XV. — Synovites des gaines tendineuses du cou-de-pied

26 cas.

OA 1 ( '^5 non opérés, 15 guéris, ) ,^

20 hommes ^ g ^p .^.^'^ 3 g^,.i^^ ^ améliorés ( ° "^"'''^

6 femmes î t"°"°'''f'''^-^"o"''' -■ î 0 mort ( 2 opères, 0 guérie, 2 non guéries")

La synovite a été simple 18 fois, c'est-à-dire qu'elle a été sans fongosités, produite par le rhumatisme, la blennorrhagie, la pression d'une chaussure, la fatigue de la marche, particulièrement chez des sujets qui avaient une ancienne entorse ou un pied plat.

Dans 1 cas, une synovite des extenseurs du pied gauche était de nature syphilitique et disparut sous l'influence d'un traitement spécifique.

7 fois la synovite était fongueuse^ de nature tuberculeuse.

Les gaines des péroniers latéraux sont celles qui ont été le plus souvent affectées (11 fois sur 26). Vient ensuite, par ordre de fréquence, la gaine du jambier postérieur (i cas), puis les gaines des fléchisseurs et des extenseurs du pied et des orteils.

Les synovites ont été deux fois plus fréquentes au pied gauche qu'au droit.

Les sz/nouifes simpZes ont guéri, après un traitement de dix-sept jours, en moyenne, par le repos, les révulsifs légers, la compression ouatée. Une fois seulement, la gaine ayant suppuré, fut incisé, et la maladie guérit en dix-huit jours.

Les synovites fongueuses sont beaucoup plus difficiles à guérir. L'incision de la gaine et les lavages répétés avec la solution phéniquée forte, sont des moyens insuffisants. Deux malades, qui n'avaient pas voulu subir d'autre opération que l'incision simple, sont sortis de l'hôpital dans le même état.

Il faut ajouter à l'incision le curettage exact des fongosités et, quelquefois, la dissection et l'ablation des gaines

fongueuses, pour avoir quelques chances de succès. 4 de nos malades se sont soumis à cette opération, 2 ont bien guéri (obs. 22 et 24). Chez les 2 autres, le résultat laissait beaucoup à désirer (obs. 23 et 25).

Obs. 22. — D... (Georges), âgé de 15 ans, employé de commerce, entre dans mon service, le 22 avril 1892, pour une synovite tuberculeuse suppurée de la gaine du jambier antérieur gauche prés de son insertion inférieure. Il existe une fistule.

Après avoir chloroformé le malade, je pratique le grattage des fongosités ; puis je cautérise la cavité saignante avec une petite flèche de pâte au chlorure de zinc laissée à demeure. La cicatrisation se fit par bourgeonnement ; mais le résultat fut excellent. La durée du traitement fut de quatre-vingts jours.

Obs. 23. — R...(Annette), domestique, âgée de 37 ans, entre le 8 octobre 1886. Elle porte une synovite fongueuse sur le bord interne et la face dorsale du pied gauche. Il existe plusieurs fistules, à travers lesquelles le stylet pénètre dans les gaines suppurées et fongueuses.

Le 15 octobre, chloroformisation. Incision. Grattage exact des fongosités avec une curette tranchante. Lavage des gaines avec la solution phéniquée forte. Pansement avec de l'iodoforme et de la gaze iodoformée. Par dessus, application d'un bandage ouaté compressif.

La cicatrisation fut très lente. Elle était terminée au bout de quatre-vingt-dix jours. Mais le pied restait douloureux sur son bord interne. Il avait de la tendance à se placer en v°>vus. La malade ne pouvait marcher qu'avec des béquilles .

Le 13 janvier 1887, elle quittait la Pitié pour aller en convalescence à l'asile du Vésinet.

Obs. 24. — L... (Alexandre), âgé de 29 ans, manœuvre, entre à la Pitié le 15 novembre 1889, pour une synovite fongueuse et tuberculeuse de la gaine du jambier postérieur droit, faisant saillie derrière la malléole interne.

Le V décembre, chloroformisation. Application de la bande d'Esraarch pour produire l'ischémie du membre. Incision et grattage de toute lagaine avec une curette. Lavages phéniqués

pour extraire les débris des fon.<?osités. Suture de l'incision. Drain. Pansement de Lister et immobilisation du pied et de la jambe dans un appareil plâtré.

Réunion immédiate de l'incision et de la gaine. Mais il se produisit, sur le dos du pied, une eschare due à la bande d'Esmarch ou à la compression du bandage, et à la suite une plaie très longue à guérir.

Le résultat opératoire fut bon.

L'opéré quitta l'hôpital le 22 avril 1890, cent quarante-cinq jours après son opération.

Obs. 25. —G... (Joseph^, âgé de 38 ans, exerçant la profession de charbonnier, entre le 8 juin 1892. On reconnaît, sur le dos du pied gauche, une synovite fongueuse et tuberculeuse des extenseurs des orteils.

Le 12 juin, chloroformisation. Ischémie avec la bande d'Esmarche. Incision et dissection des gaines. Ablation des parties fongueuses autour des tendons, avec le bistouri, les ciseaux et la curette. Suture de la peau. Pansement de Lister et bandage ouaté.

Gangrène consécutive d'une zone de peau autour des incisions.

Au bout de cinquante-cinq jours, l'opéré sort très amélioré. Mais on ne peut encore le considérer comme guéri.

XVL — Gangrènes des orteils et du pied,

^P \ 17 hommes, 11 guéris, 6 morts

cas i ^ femmes, 5 guéries, 4 morts

Dans 19 cas, ces gangrènes ont été spontanées, c'est-àdire produite par une affection générale: artério-sclérose ou affection cardiaque (13 cas, obs. 26, 27, 29, 31, 34, 35), diabète sucré (2 cas ; obs, 32 et 33), lymphangite gangreneuse (2 cas, obs. 30); néphrite albumineuse (1 cas); état cachectique produit par le cancer (1 cas, obs. 28).

Dans 7 cas, la gangrène avait été le résultat d'une cause extérieure : gelure (5 cas; voy. cliap. VI, p. 15); traumatisme (2 cas).

11 fois la gangrène a envahi les orteils seuls (le gros or-

teil 3 fois-, le 4' orteil 2 fois ; le petit orteil 1 fois; plusieurs orteils ensemble 5 fois).

5 fois la gangrène a été symétrique sur les deux pieds.

5 fois la gangrène occupait Tune des régions du pied, avec ou sans les orteils.

5 fois la gangrène s'est étendue du pied à la jambe.

Avant 30 ans je n'en ai observé que 2 cas de 30 ans à 50 ans — 5 cas

de 50 — à 60 — — 5 cas

de 60 — à 70 — — 9 cas

au-dessus de 70 -- — 5 cas

Dans les formes de gangrène sèche, je me suis ordinairement borné à attendre l'élimination de la partie mortifiée, Dans les formes humides,j'ai désinfecté les foyers et j'ai provoqué l'élimination par des incisions avec le tbermo-cautère, par des lavages avec une solution antiseptique, par des cautérisations avec des flèches de chlorure de zinc enfoncées dans les tissus sphacélés. Quelquefois j'ai sectionné les os dénudés pour enlever l'extrémité du membre dont les tissus étaient putréfiés.

La durée moyenne du séjourà l'hôpital des malades guéris a été de trois mois vingt-trois jours.

Les malades, qui sont morts, ont tous succombé à l'état diathésique qui avait engendré la gangrène.

Obs. 26. — V... (Joseph), âgé de 36 ans, cordonnier, entre le 21 décembre 1879.11 présente une gangrène symétrique des pieds. Il est atteint d'une affection cardiaque, et la cause de la gangrène est très certainement une embolie. II succombe à l'affection cardiaque le 3 janvier 1880.

Obs. 27. — P... (Jean), âgé de 46 ans, palefrenier, est transporté, le 10 août 1879, dans mon service. 11 vient d'un service de médecine, où il était traité pour une affection cardiaque. Une gangrène spontanée avait envahi le pied et la jambe du côté droit. Cette gangrène était de forme humide. Elle exhalait une odeur extrêmement fétide.

Le 12 septembre, je sectionne le tibia et le péroné mis à nu, au niveau du sillon de séparation des parties mortifiées. Con

sécutiveraent frissons, aflfaiblissement. Mort le 21 septembre. A l'autopsie on trouve une endocardite athéromateuse localisée principaleroent sur les valvules aortiques. Les valvules mitrales sont moins malades. Les artères sont athéromateuses. Un épanchement de sang, d'environ 600 grammes et de cause inconnue, existe dans la gaine des vaisseaux iliaques externes et remonte jusqu'au rein. L'articulation du genou du côté amputé est saine.

Obs. 28. — H... (Juliette), 70 ans, sage-femme, entrée le 18 janvier 1882, est dans un état de cachexie cancéreuse avancée. Elle porte un cancer ulcéré inopérable du sein droit. En même temps le pied et la jambe du côté droit ont été frappés de sphacéle spontané. Le 27 février, la malade est prise d'une hémiplégie brusque, complète, à gauche, par embolie cérébrale xrès probablement, bien qu'elle ne présente rien d'appréciable à l'auscultation du cœur. Mort le 3 mars par suite des progrès de l'aâection cérébrale.

Obs. 29. — L... (Isidore) âgé, de 69 ans, balayeur, entré le 9 octobre 1882, pour une gangrène spontanée du gros orteil droit. Il présente un artério-sclérose généralisée et de l'alcoolisme chronique, compliqué de délirium tremens. Trois jours après son admission, il meurt -de méningo-encéphalite alcoolique.

Obs. 30. — D... (Sébastien), âgé de 32 ans, maçon, est admis, le 16 octobre 1882, à l'hôpital de la Pitié, pour une gangrène humide du pied gauche. Cette gangrène est le résultat d'un phlegmon avec angéioleucite de la jambe. Le malade est dans un état typhoïde grave. Il n'a ni diabète, ni albuminurie.

Je pratique sur les parties mortifiées de larges incisions avec le thermocautère . Je fais des lavages et des pansements phéniqués. Malgré ces pansements antiseptiques, la septicémie ne peut être enrayée, et le malade meurt quatre jours après son entrée.

Obs, 31, — P... (Marie), âgée de 72 ans, journalière, entre à à l'hôpital de la Pitié, salle Gerdy, le 10 janvier 1884. Bonne santé antérieure, mais, depuis quatre ans, sujette,

42 MEMBRE INFÉRTEUR.

nous dit-on, à des accès d'asthme. Nous apprenons aussi d'un de ses parents, car la malade est incapable par elle-même de nous fournir aucun renseignement, qu'elle a eu sept enfants dont six sont encore vivants.

Elle arrive à l'hôpital dans l'état suivant : Prostration presque complète ; dyspnée nécessitant la position assise dans le lit ; visage œdématié ; extrémités violacées et refroidies.

Urines normales, ne contenant pas d'albumine, présentant seulement une teinte noire due à des pansements à l'acide phénique. L'appétit est nul. La langue est sèche, couverte de fuliginosités. La voix est presque éteinte. Toux quinteuse de temps en temps, sans expectoration. L'auscultation pulmonaire fait entendre de gros râles trachéaux et un foyer de râles souscrépitants fins à la base droite.

Le cœur est considérablement augmenté de volume, à la percussion. Cependant, les battements ne sont point visibles à l'épigastre, et il n'est pas possible de percevoir un frémissement vibratoire à la palpation. L'hypertrophie porte surtout sur les dimensions longitudinales, et la pointe se fait sentir dans le 7* espace, à 2 centimètres environ en dedans de la verticale mamelonnaire. A droite, la percussion indique que la matité cadiaque s'étend à deux travers de doigt environ plus loin qu'à l'état normal.

A l'auscultation du cœur, les tons sont afïaiblis. Murmure asystolique, permettant cependant de percevoir, de temps en temps, un souffle systolique, dont le maximum paraît être à la pointe.

Le pouls est petit, misérable, arythmé. 11 n'y a point d'athérome aux artères. La malade n'a point de cercle sénile.

Les lésions intéressantes au point de vue chirurgical se trouvent à la jambe du côté droit.

En effet, de ce côté, depuis le pied jusqu'à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la jambe, le membre est totalement gangrené. Le pied momifié est de couleur verdâtre, desséché, conservant encore son épiderme. La jambe dénudée laisse voir les muscles noirâtres, disséqués et, au milieu d eux, isolés et noircis, les deux os de |a jambe recouverts seulement, à leur partie postérieure, par

les muscles de la couche profonde de la région jambière postérieure. Tout cela répandant une odeur infecte et tendant à s'isoler Hes parties restées saines par une zone de peau rosée, sillon d'élimination. Les battements artériels sont faiblement perçus à la crurale et jusque dans l'artère poplitée.

Le 11 janvier. Pansement à l'alcool camphré, puisque la malade résorbe l'acide phénique. 30 grammes sirop digitale. Potion de Tood avec extrait de quinquina, pulvérisations à Tacide thymique.

Le 12. Section des deux os de la jambe à peu prés vers leur partie moyenne, bien au-dessus du sillon d'élimination. Suintement sanguin par le canal médullaire du tibia. Pansement à l'alcool camphré. Ouate par dessus, après avoir bourré la surface d'amputation de flèches deCanquoin.

Le 13. Même pansement, nouvelle application de flèches. Continuation du régime tonique.

Le 14. État asphyxique: encombrement pulmonaire. 60 ventouses sèches sur la poitrine.

Mort le 15 janvier à 6 heures du matin.

Autopsie le lendemain à 10 heures du matin.

Thorax. Les pownons petits, ardoisés, reviennent bien sur eux-mêmes. Petit foyer de congestion à la base du poumon droit.

Le cœur très dilaté pèse 580 grammes. Il est mou et diffluent, mais pas graisseux. Toutes les cavités en sont dilatées. Les valvules sont toutes insuffisantes;mais examinées successivement avec le plus grand soin, ne présentent point traces d'altération. A peine trouve-t- on deux noyaux cartilaginiformes très petits le long du bord libre de la grande valve de la valvule mitrale. Les goussets aortiques sont normaux. I/aorte est dilatée, mais ne présente point d'athérome. Les embouchures des artères coronaires sont tout à fait libres.

Abdomen. V estomac eXV intestin ont leur apparence normale. Le foie rétracté, pesant 1.450, présente à la coupe les caractères du foie cardiaque. La vésicule biliaire, qui déborde le bord tranchant de quatre centimètres environ, est remplie de calculs.

La rate, petite, dure, pèse 170 grammes.

Les reins, séniles, durs, scléreux, pèsent 180 et 175 grammes.

L'examen porte ensuite sur le membre sphacélé. Tout d'abord la dissection nous montre la lésion s'enfonçant dans la profondeur et s'étendant plus haut qu'à la superficie. Les vaisseaux cruraux sont alors disséqués depuis l'arcade crurale jusqu'au foyer gangreneux, puis enlevés et fixés sur un liège de façon à rendre leur examen plus facile.

Nous notons la résistance toute particulière que présentent à la pression digitale l'artère et la veine. Cette dernière a un aspect moniliforme. L'artère est ensuite incisée avec des ciseaux. Elle montre, sur une étendue de vingt-cinq centimètres environ, à partir de sept centimètres au-dessous du ligament de Poupart, une série de petits caillots noirâtres, pour la plupart récents, d'autres grisâtres, présentant une résistance beaucoup plus considérable. Ces caillots anciens oblitèrent presque complètement la lumière de l'artère. La veine présente la même lésion, sur une étendue encore plus grande. Les caillots sont plus volumineux et paraissent plus anciens.

En résumé, nous trouvons des coagulations à la fois veineuses et artérielles, ce qui nous explique le caractère mixte de la gangrène qui, franchement sèche au niveau du pied, était, au contraire, humide à la jambe. Mais nous ne savons guère à quelle origine attribuer l'embolus artériel, les renseignements, qui nous ont été fournis sur la malade, étant fort peu circonstanciés, d'une part, et l'examen attentif du cœur, d'autre part, ayant été absolument négatif. (Observation recueillie par M. Berthode, interne.)

Obs. 32, — La nommée P. . (Ursule), âgée de 59 ans, exerçant la profession de tailleuse, entre à la Pitié, le 1" juillet 1889, pour une gangrène spontanée du 4" orteil gauche. Elle est afïectée de diabète sucré . Elle rend huit litres d'urine en vingt-quatre heures, et chaque litre contient quarante grammes de sucre. Au bout de quelques jours, elle présente des phénomènes de somnolence, puis de coma. Le 13 juillet, elle succombe au coma diabétique.

Obs. 33. — V... (Félicité), âgée de 63ans, journalière, entre

le 6 décembre 1889. Son pied droit est atteint de gangjrène humide, très fétide, tendant à envahir la jambe. En même temps, elle est affectée de diabète avec une grande quantité de sucre dans les urines. Je me hâte de cautériser les foyers gangreneux avec des flèches de chlorure de zinc. La malade paraissait aller mieux, lorsqu'elle mourut subitement, le 9 décembre, trois jours après son entrée.

Obs. 34. — L... (Arsène), exerçant la profession de journalier, âgé de 67 ans, entre le 9 juin 1890, pour une gangrène spontanée du pied et de la partie inférieure de la jambe gauches. La cause de cette gangrène est la dégénérescence athéromateuse des artères. Le 20 juillet, il meurt d'artério-sclérose.

Obs. 35. — G... (Claude), âgé de 80 ans, 'exerçant la profession de corroj-eur, entre à la Pitié le 22 juin 1891. Il est aff'ecté d'une gangrène spontanée sèche des orteils des deux pieds. La cause de la gangrène est une artério sclérose. Le 5 août, il meurt d'aff'aiblisseraent sénile.

XVn. — Ostéo-arthrites.

1" Osiéo-arthrites des orteils :

35 cas

,^„ , \ 15 amputations ou résections. ; ^

2o hommes : •( in+ •» i. - t- } 0 mort,

y 10 traitements sans opération. \

,,-, n { 6 amputations ou résections. ) .

1Ufemmes:j 4 traitements sans opération, j*-^ "^«^'t.

28 de ces ostéo-arthrites étaient suppurées, et formaient de véritables tumeurs blanches, avec fongosités et fistules. La plupart étaient de nature tuberculeuse. Deux d'entre elles reconnaissaient la syphilis pouc cause.

Les 7 arthrites non suppurées étaient de nature rhumatismale, blennorrhagique ou goutteuse.

Le gros orteil a été le siège de la lésion dans 19 cas.

Le5« — -^ 8 cas.

Le2« - ^ 3 cas.

Le 3" et le 4« chacun — — 1 cas.

Plusieurs orteils — — 3 cas.

L'articulation métatarso-phalangienne a été le plus souvent atteinte : 12 fois au gros orteil ; i fois au 5'^ orteil ; 2 fois au 2* orteil ; 1 fois au 3^ orteil. Vient ensuite l'articulation phalango-phalangettienne, dont le gros orteil représente 5 cas. Les autres cas appartiennent aux autres articulations ou n'ont pas été nettement déterminés.

Les ostéo-artlirites ont eu pour siège beaucoup plus souvent les orteils droits que les orteils gauches (20 fois à droite, 12 fois à gauche, 3 fois côté indéterminé).

Chez la plupart des malades, l'amputation ou la résection a été nécessaire. 3 malades ayant refusé l'opération sont sortis non guéris. 8 malades ont été guéris sans opération. 3 malades ont été améliorés.

Les 21 malades, qui ont été opérés, ont subi les opérations suivantes :

3 amputations dans la continuité de la 1'' phalange;

5 désarticulations métatarso-phalangiennes ;

8 amputations dans la continuité des métatarsiens;

5 résections articulaires ou autres.

La mortalité a été nulle.

2° Ostéites et ostéo-arthrites du métatarse et du tarse :

,29hommes 1 13 °P'^'''^* ••,••• i"'"''-

,9 (,a^ ] ( '16 non opères. . 0 mort.

,„ „ ( 8 opérées 3 morts.

13 femmes ] r - ' o ^

( 5 non opérées . 2 morts.

Les ostéites des os du métatarse et du tarse se compliquent presque toujours d'une inflammation des articulations voisines.

Dans 12 cas, ces ostéo-arthrites n'étaient pas suppurées. Les os qui ont été le plus souvent affectés, sont par ordre de fréquence :

Les os du tarse 27 fois.

Le calcanéum seul 6 —

Les os du tarse et de métatarse pris ensemble. 7 fois.

Les os du métatarse seuls 2 —

Le pied droit a été malade 20 fois ; le pied gauche 12 fois ; les deux pieds 1 fois ; 9 fois le côté n'a pas été indiqué.

Chez les 21 malades opérés, l'intervention chirurgicale a été de nature diverse :

3 curettages et cautérisations profondes

au fer rouge 3 guéris. 0 mort.

7 évidements 4 guéris. 3 morts.

3 désarticulations de métatarsien avec

évidement des os du tarse 2 guéris. 1 mort.

2 désarticulations sous-astragaliennes. 2 guéris. 0 mort.

1 désarticulation de Chopart 1 guéris. 0 mort.

1 excision du cuboïde 1 guéris. 0 mort.

4 amputations intra-malléolaires. .... 4 guéris. 0 mort. Chez les 2i malades qui ri ont pas subi d opération, 4 sont

sortis guéris, 6 ont été améliorés, 9 sont restés dans un état stationnaire, 2 sont morts (obs. 36 et 37), Ces 2 cas de mort appartiennent à deux femmes, les voici :

Obs. 36.— D.. (Céline), âgée de 65 ans, entrée le 14 septembre 1881, était depuis quatre mois et demi dans le service pour une ostéite sj'phiiitique tertiaire suppurée du tarse gauche, lorsqu'elle fut prise de pneumonie des vieillards et mourut.

Obs. 37. — B... (Victoire), âgée de 64 ans, entrée dans le service le 2 août 1882, portait une ostéite à suppuration fétide du tarse droit. Elle était aâectée, en même temps, d'une néphrite albumineuse qui contre-indiquait toute opération. Elle succomba, en effet, à sa néphrite vingt-neuf jours après son entrée à l'hôpital.

Les 4 malades, qui sont morts après l'intervention chirurgicale (obs. 38,39, 40,41), avaient une aftection tuberculeuse du pied. Us ont succombé à l'infection tuberculeuse : deux tardivement, la plaie opératoire étant guérie ou presque guérie ; les deux autres rapidement après ^opération. Dans ces deux derniers cas (obs. 38 et 39) le traumatisme opératoire a pu donner un coup de fouet à l'évolution tuberculeuse. Voici en résumé ces observations :

Obs. 38. — Tumeur blanche astragalo-calcanéenne à la suite d'une entorse ; èvidem.ent de la partie antérieure du calcanéum ; méningite tuberculeuse ; mort. (Obs. publiée in Bull, de la Soc. de chirurgie, séance du 16 mai 1883, p. 425.) La nommée D... (Amélie), âgée de 41 ans, couturière, est entrée le 12janvierl883 à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Polaillon, salle Gerdy, n" 10.

Antécédents. Son père est mort vers l'âge de 65 à 70 ans sans maladie reconnue. Il n'était pas rhumatisant. Sa mère est morte de suites de couches à .32 ans. Sur cinq frères et sœurs, une sœur est vivante et bien portante ; les autres sont morts : l'un accidentellement, l'autre à la suite d'un refroidissement à 35 ans et le troisième à 60 ans

Dans son enfance, Amélie D... n'a jamais eu de maladie. Un impétigo du cuir chevelu est la seule manifestation strumeuse qu'elle ait éprouvée. Réglée depuis 16 ans li2, normalement. Pas de pertes blanches. A 19 ans scarlatine sans complications.

Elle a eu 7 enfants. Le 1'''' est mort à trois ans de diarrhée chlolériforme; les 2% 3% 4e et 5^ sont morts dans leur première année par une cause indéterminée. Les 6'' et 7* sont bien portants, âgés l'un de neuf ans, l'autre de cinq ans. Les suites de ses couches ont toujours été normales.

Elle n'a jamais eu d'éruption cutanée, syphilitique ou autre ; jamais de toux persistante, ni d'amaigrissement.

En septembre 1882, Amélie D... se fit une légère entorse au pied gauche. Mais son travail l'obligeant à rester toujours assise, elle souffrit peu ou pas et négligea complètement cet accident. A la fin de novembre, elle fit un ouvrage qui l'obligea à rester debout toute la journée. Dès le troisième jour son pied enfla et devint un peu douloureux. Néamoins elle continua à travailler et à marcher. Au milieu de décembre, les mouvements du pied devinrent difficiles et douloureux, et la malade se mit à boiter. Le 4 janvier 1883, elle est obligée de cesser de marcher.

État actuel. A l'entrée dans le service, le 12 janvier, le pied gauche est tuméfié sans rougeur de la peau. En arrière et au-dessous de la malléole interne on trouve une saillie

élastique, presque fluctuante. Les mouvements de flexion et d'extension sont limités et douloureux.

Pas de douleurs spontanées. Pas d'engorgement ganglionnaire dans le pli de l'aine.

Aucune fièvre. L'état général est bon. Embonpoint normal. Tempérament lymphatique.

M. Polaillon diagnostique des fongosités provenant de la gaine du fléchisseur commun des orteils et peut-être des articulations du tarse.

Badigeonnages de teinture d'iode ; compression ouatée ; immobilisation dans un appareil silicate.

14 février. La tuméfaction interne étant devenue nettement fluctuante, incision avec le bistouri. Issue d'une sérosité purulente et de quelques fongosités. Pansements avec la poudre d'iodoforme et la gaze iodoformée.

En introduisant un stylet dans la plaie, on reconnaît qu'il pénétre jusqu'au calcanéum, qui est mis à nu et friable.

Opération le 1" mars. Chloroformisation. Application de la bande d'Esmarch. Précautions antiseptiques. Spray phéniqué. Incision courbe à un travers de doigt au-dessous de la malléole interne. Curage des fongosités et évidement de la partie antérieure et interne du calcanéum. L'opération terminée, le doigt sent très nettement la face articulaire et interne de l'astragale, qui est sain.

Lavage de la cavité opératoire avec un jet d'eau phéniquée. Etablissement d'un drain. Deux points de suture métallique. Pansement de Lister. Immobilisation du pied et de la jambe dans un appareil plâtré.

L'examen microscopique des fongosités et de l'os enlevé ne démontre pas la présence d'éléments tuberculeux.

Le 2 mars. Fièvre nulle.

Le 3. 1" pansement.

Le 6. 2^ pansement. Le drain est changé ; les sutures sont enlevées. La plaie semble se réunir par première intention.

Mais, dans les jours suivants, on voit du pus sortir de la profondeur de la plaie.

Le 14. Décollement de la peau au niveau de l'extrémité postérieure et supérieure de l'incision. La plaie est fongueuse.

50 MEMBRP: iNFÉRIEUR.

Ptltisôment toiis l'es jours avec la poudre d'iodoformtô et la gaze iodoformée portée jusqu'au fond de là plaie.

Le 31. Depuis quelques jours, la malade aétéprise d'une somnolence presque continuelle. Elle ne demande plus à manger. Elle fait ses déjections souselle. Quelques vomissements. Céphalalgie diffuse. Douleurs vagues dans les membres. Elle répond difficilement aux questions qu'on lui adresse. Pas de frissons. Pas de toiix. L'auscultation de la poitrine et du cœur ne relève rien. Les urines, examinées avec soin, sont normales.

Le 4 avril. Mé m ^ état de torpeur et de demi-coma. Hyperesthésie : la malade accuse une douleur très vive au moindre pincement de la peau ou des masses musculaires. La tête est renversée en opisthotonos, et le cou est rigide, si bien qu'il est impossible de lui faire exécuter le moindre mouvement. Les pupilles ne sont pas inégales et la contractilité pupillait'e est intacte. Pas de déviation conjuguée des yeux . L'intelligence est de plus en plus compromise . Par moment la malade manifeste une grande gaieté.

M. Polaillon diagnostique une méningite probablement tuberculeuse et porte un pronostic très grave.

Le 5. Constipation sans ballonnement ni rétraction du ventre. La tête est toujours en opisthotonos, mais avec une légère rotation à droite. Un peu de frissons. Douleur vive à la moindre tentative de mouvement communiqué.

Fiévi^e très modérée, 38°, 4, le soir.

Révulsif. Lavement purgatif.

Le 6. Même état. Il semble, par fiaoment, qu'il y a de l'hémiplégie faciale gauche. La tête est toujours tournée à droite. Mais sans déviation conjuguée des yeux. T. 38o,6.

Le 7. Coma de plus en plus profomL Refroidissement des extrémités. T. 36", 8. Mort à dix heures du soir.

Autopsie. On ouvre le crâne avec précaution et on trouve une méniyiffïte tuberculeuse des plus caractérisées. Il n'}^ a pas de tubercule dans la masse encéphalique.

Quelques granulations tuberculeuses au sommet des deux poumons.

Le cœur et le péricarde sont sains.

Senus de granulations tuberculeuses sur tout le péritoine.

Point d'épanchemeut ascitique, ui de fausses membranes. Infiltration tuberculeuse des ganglions niésentériques .

Toutes ces productions tuberculeuses sont de formation très récente.

L'examen du pied montre une ostéite suppurée du calcanéuui et du scaplioïde. Les articulations astragalo-calcanéenne et médio-tarsienne sont remplies de fongosités.

L'articulation tibio-tarsienne est saine ; mais les éléments péri-articulaires sont épaissis et indurés.

Obs. 39. — B. . (Marie), âgé de 17 ans, entre le 15 mars 1887. Son état général est mauvais. Elle porte une tumeur blanche, de nature tuberculeuse, des articulations médio-tarsiennes gauches. En même temps le genou gauche, guéri d'une arthrite datant de l'enfance, présente une ankylose incomplète à angle droit.

Le 16 avril, chloroformisation. Ischémie avec la bande d'Esmarch. Evidement et cautérisation du foyer tuberculeux. Lavage phéniqué de la plaie. Pansement iodotormé. Ténotomie sous-cutanée des tendons fléchisseurs de la jambe qui s'opposaient au redressement du genou. Immobilisation dans un appareil plâtré.

Quatre jours après l'opération, le 20 avril, à 1 heure du matin, la malade meurt presque subitement. La cause de la mort a été attribuée, selon toute vraisemblance, à une tuberculose encéphalique.

L'autopsie n'a pas été faite.

Obs. 40. — P... (Françoise), âgée de 35 ans, couturière, entre dans mon service le 8 décembre 1884. Elle est affectée d'un mal dePott cervical, ancien, paraissant guéri ou, du moins, n'étant plus dans une période d'activité. Elle vient réclamer mes soins pour une ostéite tuberculeuse, nécrosiqiie, ducalcanéum droit.

Le 20 décembre. Chloroformisation. Incision en ter à cheval embrassant la face postérieure et les faces latérales du talon. Dissection du lambeau plantaire. Extirpation du calcanéum en plusieurs morceaux. Suture de l'incision. Pansement de Lister, d'abord ; pansement à l'iodoforme ensuite ;

Guérison par suppuration.

Au mois d'avril 1885, la malade ayant été gardée dans le service, parce qu'elle ne pouvait pas encore marcher sur son pied opéré, je constatai de l'hébétude, de la céphalalgie, des vomissements.

Le 29 avril, plus de quatre mois après son opération, elle mourait avec tous les signes d'une méningo-encéphalite tuberculeuse, qui fut constatée à l'autopsie.

0ns. 41. — Le nommé R. . . (Antoine), âgé de 51 ans, entre le 30 avril 1890, pour une ostéo-arthrite tuberculeuse, suppurée, du tarse droit. Il existe des abcès et des fistules.

Opération le 11 octobre, après avoir temporisé plusieurs mois. Chloroformisation. Evidement et ablation des os du tarse. Résection de l'extrémité postérieure des métatarsiens correspondants. Pansements iodoformés et ouatés.

Le 7 novembre, poussée d'érysipèle.

Le 22 décembre, mort à la suite d'une tuberculose pulmonaire aiguë.

La durée moyenne du traitement, en faisant abstraetion des malades qui sont morts, a été de trois mois vingt- six jours.

3" Arthrites tibio- tarsienne s non suppurées :

îi ^^o f 37 hommes ) ,, 47 cas .^ . 0 mort.

\ 10 femmes \

Les causes, par ordre de fréquence, ont été : 17 fois, une entorse ; 6 fois, le rhumatisme ; 5 fois, la blennorrliagie ; 5 fois, une fracture sus-malléolaire ancienne ; 1 fois, la syphilis; 13 fois, la cause n'a pas été reconnue.

Le pied gauche a été affecté plus souvent que le pied droit (21 arthrites à gauche, 18 à droite, 1 aux deux pieds simultanément ; 7 fois côté indéterminé).

Dans 16 cas, nous avons eu affaire à des arthrites négligées devenues chroniques- Dans 5 cas, la lésion articulaire était de la nature des arthrites sèches, avec plus ou moins

de déformation des os. Dans 8 cas, l'inllammation était subaiguë et, dans 4 cas seulement, franchement aiguë.

Le traitement a consisté en révulsions avec la teinture d'iode et avec les pointes de feu, et surtout dans l'enveloppement ouaté et l'immobilisation.

Le résultat du traitement a été : 15 guérisons; 28 améliorations (plusieurs malades étant sortis avant leur guérison complète); 4 états stationnaires.

2 malades sont revenus pour des rechutes de l'inflammation articulaire.

La durée moyenne du séjour cà l'hôpital a été de vingttrois jours.

14 malades y ont séjourné de 1 à 10 jours.

11 ' — de 10 à 20 —

9 — de 20 à 30 —

9 — de 30 à 91 —

4° Arthrites tibio-tarsiennes suppurées ou fongueuses. [ f.o 1 M'i opérés 1 mort.

32cas' ' ' 12 non opérés 0 -

[ 9 femmes ! sVcn^pérées^ '^ - La cause la plus fréquente est encore l'entorse, mais l'entorse agissant sur un terrain prédisposé par la diathèse tuberculeuse.

Le pied gauche est aussi le plus souvent atteint (20 arthrites suppurées au pied gauche, contre 9 au pied droit. 3 fois le côté n'a pas été déterminé).

La fréquence des arthrites tibio-tarsiennes suivant les âges m'a donné les chiffres suivants :

Arthrites

non suppurées.

Arthrites fongueuses

ou

suppurées.

De 15 à 20 ans

De 20 à 30 ans

De 30 à 40 ans

De 40 à 50 ans

Au-des. de 60 ans

54 MEMBBE INFÉRIEUR.

Dans 19 cas, l'articulation était envaiiie par lesfongosités et présentait tous les caractères d'une tumeur l)lanclie. Dans 13 cas, l'articulation était, en outre, sur»|)urée, S) fois avec des fistules et des os dénudés.

La complication la plus fréquente a été la tuberculose pulmonaire (dans 7 cas), ou des aftections similaires : l'adénite cervicale (2 cas); la synovite fongueuse des extenseurs des doigts (1 cas) ; la synovite de la gaine des péroniers (1 cas); le mal de Pott (1 cas) ; l'arthrite fongueuse des articulations du tarse (2 cas). Dans 2 cas, le malade était albuminurique.

Chez 10 malades, je n'ai pas cru devoir intervenir par :ine opération, parce qu'il y avait chance de guérison par la révulsion, la compression ouatée et l'immobilisation. 7 malades ont été améliorés, 3 sont restés dans le même étasans aggravation.

5 malades ont refusé l'amputation ou quelqu'autre opération, et sont sortis de l'hôpital.

Parmi les 17 malades qui ont subi une opération, l'intervention a varié de la manière suivante : 3 arthrotomies (grattage, évidement) 3 guéris, 0 mort. 1 résection tibio-tarsienne .... 1 — 0 — i désarticulation tibio-tarsienne . 1 — 0 — 12 amputations de la jambe . . . 11 — 1 ';obs.i2).

Ladurée moyenne du traitement médical a été de soixantesept jours pour les malades non opérés. Quant aux malades opérés je renvoie à la statistique des opérations.

Obs. 42. — L... (Ferdinand), âgé de 65 ans, ancien maître d'hôtel, entre dans mon service le 11 janvier 1881.

Il avait éprouvé, il y a quinze mois, une douleur sourde dans le pied gauche. Cette douleur se calmait par le repos. Bientôt le pied se tuméfia, principalement au niveau de l'articulation tibio-tarsienne et de la m.alléole externe. Les douleurs devinrent continues et assez aiguës pour empêcher le sommeil. La peau rougit, et il se forma un abcès, que le malade ouvrit lui-même avec un canif. Il en sortit un flot de pus. Malgré cette évacuation, les douleurs continuèrent avec la

inèuie violence, et uue suppui-acion abo^claute et fétide continua à se produire. L.. pouvait encore, à ce moment, s'appuyer un peu sur son pied.

Il y a six mois, neuf mois après le début de larthrite du pied oauclie, une douleur identique se fit sentir dans le pied droit. Peij à pen la douleiir i^ugmenta. Deux abcès se formèrent et s'ouvrirent au niveau des malléoles.

Comme les douleurs persistaient et que la marche était de^; venue impossible, h.., fut obligé d'entrer à l'hôpita!.

A l'examen du pied gauche, je trouve, au niveau de la mal^ léole externe, une plaie ulcérée qui laisse échapper un pus extrêmement fétide. Le stylet pénètre sur les os dénudés, en particulier sur le calcanéum.

Le pied droit, qui a été affecté plusieurs mois après le pied gauche, est bien plus malade que celui-ci. Il existe, au niveau de la n:ialléole interne, une large perte de substance qui met à nu l'extrémité inférieure du tibia. Sur le côté externe, on voit une ouverture fîstuleuse, à bords déchiquetés, dont, le trajet anfractueux laisse écouler une grande quantité de pus non fétide. Avec le stylet, je trouve une dépudation très étendue de l'astragale et du calcanéum,

Il s'agissait donc d'une ostéo-arthrite suppurée des deux ar»ticulations tibio-tarsiennes, compliquée à droite d'un ostéite du calcanéum et d'une arthrite calcanéo-astragalienne.

Je donne à entendre au malade qu'une amputation du pied le plus affecté est urgente. Mais il demande quelques jours pour se décider.

En proposant cette opération, qu'il aurait probablement fallu compléter par une autre opération semblable à gauche, je ne me dissimulai pas que le terrain était très mauvais. Amaigrissement, diminution de l'appétit, teinte terreuse delà peau, athérome artériel, signes d'une tuberculose commençante 4U sommet du poumon gauche, tout cet ensemble était bien propre à me faire renoncer à une intervention, si je n'avais été convaincu que la suppression du principal foyer d'infection pouvait améliorer l'état du malade et prolonger sa vie.

Le 17 janvier, à la suite d'un refroidissement dans son lit, L... présente un œdème des paupières et de la face. Je cens-

tate que les urines contiennent une notable quantité d'albumine. Régime lacté.

L'œdème et l'albuminurie disparaissent assez rapidement. Mais les douleurs des pieds augmentent, et le patient demande l'opération.

Le 29. Chloroformisation, Amputation sus-malléolaire de la jambe droite, en prenant le principal lamleau en arriére sur la peau du talon, seul point où il fut possible de trouver de la peau saine. Ligature de trois artères. Résection de quelques centimètres du nerf tibial postérieur. Suture du lambeau. Drain. Pansement de Lister et enveloppement de ouate.

Le 2 février. Agitation et délire pendant la nuit. Un peu de fièvre. Le pansement est renouvelé pour la première fois. Le moignon ne présente pas de rougeur inflammatoire. Mais il ,y a, en avant, une plaque de gangrène, grande comme une pièce d'un franc, et une infiltration de gaz sous la peau. T. 37°, 6.

Pansement tous les jours. La plaque de gangrène augmente d'étendue et envahit tout le lambeau antérieur. Le lambeau postérieur est en très bon état. La température ne dépasse guère 38" le soir. L'albuminurie est revenue.

Le 20. L'état général est mauvais. L'opéré est dans une somnolence presque continuelle. La plaie bourgeonne mal. La suppuration du pied gauche reste très fétide.

Le 22. La température s'élève à 39", 1 le matin et à 39°, 4 le soir.

Le 5 mars. Malgré les pansements antiseptiques, la plaie a un aspect blafard. La langue est sèche, fuligineuse. Le malade est eu pi'oie à la septicémie, aggravée par l'état général.

Le 15. Mort.

A l'autopsie, on trouve des tubercules dans les poumons. Les reins sont petits, arayloïdes. Plaques d'athérome sur l'aorte. La cicatrisation du ruoignon se faisait d'arrière eu avant entre le lambeau postérieur et la section osseuse.

Tumeurs.