XIX. — Tumeurs malignes; affeetiom cancéreuses

!5 hommes, 4 femmes,

La nature de ces affecUons cancéreuses a été : 5 épitliéliomas, 2 cancers mélaniques \ 1 carcinome ; 1 sarcome (obs. 60).

J'ai constaté que 2 fois le cancer avait été consécutif à un traumatisme»

5 opérés,

4 guéris.

1 mort.

3 opérées,

3 guéries.

0 mort.

1 non opér.,

1 mort.

Les 7 malades affectés d'épithélioma, de carcinome ou de sarcome avaient tous, sauf 1, dépassé 47 ans. Les 2 malades atteints de cancer mélanique étaient jeunes (26 et 27 ans) et appartenaient au sexe féminin (obs. 56 et 57).

Sur nos 8 opérés, 5 subirent l'ablation du mal dans les parties molles, 3 furent amputés.

Le pronostic a été très grave, puisque 1 malade est mort de cachexie sans avoir été opéré (obs. 56), 1 est mort, quelques semaines après son opération, d'une affection intercurrente, il est vrai (broncho-pneumonie, obs. 59); 2 ont vu leur mal récidiver, et n'étaient plus en état de subir une nouvelle opération; 5 opérés seulement ont paru définitivement guéris et n'ont pas été revus.

Obs. 56, — Cancer mélanique du pied ; mélanose généralisée ; tumeurs mélaniques dans le cœur ; tumeurs mélaniques dans le cerveau ; aphasie ; mort (observation recueillie par M. Ozenne.) — Le 25 février 1880, M. Dumontpallier fait passer à la salle Gerdy, service de M. Polaillou, la nommé B... (Marie), âgée de 27 ans.

Cette malade a été amenée dans le service de M. Dumontpallier, le 8 février, dans l'après-midi. Elle était plongée dans un coma profond ; nulle incitation ne l'en pouvait tirer. Les paupières étaient dilatées et immobiles, insensibles à la lumière. Pas d'odeur alcoolique. Le thermomètre dans Faisselle marquait 38°, et le pouls battait 80 fois par minute. Il n'existait aucune lésion appréciable de l'utérus, du rectum, du cœur et des poumons. La malade allait sous elle.

Une tumeur mélanique fut constatée sur le bord interne du pied droit.

Le lendemain matin, le coma était un peu dissipé et, chaque jour, on constaca une diminution sensible de ce symptôme. Il fut pourtant impossible, durant les quinze jours que B... passa dans le service, de tirer d'elle une réponse raisonnable, si bien qu'il fut un instant question de la faire passer à Sainte- Anne. Il a été également impossible d'avoir aucun renseignement sur elle de l'extérieur.

Il fallut, durant la première semaine, qu'une infirmière la

iît manger. Souvent elle rejetait autour de son lit les aliments déposés dans sa bouche. On dut la porter plusieurs fois à la baignoire, où elle prenait des bains de sublimé, pour nettoyer sa peau qui était dans un grand état de malpropreté. Quand fut agitée la question de son passage en chirurgie, B... ne compris jamais les demandes qu'on lui adressa pour avoir son consentement.

Les renseignements donnés sur le passé de la malade sont à peu prés nuls. Une personne^, qui ne la connaissait que depuis trois mois, nous raconte que, l'ajant rencontrée par hasard, elle ignorait complètement son genre dévie antérieur; que, durant ses relations avec B..., elle avait remarqué plus d'une fois son plaisir à prendre des liqueurs alcooliques. D'une intelligence bornée, parlant peu, B... était devenue encore plus tacitui^ne dans les derniers jours qui ont précédé son attaque. Aucun renseignement certain n'a été fourni sur l'origine de la tumeur qu'elle portait au pied.

A la visite du 26 février M. Polaillon constate :

Au niveau du 1'^'" métatarsien, du côté droit, une tumeur, du volume d'une grosse noix, développée aux dépensde la peau qui est mobile sur l'os sous-jacent. Cette tumeur présente une ulcération arrondie, de la largeur d'une pièce de 1 franc, bourgeonnante, à fond inégal, et entourée d'un bourrelet cutané induré. Elle ne semble réveiller aucune douleur à la pression. Autour d'elle se voient plusieurs nodosités, arrondies, bien circonscrites, dures, mobiles, du volume d'une noisette, développées sous la peau, dont l'amincissement et la transparence sont telsqu'elles laissent apercevoir leur couleur noire.

Sur le trajet des cordons lymphatiques, qui accompagnent la veine saphéne interne, depuis le pied jusqu'à la racine du membre, on compte une dizaine de petites masses, de même volume que les premières décrites, et offrant les mêmes caractères, sauf la coloration noire, qui ne se voit pas. Elles semblent, en eff"et, plus profondément situées dans le tissu souscutané, et sont recouvertes par la peau intacte.

Dans la région de l'aine, plusieurs ganglions, les uns à di-

rection verticale, les autres à direction transversale, présentent un volume assez considérable.

Dans les téguments de la poitrine, on sent également un certain nombre de petites nodosités analogues aux précédentes. Sur le membre inférieur gauche, sur les membres supérieurs, de même que sur la face, il n'en existe aucune.

Le cœur, les poumons fonctionnent sans aucune altération. La vue est normale. Le toucher vaginal et le toucher rectal sont négatifs. Aucun trouble de la sensibilité. Aucun trouble de la motilité; peut-être un peu de faiblesse dans les membres inférieurs; mais pas de paralj'Sie, pas de contracture. Défécations et mictions involontaires. Urine, non albumineuse, claire au moment de l'émission, se colorant en noir par l'addition d'acide azotique. Pouls et température normaux.

La malade garde un silence absolu. Lorsqu'on lui adresse quelques questions, elle regarde l'interrogateur et ne répond pas ; ou si, à intervalles éloignés, elle ouvre la bouche, c'est pour répéter vivement la demande, mais sans accompagnement de réponse ; et encore en dénature-t elle le sens. Elle est aphasique.

M. Polaillon porte le diagnostic stiivant : Mélano-sarcùme du 'pied ; tumeur cérébrale de même 71. a ture siégeant dans le lobe gauche.

La généralisation de la mélanose contre-indiquait toute intervention chirurgicale.

La malade reste dans le même état tme douzaine de jours, et refuse bientôt tout aliment. Elle succombe dans le marasme le 12 mars 1880.

Nêcropsie. Cavité abdominale : Les reins, les uretères, la vessie, l'utérus, les ovaires, le péritoine, n'offrent à l'œil nu aucune altération. Le foie présente son volume et sa coloration ordinaires. On n'y observe aucune saillie extérieure et des coupes pratiquées en différents points ne révèlent la présence d'aucune tumeur mélanique, si petite qu'elle puisse être. La rate est petite, sans altération appréciable.

Cavité thoracique. Les plèvres ne contiennent aucun épanchement, et nulle part on n'y constate de fausses membranes. Les poumons, libres dans leur cavité, sont sains. Volume, co-

loration, densité, aspect extérieur, tout est normal. Ala coupe, nulle trace de mélanose.

Comme les organes précédents le péricarde est intact ; mais le cœur est malade. Au niveau de la pointe, intercalées entre les fibres musculaires, existent plusieurs petites nodosités, noires, dures et nettement séparées du tissu musculaire. Dans l'épaisseur des parois du ventricule droit, on en trouve quelques-unes faisant saillie dans la cavité. L'une d'elles, pédiculée, se présente sous l'aspect d'un petit grain de raisin noir.

Dans l'oreillette droite, tant entre les colonnes charnues, qu'à la surface de l'endocarde, on voit une multitude de nojaux mélaniques, les unes isolées, les autres réunies en nombre plus ou moins grand, offrant des grosseurs différentes, mais tous ayant les mêmes caractères.

Cavité orhiiaire. L'examen des orbites ne dénote la présence d'aucune tumeur mélanique. La couche graisseuse périoptique est saine, sans infiltration, sans pigmentation. De même que la cavité orbitaire, l'œil est intact, et ses flifférentes membranes n'offrent, à l'examen macroscopique, aucune production mélanique.

Cavité crânienne. Les méninges sont normales. Le cerveau, dépouillé de la pie-mére, ne paraîtpas malade extérieurement ; mais en pratiquant des coupes, on met à jour un certain nombre de petites nodosités noirâtres. Elles existent sur les deux hémisphères, dans les sillons qui séparent les circonvolutions, les unes isolées, les autres agglomérées au nombre de trois ou quatre, offrant un volume qui varie entre celui de la tête d'une épingle et celui d'une grosse perle. Ces dernières, les plus volumineuses, sont beaucoup moins nombreuses que les premières. Par leur disposition, par leur coloration non uniforme, et par l'aspect qu'elles offrent à la coupe, elles rappellent absolument l'apparence de la truffe.

Le quatrième ventricule,le ventricule moyeu et le ventricule latéral droit ne contiennent pas d'épanchement. et leurs parois sont intactes. Le ventricul latéral gauche est énormément dilaté, et sa cavité est remplie par une tumeur, qui s'étend de l'extrémité de la corne frontale, à l'extrémité de la corne sphénoïdale. Peu adhérente aux parois, cette tumeur offre le

volume d'un œuf de poule allongé, faisant surtout saillie du côté des circonvolutions frontales et pariétales correspondantes. Molle, de couleur noire, présentant à première \"ue quelque analogie avec un caillot sanguin, elle se laisse facilement pénétrer, et par la pression on en fait sortir un liquide qui tache les doigts à l'instar de l'encre de Chine, ou plutôt à l'instar du suc que donne la variété de cerises qu'on appelle grillotte-guigne.

Les parois du ventricule ne paraissent point altérées. Aucune rugosité, aucune déchirure, aucun signe d'inflammation.

Dans le cervelet existent également quelques petites productions mélaniques. Dans le bulbe, on n'eu rencontre aucune trace.

Examen histologique. Sarcome mélanique.

M. Ozenne fait suivre cette observation des réflexions suivantes :

Prise dans son ensemble, cette observation ne mériterait aucune mention spéciale, si nous nous placions uniquement au point de vue de la mélanose en général. De nombreuses observations de cette maladie ont été publiées, et son histoire est assez bien connue. Mais, dans le cas actuel, il nous a paru bon de relever quelques détails, d'attirer Tattention sur la généralisation limitée, sur la tumeur ventriculaire, dont le retentissement a été si peu marqué.

Sans insister sur Tàge de la malade, qui n'avait que 27 ans, car on sait que la mélanose est plus fréquente dans la deuxième moitié de la vie, nous rappellerons que le point de départ a été la tumeur de la peau, siégeant sur le pied. Or, d'après la plupart dns auteurs, ce siège, le tégument externe, de même que l'œil est celui qui s'accompagne ordinairement de la généralisation la plus étendue. Chez notre malade, il y a eu exception, puisque le cœur et la masse encéphalique sont les seuls organes qui aient été atteints. Peut-être les autres organes n'ont-ils pas eu le temps d'être affectés.

Nous remarquons encore que l'œil, qui est, presque aussi souvent que la peau, le siège primitif de la production mélanique, en a été exempt ; ce qui vient confirmer ce fait, depuis longtemps signalé, que la généralisation envahit moins

souvent les organes, dans lesquels se développe primitivement la maladie.

Cette absence de raélanose du côté de l'orbite et du côté de l'œil, qui avait été constatée durant la vie, était peut-être le seul signe ayant quelque valeur, qui permît de porter le diagnostic de mélano-sapcôme de la peau, avec tumeur cérébrale de même nature. En effet, il n'y a aucun signe clinique certain, qui puisse faire dire : telle tumeur cutanée est un mélano- sarcome ; telle autre est un mélano-carcinôme. Aussi doit-on songer à la première variété, lorsqu'on présence d'une mélanose généralisée, on note l'intégrité de l'appareil oculaire, le mélano-sarcôme seconrfazre Je l'œil n'ayant jamais été constaté, suivant MM. Cornil et Trasbot.

D'autre part, l'œil étant indemne, était-on en droit, malgré les troubles intellectuels observés, de supposer une tumeur cérébrale ? Il semble que la réponse dût être négative, si l'on s'en rapporte aux observations antérieures et à la conclusion qu'on en a tirée, h savoir que la généralisation du côté du cerveau est presque toujours la conséquence d'une mélanose primitive de l'œil et de l'orbite. Le cas que nous publions, doit donc encore, sur ce point, rentrer dans l'exception.

Enfin nous ferons remarquer que la tumeur ventriculaire ne s'est accompagnée d'aucun trouble de la sensibilité : pas d'hyperesthésie; pas d'anesthésie, sauf peut-être au moment de l'attaque comateuse, dont la cause est restée ignorée. En tout cas, cette anesthésie n'aurait duré que quelques heures. Quant à la motilité, elle est restée intacte : ni paralysie, ni convulsions, ni contractures. Ces faits viennent donc à l'appui des expériences que M. le D"" Cossy a pratiquées sur les ventricules latéraux et qu'il a publiées dans son excellente thèse. Bien que cet auteur n'ait eu en vue que les épanchements séreux, sanguins ou purulents, ce cas de tumeur mélanique n'en vient pas moins confirmer la conclusion qu'il a formulée en ces termes : les épanchements ventriculaires séreux, sanguins ou purulents, peu abondants et surtout développés graduellement, lentement, ne s'accompagnent pas de phénomènes convulsifs. Mais, d'un autre côté, nous devons signaler l'aphasie, qui trouve son explication dans la compression que

la tumeur exerçait sur les circonvolutions voisines et en particulier sur la circonvolution de Broca.

Obs. 57. — Cancer mélanique du pied : ablation ; gm'rison momentanée; récidive. — La nommée F... (Louise), âgée de 26 ans, exerçant la profession de blanchisseuse, entre dans mon service le 25 février 1891. Elle m'apprend qu'elle portait, depuis sa naissance, sur la plante du pied droit, une tache de couleur noire. Il y a deux ans, cette tache ayant été irritée, s'excoria, et produisit des bourgeons mamelonnés.

Au moment de l'entrée à l'hôpital, je constate un épithélioma végétant, gros comme une noisette, mais saus coloration spéciale pouvant me faire croire à un carcinome mélanique.

Le 26 février, j'enlève très largement la tumeur avec le bistouri. Suture de la plaie et pansement de Lister.

La réunion immédiate échoua en partie, et la petite plaie opératoire se guérit par suppur.ition.

Le le'' avril l'opérée allait en convalescence au Vésinet.

Au mois de juillet de la même année, Louise F... s'aperçut que les ganglions inguinaux droits augmentaient de v;>lume.

Au mois d'octobre, elle devint enceinte, et accoucha à terme le 6 juillet 1802. Elle allaita son enfant pendant trois mois, et cessa parce qu'une tumeur se développait dans le sein gauche.

Le 6 novembre 1892, elle vint me voir à la Pitié. La cicatrice de l'opération du pied était souple et parfaite. Mais les ganglions de l'aine formaient une tumeur mamelonnée, brunâtre, plus grosse que les deux poings. La tumeur du sein avait tous les caractères d'une tumeur maligne. iVotre ancienne opérée était pâle, anémique, en pleine cachexie cancéreuse.

Le développement de la tumeur du pied sur une tache noire, l'envahissement précoce des ganglions inguinaux, l'aspect noirâtre de ces ganglions à travers la peau amincie, tout cet ensemble de signes ne peut guère faire hésiter sur le diagnostic de cancer mélanique. Je n'ai pas constaté d'autres tumeurs à l'extérieur; mais celles, qui existaient, suffisaient à porter un pronostic des plus graves.

Obs, 58. — Epithélioma récidivant après t amputation du gros orteil; nouvelle amputation : guérison. — Marie H..,, âgée de 52 ans, exerçant la profession de concierge, est entrée, le 2 février 1880, à la Pitié.

Aucune maladie grave antérieure. Antécédents héréditaires nuls. Menstruation, de 16 à 35 ans, normale.

En 1875, apparition, au niveau de la P* et de la 2* phalange du gros orteil droit, d'une rougeur qui occupe, sur la face dorsale, une largeur de un centime. Pendant une année, cette plaque rouge s'élargit un peu, saillit davantage au-dessus de la peau, qui s'épaissit, et resta ainsi sans s'accompagner d'aucune douleur spontanée. Mais, sous la pression de la chaussure, la malade y perçoit de temps en temps des picottements. Un vésicatoire y est appliqué. De cette époque date une ulcération peu profonde, qui augmente graduellement de largeur, laissant suinter un liquide grisâtre et étant le siège de douleurs vives, presque continues avec des exacerbations par moments.

En mars 1878, l'ulcération occupe toute la face dorsale du gros orteil en largeur, et présente l'étendue d'une pièce de un sou. Son fond est grisâtre, irrégulier. Elle laisse écouler du liquide cm très petite quantité.

I.e 18 mars 1878, M. Polaillon ampute l'orteil, dans la continuité de la 1" phalange. Un pansement phéniqué est appliqué, et, six semaines après l'opération, la malade quitte l'hôpital, bien qu'il reste encore une petite surface de la plaie non cicatrisée.

Un mois après, loin de s'être cicatrisée, la plaie paraît s'être élargie. Elle est, de nouveau, le siège de douleurs assez intenses. La malade rentre à la salle St-Jean, y séjourne six semaines, durant lesquelles on cautérise la plaie au moyen du fer rouge. La cicatrisation complète n'est pas obtenue ; et depuis plusieurs mois, l'ulcération s'est agrandie en devenant de plus en plus douloureuse, et en mettant obstacle à la marche.

Etat actuel. Au niveau de l'extrémité amputée du gros orteil, existe une tumeur ulcérée, qui a doublé le volume de cet orteil. L'ulcération, de la largeur d'une pièce de un

franc, repose sur cette masse indurée, et offre un fond gris, rougeàtre, inégal, irrégulier, ayant de l'analogie avec des bourgeons charnus, peu vivaces. Ses bords sont indurés, taillés à pic et dentelés. De sa surface s'échappe une petite quantité de liquide grisâtre.

La peau envix^onnante, épaissie, douloureuse à la pression, est rouge veineuse dans une étendue de un centimètre. Sur le bord externe, dans la direction de la commissure digitale, on remarque quelques petits tubercules ulcérés de la grosseur d'une tète d'épingle, et disposés en forme de triangle, à sommet répondant à l'espace interdigital.

Le reste delà phalange et le métatarsien du gros orteil sont manifestement hj'pertrophiés.

Dans l'aine et à la partie supéro-interne de la cuisse existent quelques ganglions engorgés non douloureux. Parmi eux, l'un, à direction verticale et en même temps le plus inférieur, est plus volumineux que les autres.

Sur le reste du corps, on ne trouve aucune lésion ; et bien qu'il n'y ait pas d'antécédent syphilitique, on soumet la malade, pendant quelque temps, à l'iodure de potassium. Aucun résultat n'est obtenu.

Opêrationle 12 février 1880. Chloroformisation. Emploi de la bande d'Esmarch. Amputation dans la continuité du 1" et du 2^ métatarsien. Deux ligatures au catgut. Sept points de suture avec fils d'argent. Pansement de Lister.

Le 14. La malade a souffert beaucoup pendant la journée de l'opération, ainsi que le lendemain. Pas de sommeil. Un peu de fièvre.

1" pansement. Lavage à la solution phéniquée (au 20*'). On retire 2 fils.

Le 16. 2^ pansement, 2 fils sont enlevés. La plaie est en bon état. La malade n'accuse que de l'insomnie et quelques légères douleurs.

Le 18. Les derniers fils sont enlevés. Les bords de la plaie sont rougeàtres, un peu congestionnés; la sensibilité y est très accusée.

Réunion par première intention des parties profondes ; mais les lèvres de la plaie se sont sphacélées dans une étendue de

quelques millimètres. Le fond de la plaie va bien. On continue le pansement de Lister.

Du 25 février au 10 mars, les lambeaux sphacélés s'éliminent, et la plaie marche vers la cicatrisation en donnant un peu de suppuration.

Il y a de l'insomnie, que la malade rapporte aux douleurs qu'elle ressent encore dans le pied.

Le 21. Lacicatrisationestcompléte.Lamaladenepeutencore poser le pied sur le sol, sans être péniblement imcommodée.

Le 31. Elle est conduite à Saint-Louis pour le moulage de son pied.

Elle sort guérie le 1" avril.

L'examen histologique a montré les caractères de l'épithéliôma tubulé.

j'ai présenté le moule du pied partiellement amputé à la Société de chirurgie (séance du 20 avril 18S1, p. 328 du bulletin). Après la seconde opération. H... (Marie) marchait très bien avec sou pied mutilé. Mais la guérison ne se maintint pas longtemps. La généralisation cancéreuse survint et j'ai appris que la malade était morte chez elle.

Obs. o9. — Epilhélioma des orteils encahissant le pied ; désarticulation tibio-tarsienne ; mort de hroncho-jineumonie tardive. — Le nommé G... (Pierre-François), âgé de 72 ans, exerçant la profession de jardinier, se présente à la Pitié, le 2 juillet 1886, pour se faire amputer de la jambe gauche.

A l'âge de 15 ou 16 ans, une roue de voiture lui a passé sur l'avant- pied et lui a écrasé trois orteils (les V^, 2" et 3'^). Il fut soigné pendant dix-huit mois à l'hôpital d'Argentan et sortit guéri.

Vers rage de 28 ou 30 ans, la cicatrice commença à s'ulcérer. Depuis cette époque, la plaie n'a plus guéri. Cependant, le malade put continuer son état de jardinier, en se faisant des pansements quotidiens.

Depuis dix ans environ, le malade ressent des douleurs dans le pied. Ces douleurs s'irradient jusque dans la cuisse, et la marche est de plus en plus gênée.

Actuellement, le pied droit présente, sur sa partie supérieure

et interne, une vaste plaie ulcéreuse, à bords déchiquetés, à fond bourgeonnant, grisâtre, s'éteudant jusqu'au scaphoïde. A la partie externe, on voit les deux derniers orteils complètement déformés.

Il s'agit d'un épithéliôma rongeant et à marche lente. Il y a une pléiade ganglionnaire dans l'aine droite. L'état général n'est pas mauvais. Le malade se nourrit suffisamment. Peu d'athérôme artériel. A l'auscultation du cœur le 2^ temps est très sourd. Le thorax est bombé, rachitique. Dans la poitrine quelques râles ; un certain degré d'emphysème.

Il y aquelquesjours, le malade étant tombé sur la paume de la main gauche s'est fracturé l'extrémité inférieure du radius. La fracture paraissait consolidée au moment où le malade est entré. Il se sert convenablement de sa main. Gêne dans les mouvements de supination.

Opération le 8 juillet. Chloroformisation. Désarticulation tibio-tarsienne en prenant dans les parties saines un lambeau interne et un lambeau externe. Suture. Pansement de Lister.

Le 9. Le malade se trouve bien. T. s., 36,5. Il se plaint un peu de sa jambe.

Le 12. Quelques râles sibilants et ronflants dans la poitrine.

Le 13. Pansement. Il y a un peu de sphacéle des bords du lambeau interne. On enlève deux points de suture. Lavage. Pansement avec compresses de sublimé.

Le 15. Râles de congestion pulmonaire.

Le 16. Pansement. Le sphacéle du lambeau interne est grand comme une pièce de cinq francs. On enlève trois points de suture.

Le 17. Le sphacéle s'étend. On enlève tous les points de suture; introduction des compresses au sublimé entre les lèvres de la plaie.

Le 19. Toujours congestion pulmonaire. Excision des parties du lambeau sphacéle. Pansement au sublimé. Le malade s'alimente un peu. T. 38"6.

Le 20. Pansement au sublimé. Le sphacéle s'étend.

Le 22. Décollement complet du lambeau. Bain au sublimé.

Le malade n'a pas de diarrhée. Il se nourrit peu. Température matinale 37o6.

Le 24. Pansement ; bain au sublimé.

Le 25. Congestion pulmonaire à la base du poumon gauche; râles de bronchite dans les deux poumons.

Les portions de lambeaux qui restent, préssntent une bonne vitalité. Les eschares s'éliminent.

Le 26. Râles nombreux d'œdéme dans le poumon droit. Congestion à gauche.

Le 27. Pansement.

Le 28. Respiration de plus en plus gênée; ascension de la température; mort, à 11 heures du soir, de broncho- pneumonie.

Autopsie le 30. Poumons. Le poumon gauche présente sur toute sa partie postérieure une congestion intense.

Sur le poumon droit, adhérences de nouvelle formation ; œdème du lobe inférieur et moyen.

Cœur. Myocarde sain ; valvules à peu prés normales ; pas d'athérome de l'aorte.

Reins. Un peu de congestion ; se décortiquant bien.

Foie. Un peu graisseux.

Radius. Fracture avec esquilles, pénétrant dans l'articulation radio-cubitale et dans l'articulation radio-carpienne.

Obs. 60. — Petit sarcome sous-unguèal simulant une exosiose sous-un gué aie. — L... (Alexis), âgé de 47 ans, employé à la ville, entre dans mon service le 31 mai 1889.

Il porte une petite tumeur ulcérée, dure, douloureuse, sous l'ongle du gros orteil droit. Cette tumeur, qui soulève l'ongle, ressemble tout à fait à une exostose sous-unguéale, mais elle n'est pas apparue à l'âge de l'adolescence. Le malade ne s'en est aperçu que depuis quelques mois.

Le 5 juin, section de l'ongle, et abrasion complète de la petite tumeur avec des ciseaux.

L'examen a montré que cette production était de nature sarcomateuse.

Le 10 juin, le malade rentre chez lui.

Obs. 61. — Papillôme du pied ; ablation ; guérison. — Le nommé P... (Jean), âgé de 57 ans, garçon de réfectoire, entre le 27 septembre 1887, dans mon service de la Pitié.

Ce malade a eu des maux perforants qui ont nécessité la désarticulation des deux gros orteils : l'une a été faite par M. Péan, l'autre par moi le 6 avril 1886. Ces opérations ont donné un très bon résultat.

A la partie moyenne du bord interne du pied gauche, un petit abcès s'est formé, il y a quatre ans, et s'est ouvert spontanément. Il en est résulté une petite plaie qui se recouvrait d'une croûte ; puis, lorsque cette croûte tombait, une nouvelle croûte, analogue à celle d'un rapia, se formait, et ainsi de suite. Peu à peu, le fond de la plaie présenta de petites végétations, qui devinrent un papillôme épithéliomateux. En frottant contre la chaussure, cette tumeur dont la base présentait le volume d'une pièce de cinquante centimes, devint le siège de douleurs.

Le 29 septembre, chloroformisation. M. Thiéry, interne du service, fait l'ablation de la tumeur en la circonscrivant par une incision circulaire, puis il recouvre la perte de substance avec un lambeau pris dans le voisinage et fixé par de nombreux points de suture. Une greffe de peau de rat blanc est appliquée à la place du lambeau.

La greffe ne prit pas et s'élimina. Mais le lambeau transplanté se réunit par première intention. Le reste de la plaie se cicatrisa par bourgeonnement.

Le malade va à la maison de convalescence de Vincennes le 15 novembre.

Malformations.

a. Malformations acquises.