XXV. — Évidements, grattages, extractions de séquestres
13 opérations.
7 hommes: 4 guérisons, 1 amél., 1 non guéri, 1 mort (1). 6 femmes : 3 — 1 — 0 — 2 —
(1) Causée par la maladie primitive.
Presque toutes ces opérations ont été faites pour des ostéo-arthrites suppurées, très étendues, de nature tuberculeuse. Je n'ai relevé que 1 cas dans lequel la maladie paraissait avoir pour origine une ostéo-myélite plilegmoneuse, et 2 cas dans lesquels un traumatisme antérieur paraissait avoir été l'origine de l'ostéo-arthrite.
40 fois la maladie siégeait sur le tarse, et 3 fois sur le métatarse et les phalanges.
Les opérations ont consisté, selon les cas, à enlever les séquestres, à faire le curettage des foyers fongueux, à évider un ou plusieurs des os du tarse, souvent à cautériser la cavité avec le fer rouge ou le chlorure de zinc. La plupart de ces opérations ont été très sérieuses et très étendues.
7 opérés ont guéri.
2 ont été améliorés, conservant une fistule.
1 n'a retiré aucun bénéfice. Le mal a continué à progresser et j'ai dû pratiquer l'amputation intra-malléolaire du pied.
3 opérés sont morts. Leur décès, survenu plus ou moins tardivement, ne peut être mis sur le compte de l'acte opératoire, mais doit bien évidemment être attribué aux progrès de la maladie primitive, c'est-à-dire de la tuberculose (obs. 38, 39,41).
La durée moyenne du traitement, depuis le jour de l'opération jusqu'à la sortie de l'hôpital, a été de trente-sept jours.
XXVL — Résections articulaires des yhalanges et des métatarsiens.
^9 hommes, 9 guéris, / „ , 10 ''^^ \ 1 femme, 1 - ( ° ■""■•'•
Les lésions, qui ont rendu ces opérations nécessaires, sont:
3 arthrites tuberculeuses suppurées.
1 ostéo-arthrite avec nécrose chez un athéromateux.
2 fractures comminutives.
1 luxation irréductible du gros orteil (obs. 12).
3 orteils eu marteau (obs. 63, 64).
Quant à la nature de la résection, je compte : 4 résections des articulations phalangiennes, 5 résections des articulations métatarso-phalangiennes, 1 résection de l'os sésamoïde interne du gros orteil (obs. 12).
La durée moyenne du traitement, depuis le jour de l'opération jusqu'à la sortie de l'hôpital, a été de vingt et un jours pour les résections phalangiennes et de trente-sept jours pour les résections métatarso-phalangiennes.
La cicatrisation s'est faite par réunion immédiate chez 8 opérés. 2 fois la plaie a suppuré, laissant, dans 1 cas, une fistule que j'ai dû cautériser avec une petite flèche de pâte au chlorure de zinc.
XX VIL — Extirpations des os du tarse.
4 cas
\ \ homme, 1 guéri, 0 mort.
/ 3 femmes, 1 — 2 —
La cause de ces extirpations a été le traumatisme dans 2 cas, la tuberculose dans les 2 autres cas.
Les 2 extirpations à la suite de traumatisme ont porté sur l'astragale. Il s'agissait de deux femmes, qui avaient une luxation du pied avec large plaie et fracture du péronée. L'une des opérées a guéri, l'autre, qui était atteinte d'albuminurie, a succombé à une pneumonie septicémique. J'ai déjà signalé ce fait dans la statistique des luxations du pied. Je le rapporte ici avec plus de détails (obs. 73.)
Obs. 73. — Luxation complète du, pied en dehors; large plaie avec fracture de la malléole externe ; extirpation de t astragale; albuminurie; pneumonie sepUque; mort. — La nommée B... (Émélie), âgé de 50 ans, exerçant la profession de journalière, est apportée à la Pitié le 7 mai 1883.
On n'a pas de renseignements sur ses antécédents.
Pendant la nuit, vraisemblablement après des excès alcooliques, elle est tombée dans un. escalier. Elle essaya de se re-
lever, mais ne put y parvenir et resta sans secours pendant plus d'une heure.
A l'hôpital on constate, au niveau de la malléole interne du pied droit, une plaie par où font issue, d'une part, la mortaise péronéo-tibiale (le corps de ces os est intact), d'autre part, l'astragale et une partie du calcanéum. Le pied est luxé en dehors à angle droit. Hémorrhagie peu abondante. Réduction absolument impossible
L'état général est satisfaisant, mais il y a une grande surexcitation alcoolique.
Anesthésie par le chloroforme. Extirpation de l'astragale, qui ne tient plus que par quelques débris ligamenteux. Lavage phéniqué, réduction, deux points de suture et drain. Pansement de Lister ; appareil plâtré.
Le 7 mai, soir. 39% langue un peu sèche.
Le 8 mai. Malgré le sulfate de quinine par prises de 0 gr. 15 de trois en trois heures, le soir SO",?.
Pansement, rien de particulier.
Le 9, Les sutures, qui n'ont pas pris, sont enlevées. Langue sèche; faciès terreux. Petite quantité d'albumine dans l'urine, pas de sucre. Sulfate de quinine 0 gr. 10 toutes les deux heures, deux verres d'eau de sedlitz.
Le 10. Nouveau pansement. Eschare superficielle et phlyctènes à la face antérieure de la jambe. Le soir, fièvre presque tombée. Le sulfate de quinine est continué.
Le 11. Pas de pansement. Fièvre modérée, cependant le faciès est peu satisfaisant. Langue toujours sèche.
Les 12, 13 et 14, 38°,2; 38%5 le marin, le soir 40°.
Le 15. Fusée purulente à la face externe de la jambe. Ou- Terture au thermocautère.
Le soir, fièvre moins vive. Toux; pas d'expectoration ; matité sous la clavicule droite; râles crépitants et sous-crépitants disséminés; pas de souffle.
Le 16. L'exaspération fébrile vespéi-ale fait défaut.
Le 17. Faciès grippé et plombé avec plaques cj'aniques, subdelirium continu. Ecchymoses sous-cutanées aux deux membres inférieurs, indiquant des embolies. Respiration anxieuse.
iôf
Mort dans là soiréiS.
Autopsie, le 19 mai.
Cœur flasque, pas d'athérôme, ni de lésions valvulaires. Caillot agonique dans le cœur droit.
Poumon : congestion généralisée du poumon gauche, avec points de splénisation. A droite, pneumonie massive à l'état d'hépatisation grise du lobe supérieur. Dans le lobe inférieur, mélange de congestion et de splénisation. En aucun point du poumon ni infarctus, ni abcès métastatiques.
Foie gras ; pas d'abcès métastatiques, non plus que dans la rate.
Rems. Apparence normale.
Pied. Fusée purulente dans la gaine des péroniers remoûtàiit jusqu'au tiers supérieur de la jambe.
Tendons exfoliés, baignant dans le pus.
Tibia et péroné intacts, sauf en deux poiiits, où la substance osseuse fait défaut par arrachement des ligaments.
Dans la cavité de la plaie, trois à quati'e petits débris osseui Un morceau de la tête de l'astragale adhère par uii faisceau ligamenteux au scaphoïde.
Le tiers inférieur de la grande apophyse du calcanéum est détachée.
Le pus baigne les surfaces articulaires antérieures des cunéiformes et du cuboïde.
On a recherché dans les urines là présence de l'acide phénique, afin de savoir s'il n'y avait pas eu un certain degré d'intoxication par cette substance. Mais les réactifs ont démontré l'absence de la moindre trace d'acide phéuique.
La malade, qui était alcoolique etalbuminurique, a succombé à une pneumonie septique, développée sous l'influencé dii traumatisme accidentel et du traumatisme opératoire.
Les deux extirpations, nécessitées par la tuberculose, otit porté, l'une sur le calcanéum, l'autre sur le cuboïde. La première avait réussi comme opération, mais l'opérée est morte de méningo-encéplialite tuberculeuse plus de quatre mois après son opération (obs. 40).
La seconde, extirpation du cuboïde, n'a donné qu'uti
succès momentané. Au bout de sept mois et demi, il restait encore une fistule ; le pied était fortement déjeté en dehors et ne pouvait servir pour la marche. Le patient, nomme G... (Charles), âgé de 48 ans, mécanicien, a dû rentrer dans mon service pour une récidive de Fatfection tuberculeuse dans le tarse. J'ai été obligé de lui amputer le pied quelque temps après (obs. 120).
XXVIIT. — Ostéotomie.
1 cas — 1 femme guérie.
Obs. 74. — Corisolidation vicieuse dune fracture du 2* 'métatarsien, ostéotomie ciinéiforyne, guérison (déjà citée obs. 4). — D.,. (Elise), âgée 16 ans, domestique, entre le 29 septembre 1884 à l'hôpital de la Pitié, pour une douleur du pied droit, que l'on considéra comme une entorse. Quelques jours auparavant, son pied ayant glissé sur un caillou, elle fit un faux pas et ressentit une vive douleur. Cependant elle put rentrer chez elle, en marchant sur le talon pour éviter le contact de la plante du pied avec le sol.
A l'hôpital, on constata du gonflement sur le dos du pied, de la douleur dans la région du 2^ métatarsien, de l'ecchymose ; mais on ne trouva aucun signe certain pouvant mettre sur la voie d'une fracture.
La fracture fut donc méconnue pendant quinze jours, jusqu'au moment où. le gonflement ayant disparu, on put sentir un cal très net sur le milieu du 2° métatarsien.
La fracture était déjà vicieusement consolidée. Le fragment antérieur s'était incliné en bas, formant un angle droit avec le fragment postérieur, de sorte que la tète du métatarsien et l'orteil correspondant appu3-ait douloureusement sur le sol pendant la marche. La malade ne pouvait marcher qu'en se portant sur le talon et en relevant la pointe du pied.
Je lui proposai de remédier à cet état en redressant le métatarsien par une ostéotomie.
Lel8novembre,lamaladeest endormie par le chloroforme et le membre est ischémie avec la bande d'Esmarch. Je pratique, sur la face dorsale du deuxième métatarsien, une incision de
quatre centimètres. Après avoir fait écarter le tendon de l'extenseur, j'arrive sur le cal vicieux. Avec un ciseau ordinaire, j'enlève un coin d'os sur la saillie formée par les deux fragments. Le métatarsien est aussitôt redressé. Quelques points de suture cutanée, un pansement de Lister et un appareil plâtré complètent l'opération.
Le 23 décembre, l'appareil plâtré fut enlevé. L'os était consolidé dans une bonne position.
Le 7 janvier, Elise D... marchait très bien et sortait de l'hôpital.
XXÏX. — Amputations.
4° Amputations ou désarticulations du gros orteil.
22 cas S ^^/r'^^'^'o^^"''^'* N mort. ( 3 femmes, 3 guéries. \
Les causes de ces amputations ont été :
Le mal perforant grave dans 43 cas.
L'ostéo-arthrite tuberculeuse, 5 cas.
L'ostéo -arthrite traumatique simple, 1 cas.
Un durillon très douloureux, 4 cas.
Un moignon douloureux à la suite d'un écrasement par chemin de fer, 4 cas.
Une malformation du gros orteil, 4 cas.
L'amputation a été faite : 43 fois dans la continuité de la première phalange et 4 fois dans la continuité de la phalangette. La désarticulation du gros orteil a eu lieu 8 fois.
J'ai noté que 41 fois la réunion immédiate avait été obtenue, et que 8 fois la réunion avait été presque immédiate avec un peu de sphacèle ou un peu de suppuration des lèvres de la plaie. Dans 3 cas, le mode de cicatrisation n'a pas été mentionné.
La durée moyenne de la guérison a été de vingt-quatre jours dans le cas de réunion immédiate, et de trente-deux jours dans le cas de cicatrisation avec un peu de suppuration.
Sur les 22 opérés, aucune mortalité opératoire. Je signale toutefois le fait suivant, dans lequel un décès est sur-
110 MEMBRE INPÉRTEUR.
venu tardivement sans qu'on puisse l'attribuer à l'amputation :
Obs. 75. — Une femme D... (Marie), âgée de 60 ans, marchande ambulante, entre à la Pitié le 20 juillet 1888. Elle est aflectée d'une ostéo-arthri te suppurée du gros orteil gauche. Elle est en même temps glycosurique à un degré avancé.
Le 28 juillet, je pratique la désarticulation du gros orteil. Suture du lambeau. Pansement de Li^^ter.
Malgré le diabète, l'opération guérit sans suppurer par réunion immédiate, et la malade semblait hors d affaire.
Mais, au bout de quelques semaines, une plaque de gangrène apparaît au talon. Bientôt la gangrène s'étend au pied et aux orteils, et prend la forme humide. Suppuration sauteuse à odeur infecte.
Malgré les pansements au crésole et au sublimé alternativement, la malade s'affaiblit peu à peu. La quantité du sucre augmente dans les urines, et ila mort arrive le 10 novembre, trois mois et demi après la désarticulation du gros orteil.
Obs. 76. — Mal 'perjora-nt^ oste'o -arthrite suppurée du gros orteil, désarticulation. Guérison. — Le nommé H... (Henri), garçon boucher, âgé de 31 ans, entre le 19 janvier 1883 à la Pitié.
Rien dans les antécédents héréditaires.
Il n'a jamais eu de maladie antérieure. Pas de scrofule. Signes et aveux d'habitudes alcooliques prononcées.
En 1878, étant soldat, il fut piqué par un clou à l'orteil droit, mais la petite plaie se referma. Au bout d'un an, épaississement de l'épiderme à la face inférieure du gros orteil. Ce durillon a été enlevé. Le malade l'attribue à la piqûre du clou. En même temps que le durillon, il s'est formé latéralement une fente qui laissait suinter un peu de pus. Ce petit mal persista, empêchant le malade de travailler et causant des douleurs pendant la marche.
A la fin de 1882, le malade entra dans le service de M. le D'" Polaillon. A la suite de lavages à l'eau phéniquée forte, le malade sortit presque guéri, ne suppurant plus, mais conservant un petit orifice fîstuleux sans aucune importance.
Il rentra à la Pitié, le 19 janvier 1883. La fistule était largement ouverte, les douleurs assez considérables, la suppuration beaucoup plus prononcée que par le passé.
Le malade est d'une constitution sèclie. Il paraît bien portant: il n'a aucun signe de scrofule ni de tuberculose.
La marche est possible, mais difficile, à cause des douleurs. Les mouvements des articulations du pied et des orteils sont relativement laciles et non douloureux ; c'est surtout dans la position déclive du pied que les douleurs se font sentir.
Au niveau du gros orteil du côté droit, immédiatement sur la première phalange, on trouve une ulcération de la largeur d'une pièce d'un franc, irrégulièrement circulaire. Le fond en est rougeàtre, fongueux, granuleux et saigne quand on le touche. Les lèvres de l'ulcération sont livides, amincies et décollées. Par l'exploration avec le stylet, on arrive sur l'os, qui est irrégulier et dénudé. On peut constater une perte de substance dans le corps de la première phalange. L'articulation métatarso-phalangienne paraît saine. Les mouvements sont indolents et normaux.
Immédiatement autour de l'ulcération, la sensibilité tactile et douloureuse est complètement perdue. Plus en dehors, il y a un retard considérable de la sensibilité à la douleur. La therraesthésie et la sensibilité profonde, ainsi que la sensibilité articulaire, sont conservées. Les réflexes tendineux du pied et de la rotule sont absolument perdus. Il en de même de ceux de la main. Lorsque la malade cherche à faire des mouvements les yeux étant fermés, il a une certaine incoordination; néanmoins le but est toujours atteint. Il n'y a pas de douleurs fulgurantes. On ne peut pas explorer la marche à cause des douleurs. Pas d'autres signes d'ataxie.
25 janvier. Ghloroformisation. Lavages phéniqués. Pulvérisation phéniquée. Désarticulation du gros orteil. Lambeau dorsal et externe, à cause de la présence de l'ulcération plantaire. Les tissus sont durs et lardacés. Pendant que M. Polaillon opère, la portion terminale de la phalange se rompt et se détache avec la phalangette. 11 termine l'opération en saisissant la phalange avec un davier de Farabeuf.
Il y a des fongosités autour de l'os et de Tarticulation mé-
tatarso-phalangienne; mais l'articulation elle-même est absolument saine.
Sutures métalliques. Petit drain à la partie antérieure de la plaie.
Le 26. Pas de douleur. Pas de fièvre. Bon état général du malade qui mange bien.
Le 28. On retire tleux sutures. Pas de suppuration.
Le 30. On enlève les autres sutures. La plaie est réunie par première intention.
Le 4 février. Petite fusée purulente à la face dorsale, probablement dans la gaine de l'extenseur du gros orteil.
Le 26. Le malade quitte l'hôpital complètement guéri.
2» Amputations ou désarticulations de Vun des quatre derniers orteils.
\ 1 femme, 1 guérie \
Les ostéo- arthrites suppurées, le mal perforant, une déformation acquise, un durillon douloureux, telles sont les causes qui ont nécessité ces amputations.
L'opération a porté sur le '?J orteil 3 fois — 3e 1
11 y a eu 6 amputations dans la continuité et 4 désartieulations.
La guérison par réunion immédiate a eu lieu 7 fois avec une durée moyenne de dix-huit jours.
Dans 1 cas la cicatrisation s'est faite par suppuration et le traitement a dure quatre-vingt-six jours.
3° Amputations de métatarsiens avec l'orteil correspondant.
ITcas^*'^ l'""""*''^' '3 g""-iM 0 mort. \ 4 femmes, 4 guéries \
12 fois, la cause de l'amputation a été une ostéo-arllirite tuberculeuse; 4 fois, le mal perforant ; 1 fois, un épithéliôma
récidivant après l'amputation du gros orteil deux années auparavant.
Le tableau suivant indique la fréquence de l'opération selon l'espèce du métatarsien et la nature de l'amputation :
•1" métatarsien, 6 amputations \ ? ^.^"^ ^^ continuité.
f 1 désarticulation.
1" et 2" métatarsien, 1 amputation dans la continuité. 2® métatarsien, d amputation dans la continuité.
3" métatarsien, i amputation dans la continuité.
5« métatarsien, 5 amputations S ? 1^"^ ^^ continuité.
( 2 désarticulations.
1 dans la continuité.
2 désarticulations.
4^ 6t5'métatarsiens, 3 amputations
Comme résultat, j'ai obtenu :
5 réunions immédiates et guérison en vingt- sept jours.
6 réunions avec un peu de suppuration ou un peu de sphacèle, et guérison en quarante-neuf jours en moyenne.
3 cicatrisations par suppuration avec guérison en cent quatre jours.
3 cas dans lesquels le mode de cicatrisation n'a pas été mentionné.
Aucun des opérés n'a succombé, et j'ai montré, dans une note à la Société de chirurgie (Bull., t. Yll, p. 328, 1881), que ces amputations longitudinales du pied pouvaient se concilier avec un bon fonctionnement et la facilité de la marche.
4° Aînputatio?2s partielles du pied.
6 cas — 6 hommes, 6 guéris, 0 mort.
2 écrasements du pied, 2 ostéo-arthrites suppurées, 1 carcinome de la région métatarsienne, 1 mortification de tous les orteils par gelure avec large plaie consécutive du métatarse, m'ont obligé à pratiquer ces amputations partielles.
J'ai eu 4 fois recours à la désarticulation sous astragalienne, et 2 fois à l'amputation de Chopart.
Dans toutes ces opérations, j'ai suturé le lambeau et j'ai appliqué le pansement de Lister.
J'ai obtenu une réunion immédiate parfaite cliez 3 opérés. Dans 2 cas, la réunion immédiate a été retardée par un peu de sphacèle du lambeau. Dans 1 cas, la plaie opératoire a suppuré (obs. 77).
La durée moyenne de la guérison, depuis l'opération jusqu'au moment où l'opéré était capable de marcher, a été de soixante-douze jours.
Dans tous les cas, le moignon était très satisfaisant. Dans les 2 amputations de Chopart notamment, il n'y avait aucun renversement du calcanéum en arrière, et le moignon avait conservé des mouvements de flexion et d'extension comme le pied sain. Tous les opérés marchaient avec un soulier spécial.
Obs. 77. — Le nommé L... (Jules), cocher, âge de 34 ans, entre à la Pitié, le 12 octobre 1887. A la suite d'un coup de pied de cheval sur son pied droit, il s'est formé une ostéo-arthrite qui a suppuré. La partie antérieure du pied esttuméfîée, douloureuse à la pression, et présente plusieurs fistules qui laissent écliapper un pus ichoreux et fétide. L'exploration avec le stylet indique que le métatarse et la rangée antérieure du tarse sont atteints d'ostéite suppurée.
Après avoir désinfecté, autant que possible, les foyers purulents en les lavant chaque jour avec une injection d'eau phéniquée à 5 p. 100, je me décidai à enlever les parties malades.
Le 20 octobre, le malade étant soumis à l'anesthésie chloroformique, je pratiquai la désarticulation de Chopart. Suture du lambeau, drain, pansement de Lister.
Le lambeau se réunit partiellement, et suppura dans quelques points. Tout marcha assez bien pendant quinze jours, la température montant parfois, vers le soir, à 38° et 39".
Mais le 6 novembre, la température s'éleva à 40°, 1, et je constatai un épanchement dans le genou droit. L'opéré était affecté de septicémie et l'épanchement du genou était vraisemblablement purulent.
Le 9 novembre, j'ouvris largement le genou et je lavai l'articulation avec une solution phéniquée forte. Drains. Pansements antiseptiques.
La fièvre continua avec de grandes oscillations pendant un mois. Entre temps l'amputation de Chopart s'était complètement cicatrisée.
A partir du 7 décembre, Topéré était complètement guéri de son empoisonnement septicémique.
Le 14 février 1888, il quittait la salle Broca pour aller eu convalescence à Vincennes.
Revu depuis, il a repris son métier de cocher et marche très facilement avec un soulier spécial.
