XIX. — Évideme7its, trépanations

22 hommes : 17 guéris, 1 amélioré, 2 non guéris, 2 morts.

7 femmes :5 — 2 — 0 — 0--

22 fois ces opérations, qui ont toujours eu pour siège le tibia, ont été faites pour des ostéites ou des ostéomyélites suppurées, le plus souvent de nature tuberculeuse ; 6 fois l'ostéomyélite n'était pas suppurée et 1 fois elle avait été produite par une balle de revolver enchâssée dans

l'os.

Il n'a pas toujours été nécessaire de trépaner pour arriver jusqu'au foyer morbide. Dans 9 cas, la curette tranchante a suffi pour pratiquer l'évidementdu tissu spongieux des épiphyses. Mais dans les 20 autres cas, il a fallu appliquer une ou plusieurs couronnes de trépan, faire sauter les ponts intermédiaires de la diaphyse, inciser Tos avec la gouge et le maillet pour se frayer une voie jusqu'au

mal.

Chez 3 malades, il m'est arrivé de recommencer une opération d'évidement après un intervalle de quelques semaines ou de quelques mois, parce que la première opération n'avait pas été assez complète pour amener la gue-

rison. , ,

Enfin, chez 1 malade (obs. 105), les deux tibias ayant ete pris en même temps d'ostéomyélite suppurée, j'ai dû les inciser à quatre jours d'intervalle.

Dans la. technique opératoire j'ai souvent employé la bande d'Esmaroh pour me mettre à l'abri de l'écoulement de sang.

Si la portion d'os évidée formait une excavation considérable, je complétais l'opération en cautérisant les parois avec le fer rouge, avec une solution au 4/10" de chlorure de zinc ou même avec une ou plusieurs lèclies de pâte au chlorure de zinc, et je remplissais ensuite la plaie avec de la gaze iodoformée.

Mais si l'opération s'était réduite à une simple trépanation, je réunissais l'incision cutanée par une suture. J'ai toujours obtenu une réunion immédiate dans ces circonstances.

La durée moyenne du traitement, depuis l'opération jusqu'à la sortie de l'hôpital, a été de cinquante et un jours pour les ostéites non suppurées et de cinq mois et douze jours pour les ostéites suppurées.

22 opérés ont été guéris.

3 — ont été améliorés.

2 — n'ont pas été guéris.

2 — sont morts.

Les 2 décès me paraissent indépendants de l'acte opératoire : l'un (obs. 103) est survenu trois mois et demi après l'opération, probablement par méningite tuberculeuse, alors que le malade était presque guéri ; l'autre (obs. 104) était arrivé dans le service avec une suppuration du genou et une septicémie grave. L'incision immédiate de l'articulation, les lavages phéniqués, la trépanation du tibia n'ont pu réussir à le sauver de son empoisonnement septique.

. XX. — Résection dos de la jambe.

5 cas ) t ï'"'"'''' f ^"''^' \ 0 mort. f 1 femme, 1 — \

Ces opérations ont été faites : 2 fois pour des fractures compliquées de la jambe avec issue du fragment tibial qui empêchait la réduction ; 3 fois pour des ostéomyélites.

Les résections à la suite de fractures ont porté sur le tibia et ont été peu étendues. Les 2 opérés sont sortis de l'hôpital, l'un au bout de quatre mois et demi, l'autre au bout de cinq mois et demi.

Les résections pour ostéomyélite ont été beaucoup plus étendues. Elles ont été faites : 1 fois sur le péroné, 2 fois sur le tibia. Dans tous les cas, le périoste a été conservé avec soin, La reproduction osseuse a eu lieu complètement dans un cas (obs. 119), incomplètement dans un autre cas (obs. 108). Elle a manqué dans le troisième cas (obs. 118).

Obs. 118. — Réseclion du tibia ; échec de la reproduction osseuse. — La nommée J... (Louise), domestique, âgée de 25 ans, entre dans mon service de la Pitié le 2 juin 1880.

Il y a plusieurs années, à une époque qu'elle ne peut pas préciser, mais qui était certainement l'époque de l'adolescence, elle a ressenti des douleurs dans la jambe gauche. Cette jambe s'est tuméfiée et il s'est formé des abcès,

Actuellement, l'extrémité inférieure du tibia est volumineuse, et il existe plusieurs fistules à travers lesquelles le stylet pénètre sur l'os rais à nu.

Il est facile de reconstituer l'histoire pathologique de cette jeune femme. Elle a eu, à l'ùge de l'accroissement des os, une ostéomyélite juxta-épiphysaire plus ou moins aiguë, Peu'à peu, les accidents se sont amendés ; l'ouverture des abcès a produic du soulagement; des séquestres se sont formés, et un nouvel os s'est produit autour des parties nécrosées.

La malade demande à être opérée de cette ostéite qui l'empêche de marcher et qui la gêne extrêmement dans l'exercice de son état de domestique.

Le 21 juillet. Chloroformisation. Application de la bande d'Esmarch pour produire l'ischémie du membre. Je pratique, le long du bord interne du tibia, une incision d'environ dix-huit centimètres. Je décolle avec soin le périoste tout autour du tibia. Je passe au-dessous de lui une scie à chaîne et je le sectionne à environ douze centimètres au-dessus de son extrémité inférieure. Il suffit alors de tirer un peu sur le segment inférieur du tibia, pour le détacher complètement avec son extrémité

articulaire. Suture des téguments. Pansement de Lister. Immobilisation de la jambe dans un appareil plâtré.

Les jours suivants les bords de l'incision et la gaine périostique se mortifient. La plaie suppure et se cicatrise par bourgeonnement.

Le 11 octobre. La cicatrisation était presque complète ; mais Tos ne paraissait pas se reproduire.

Le 27 mai 1881. Aucune ossification n'était venue remplacer le segment du tibia enlevé. Le péroné soutenait seul le pied, qui tendait k se déjeter en dedans. La m,arche était impossible sans un soulier spécial portant des tuteurs qui embrassaient la jambe jusqu'au-dessus du genou.

La mortification de la gaine du périoste a été la cause qui a empêché l'os de se reproduire.

Obs. 119. — Résection sous-périostés du tibia; reproduction osseuse. — D... (Eugène), briquetier, âgé de 25 ans, entre à la Pitié le 22 septembre 1891.

Depuis sept semaines, à la suite d'une entorse (?), il a une ostéomyélite aiguë, suppurée, du tibia droit. L'abcès a été incisé en ville. Actuellement, il existe cinq orifices fistuleux conduisant sur l'os.

Le 24 septembre. Chloroformisation. Application de la bande d'Esmarch. Incision et décollement du périoste autour du tibia dans une grande étendue. Résection des trois quarts inférieurs du tibia, 3^ compris sa surface articulaire inférieure.

Le milieu de la plaie est rapproché par trois points de suture. En haut et en bas de l'incision, j'introduis de la gaze iodoformée dans la gaine périostique. Immobilisation dans une attelle plâtrée.

Pansements rares avec la gaze iodoformée. La suppuration est très peu abondante. La plaie se cicatrise sans accident. L'os se reproduit peu à peu.

Le 13 janvier 1892, la portion enlevée du tibia s'était reformée. D... (Eugène) commence à marcher; bientôt la jambe opérée sera aussi solide que la jambe saine.