XVIII. — Amputation inlerscapulo-thoracique

1 cas : i homme, 1 mort.

Obs. 387. — Osléo-sarcôme de r omoplate et du radius gauches;

amputation inferscapulo-thoracique : mort de choc. — Le nommé G.... Léonard, âgé de 46 ans, cordonnier, entre à la Pitié, salle Broca, n° 19, le 19 novembre 189 î.

lia toujours eu une excellente sauté. Ses antécédents héréditaires n'ofïrent rien de particulier à signaler.

Au mois de mars dernier, sans traumatisme, il a commencé à ressentir, à la partie postérieure de l'épaule gauche, une douleur sourde, sans exaspération nocturne, mais exagérée par la pression et par les mouvements du bras. Cette douleur a augmenté peu à peu, et, six semaines après, il a dû renoncer à continuer son métier. Un traitement antirhumatismal tut institué : frictions avec l'alcool camphré, vésicatoires, pointes de feu sur la partie externe de l'articulation scapulohumérale, salicylate de soude à l'intérieur.

Vers le milieu du mois d'août, l'avaut-bras gauche devint douloureux à son tour, et, quinze jours après, on vit apparaître, à sa partie moyenne, une tumeur qui, peu à peu, augmenta de volume.

A Ihôpital, on constate que la région deltoïdienne a triplé de volume. Les fosses sus et sous-épineuses sont comblées par une tumeur, qui remplit également le creux axillaire et semble avoir repoussé en avant la tète de l'humérus. Au niveau de la fosse sus-épineuse, on perçoit une sensation de fluctuation et une crépitation très fine.' Les mouvements du bras sont impossibles spontanément. Les motivements provoqués sont très limités et arrachent des cris au malade. La peau, légèrement rosée, n'adhère pas à la tumeur. Ni mouvements d'expansion, ni souffle à ce niveau. On n'observe ni engorgement ganglionnaire, ni élévation de température locale.

L'auscultation de la poitrine ne révèle rien d'anormal.

Il existe, à la partie moyenne de l'avant-bras gauchp, une autre tumeur, qui semble de même nature, tumeur dure, lisse, .allongée suivant l'axe du membre, extrêmement douloureuse à la pression.

Une ponction exploratrice faite dans la fosse sus-épineuse ne donne qu'un peu de sang.

Le malade est pâle, amaigri, épuisé par les douleurs et les

insomnies. Sa seule chance de guérison est d'enlever tout le membre supérieur.

Le l^"" décembre. Chloroformisatioa. Incision en raquette, partant de la partie moyenne de la clavicule jusqu'à lacromion, de.'cendant jusqu'au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate pour remonter sous l'aisselle jusqu'à l'acromion. La clavicule est découverte et sectionnée à sa partie moyenne avec une scie à chaîne. I)eux ligatures en soie sont serrées sur l'artère sous-clavière, qui est ensuite coupée entre les deux fils. On sectionne alors les muscles à la partie antérieure, puis à la partie postérieure, et ou détache rapidement l'omoplate avec tout le bras et le tragment externe de la clavicule Chemin faisant, on lie à la soie six ou sept artères qui donnent du sang. Une large irrigation phéniquée est faite dans la plaie, qui est suturée avec des crins de Florence. Deux gros drains sont placés, l'un à la partie inférieure, l'autre à la partie moyenne de l'incision. Pansement de Lister.

L'opération a duré une heure, depuis le commencement de l'anesthésie. La perte de sang a été minime.

Un peu d'agitation accompagne le réveil, puis l'opéré se refroidit peu à peu, en dépit des eâorts faits pour le réchauffer. A trois heures, la température axi Maire est à 35°. Mort à 4 heures de choc opératoire.

Vaufopsie prouve que l'ablation des parties malades a été complète. Les poumons sont sains, ainsi que les autres viscères.

La dissection des parties malades montre que la tumeur sarcomateuse de l'épaule a envahi la plus grande partie de la fosse sousscapulaire, la fosse sus-épineuse, et les deux tiers antérn-supérieurs de la fosse sous-épineuse. Elle a englobé Tépine de l'omoplate et s'est étendue en avant jusqu'à Lapophyse coracoïde. qui est fracturée à sa base. La tumeur est bosselée, creusée de cavités kystiques à parois très épaisses, renfermant du sang. Elle a luxé la tète de l'humérus, qui est à cheval sur la partie postérieure du bourrelet glénoïdien.

Une tumeur de même nature existe à la partie moyenne du radius. Cette dernière est allongée en forme de fuseau et développée surtout à la tace antérieure de l'os. Le radius est

fracturé au niveau de son tiers inl'ei-ieur. Le cubitus est respecté.

L'examen histologique a montré que les tumeurs étaient des sarcomes fibr-o-cellulaire, dont le point de départ était dans la moelle osseuse.

Résumé.

Les 435 atfections de l'épaule^ que j"ai analysées dans les chapitres précédents, comprennent 322 lésions traumatiques et 113 lésions organiques.

Les 322 lésions Iraumatiques n'ont donné aucune mortalité ; mais les 113 lésions organiques ont fourni 5 décès.

Il y a eu 62 opérations : 24 sur les parties molles et38 sur les os ou l'articulation de l'épaule.

Sur les 5 cas de mort, 3 sont survenus après opération, et 2 sans opération.

Les 'i décès post-opératoirex oui été causés par le choc après une désarticulation interscapulo-thoracique (obs. 387), {»ar le eoma, dû probablement à une tuberculose cérébrale (obs. 378) et par l'atfaiblissement sénile (obs. 370). Ce dernier malade était guéri de son opération lorsiiu'il a succombé.

Les 2 décès sans opération ont été le résultat de broncho-pneumonies chez des tuberculeux (obs. 374 et 375).

E. — Affections générales L — Lymphangites.

,,„ ; 9/ hommes: 36 traités: 61 incisés ) .

'^^^ ^'^^ / 21 femmes: 5-16-5 ''' ''''''^-

Presque toutes les lymfihangites du membre supérieur ont eu pour origine une légère blessure des doigts ou de la paume. C'était une coupure, une piqûre, une brûlure super-

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ficielle, une excoriation ou une petite plaie contuse, en un mot, une solution de continuité des téguments, peu importante par elle-même, mais faite par un instrument souillé de matières scptiques ou soumise sans pansement au contact des microbes qui engendrent la suppuration. Quelques lymphangites ont été produites parla contusion de la bourse olécrânienne (5 cas) ou par une lésion de lavant-bras et du bras (G cas). Dans 1 seul cas, l'inflammation lymphatique semblait s'être développée spontanément, sans traumatisme quelconque.

Les doigts ont été, plus souvent que la paume, le point de départ de la lymphangite (56 fois les doigls, 3<S fois la paume).

Le membre supérieur droit a été plus souvent alTecté que le gauche.

J'ai observé beaucoup plus de lymphangites pendant la jeunesse et l'âge mûr que pendant la vieillesse (90 lymphangites de (juinze à quarante-cinq ans, 28 à partir de quarante-cinq ans). Ce résultat concorde avec la grande fréquence des plaies de la main dans la première période de la vie.

73 fois la lymphangite était superficielle, aiguë, et présentait soit la forme réIicuJaire en plaques rouges, soit la forme funiculaire en traînées dessinant sur la peau la direction des troncs lymphatiques. Quelquefois ces deux formes se sont combinées.

45 fois la lymphangite était profonde, aiguë, subaiguë ou chronique. Inappréciable à la surface du membre, elle ne se traduisait que par l'adénite. Dans certains cas môme, les vaisseaux lymphatiques semblaient indemnes, comme s'ils avaient servi de simples canaux pour transporter les produits septiques depuis la plaie de la main jusqu'aux ganglions, où la réaction inflammatoire s"était produite.

Il y a eu bien peu de lymphangites, qui ne se soient accompagnées d'une inflammation ganglionnaire. Dans 65 cas surtout, l'adénite était le phénomène prédominant. 9 fois le ganglion épitrocliléen était malade, et 56 fois les ganglions axillaires.

Sur les 118 cas ù i.iilunmaliOQ lymphatique du membre supérieur, j'en ai vu 37 se terminer par la résolution, 77 suppurer et 4 devenir gangreneux.

Les lymphangites et les adénites Jion suppurées ont guéri après un traitement dont la durée moyenne a été de sept jours. Le repos, les applications de compresses imbibées d'une solution d'acide phénique ou. ce qui est préférable, d'une solution de sub'imé au millième, les bains antiseptiques, quelquefois la compression avec un bandage ouaté, ont été les moyens que j'ai employés, et qui m ont paru les meilleurs.

Dans les cas où la lymjthangile avait suppuré, le pus s'était formé, soit dans un vaisseau lymphatique ou à son pourtour (30 cas), soit dans les ganglions ou dans le tissu cellulaire qui les entoure ''51 cas).

Les lymphangites suppurées ont quelquefois donné naissance à deux ou trois petits abcès sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, abcès qui peuvent se réunir ou se mettre en communication par un étroit tunnel. Dans 1 cas, la lymphangite détermina la suppuration de la bourse olécrânienne.

Lorsque les ganglions suppurent, le pus s'est quelquefois formé très tardivement, à une époque oîi l'inflammation paraissait vouloir se terminer par résolution. L'abcès ganglionnaire peut devenir très volumineux. Chez un étudiant en médecine, qui avait eu un adéno-phlegmon de l'aisselle à la suite d'une piqûre anatomique à la main gauche, le pus envahit toute la cavité axillaire et fusa jusque sous la clavicule.

Le traitement des lymphangites et des adénites suppurées est celui des abcès. Il faut faire une ou plusieurs incisions pour évacuer tous les foyers. Et comme le pus est toujours septique, il faut insister sur le lavage des foyers, sur les bains^ sur les pansements humides antiseptiques. La durée moyenne du traitement a été de quatorze jours.

La gangrène de la peau est une complication, dont la gravité varie avec l'étendue des eschares. Chez 3 de mes malades, les eschares étant superficielles et petites, la

giiérison fui assez rapitle. Mais chez le 4"" malade la chute des eschares laissa de vastes plaies, qui mirent quatre mois à se cicatriser.

Tous mes malades ont guéri.