VI. — Fractures

1° Fractures du péroné.

299 cas.

r,,- ^ \ 244 fract. simples, 243 guéris 1 mort.

^4/ hommes j 3 f,.act. compliq. 2 guéris 1 mort.

59 femmes ^ ^^ ^^^^^' ^^"^P^^^' 50 guéries 0 mort. ( 1 fract. compliq. 0 guérie 1 mort.

Plus des deux tiers de ces fracfurcs ont été produites par une cause indirecte c'est-à-dire, par la distorsion du pied, par l'abduction ou l'adduction forcée du pied pendant une chute.

Le péroné droit a été fracturé 146 fois ; le péroné gauche 133 fois. 1 fois la fracture intéressait les deux péronés simultanément. 18 fois le côté du péroné n'a pas été désigné.

Sur 266 cas où le siège de la fracture a été nettement diagnostiqué, j'ai trouvé :

221 fractures malléolaires, situées à la base de la malléole

ou très près de la malléole.

33 fractures au tiers inférieur du péroné, à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de la malléole (c'est la fracture de Dupuytren).

6 fractures à la partie moyenne ou au tiers moyen.

6 fractures au tiers supérieur se rapprochantplus ou moins de la tête du péroné. Je n'ai observé dans aucun de ces cas une lésion du nerf sciatique poplité externe.

L'entorse tibio-tarsienne accompagne presque toujours les fractures du tiers inférieur ou de l'extrémité inférieure du péroné. Après l'entorse, la complication qui se montre exclusivement dans les fractures de l'extrémité inférieure, est la luxation du pied. (Voy. luxations tibio-tarsiennes, page 26.) J'ai observé avec la fracture du péroné seul, 24 luxations du pied en dehors, 6 luxations en dedans, 3 luxations en arrière. Ces luxations étaient ordinairement incomplètes.

Parmi les femmes admises pour une fracture du péroné, l'une d'elles, âgée de 31 ans, était enceinte de sept mois. La grossesse continua son cours sans accident.

Presque toujours les fractures du péroné ont été simples. Elles se sont compliquées, 4 fois seulement, d'une plaie communiquant avec le foyer de la fracture. 3 fois ces plaies pénétrantes se sont combinées avec une luxation du pied, et elle ont donné lieu à 2 cas de mort. (Obs. 73, cas de mort déjà compté dans la statistique des opérations sur le pied, et obs. 89.)

Lorsque la fracture était sans déplacement, on l'immobilisait, le plus tôt possible, dans un étrier formé de deux attelles de tarlatane plâtrée embrassant la plante du pied et remontant jusqu'au genou. Si les signes de l'entorse semblaient prédominer, ou employait les massages et un simple bandage ouaté compressif. Dans les cas où il existait un déplacement caractérisé par l'élargissement transversal du cou-de-pied, on s'elTorcait de réduire la fracture avant de l'immobiliser dans l'étrier plâtré. A plus forte raison, lorsque le pied était luxé, on réduisait la luxation, avec ou sans chloroformisation, puis on immobilisait le membre. Les fractures compliquées de plaie étaient lavées et pansées antiseptiquement avant l'application de l'appareil.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de trente jours. Les malades sortaient avec leur fracture bien consolidée, mais ils étaient encore loin de pouvoir marcher librement.

Dans un seul cas, chez une femme de 60 ans, la consolidation a été retardée et a mis soixante-douze jours à s'accomplir.

Chez 40 blessés j'ai observé un résultat défectueux, élargissement du cou-de-pied, déviation du pied en dehors.

Chez beaucoup de blessés, dont je ne saurais fixer le nombre, une raideur articulaire et même une arthrite chroliiquc subsistèrent pendant plusieurs mois.

Chez un homme de 47 ans, qui avait eu une fracture de l'extrémité inférieure du péroné droit, une nouvelle fracture récidivante s'est produite, dans le même point, cinq mois après la première.

Sans compter les réductions de luxation du pied, les fractures du péroné ont nécessité 3 opérations : 1 résection de la malléole externe. . 1 guérison (obs. 80).

1 extirpation de Tastragale 1 mort (obs. 73).

1 amputation de cuisse 1 mort (obs. 89).

La mortalité des fractures du péroné a été de 3 sur 299, L'un de ces décès est tout à fait accidentel : il s'agissait d'un homme de 55 ans, qui avait un cancer du foie avec ascite, ictère, fièvre et état cachectique avancé. Il mourut

dix jours après une fracture simple de la malléole gauche. Les deux autres décédés avaient des fractures compliquées de plaie pénétrante et de luxation du pied (obs. 73 et obs. 89).

Obs. 89. — Fracture du péroné avec large plaie et luxation complète du pied en dedans; sphacèle ; septicémie ; amputation de jamhe refusée d'abord par le blessé ; amputation de la cuisse pendant V infection septicé'mique\ 'mort. — B... (François), âgé de 51 ans, terrassier, est apporté à la Pitié, le 8 février 1882, salle Broca, n° 31.

Cet homme jouit d'une bonne santé habituelle. Il n'a été malade qu'une seule fois, en 1851, d'une fluxion de poitrine.

Habitudes alcooliques, se traduisant par des cauchemars, par un sommeil agité, par des tremblements des mains.

Ce matin, en déchargeant une voiture de terre, cet homme a eu le pied gauche pris entre le timon de sa voiture et celui d'une voiture voisine, qui est venu heurter violemment sa jambe. Il est relevé et conduit à l'hôpital deux heures après l'accident.

Voici ce que nous constatons : une plaie transversale existe au niveau de la malléole externe. Le péroné fracturé fait une saillie d'environ deux centimètres à travers la plaie, et le pied, luxé en dedans, forme un angle presque droit avec la jambe. La malléole interne est brisée, et le tibia est légèrement porté en dehors, ainsi qu'on peut s'en assurer en suivant avec le doigt le bord antérieur de cet os . La malléole externe, séparée du reste du péroné, est très nettement sentie à travers la peau; elle présente une grande mobilité. On voit à travers la plaie le cartilage articulaire qui revêt la malléole externe et le tibia.

La réduction, impossible tout d'abord, se fait très facilement sous le chloroforme. Les fragments sont exactement remis en place. La plaie est lavée à l'eau phéniquée au 1/20. Pansement de Lister ; immobilisation du membre dans une gouttière en fil de fer.

Le 9 février. Insomnie à peu prés complète. Inappétence marquée. Nouveau lavage phéniqué ; suture des lèvres de

la plaie ; pansement de Lister ; immobilisation dans une gouttière plâtrée.

Le 10. Nuit très agitée. T. 39°,?. Pas de pansement.

Le 11. T. 40°,2. Gangrène delà peau dans une étendue de six centimètres carrés environ, au niveau de la plaie faite par le péroné. Les fils de la suture sont enlevés ; les parties gangrenées réséquées avec des ciseaux. L'articulation se trouve ainsi largement ouverte à sa partie externe. Lavage abondant de la plaie et de l'articulation.

En présence des accidents de la septicémie, qui prend un caractère très grave, en présence de Tinutilité des efforts pour conserver le pied, M. Polaillon propose l'amputation de la jambe. Mais le malade ne veut rien entendre et s'y refuse absolument.

Le 12. Le malade n'a pas passé une trop mauvaise nuit : il a dormi un peu. Il souffre à peine au niveau de sa plaie et a conservé encore un peu d'appétit, SLuasi refuse-t-U aussi étiergiquement que la veille V amputation. T. 39°, 6.

Pendant qu'on renouvelle le pansement, il s'exhale une forte odeur de gangrène ; celle-ci s'est étendue de quelques centimètres. Des parties gangrenées partent des traînées rouges, douloureuses à la pression, qui remontent sur la jambe, dans l'étendue de quatre à cinq centimètres. Le pouls présente des intermittences. Frissons.

Le 13. T. .390,8. Le malade a passé une mauvaise nuit ; insomnie, cauchemars. Inappétence à peu près complète. La plaque gangreneuse s'est étendue ; les traînées rougeàtres ont remonté, et la face interne de la ïambe présente une teinte rouge presque jusqu'au genou. Le malade se décide à accepter l'amputation.

Il est chloroformisé. Le couteau porté d'abord sur le tiers supérieur de la jambe, permet de constater que le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré de pus. L'amputation de la cuisse est donc jugée nécessaire et pratiquée, séance tenante, au tiers inférieur. Pansement de Lister ouaté.

Examen de la jambe. A la partie inférieure et interne de la jambe, le pus est étendu en nappe au-dessous de la peau; à la partie supérieure, il est infiltré dans le tissu cellulaire ;

à la partie externe la peau est saine. La peau de la partie inférieure de la cuisse n'est pas absolument saine à sa partie interne. Il y a aussi du pus dans le tissu cellulaire profond de la jambe, en avant du ligament interosseux.

L'articulation, largement ouverte, est remplie de pus. Les ligaments, qui unissent le tibia et le péroné, sont intacts. Les deux malléoles sont complètement séparées des os correspondants.

Le ligament péronéo-astragalien antérieur est rompu ; les autres ligaments sont intacts.

Le 14, T. 38°,9. Insomnie; agitation ; subdelirium ; frissons. Langue sale, un peu sèche. Faciès tiré, amaigrissement considérable ; inappétence complète ; en un mot tous les signes d'une infection purulente.

La plaie a légèrement suinté ; pas de pansement. Dans la journée, le malade est pris de délire; il veut se lever, et retourner à son travail.

Le 15. Mort à 1 heure du matin.

Vautopsie ne peut être faite, par suite d'opposition judiciaire, que le 17 à cinq heures du soir, soixante-quatre heures après la mort. Décomposition assez avancée des viscères.

Poumons. Le droit est très adhérent à la cage thoracique. Rien de particulier dans leur intérieur.

Cœur. Hypertrophie assez considérable du ventricule gauche ; insuffisance aortique ; aorte très dilatée, présentant des plaques d'athérome. Valvules athéromateuses.

Foie. Très décomposé ; sur certains points on peut encore voir cependant qu'il était graisseux.

Rate. De volume normal, sans altération.

Reins. Poids total : 250 grammes. La capsule s'enlève facilement. Le droit est notablement plus petit que le gauche. Il ne pèse que quatre-vingt-dix grammes; sa surface cependant est lisse, sans granulations ; pas de kystes, mais la substance corticale diminuée d'épaisseur, est décolorée (teinte grisâtre). Le gauche.de couleur gris jauuàtre,a une apparence graisseuse.

Dans aucun des viscères, il n'y a traces d'infarctus.

La cuisse du côté opéré présente une coloration verdàtre. Des gaz se sont développés dans le tissu cellulaire. En

appuyant sur le moignon, on fait sortir une assez grande quantité de caillots. Pas de traces, du moins apparentes, de pus dans les ganglions inguinaux.

2" Fractures du tibia seul.

25 cas.

\ 21 fract. simples, 20 guéris 1 mort. 22 hommes j ,^ ^^,^^^ compliq. 1 - 0 mort.

^ ç \ 2 fract. simples, 2 guéries 0 mort.

à temmes ^ ^ ^^,^^^ compliq. 1 — 0 mort.

Les fractures du tibia seul ont été produites, 20 fois par choc directe, 4 fois par une disiorsion du pied.

Dans 1 cas la fracture était spontanée, chez un ataxique (obs. 91). ^

Il y a eu 13 fractures du tibia droit et 8 du tibia gauche. Dans 4 fractures, le côté n'a pas été indiqué.

'l.a fracture siégeait :

7 rois au niveau du tiers inférieur ; '

5 fois sous les condyles, au niveau de la tubérosité antérieure ; •i fois à la malléole interne ; 1 fois ait tiers moyen ; \ fois fêlure longitudinale.

Dans les fractures sous-condyliennes ou de l'extrémité supérieure, le trait de la fracture a toujours été transversal.

Dans les autres variétés, il était plus ou moins obhque. La fêlure longitudinale paraît avoir été produite par la pression d'une roue de voiture (obs. 90).

Obs. 90. — K... (Jeanne), âgée de 69 ans, est apportée à l'Hôtel-Dieu le 10 janvier 1893. Elle porte une large plaie contuse sur la face antérieure de la jambe droite. Cette plaie a été faite par une roue de voiture, qui parait avoir roalé sur la jambe depuis le genou jusqu'au pied. La plaie s'étend depuis l'extrémité supérieure jusqu'à l'extrémité inférieure de la jambe. Les tissus sont décollés, et la face antérieure du tibia est mise à nu dans une grande étendue. Sur ce tibia prive de

son périoste, on voit une fissui-e longitudinale du tissu osseux.

Il s'agit donc d'une fracture compliquée de plaie, dont le pronostic paraît grave .

Un pansement antiseptique et ouaté est immédiatement appliqué avec immobilisation .du membre dans une gouttière en fil de fer.

Des eschares se formèrent au niveau des parties molles qui avaient subi une attrition cousidérable. Peu à peu ces eschares s'éliminèrent. Des bourgeons de bonne nature s'étendirent sur la surface dénudée du tibia et finirent par la recouvrir complètement.

La cicatrisation était presque achevée au bout de soixantedix-liuit jours, lorsque la malade fut dirigée sur la maison de convalescence du Vésinet.

La durée moyenne du traitement à l'hôpital a été de quarante et un jours pour les fractures du tiers inférieur ou de la malléole interne, et de quatre-vingt-six jours pour les fractures sous-condyliennes. On voit, par ce dernier chiffre, combien cette variété des fractures du tibia est lente à se consolider.

Un des blessés est mort. Ce décès n'est pas attribuable à la fracture du tibia, mais aux progrès de Tataxie dont le malade souffrait depuis longtemps (obs, 91).

Obs. 91 . — N. . . (François), âgé de 67 ans, sans profession, entre à la Pitié, le 20 juin 1888. Il souffre d'une ataxie depuis plusieurs années. On reconnaît une fracture de l'extrémité supérieure du tibia droit, au-dessous de la tubérosité antérieure. Cette fracture s'est produite spontanément, sans coup, sans chute, pendant un simple mouvement.

La jambe et la cuisse sont immobilisées dans un appareil plâtré. Au bout d'un mois, on enlève l'appareil. Il n'y avait aucune consolidation, mais une eschare s'était produite au niveau de la tête du péroné. Une autre eschare s'était formée au sacrum. Ces mortifications indiquaient combien la vitalité des tissus était défectueuse.

Enfin le malade s'affaiblit de plus en plus. Une rétention

complète des urines vint s'ajouter à toutes ses souffrances. Il succomba aux progrès de son ataxie le l^r août, quarantedeux jours après la production de la fracture.

3" Fractures des deux os de la jambe.

303 cas.

nrn ^ \ 187 fractures simples, 184 guéris, 3 morts.

246 hommes r^n^ ^ r -o - • r* ^

/ 59tractures compliq., o3 guéris, Gmorts.

__ „ \ 47 fractures simples, 45 guéris, 2 morts.

57 temmes j lo fractures compliq.. 10 guéris, Omort.

Je n'ai rien de spécial à noter sur les causes efficientes, qui ont été, les unes directes, chocs, chutes, les autres indirectes, inflexion ou distorsion de la jambe. Mais j'ai cherché à étudier, d'après les données de ma statistique, les causes prédisposantes qui peuvent résulter de l'âge et des saisons. J'ai fait cette étude non seulement pour les fractures des deux os de la jambe, mais aussi pour les fractures du péroné et pour celles du tibia seul.

Fracture Fracture Fracture

du du des

péroné tibia seul deux os Total

De 15 à 25 ans, je compte :

De 25 à 35 ans, —

De 35 à 45 ans, —

De 45 à 55 ans,

De 55 à 65 ans. —

De 65 à 75 ans, —

au-dessus de 75 ans — 113 5

Ce tableau confirme la règle, par laquelle les lésions traumatiques des membres inférieurs s'observent surtout à la période moyenne de la vie. En effet, entre 25 et 45 ans, je compte autant de fractures de jambe qu'à tous les autres âges. L'âge qui y prédispose le plus est celui de 35 à 45 ans. De 25 à 35 ans, et de 45 à 55 ans, la fréquence des fractures est sensiblement la même. De 55 à 65 ans, elles sont moins nombreuses, mais ce moins grand nombre tient P. 10

en partie à la diminution de la population. Au-dessus de 65 ans, elles deviennent rares, parce que c'est l'âge du repos et des habitudes sédentaires. Dans la jeunesse, de 15 à 25 ans, les fractures de jambe sont relativement moins fréquentes qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord.

Au point de vue du nombre des fractures selon les saisons, ma statistique donne les résultats suivants :

Fractures Fractures Fractures du du des

péroné tibia deux os Total

Janvier 29 2 34 6^

Février 29 1 21 51

Mars 31 5 23 59

Avril 21 0 20 41

Mai 27 2 20 49

Juin 24 2 18 44

Juillet 19 3 25 4?

Août 23 2 17 42

Septembre. . 18- 2 24 44

Octobre 20 2 25 47

Novembre... 27 0 23 50

Décembre... 2i 2 34 60

Il résulte du tableau précédent que pendant la saison froide, d'octobre à avril exclusivement, le nombre des fractures de jambe est sensiblement plus considérable que pendant la saison chaude d'avril à octobre. Il y a eu 332 fractures pendant les mois de la saison froide, et 267 fractures seulement pendant les mois de la saison chaude. Le mois qui prédispose le plus aux fractures de jambe est le mois de janvier ; puis viennent les mois de décembre et de mars, et à peu près en proportions égales les mois de février, de novembre et d'octobre.

Les causes des fractures simples et des fractures compliquées sont les mêmes; elles ne diffèrent que par l'intensité du traumatisme. Comme les conditions d'un traumatisme intense se réalisent plus rarement, les fractures corn-

pliquées sont moins fréquentes que les fractures simples. Dans ma statistique je compte 234 fractures simples des deux os de la jambe pour 69 fractures compliquées de plaie pénétrant jusqu'au foyer de la brisure des os.

Je m'occuperai d'abord des fracturer simples, puis des fractures compliquées.

Les fractures simples de la jambe ont eu pour siège : 117 fois la jambe droite, 94 fois la jambe gauche, 23 fois le côté n'a pas été indiqué.

Le trait de la fracture était situé :

Au-dessous de la tubéroslté antérieure du tibia

dans 3 cas

Au tiers supérieur 5 —

Au tiers moyen 24 —

A la réunion du tiers moyen et du tiers inférieur. 111 —

Au-dessus des malléoles 04 - -

Au-dessous de la tubérosité et au tiers inférieur

à la fois, la fracture étant double 1 —

Le siège de la fracture n'a pas été reconnu ou

n'a pas été mentionné 2(j —

Dans les fractures du tiers inférieur et du tiers moyeu, j'ai trouvé que le péroné était ordinairement cassé plus haut que le tibia : et quelquefois, le tibia étant brisé au tiers inférieur, la fracture du péroné siégeait au tiers supérieur. Cette difterence de niveau dans le trait de la fracture des os de la jambe est d'ailleurs classique.

Dans 4 cas. j'ai eu atfaire à des fractures itératives, se reproduisant au niveau du cal d'une fracture, traitée antérieurement dans le service et consolidée.

Les complications des fractures simples ont été rares:

3 fois la fracture était comminutive.

4 fois la fracture de la jambe coïncidait avec d'autres fractures : une fracture des métatarsiens, une fracture du radius, une fracture du fémur et de l'humérus droits avec rupture de la vessie, une fracture des deux fémurs. (Voy. Fractures de cuisse.)

12 fois les fractures sus-roalléolaires ou intra-malléolaires se compliquèrent d'une luxation du pied; et parmi ces luxations, j'ai noté 8 luxations en deliors, 1 en dehors et en arrière, 1 en dedans, 1 en avant, 1 en arrière.

Une femme de 29 ans, arrivée au huitième mois d'une grossesse, tomba et se fit une fracture au tiers inférieur de la jambe droite. Elle resta quatorze jours dans mon service, puis elle fut évacuée dans le service des accouchements, où elle mit au monde, cà terme, un enfant mort.ll est probable que la chute de la mère avait été la cause de la mort du fœtus.

Les accidents pendant le cours de la consolidation se sont bornés à :

2 abcès, l'un sans communication avec le foyer de la fracture, l'autre formé dans le foyer de la fracture (obs.93). L'un et l'autre furent incisés, mais le second détermina un retard dans la consolidation.

3 érysipèles bénins de la face.

2 cas de délirium tremens chez des alcooliques, l'un des malades est mort (obs. 92, n" 4).

3 cas de pneumonie avec mort de deux malades (obs. 92, n°^ 1 et 2).

1 cas d'urémie entraînant la mort (obs. 92, n° 3).

En général, les fractures ont été facilement rérluitcs. Les fractures irréductibles ou partiellement réductibles ont été de beaucoup les moins nombreuses.

Une fois la réduction obtenue, le traitement a consisté invariablement dans l'immobilisation immédiate du membre inférieur par des attelles de plâtre, rarement par un appareil silicate.

Ces attelles, dont il est si souvent question, sont formées par une pièce de tarlatane grossière, pliée en huit ou douze doubles, de manière à former une bande, large de 15 centim. environ et longue deux fois comme le membre inférieur. Cetre bande est trempée dans le plâtre liquide où elle est bien imbibée, puis elle est exprimée pour enlever l'excès du plâtre. On l'applique alors sur la face externe de la cuisse et de la jambe ; on la fait passer sous le talon et la plante du pied, et on la fait remonter sur la face interne du

JAMRK.

membre inférieur. Cela fait, on enroule autour du membre une bande de toile, qui a pour but de mouler exactement l'attelle plâtrée sur les parties qu elle recouvre.

Lorsque la fracture siège à la partie inférieure de la jambe, on ajoute sous le pied une attelle plantaire, également en tarlatane plâtrée, pour immobiliser plus exactement Tarticulation tibio-tarsienne.

On maintient avec les mains la réduction de la fracture et la bonne attitude du membre, le pied étant à angle droit sur la jambe, pendant les huit à dix minutes qui sont nécessaires pour la solidification du plâtre. Le membre est ensuite placé dans une gouttière de fil de fer jusqu'au lendemain, afin que l'appareil ne se déforme pas pendant sa dessiccation. Lorsque le plâtre est suffisamment sec, on enlève la bande de toile. On voit alors la jambe fracturée et tout le membre inférieur pris entre deux attelles latérales, qui, laissant à découvert une partie de la fnce antérieure de la jambe, du genou et de la cuisse, se rejoignent en arrière de manière à former gouttière. Pour que les attelles ne s'écartent pas, on les maintient par un tour de bandes à la partie supérieure, à la partie moyenne et à la partie inférieure. La fracture est ainsi exactement maintenue. Si un des fragments a de la tendance à se déplacer, il est facile d'ajouter une attelle antérieure et d'exercer sur lui une pression continue en prenant un point d'appui sur les attelles plâtrées latérales.

Avec les attelles plâtrées, moulées sur le membre, nous n'avons jamais eu ces plaques de sphacèle, qui sont produites parla compression, et qui se montrent parfois avec les autres appareils.

J'ai noté 16 consolidations sans déformation, sans que l'on pût reconnaître où avait été le siège de la fracture. Par contre, dans 8 cas, la consolidation avait été défectueuse, soit que l'un des fragments fît une saillie incommode, soit que la partie inférieure de la jambe et le pied fussent fixés dans un état de déviation ou de rotation un peu anormales. Mais ces consolidations défectueuses n'ont jamais nécessité une opération secondaire. Toutes les

autres fractures, c'esi-à-dire la grande majorité, se sont guéries avec un cal plus ou moins volumineux réunissant les fragments, ordinairement bien coaptés, et exceptionnellement avec un peu de déplacement, suivant l'épaisseur ou suivant la longueur.

Sous le rapport de la durée de la consolidation, ma sta^ tistique a donné les résultats suivants :

Consolidation ordinaire Consolidation lente

Consolidation retardée

Consolidation rapide en 30 à 40 jours chez 22 blessés.

en 40 à 50 — — 60 —

en 50 à 60 — — 52 - ■

i en 60 à 70 — — 34 —

^ en 70 à 80 — — 14 —

en 80 à 90 — — 5 —

en 90 à 100 — — 8 —

en 100 à 120 — — 5 —

en 120 à 150 — — 7 —

en 150 à 200 — — i —

en 300 à 365 — — 3 —

L'âge moyen des blessés qui ont subi des retards dans la consolidation, a été de 46 ans, tandis que l'âge moyen des blessés, qui ont eu des consolidations rapides, a été de 36 ans 1/2. On voit donc que l'âge joue un rôle important dans la rapidité de la guérison des fractures de la jambe.

La consolidation a toujours fiui par se faire et je n'ai eu à enregistrer aucun cas de pseudarthrose.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital pour les fractures des deux os de la jambe a été de soixante-quatre jours.

A la sortie de l'hôpital, les malades marchaient avec des béquilles, rarement avec une simple canne. On sait, en effet, que les articulations du genou et du pied sont souvent le siège d'épanchement intra-articulaire et d'un endolorissement plus ou moins pénible, que la circulation du membre est troublée et que la station debout produit un oedème considérable. Les fonctions du membre sont donc plus ou moins lentes à se rétablir, surtout chez les sujets âgés et rhumatisants. J'ai vu ainsi revenir plusieurs malades qui se plaignaient de ces artralgies consécutives. Les dou-

JAMBR, 151

Ches et les bains sulfureux, l'usage d'un bas ou d'une genouillière élastique, contribuent à faire disparaître ces phénomènes morbides.

J'ai eu 5 décès sur les 23 i fractures simples, mais aucun de ces décès ne dépendait de la fracture elle-même ; 3 ont été produits par des maladies intercurrentes accidentelles, i par le délire alcoolique, 1 par le choc traumatiqne, le blessé ayant subi avec la fracture de la jambe, une fracture des deux cuisses et la fracture de la jambe n'étant qu'une lésion comparativement bien accessoire à celle des cuisses (voy. Cuisse). On peut donc considérer comme nulle la mortalité des fractures simples des deux os de la jambe.

Obs. 92. — Cinq cas de mort par maladie intercurrente pendant le traitement des fractures de jambe.

1° Un homme de 64 ans, entré eu mai 1888, pour une fracture de la jambe gauche aU tiers inférieur, par le choc d'Uûe barre de fer, contracte un pneumonie et succombe seize jours après son admission à l'hôpital.

2° Une femme de 61 ans est entrée en novembre 1892 pour une fracture du tiers inférieur de la jambe droite par chute. Elle est ataxique. Le vidgt-troisiéme jour après son entrée, elle meurt d'une congestioû pulmonaire.

3° Une femme de 87 ans est admise eu janvier 1889, pour une fracture du tiers inférieur de la jambe gauche. La fracture est immobilisée dans un appareil plâtré. La consolidation était retardée par le grand âge de la malade, lorsqu'elle succomba, au bout de deux mois et vingt jours, à de^ accidents d'urémie (diarrhée, vomissements, etc.).

4° Un homme, C... (Pierre), âgée de 39 ans, maçoû, est apporté dans le service, le l^"" novembre 1890, pour une fracture simple des deux os de la jambe gauche au tiers inférieur, arrivée pendant une chute en descendant d'Uû tramway. Cet homme a du tremblement des mains et des lèvt*ës. Il est profondément alcoolique.il est pris de délire alcoolique aigU, qui oblige à lui mettre la camisole de force. Il meurt, le 4 novembre, sans que le délire ait Cessé, quatre jours après sa fracture.

5° Enfin le blessé, qui a succombé au choctraumatique, était un homme de 38 ans, qui avait été renversé par une locomotive. Il avait des fractures simples de la jambe droite et des deux cuisses. Il était en état de stupeur et d'athermie, et il succomba le jour même. (Voj. Fractures de la cuisse.)

Obs. 93. — Fracture simple des deux os de la Jambe ; suppuration du foyer de la fracture; incision; guérison, — D... (Zéphirin), âgé de 44 ans, garçon de magasin, est apporté, le 31 décembre 1886, pour une fracture simple des deux os de la jambe gauche au tiers inférieur. Les fragments sont déplacés suivant l'épaisseur. Ils sont réduits et un appareil plâtré est appliqué.

Quelques jours après, un. gonflement se produit au niveau de la fracture et s'accompagne de fièvre. La fièvre se montre avec des ascensions de température brusque, comme dans la septicémie. Un abcès se forme dans le foyer de la fracture, sans cause extérieure appréciable.

Incision de l'abcès. Lavage exact de sa cavité. Pansements de Lister.

, L'extrémité de l'un des fragments se nécrose et s'élimine. La cicatrisation se fait par bourgeonnement. La consolidation delà fracture est retardée, néanmoins elle finit par s'efiectuer dans de bonnes conditions.

Le 10 mai 1887, Zéphirin D. .. va à l'asile de convalescence de Vincennes.

Les 69 fractures compliquées de plaies pénétrantes ont été observées : 32 fois à la jambe gauche ; 28 fois à la jambe droite; 2 fois aux deux jambes.

L'extrémité supérieure a été le siège de la fracture dans :

Le tiers supérieur — — — — 3 —

Le tiers moyen — — — — 8 —

Le tiers inférieur — — — — 30 —

L'extrémité inférieure (fraciture sus-malléolaire) 11 —

Dans les autres cas le siège de la fracture n'a pas été déterminé.

La plaie pénétrante a présenté plusieurs variétés importantes :

Dans i6 cas la plaie était large, avec des bords plus ou moins décollés, déchirés et contus ; elle paraissait produite par l'action directe du corps contondant.

Dans 7 cas, non seulement la plaie communiquait avec la fracture, mais encore elle ouvrait une articulation (1 fois Tarticulation du genou, 6 fois l'articulation tibio-tarsienne) .

Dans 12 cas, la plaie était petite et avait été produite par l'un des fragments, qui avait perforé et déchiré la. peau.

Dans 4 cas, la plaie coïncidait avec une mortification des téguments ou avait été causée par la chute d'une eschare.

J'ai noté 9 fractures comminutives. Indépendamment de ces dernières, beaucoup de fractures compliquées ont présenté une ou plusieurs esquilles.

Dans 5 fractures compliquées de plaie, on a eu à arrêter des hémorrhagies inquiétantes. Dans 1 cas, une des grosses artères de la jambe avait été déchirée. Dans 1 autre cas, la déchirure atteignait l'artère crurale.

En même temps que les fractures de l'extrémité inférieure, le pied a été 4 fois luxé (3 fois en dedans, 1 fois en dehors).

Dans 3 fractures avec grand délabrement, j'ai observé une infdtration gazeuse dans la jambe. L'un des blessés a refusé l'amputation et a guéri (obs. 98). Les deux autres ont été amputés de la cuisse, l'un d'eux est mort rapidement (obs. 95, n° 3).

Les fractures compliquées de la jambe ont nécessité les opérations suivantes :

1 Résection du péroné guérison.

1 Résection du tibia —

2 Résections de l'extrémité infé-

rieure des deux os de la jambe. —

1 Extirpation de l'astragale .... —

ÎB4 MEMBRE INFÉRIEUR.

2 Ampiutllions de jambe (obs. 97).

Cliez l'un de ces amputés de jambe il a fallu faire secondairement une amputation de cuisse. guérison

9 Ampul.de la cuisse^obs. 95 et96)» 5 — et4 morts.

Chez 2 blessés, qui otit été aftportés dans un état grave de clloc traumatique, et qui sont morts rapidement, il ti*y a eU ni opération ni application d'appareil (obs. 94).

Chez tous les autres blessés, au nombre de 52, j'ai rêttssi à conserver le membre et aucun n'est mort.Cependant beaucoup d'eutre eux avaient des écrasements et des délabrements très graves. Ces succès sont dus à des soins antiseptiques minutieux.

Dès l'arrivée du blessé, le foyer de la fracture et le membre étaient lavés avec un jet d'eau phéniquée(à 1 p. 20), puis pansé aVec des compresses imbibées de la même solution, ou d'une solution au sublimé. J'ai employé plus rarement la gaze iodoformée, qui ne me paraît pas asSei antiseptique dans ces cas. Après le pansement, le membre était immobilisé dans des attelles plâtrées, ou dans une gouttière en fil de fer. Les appareils inamovibles étaient fenèlrés,arm de permettre les pansements consécutifs, sans imprimer des mouvements aux fragments osseux.

J'ai souvent suturé les lèvres de la plaie, et quelquefois j'ai obtenu une réunion immédiate, la fracture se consolidant ensuite comme une fracture simple.

Mais ordinairement le foyer de la fracture Suppurait plus OU moins, et la guérison se faisait par bourgeonnement.

Les accidents pendant la durée de cette cicatrisation ont été fort rares. J'ai observé : 1 cas d'érysipèle bénin partant de la plaie; 2 cas de septlcêhiie aigtlë qui ont cédé â des lavages antiseptiques fréquents, et, dans 1 de ces 2 das, des fusées purulentes s'étant formées, il a fallu faire plusieurs incisions f^obs. 99); d cas de pleuro-pneumonie.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital pour la consolidation des fractures compliquées a été de quatre-vingtun iours.

La cotlsolidalion a été :

rapide en 40 à 50 jours chez S blessés.

, , , ,. . \ en 50 à

de durée ordinaire .) ^^^ qq ^

lente

V en 100 à 150

ret^^^^e en 150 à 200

en 50 à 60 — 8

) en 70 à 80 — 7

) en 80 cà 100 — 7

Je n'ai observé aucun cas de non consolidation* La mortalité des fractures compliquées des deux os de la jambe a été de 6 pour 69 blessés. Dans ces 6 cas, la mort a eu lieu par choc tmumatique, 2 fois sans Intervention opératoire (obs. 94), 4 fois après amputatiotl de la cuisse (obs. 96).

Obs. 94. - — Deux cas de mort rapide par choc traumatique à la suite de fracture compliquée de la jambe :

1° L .. (Alfred), voiturler,estapportéàla PitiélelS marsl885. Une roue de voiture chargée de briques, et pesant plus de 5.000 kilos, a écrasé sa jambe gauche. La roue a aussi atteint la main et l'avant-bras droits, qui sont également écrasés. Le blessé meurt à son arrivée à l'hôpital.

2" B... (Auguste), manœuvre, âgé de 28 ans, est transporté à la Pitié, le 8 octobre 1888. Il a une fracture comminutive des deux jambes, produite par une machine des forges d'Ivry. Il est dans le collapsus. Athermie. On s'abstient de faire aucune opération en raison de l'abaissement de la température et de l'état sj^ncopal. Il meurt le jour de son entrée.

Obs. 95. — Quatre cas de mort à la suite d' am.putations de la cuisse faites pour des fractures compliquées de la jambe .

1° R... (Dominique), cocher, âgé de 57 ans, entre le 16 novembre 1879. Il a une fracture comminutive du tiers supérieur du tibia droit. L'articulation du genou est ouverte. Les téguments sont décollés et coiitus jusqu'à la partie supérieure de la cuisse. T. .36°. Le lendemain, la température s'étant un peu relevée, et malgré les mauvaises conditions du malade j

qui est obèse et probablement alcoolique, je me décide à amputer la cuisse. La chloroformisation est faite avec une grande prudence. L'amputation sous-trochahtérienne de la cuisse est pratiquée. Le patient a perdu très peu de sang. Cependant il tombe dans un état syncopal, et malgré les soins qui lui sont donnés, il succombe quelques instants après l'opération.

2°P... (Arthur), âgé de 22 ans, exerçant la profession de charretier, est amené à la Pitié le 18 juillet 1883. Broiement de la jambe gauche par une roue de voiture. Contusion de la cuisse et plaie contuse au niveau de l'anneau du troisième adducteur. Lésion de l'artère crurale et, comme conséquence, circulation interrompue dans la jambe, qui est froide et va se gangrener. Plaie contuse à l'autre cuisse. Le blessé, qui est alcoolique à un haut degré, refuse l'amputation immédiate.

Pansement antiseptique, immobilisation du membre dans dans une gouttière.

Le 20 juillet, le blessé se décide au sacrifice de son membre. L'amputation de la cuisse est pratiquée, séance tenante, à la partie moj-enne. Le lendemain de l'opération, gangrène gazeuse foudro3'ante du moignon. Mort le 23 juillet.

3° R... (André), âgé de 61 ans, représentant de commerce, est apporté, le 3 juillet 1889, pour une fracture esquilleuse de la jambe droite avec petite plaie pénétrante. Un épanchement sanguin considérable, avec énorme gonflement, indique qu'une grosse artère a été déchirée. Des gaz sont infiltrés dans les tissus. Le lendemain, le membre ne présentant aucune chance d'être conservé, chloroformisation et amputation de la cuisse au tiers inférieur. Mort de choc vingt minutes après le pansement.

4" S... (Antoine), âgé de 72 ans, marchand des quatre saisons, a eu la jambe droite écrasée le 17 septembre 1889. Les os, les muscles et la peau ne forment plus qu'une bouillie. Il y a en même temps une fracture compliquée de plaie du tarse gauche. M. Ricard, appelé auprès du blessé, pratique séance tenante l'amputation de la cuisse. Mort dans la journée par choc traumatique.

Obs. 96. — Cinq cas de guèrison après amputation de la cuisse faite pour des fractures compliquées de la jambe :

1° G... (Eugène), charretier, âgé de 56 ans, est apporté, le 23 mars 1884, pour une fracture esquilleuse eu deux endroits, produite par le passage d'une roue de voiture. Au tiers inférieur de la jambe, on voit une large plaie avec issue des fragments. Hémorrhagie par l'artère tibiale antérieure. Epanchementsanguinjusqu'au-dessusdugenou. Infiltration gazeuse dans les tissus. Le lendemain, 24 mars, chloroformisation et amputation delà cuisse au tiers inférieur. Réunion immédiate. Guèrison en quarante-quatre jours.

Examen de la Jambe. Toute la peau de la jambe est décollée, et les muscles sont réduits en une bouillie sanglante avec formation de gaz. La peau a une couleur violette, jusqu'auprès du genou. Le pied est seulement ecchymose. En incisant les parties molles, on meta nu les deux os de la jambe. Le péroné est fracturé eu deux endroits : à la partie supérieure, tout prés de la tète, avec de nombreuses esquilles, et à la partie inférieure à environ deux doigts de la malléole, fracture avec plusieurs petits fragments. A ce niveau le tibia est fracturé de façon à présenter un gros fragment à peu prés transversal. Ce fragment très tranchant a coupé l'artère tibiale antérieure. De nombreuses esquilles entourent le foyer de cette fracture. C'est ce fragment qui faisait saillie à travers la plaie.

2" Le nommé K... (Nicolas), garçon de magasin, âgé de 34 ans, se fait une fracture de la jambe droite au tiers inférieur, le 19 janvier 1887. Les fragments sortent par une large plaie. Hémorrhagie. On applique d'abord un pansement antiseptique et un appareil de Scultet, mais la jambe commence à se sphacéler et une fièvre traumatique intense se développe. Le 21 janvier. Amputation de la cuisse au tiers inférieur. Pansement de Lister ouaté. Réunion immédiate. Guèrison en quarante-trois jours.

3° H... (Joseph), âgé de 5 ans, est apporté à la Pitié, le 18 janvier 1888, à quatre heures du soir. L'accident vient d'arriver. Une roue de tramway a passé

sur sa jambe droite. Une portion du membre est restée sur la voie publique. Le pied n'est plus retenu que par un lambeau de peau, de la largeur de \u\ centimètre enviroq. Hémorrhagie abondante qui nécessite l'application de deux pii^ces ; sang rouge, vermeil. Etat de collapsusde i'enfant. AppUcat^oi^ d'un pansement phéniqué provisoire.

En l'absence 4e M- PplaiHon, M. Thiéry, interAedu service, cherche à pratiquer l'amputation de la jambe au tiers supérieur ; mais la peau est décollée presque jusqu'à l'interligne du genou et les muscles sont en outre remplis de boue. U songe alors à la désarticulation du genou ; mais le lambeau postérieur est lacéré par la plaie et beaucoup trop contus. Il en arrive à l'amputation au tiers inférieur du fémur en faisant l'incision cutanée au niveau du genou et du creux poplité.

L'opération est assez sanglante, la compression étant mal faite et n'aj'aut pas d'aide pour rétracter les lambeaux. Le lambeau est très luatelassé par les muscles. Suture profonde au fil d'argent ; suture superficielle au crin. Pauserpent iodoformé médiocrement compressif.

Après l'opération l'enfant est dans un collapsus extrême, Injection d'une seringue et demie d'éther. Il est presque impossible de le réveiller ; pouls très petit à 120.

La nuit suivante a été assez bonne. Il a un peu reposé, a bu du lait et du bagnols, a vomi deux fois, longtemps après l'opération, les aliments ingérés précédemment.

Le 19 janvier. T. 38»2, il va très bien. Alimentation liquide; lait, bagnols. Le soir, fièvre plus vive, pouis un peu rapide ; assez bon état. T. 38°4.

Le 20. La nuit a été bonne. Il réclame sa mère et dit souffrir un peu dans sa jambe.

Le 21. La nuit a été excellente. T. 37o4. Le ventre est ballonné aussitôt après le repas, douleurs très vives. Un lavement glycérine amène l'expulsion de scybales. Le soir le malade va très bien et dort.

Le 22. Premier pansement. Etat excellent. Il n'y a eu qu'un peu d'écoulement sanguin. Je supprime le drain. J'enlève deux fils de crin et deux d'argent. Bonne réunion, sauf un

JAMRE. 159

peu de hernie du tissu cellulaire. Pansement iodoformé. Les fonctions du ventre sont normales. 11 mauge et dort bien.

Le 23. Le pansement est tombé , ]e le refais. Très bon état.

Le 24. Le malade a encore laissé tomber son pansement. L'état est des plus satisfaisant.

Les 3 derniers fils d'argent et de crin sont enlevés. Très bonne réunion.

Le 27. L'enfant est guéri. lia très bon aspect, joue, et a bon appétit.

Il sort le 28 janvier.

4° La nommée D... (Françoise), sans profession, âgée de 30 ans, est tombée le 15 juillet 1888, et une roue d'omnibus a passé sur sa jambe gauche. Il en est résulté une fracture comminutive des deux os, avec plaie pénétrante et grand épanchement sanguin. Pendant cinq jours j'essaie de conserver la jambe, mais la peau et les tissus sous-jacents se gangrènent, et une fièvre traumatique menaçante fait son apparition.

Le 20 juillet. Amputation delà cuisse au tiers inférieur. Réunion immédiate. Guérison en quarante-cinq jours.

5° a... (Eugène), homme d'équipe au chemin de fer d'Or^ léans, âgé de 39 ans, a subi, le 7 septembre 1891, un écrasement de la partie inférieure de la jambe et du pied par une roue de vagon. Amputation immédiate de la jambe, mais, le lendemain, la gangrène a déjà envahi le moignon. Je pratique alors l'amputation de la cuisse au tiers inférieur. Guérison en soixante et onze jours.

Obs. 97. — Écrasement de la jambe ; amputation de la jambe au Heu d'élection; guérison. — Le nommé C... (Édouard\ âgé de 4 ans, est apporté à la Pitié le 30 novembre 1888, pour une fracture compliquée de la jambe. Une roue de tramway vient de passer sur la partie inférieure de ce membre. Les os sont écrasés. Le lendemain, la conservation de la jambe me paraît impossible. Je pratique donc l'amputation de la jambe au lieu d'élection, et je ne fais pas de réunion immédiate, persuadé que les lambeaux peuvent se sphacéler dans une certaine étendue. La plaie se guérit par suppuration.

Jusqu'au treizième jour, la température oscilla entre 38° et 390,5. Mais, à partir de ce moment, la température devint normale.

Le 11 janvier 1889. La plaie opératoire n'était pas encore complètement cicatrisée, lorsque l'enfant retourna chez ses parents.

Obs. 98. — Fracture sus-malléolaire ; plaie ouvrant l'articulation tibio-larsienne ; plaies coniuses graves à la jambe; etnphysèyne traumatique ; écrasement des quatre derniers orteils; refus de V amputation ; tentative de conservation ; guérison. — M... (Pierre), âgé de 32 ans, homme d'équipe au chemin de fer d'Orléans, est apporté dans mon service le 16 novembre 1884, dans la soirée.

Il raconte être tombé, à sept heures du soir, du marchepied d'un vagon dont la roue lui a passé sur la jambe gauche.

Le lendemain, à ma visite, je constatai avec mon collègue le D'' Gallard, une attrition profonde de toute la jambe gauche. Les deux malléoles sont fracturées : l'externe à la base ; l'interne, complètement détachée, est devenue horizontale. L'articulation tibio-tarsiennne est largement ouverte par une plaie à sa partie antérieure. Contusion violente de la face dorsale du pied au niveau du premier métatarsien et des quatre derniers orteils. Plaies contuses graves à la jambe. Les muscles font hernie par ces plaies. Emphysème souscutané remontant jusqu'à la partie supérieure de la jambe. Léger épanchememt dans l'articulation du genou. Collapsus. Les urines rendues en très petite quantité ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Je propose l'amputation immédiate, mais le malade s'y refuse absolument.

Je cherche donc à conserver le membre sans espoir de succès. r.v.isement de Lister. Appareil plâtré.

Le 17. T. s., 38°,2.

Le 18. État général meilleur. T. m., 37°,6 ; s., 39".

Le 19. Deuxième pansement. Persistance de l'emphysème qui ne s'est point étendu. Le malade mange avec appétit. T. m., 38"; s., 38°,3.

Le20. T. m., 37°,5; S., 38»,1.

Le 21. T. m., 37".9; s., 38°, 1.

Le 22. T. m., 37",9; s., 38^3.

Le 23. T. m., 37^8 ; s., 38°,6.

Le 24. Troisième pansement. Bon état généraLT.m.,37o,8 s., 38°,8.

Du 25 au 28. T. m., 37o,6 ; s., 38°,3.

Le 29. Quatrième pansement. Dans la journée d'hier, le malade s'est plaint d'élancements au niveau du pied. Larges plaques de sphacéle. Le petit doigt s'élimine en totalité.

Le 30. T. m., 37°, 5; s., 37°,7.

1" décembre. T. m., 370,1 ; s., 38°,3.

Le 2. T. m., 370,2; s., 38\

Le 3. T. m., 37»,7; s., 38°,7.

Le 8. Cinquième pansement. Sphacéle du 4» orteil qui est enlevé.

Le 15. Sixième pansement. On enlève l'appareil plâtré. La consolidation est complète. Chute d'une eschare comprenant la phalangette et la phalangine du 3^ orteil. Pansement de Lister. Gouttière en fil de fer.

Le 23. Septième pansement. Très bon état. Pansement de Lister et ouate.

Le 22 mai. Le blessé quitte l'hôpital. Il jouit de quelques mouvements d'extension et de flexion du pied. Il peut marcher avec des béquilles. Son pied a une bonne direction. Je ne doute pas que, plus tard, il ne puisse s'appuyer sur ce pied et marcher sans boiter.

Obs. 99. — Fracture ouverte du tibia ; suppuration orangée ; pseudo-rhicmatisme infectieux ; pèricardite ; guérison. (Résumé d'une observation publiée par M. Legrand, interne, in Gazette médicale de Paris, n° 44, p. 519 ; 1888.) — Le nommé L. . . (.Jean- Baptiste), tonnelier, 29 ans, est apporté à la Pitié le dimanche 19 juin 1887, et placé dans le service de M. PolailloE, salle Broca, n"» 33.

Pas d'antécédents pathologiques. Pas de rhumatisme, ni de signe d'arthritisme.

Dans la matinée, en prenant un bain dans une des écoles de P. 11

natation de la Seine, il tomba à faux sur le fond du bain, formé à ce niveau de poutres écartées et dégarnies de planches. « Un premier choc eut lieu, raconte-t-il, et un piton ou un éclat de bois frappa violemment le côté interne de la jambe gauche ; puis, le pied s'étant trouvé pris entre deux pièces de bois, au moment où il essaie de se dégager, il éprouve une douleur encore plus forte. »

A 2 heures, il est apporté à la Pitié. Lajambe est entourée, pour tout pansement, d'un mouchoir imbibé d'eau camphrée. Elle présente, à sa partie inférieure et interne, une plaie longue de cinq centimètres, large de deux centimètres, parallèle à son axe, protonde, mâchée, arrivant assurément jusqu'à la face interne du tibia. Ou aperçoit même un peu de la surface périostique, entre les lèvres déchiquetées de la plaie, encore souillée des détritus verdàtres qui recouvrent les pièces de bois immergées depuis longtemps.

L'écoulement sanguin est minime. Peu de gonflement.

Pas de déformation notable du membre, sauf une saillie légère de l'arête du tibia vers le tiers inférieur, permettant de reconnaître à la simple inspection une fracture en V. L'articulation tibio-tarsienne ne paraît pas plus mobile que de coutume et ne contient au£un épanchement liquide.

La plaie est copieusement lavée à l'acide phénique à 5 p. 100, puis avec le sublimé au 1/1000, Tout le membre est nettoyé antiseptiquement. Pansement de Lister. Immobilisation dans une attelle plâtrée en forme d'étrier.

Les 20 et 21 juin. Gonflement et rougeur des parties visibles. Phlyctènes.

Le 24. Le pansement est traversé par un liquide séropurulent, sans odeur spéciale. La couleur rouge orangée de ce liquide attire l'attention. En examinant le pansement, on y découvre un grand nombre de petites gouttes, d'un rouge vif, orangé : les unes grosses comme la tête d'une épingle; d'autres comme une petite lentille, à surface arrondie, non luisante, aj^ant bien l'aspect de petites colonies microbiennes.

Lavage phéuiqué. Pansement à l'iodoforme. Une nouvelle attelle plâtrée est appliquée.

Le 25. Etat général bon. T. m., 38°; s., 39°.

Le 27. Malaise. Inappétence; le soir, frissons répétés.

Le 28. Douleurs vagues dans les jointures. T. s., 39»,6.

Le 29. T. m., 39. La nuit a été mauvaise. Le malade a eu des sueurs profuses, très fétides. Au matin, la peau est brûlante. La poitrine et l'abdomen sont parsemés de nombreux sudamina. Frissonnements continus. Langue sèche. Albumine assez abondante dans les urines. Dans les épaules et les poignets, le malade éprouve de violentes douleurs que le moindre mouvement exaspère. La main droite et le poignet correspondant sont notablement gonflés, rouges.

En présence de cet état général grave, M. Polaillon se décide à ouvrir encore le pansement. La plaie a encore suppuré, mais le pus n'est plus orangé ; il est blanchâtre, mêlé de sérosité encore un peu rougeâtre, sans mauvaise odeur. Une lusée purulente s'est glissée entre les muscles antérieurs de la jambe jusqu'à trois ou quatre travers de doigt audessus de l'extrémité supérieure de la plaie, dans le voisinage immédiat du foyer principal de la fracture.

M. Polaillon incise largement et pratique un lavage antiseptique. Pansement iodoformé. Sulfate de quinine, 1 gr. 50. Toniques, T. s., 39".

Le 30. Les signes de la septicémie s'accentuent de plus en plus. Abattement. Diarrhée infecte et abondante. Gonflement et rougeur de l'épaule droite, du poignet. Douleurs très vives dans ces articulations. Respiration courte, pressée. Pouls 130. T., 38° et 39^8.

On distingue un frottement péricardique au niveau de l'origine des gros vaisseaux, immédiatement après la systole.

Le 1^"" juillet. Persistance de la douleur et du gonflement dans le membre supérieur droit. Douleurs dans le genou gauche.

Le frottement péricardique est devenue rude, râpeux, très net. Pouls 110. Respiration un peu moins gênée. Rien à l'auscultation des poumons. Etat typhoïde.

Le 2. Pansement. La suppuration a tout à fait changé de nature ; le pus a perdu toute couleur rougeâtre et présente la couleur blanc jaunâtre ordinaire. Les douleurs articulaires persistent, mais le gonflement a un peu diminué. Moins d'al-

bumine dans l'urine. Le frottement péricardique s'est étendu en surface.

Le 8. Pansement. La plaie suppure beaucoup moins ; ses lèvres bourgeonnent.

Les douleurs articulaires diminuent. Le malade reste profondément affaibli et émacié; cependant, l'état général est meilleur, et depuis lors ira constamment en s'améliorant.

Le 12 juillet. Cicatrisation presque complète de la plaie.

Enfin, gaérison complète et consolidation.

Voici donc un fait de guérison d'une septicémie grave avec suppuration orangée, et il n'est pas douteux que cette guérison est due à la persistance des pansements antiseptiques et aux soins avec lesquels on a désinfecté la plaie. La bonne constitution du malade a fait le reste.

VIL — Cals vicieux.

14 cas : 14 hommes, 5 opérés, 9 non opérés, 0 mort.

Pour 12 cals vicieux à la suite de fractures sus-malléolaires des deux os de la jambe ou de fractures du péroné dites de Dupuytren, je n'ai observé que 2 cals vicieux de la partie moyenne de la jambe.

J'ai redressé 4 fois les cals vicieux de l'extrémité inférieure de la jambe avec déviation du pied par une opération de résection. Ces 4 cas sont mentionnés dans le chapitre des résections tibio-tarsiennes(p.ll9). J'ai amputé, au lieu d'élection, un cinquième malade pour une fracture du tiers moyen de la jambe, qui avait été vicieusement consolidée dans un autre service hospitalier. Lajambe, très raccourcie et infléchie à angle obtus, rendait la marche impossible. Les conditions du cal ne permettaient pas l'ostéotomie et le redressement. L'amputation était la seule opération utile.

Parmi les autres malades, les uns présentaient une déformation compatible avec l'usage du pied, et il n'y avait pas lieu de les opérer; les autres, habitués à leur infirmité, refusaient l'opération. Ainsi un malade, qui portait un

cal vicieux de la partie moyenne de la jambe à la suite d'une fracture datant de l'enfance, ne voulut point entendre parler d'opération. Cependant, il n'avait que 23 ans, et sa jambe était consolidée à angle droit. Il prétendit qu'étant cordonnier, il n'était pas gêné par cette difformité.

Affections organiques.