XVIII. — Jumeiirs bénignes

1" Kj/stes synoviaux.

5 cas \ ^^ 1^^"^"'^^^' -^ opérés, 4 guéris. f 1 femme, 1 opérée, 1 guérie.

Sur ces 5 cas, 4 tois les kystes étaient paratendineux, 1 fois d'origine articulaire (obs, 43),

Ils occupaient la face dorsale du pied, dans 4 cas. Dans 1 cas (obs. 44), le kyste paratendineux était situé sur la gaine des péroniers latéraux en avant de la malléole.

Dans tous les cas, leur ablation était devenue nécessaire par la gêne et les douleurs qu'ils occasionnaient pendant la marche.

J'ai toujours pratiqué cette opération, pendant la chloroformisation, en disséquant le kyste avec le bistouri. Il est arrivé que la gaine tendineuse a été ouverte par cette dissectiondans presque tous les cas. Après l'ablation du kyste, j'ai toujours pratiqué la suture. Dans 4 cas, il y eut réunion immédiate; dans 1 cas la plaie opératoire suppura, probablement parce que l'opérée contracta la varioloïde quelques jours après son opération.

La durée moyenne du traitement a été de vingt et un jours.

Obs, 43. — Kysle synovial de la face dorsale du pied, pénétrant entre les deux premiers métatarsiens Jusqu'à la plante du pied. Dissection et grattage dukyste. Guérison.

Le nommé P... (Armand), âgé de 36 ans, charretier, entre à la Pitié le 26 janvier 1883.

Pas de maladies antérieures. Père mort jeune d'une maladie aiguë de poitrine. Mère vivante.

Il y a environ quatre ans, le malade s"est aperçu, sans qu'il y ait eu aucun traumatisme, qu'il avait, sur la lace dorsale du pied gauche, au niveau de la tête du 2« métatarsien, une petite tumeur, grosse comme un pois. Cette tumeur était à peu prés indolente, mais cependant, de temps en temps, le malade

58 MEMBRK INFÉRIEUR.

souffrait un peu, lorsque sa chaussure était trop serrée. La douleur s'irradiait le long du membre inférieur et se portait soit au pli de l'aine, soit à Thypogastre.

La tumeur s'est accrue peu à peu. Au mois de mai dernier, le malade consulta un médecin qui conseilla des frictions avec une pommade et qui lit de la compression pendant plusieurs jours avec une plaque de plomb. La tumeur aurait disparu pendant ce traitement ; mais elle a reparu avec tous ses caractéi^es, aussitôt que le malade a repris son travail.

A l'examen on trouve, sur la face dorsale du pied gauche, une petite tumeur de forme conique, de la grosseur d'une grosse noisette, faisant saillie entre le tendon de l'extenseur propre du gros orteil et celui de l'extenseur commun, à la hauteur de la tête des deux premiers métatarsiens. Cette tumeur est presque indolente à la pression, très peu mobile sur les parties profondes. La peau n'y est pas adhérente, et elle n'est pas entraînée par les mouvements des orteils. Pas de battements.

M. Polaillon porte le diagnostic de kyste synovial d'origine articulaire plutôt que tendineuce. L'ablation est décidée pour le 30 janvier.

Opération. Le malade est chloroformisé, et on applique la bande d'Esmarch. Période d'excitation sous le chloroforme assez prononcée.

Après une incision antéro-posterieure de trois centimètres environ, n'intéressant que la peau, M. Polaillon tombe directement sur le kyste, qu'il cherche à extraire sans l'ouvi'ir, mais les parois sont très adhérentes aux parties voisines. M. Polaillon reconnaît que la cairité s'enfonce entre les têtes du l*"" et du 2^'' métatarsien et arrivejusqu'à la partie profonde de la plante du pied A l'ouverture du kyste, il s'écoule une espèce de gelée jaunâtre, beaucoup plus abondante qu'on ne pouvait le prévoir, à cause du prolongement de la tumeur dans la plante du pied. Le volume du kyste peut être comparé, d'après son contenu, à celui d'une grosse mandarine.

La poche est extii^pée, autant que possible, avec des ciseaux. Avec la curette, on détruit les parois du prolongement plantaire. On lave la plaie avec de l'eau phéniquée au 1/20. On

réunit ensuite avec trois points; de suture, tout en plaçant un petit drain au milieu de l'incision. Pansement de Lister.

Le 2 février. Premier pansement. Le malade n'a pas souffert depuis l'opération; pas de fièvre. Réunion immédiate. On enlève le drain après avoir lavé la poche avec l'eau phéniquée au 1/20. On enlève un point de suture.

Le 5. Second pansement. Pas de fièvre. Très peu de suppuration dans le point oii était le drain. Le malade ne se plaint d'aucune douleur. Pansement de Lister. ' Le 9. Nouveau pansement ; la plaie est cicatrisée. On permet au malade de se lever et de marcher un peu.

Le 12. Il y a un peu d'iriitation des bords de la cicatrice, parce que le malade a marché un peu trop. Cependant la guéri:son est complète, et le malade sort de l'hôpital, avec la recommandation de ne pas marcher beaucoup pendant une quinzaine de jours.

Obs. 44. — H... (François), employé d'octroi, âgé de 49 ans, entre le 19 août 1887, pour un kj'ste paratendineux adhérent à la gaine des péroniers latéraux, un peu avant et au-dessous de la malléole externe.

C'est la pression de la chaussure qui est la cause probable de ce kj-ste, et la chaussure en appuyant sur lui développe des douleurs s'exaspérant pendant la marche.

Le 21 août, chloroformisation. Incision parallèle au bord externe du pied. Dissection du kyste, dont le contenu transparent est de consistance colloïde. Suture. Pansement iodoformé.

Réunion immédiate consécutive.

Sortie de l'hôpital le 3 septembre.

2" Bourses muqueuses accidentelles.

2 cas, 2 hommes, 2 opérés, 2 guérisoos.

Obs. 45. — Le nommé C... (Jean), âgé de 64 ans, ancien militaire, entré le 6 juin 1883, portait une bourse muqueuse, développée sur une exostose de l'extrémité postérieure et supérieure du V métatarsien droit. Une exostose semblable existait à l'autre pied sans bourse muqueuse.

La bourse muqueuse en question s'était enflammée et avait suppuré.

Le 9 juin. Incision. Grattage de la cavité avec une curette tranchante. Un point de suture. Pansement de Lister.

Réunion immédiate.

Sortie de l'opéré le 18 juin.

Obs. 46. — B... (Pierre), âgé de 29 ans, a vu une bourse muqueuse professionnelle se développer au-dessus de la malléole interne du pied gauche, à la suite de l'attitude qu'il prend pendant l'exercice de sa profession de tail.eur, attitude assise, les jambes croisées l'une sur l'autre. La bourse s'étant enflammée, fut ouverte en ville comme un abcès.

Lorsqu'il entra dans mou service le 3 juin 1883, la cavité suppurait et était remplie de fongosités.

Le 19 juin. Chloroformisation. Grattage des fongosités. Suture. Pansement de Lister. Pas de réunion par première intention. Guérison par suppuration.

Le 20 juillet. Sortie de l'hôpital.

?,°Ostéômes.

\ 4 hommes, 3 non opérés, 1 opéré, 0 mort. ^ ^^^ '( 0 femmes.

Chez 2 malades, il n'y a pas eu lieu de faire une opération, parce que l'ostéome siégeant, chez l'un, sur l'extrémité antérieure du 1" métatarsien, chez l'autre, sur l'extrémité postérieure de ce même os, ne gênait que médiocrement, et parce qu'il aurait fallu, pour en débarrasser les patients, faire une mutilation grave du pied. Nous nous sommes donc abstenu. Chez un troisième malade, l'opération quoique bien indiquée, fut refusée (obs. 47). Je n'ai pratiqué qu'une seule opération d'ablation d'ostéome (obs. 48.)

Obs. 47. — Le nommé G... (Pierre-Amédé), âgé de 53 ans, exerçant la profession de paveur, entre à la Pitié le 9 juin 1891. Il porte un ostéôme, gros comme une noix, sur la phalangette du 2*= orteil gauche. Cette tumeur paraît s'être développée à la suite d'une fracture de l'orteil, fracture produite

il y a plusieurs années. L'ongle est tombé et à sa place on observe une légère ulcération. La marche est gênée pai* cette tiimeui' assez volumineuse. Je propose d'enlever l'orteil siège de l'ostéôme. Mais le malade se refuse à l'opération et sort au bout de trois jours.

Ors. '48. — Le nommé P... (Raoul), âgé de 22 ans.journalier, entre le 27 mai 1889.

Sur le bord externe de la phalangette du 2° orteil gauche, (ui voit une petite tumeur qui fait saillie transversalement en dehors. La tumeur est grosse comme une cerise, indolente à la pression, recouverte d'une peau saine. Sa consistance a une dureté analogue à celle du tissu osseux. Elle fait corps avec la phalangette. Elle gêne beaucoup pendant la marche.

Cette tumeur est une exostose, probablement de la nature des exostoses de croissance.

Le 29 mai. Chloroformisation. Incision des téguments, qui sont disséqués tout autour de l'exostose ; puis excision de l'exostose à sa base avec une pince coupante. Suture de la peau. Pansement de Lister. Réunion immédiate.

Sortie le 12 juin 1889.

4" Exostoses sous-unguéales.

9 cas ^ '^ hommes, i opérés, 4 guéris. ( 5 femmes, 5 opérées, 5 guéries.

Le fait le plus important de cette série est la tendance à la récidive, lorsque le point d'implantation de l'exostose n'a pas été radicalement détruit. J'ai eu, en effet, 2 cas de récidive après une première ablation (obs. 49 et 50).

Obs. 49. — Exostose sous -ungué aie récidivant deux fois après V ablation; troisième opération plus étendue ; hoquet hystérique ; guérison. — La nommée P... (Julie), couturière, âgée de 17 ans, entre à la Pitié le 28 octobre 1878. L'ongle du gros orteil droit est soulevé par une exostose. Cet ongle est très difforme. Deux jours après l'entrée, arrachement de l'ongle et excision de l'exostose, en évidant la phalange au niveau du

poiDt d'implautatiou de la production morbide. Guérisoii et sortie de l'hôpital le 29 novembre.

Le 23 avril 1S79, P... (Julie) est de nouveau admise à l'iiùpital, parce que lexostose sous-unguéale s'est reproduite. Le gros orteil est tuméfié. L'ongle, qui a repoussé, est soulevé par une petite tumeur, très sensible au toucher, recouverte par le derme hj^pertrophié et ressemblant à une verrue.

Le 28 avril, chloroformisation. Ablation de l'ongie. Dénudation dé toute la partie antérieui^ de la phalangette, qui est hypertrophiée et irréguliére, puis section de toute la partie antérieure de cette phalangette avec une pince de Liston.

Le 26 mai, la plaie de l'opération est guérie. Le gros orteil n'est pas déformé. Il n'y a plus de douleur pendant la marche. Mais cette jeune fille, qui a grandi très rapidement, a de la tàrsalgie des deux côtés.

Elle tait un nouveau séjour à la Pitié, du 10 juin au 15juillet 1879, pour cette tàrsalgie. Le gros orteil opéré ne présente rien d'anormal.

Mais le 10 novembre de la même année, je vois revenir Julie P... avec une récidive de sa tumeur et des douleurs très pénibles, dont le point de départ paraît être le gros orteil. J'ampute alors toute la phalangette à l'exception du plateau articulaire.

Le jour de l'opération, la malade fut prise d'un hoquet qui se continua sans interruption pendant toute la nuit et les jours suivants. Ce hoquet était incessant, accompagné d'un bruit rauque analogue à un aboiement. Il empêchait le sommeil. Il s'accompagnait d'une sorte de constriction du pharynx, produisant la sensation de la bouie hystérique. La déglutition des boissons et des aliments était difficile. Cependant il n'y avait point de trismus, point de raideur musculaire, en un mot, point de phénomènes de tétanos . J'avais affaire à un hoquet hystérique, provoqué par le traumatisme opératoire, chez une jeune fille qui n'avait cependant jamais eu de crise d'hystérie. L'état de la malade était devenu alarmant. Les pansements et les attouchements de l'orteil opéré augmentaient l'intensité du hoquet. Vers le sixième jour, sous l'influence des antispasmodiques, et, en particulier, du chloral, l'accident céda

un peu. Le hoquet cessa d'abord pendant la nuit; puis il ne st3 reproduisit qu'à intervalles de plus en plus éloignés. Enfin il disparut complètement.

.Julie P..., quitta la Pitié le 28 janvier 1880. Le gros orteil était guéri, mais il restait le siège de douleurs névralgiformes.

Au bout de plusieurs années, j'ai eu l'occasion de la revoir. Elle avait pris de la force et de l'embonpoint. Le gros orteil n'était plus le siège d'aucune douleur (observation mentionnée Bull, de la Soc. de chirurgie, 1883, p. 922).

Ocs. 50. — Exoslosè sous-unguéale récidivant après V ablation. — C... (Blanche), âgée de 18 ans, couturière, entre le 12 mars 1879. Il y a deux ans, son gros orteil gauche a subi une forte contusion. Depuis cette époque, l'ongle s'estdéformé. 11 a été soulevé peu à peu par une production, qui n'est autre chose qu'une exostose sous-unguéale.

Le 13 mars. Chloroformisation. Après l'arrachement de l'ongle, excision de la surface onguéale dermique et de l'extrémité de la phalangette. Pansement de Lister. Réunion par première intention. C... (Blanche) sort guérie onze jours après l'opération.

Elle rentre à la Pitié, le 17 novembre de la même année, pour son exostose sous-onguéale, qui s'est reproduite. Cependant l'opération précédente m'avait semblé très complète.

Le 1^'' décembre 1879. Chloroformisation. Nouvel arrachement de l'ongle. Ablation de la matrice de l'ungle et de toute la phalangette, en respectant seulement le plateau articulaire. Réunion immédiate.

Elle sort guén'e le 17 décembre et l'exostose ne s'est pas reproduite.

Instruit par ces faits de récidive, qui n'ont pas pour cause la repullulation d'une tumeur maligne, mais qui sont analogues à la croissance continue d'une exostose ostéogénique ou de certains doigts surnuméraires, lorsqu'on n'a pas radicalement enlevé leur point d'implantation, je me suis appliqué à opérer plus largement les cxostoses sousunguéales. Depuis 1879, je ne me suis pas borné àabraser

l'exostose, puis à gratter avec une curette sa racine sur la phalangette ; j"ai mis à nu, par une incision en fer à cheval circonscrivant l'ongle, toute l'extrémité antérieure de la phalangette et j'ai excisé avec une pince de Liston la portion d'os qui supportait l'exostose (obs. 51, 52, 53). Avec ce procédé je n'ai plus eu de récidive

La durée moyenne du traitement a été de vingt-six jours.

Obs. 51. — Exostose wus-unguéale ; large ablation; giiérisoyi. — Le nommé B... (Auguste), maçon, âgé de 19 ans, entre le 31 mars 1880.

Bonne santé habituelle. Frères et sœurs bien portants. A douze ans, attaque de rhumatisme aigu, qui dure six semaines. Depuis cette époque, palpitations de temps en temps, essoufflement au moindre effort.

Il }• a un an, il s'aperçut par hasard, en mettant des chaussures neuves, qu'il ressentait une douleur assez vive au niveau de la Ir* phalange du gros orteil gauche. Jusqu'alors le malade ne s'était aperçu de rien, car il avait l'habitude de porter en travaillant des chaussures très larges.

Son attention attirée vers son gros orteil gauche, il remarqua que la première phalange était augmentée de volume. L'ongle, à sa partie antérieure et interne, était soulevé par une petite tumeur qui semblait tenir solidement aux parties profondes de l'orteil.

La pression était très douloureuse, et même il se forma, sous l'ongle, une petite collection de pus qui ne tarda pas a se vider.

On lui conseilla de couper l'ongle transversalement, vers sa partie moyenne, pour éviter la compression de la tumeur par la partie antérieure de l'ongle.

Le malade put travailler de la sorte pendant plusieurs mois, mais en souffrant toujours au niveau de l'orteil. Ces douleurs augmentaient beaucoup après une marche, ou lorsqu'il portait une chaussure trop étroite.

Au mois de décembre dernier, à la suite d'un coup de pierre sur cet orteil, il eut des douleurs si vives qu'il fut obligé de

garder le lit pendant plusieurs jours. La tumeur était rouge et sa surface suppurait.

Au moment où le malade entre à l'hôpital, son orteil ne présente plus de traces d'inflammation. L'ongle est presque complètement repoussé. Mais nous constatons, sous l'ongle, la présence d'une petite tumeur qui le soulève au niveau de la partie antérieure et interne de la dernière phalange.

La tumeur, du volume d'une petite noisette, est un peu douloureuse au toucher. Elle adhère complètement aux tissus profonds. Sa face supérieure soulève le derme sous-unguéal, non seulement sous l'ongle, mais aussi en avant, et l'on voit, à ce niveau, le derme sous-unguéal qui a continué à produire des couches cornées, comme celles qui normalement s'ajoutent à la face inférieure des ongles.

3 avril. Chloroformisation. Arrachement de l'ongle avec la pince spéciale. Cela fait, la petite tumeur est circonscrite assez largement avec le bistouri jusqu'aux parties profondes, par une incision en fer à cheval. Le petit lambeau cutané est disséqué jusqu'à la face inférieure de la phalangette. L'os, ainsi mis à nu, est réséqué dans sa continuité à l'aide d'une pince coupante, de manière à enlever largement toute la surface d'implantation de la tumeur.

Lavage avec la solution phéniquée au 20^ Deux points de suture métallique. Pansement de Lister.

Le 5. Excellente état général, pas la moindre fièvre. Pansement.

Le T. Un fil est enlevé. Les lambeaux sont réunis dans la profondeur.

A la visite du soir, nous trouvons le malade avec de violentes palpitations. Pas de fièvre, mais pouls fréquent, irrégulier, intermittent. L'examen du cœur fait entendre un léger roulement présystolique, des redoublements et des intermittences cardiaques.

Le 8. Les symptômes cardiaques ont complètement disparu. Le pouls est redevenu régulier, et l'examen du cœur laisse entendre le premier bruit peut-être un peu mal frappé et prolongé, mais sans souffle.

Le second fil est enlevé. La réunion est à peu près complète.

Le 21. Le malade sort complètement guéri de son exostose.

Obs. 5'?. — Exostose sous-un guéale du gros orteil droit. — Mélanie Th..., âgée de 18 ans, blanchisseuse, entre à la Pitié le 29 août 1881. Cette malade s'est aperçue, il y a environ cinq semaines, que l'ongle du gros orteil se soulevait et devenait douloureux. Pas d'antécédents. Elle s'est toujours bien portée. Elle ignore la cause de cette tuméfaction. Elle reste toujours debout, mais l'autre pied ne présente rien de semblable.

On constate que l'ongle est soulevé, et qu'il existe, sous lui, une tumeur dure, du volume d'un gros pois, se continuant avec l'os et ulcérée à sa partie superficielle. Peu de douleur, sauf quelques élancements qui se font sentir par instants. Pourtant la malade ne peut porter une chaussure un peu juste sans que la pression occasionne des souffrances.

Pas de symptômes spécifiques ; pas de ganglions dans l'aine.

Opération le 3 septembre. La malade est endormie avec le chloroforme.

L'ongle du gros orteil est enlevé et l'exostose, mise à nu, est sectionnée avec une pince. La phalangette est ensuite excisée dans une certaine étendue, de telle sorte qu'on ne laisse que le plateau articulaire. Les téguments sont rabattus sur l'extrémité de la phalangette et sont réunis par trois points de suture au moyen de fils d'argent. Pansement de Lister.

Le 6, Bon état général, pas de fièvre. Pansement. La plaie est nette, ses bords ne sont pas rouges. La réunion paraît bien se faire, on retire un fil d'argent, les mouvements du gros orteil sont faciles.

Le 8. On retire les deux autres fils ; la réunion paraît être complète, sauf à la partie médiane, qui représente la matrice de l'ongle.

Le 12. Pansement. A peine une goutte de pus due à la non réunion de la partie médiane.

Le 16. La malade se lève et marche toute la journée. La réunion ne s'est pas effectuée en un point situé à peu près sur la ligne médiane.

Le 21. Pansement. La réunion paraît à peu prés complète. La malade est envoyée au Vésinet.

Mais le 28 la malade revient du Vésinet. Elle a trop marché pendant son séjour à l'asile; une partie de la plaie suppure; ses bords sont rouges et douloureux.

Avec des pansements phéniqués, et un repos absolu de quelques jours, l'inflammation disparaît et la plaie se cicatrise. La malade sort complètement guérie le 20 octobre.

Obs, 53. -— Exostose sous-unguéale ulcérée. — La nommée "V... (Julie), âgée de 16 ans, entre le 24 août 1892. Elle ignore le début de son affection, et ne sait à quelle cause l'attribuer. Il y a seulement deux mois qu'elle s'en est aperçue.

L'extrémité de la 2^ phalange du gros orteil gauche présente, au-dessous de l'ongle, une tumeur de la grosseur d'une noisette. Cette tumeur soulève fortement l'ongle, qui n'adhère plus que faiblement aux parties sous-jacentes. Sa surface est ulcérée, de couleur rouge et grisâtre, d'aspect framboise: Elle est recouverte d'une couche de pus fétide, C'est l'usage de chaussures trop étroites qui a produit l'ulcération. Toute l'extrémité de l'orteil est rouge, tuméfiée, enflammée, douloureuse à la pression, au point que la marche n'est plus possible.

Le 29 août. Ghloroformisation. Arrachement de l'ongle. Incision en fer à cheval contournant la tumeur et la matrice de l'ongle. Dissection de la peau à la face inférieure de la phalangette, de manière à mettre à nu toute la tumeur et la portion d'os où elle s'implante. Section delà phalangette avecune pince de Liston en arrière du point d'implantation.Le lambeau relevé est suturé avec deux crins. Réujiion immédiate.

Sortie pour aller à la maison de convalescence du Vésinet, le 7 septembre.

5" Lipomes.

1 cas, 1 homme, 1 opéré, i guéri,

Cette tumeur siégeait sur le dos du pied, et fournissait un exemple très rare de lipome d'une gaine synoviale. J'en ai recueilli l'observation (obs. 54 ; flg. 2).

Obs. 54. — Fibro-Hpome de la gaine de ï extenseur 'propre du

gros orteil. ^- Pi... (François Emile), âgé de 52 ans, exerçant

la profession de corroyeur, est admis à la Pitié, salle Broca,

n° 15, le 14 avril 1«85.

PI... a encore ses parents, très âgés l'un et l'autre. Luimême a toujours été fort bien portant, sauf des accès de fièvres intermittentes et la fièvre jaune contractées pendant la campagne du Mexique.

C'esf également du Mexique quïl a rapporté une tumeur située sur le dos du pied gauche. Cette tumeur est apparue, il y a vingt-deux ans, à la suite d'une forte contusion produite par "une roue de canon. Il eut immédiatement une bosse sanguine, ce qui ne l'empêcha pas de continuer la campagne. A la fin de celle-ci la tumeur existait déjà, et avait sensiblement le même volume que maintenant.

^^SF--

Figure 2. — Lipome de la gaine de l'extenseur propre du gros orteil. (Dessin par M. Glover, élève du service.)

La tumeur en question a une forme allongée, mesurant six à sept centim. de longueur et trois centim. de largeur et d'épaisseur. Elle est pour ainsi dire couchée sur le bord interne du métatarse. Elle recouvre la face supérieure du premier métatarsien et l'espace interosseux voisin. Elle est mobile sous la peau et présente le phénomène de la fausse fluctuation. Elle semble tout à fait indépendante des tendons sous-jacente; il est, en effet, facile de constater, en saisissant la masse

morbide, que celle-ci reste immobile, pendant que le malade fait mouvoir le gros orteil.

Cette tumeur était ordinairement indolente. Mais lorsque PI..,, (François) cherchait à la dissimuler dans des chaussures trop étroites, elle devenait le siège de douleurs intolérables avec tuméfaction du pied et de la jambe.

Depuis vingt-deux ans, elle n'avait pas changé de volume, lorsqu'il y a quinze jou^s, le malade ayant laissé choir sur son pied une masse de fer assez pesante, elle se mit à grossir et devint douloureuse. Les douleurs spontanées étaient surtout intolérables la nuit, et c'est la persistance de ces douleurs qui décida le malade à entrer à l'hôpital.

La consistance, l'indolence, l'état stationnaire pendant de longues années, me firent pencher vers l'idée d'un lipome.

Le 21 avril, anesthésie par le chloroforme. Application de la bande d'Esmarch. Incision longitudinale qui me conduit sur une coque fibro-celluleuse entourant complètement la tumeur. Je l'énuclée facilement en dehors et en dedans ; mais, par la face inférieure, elle adhère à la gaine du tendon extenseur du gros orteil. Il faut disséquer et ouvrir cette gaine pour enlever complètement la masse morbide. Une grosse veine, dont les parois épaissies restèrent béantes après la section, serpentait dans la tumeur. Un gros filet nerveux, tuméfié, très douloureux à la pression était situé au-dessous d'elle. C'est probablement la compression de ce filet nerveux qui causait les douleurs intolérables que j'ai signalées.

Après l'ablation, la plaie est suturée avec cinq points de fils d'argent. Pansement de Lister ouaté.

Le 26. La réunion est immédiate. Le patient n'a plus souffert depuis l'opération.

Le 12 mai, guérison complète. L'opéré va à l'asile de Viucennes.

A r examen de la tumeur, je trouve qu'elle est formée par un tissu coGjonctif résistant, d'un blanc nacré, parsemé de très nombreuses vacuoles remplies de tissu adipeux. Elle offre une consistance demi molle, intermédiaire entre la consistance du fibrome et celle du lipome. Ses connexions intimes avec la gahie du tendon extenseur propre du

gros orteil m'autorisent à la considérer comme un fibro-lipôme de cette gaine. Dans ses mouvements, le tendon glissait sans difficulté sur la tumeur, dont la face tendineuse était restée recouverte par la couche épithéliale de la synoviale.

6° Névrômes.

1 cas, 1 homme, 1 opéré, 1 guérison,

Obs. 55. — Ch... (René), âgé de 17 ans, garçon charcutier, entre à la Pitié le 20 décembre 1890.

Depuis plusieurs semaine^, il souflfre du talon gauche. La douleur est venue sans cause, pendant l'exercice de sa profession, qui l'oblige à rester continuellement debout. Au premier abord, on peut penser qu'il s'agit d'une ostéomyélite du calcanéura. Mais en y regardant de près, je trouve que la région douloureuse est localisée à la face externe de l'apophyse postérieure du calcanéum. En palpant cette région, je sens un point dur dont la pression est particulièrement douloureuse. Il existe, sous les téguments, une petite tumeur, à peu près grosse comme un noyau de cerise aplati, tumeur qui est un névrôme .

Le 23 décembre. Chloroformisatiou. Incision et ablation de la petite tumeur, qui est, en effet, un névrôme avec épaississement du tissu sous-cutané périphérique.

Réunion immédiate.

Sortie le 14 janvier 1891.