaule gauche, dont les mouvements étaient devenus peu à peu si gênés qu'un travail manuel était impossible.

En elïet, la région scapulaire gauche était tuméfiée, chaude et douloureuse à la pression. Une fluctuation profonde existait sous le deltoïde, mais il était difficile de dire avec précision si le liquide était situé en dedans ou en dehors de la capsule articulaire. J'admis cette dernière hypothèse, parce que la fluctuation ne se transmettait pas dans l'aisselle.

Après avoir essayé inutilement, pendant six semaines, les révulsifs sur l'épaule (teinture d'iode et vésicatoires), l'immobilisation de l'articulation, les bains sulfureux et l'iodure de

potassium à l'iiitérieiir, je me décidai à ouvrir le foyer. Je fis, sur le trajet de la longue portion du biceps, une petite incision verticale, qui donna issue à une assez grande quantité de pus. Un stylet introduit par l'incision n'arriva pas sur un point osseux dénudé et ne pénétra pas dans la cavité articulaire. Cependant l'impossibilité des mouvements spontanés, les douleurs produites par les mouvements communiqués et les douleurs profondes, qui persistèrent même après l'ouverture de l'abcès, indiquaient suffisamment que l'articulation était malade.

Un drain fut établi. Chaque jour des injections d'eau phéniquée au 20« étaient faites dans le foyer purulent, et un pansement antiseptique était appliqué. Mais, malgré ces soins, la guérison n'arriva pas.

Dans le courant de janvier 1881, la tète humérale me parut notablement tuméfiée. En imprimant des mouvements artificiels à l'épaule, je produisais beaucoup de douleur et un frottement articulaire, comme lorsque les surfaces diarthrodiales sont dénudées de leur cartilage. La suppuration restait toujours aussi abondante. Enfin un stylet pénétra, pour la première fois, sur la tète de l'humérus, et, en le poussant avec un peu plus de force, il s'enfonça dans le tissu de l'os, qui était atteint d'ostéite suppurée.

J'attendis encore quelques jours pour étudier l'étendue du mal. Quand il me fut démontré que l'extrémité supérieure de l'humérus était seule malade et que l'omoplate n'était pas profondément atteinte, je proposai la résection de l'épaule, qui fut acceptée avec empressement. D... était d'ailleurs d'une bonne santé. Il n'avait eu que quelques manifestations arthritiques, et en particulier de l'eczéma aux jambes. Sa constitution sèche et nervoso-sanguine le rendait très capable de supporter le traumatisme opératoire.

Le 5 février 1881. Opération. Chloroforraisation. Je contourne par une incision l'apophyse acromion (procédé de Nélaton), depuis son bord postérieur jusqu'à un centimètre en. dedans de l'articulation acromio-claviculaire, et je détache par cette incision les insertions du deltoïde. De l'extrémité antérieure de l'incision acromiale, je fais partir une incision

verticale,qiie je prolonge en bas, suivant la rlirection de la longue portion du biceps, dans l'étendue de neuf centimètres et demi. Cette incision est faite méthodiquement de manière à ne pas intéresser la longue portion du biceps. Mais, je m'aperçois bientôt que le tendon de ce muscle a participé à la maladie et qu'il est presque complètement détruit. L'incision verticale comprend un orifice fistuleux, qui est le vestige de l'incision pratiquée quelques mois auparavant.

Dans le second temps, j'écarte rapidement en arrière et en bas le large lambeau triangulaire, qui résulte de mes deux incisions. Comme la capsule articulaire est en grande partie détruite par les fongosités, et comme la tète humérale présente des saillies nombreuses, il m'est impossible de faire la résection sous-périostée. Je me borne donc à ouvrir l'articulation, à mettre à nu le col chirurgical de l'humérus, autour duquel je détache le périoste autant que cela est possible; puis, faisant saillir hors de la plaie la tête humérale, j'emporte par un trait de scie six centimètres de l'extrémité supérieure de l'hurnérus.

Dans un dernier temps, j'enlève avec des curettes toutes les fongosités. qui remplissent la cavité articulaire; je rugine fortement Ja cavité glénoide, d'-^nt le cartilage articulaire a complètement disparu ; je rugine aussi la face inférieure de l'acromiou, qui est couverte de fongosités.

Lavage minutieux de toute la plaie avec de l'eau phéniquée. Le lambeau deltoïdien est remis en place et maintenu par six sutures métalliques (trois sutures sur l'incision horizontale, trois sur l'incision verticale). Un drain est établi à la partie inférieure de Tincision verticale. Pansement de Lister.

La réunion immédiate eut lieu dans toute l'étendue de la plaie, sauf à la partie inférieure de l'incision, où un li'ajet fistuleux persista pendant quelque temps.

Au bout de dix jours, tous les fils d'argent des sutures étaient enlevés, et je pouvais considérer le malade comme guéri, et à l'abri de tous les accidents qui suivent les grandes opérations.

Electrisation des muscles du bras et du muscle deltoïde, frictions excitantes, quelques bains, tels furent les

moyens que j'em[iloyai poiii' rendre de la force à la contraction des muscles du bras et de l'épaule.

Le 19 avril, le malade partit en convalescence à la maison de Vincennes.

Le 28 mai, il retourna chez lui.

Le 25 juin j'ai présenté l'opéré à la Société de médecine de Paris.

Gabriel D... a repris son travail. Son bras ne peut être élevé horizontalement; il ne peut être porté sur la tète ni derrière la tête; mais il peut être porté en avant, de manière à ce que la main vienne au-devant de la bouche. Dans tous ces mouvements, le deltoïde se contracte et fait saillie sous la peau, preuve évidente qu'il n'est pas paralysé. Aussi, avec de l'exercice, les mouvements du bras acquerront une étendue de plus en plus grande, et les mouvements d'élévation pourront se produire. Dès à présent, la nouvelle articulation de l'épaule est solide, et l'opéré peut soulever avec la main des fardeaux considérables.

La portion de l'humérus, que j'ai enlevée, comprenait une étendue de six centimètres. Sur la tète humérale il ne restait plus que quelques vestiges du cartilage articulaire. Partout le tissu osseux était raréfié par l'ostéite, et même, dans certains points, il existait des trous qui étaient remplis de Ibngosités. Enfin, le grand et le petit trochanters étaient déformés par des stalactites osseuses, très dures, très denses et dont le tissu était ébuiné.