XXI. — Amputations de la jambe

, ,. ^ 21 liommes. 20 cfuéris, 1 mort. 29 amputations | g ^^^^^^^^^ g ^^.^.^^^ ^ .

J'ai pratiqué ces amputations pour les lésions suivantes : 11 tumeurs blanches suppurées de l'articulation tibio-

tarsienne.

9 tumeurs blanches suppurées des articulations du tarse. 2 ostéites tuberculeuses du tibia.

1 consolidation très vicieuse après fracture de la jambe.

2 ulcères circonférentiels s^étendant au pied. 4 écrasements du pied.

Il est à remarquer combien les amputations pour lésions traumatiques sont rares comparativement aux amputations pour lésions organiques. Les premières sont aux secondes dans la proportion de 1 à 7, d'après les chiffres précédents. Ce fait s'explique par les succès de la chirurgie conservatrice, qui permet, beaucoup plus souvent qu'autrefois, de réaliser la conservation du membre après les grands traumatismes.

Dans 3 cas, les amputations ont été itératives, 2 fois après des évidements du tarse et 1 fois après une amputation sus-malléolaire antérieure, les opérations premières n'ayant pas réussi k amener la guérison. Il y a donc eu un de nos malades qui a subi 2 fois une amputation de la jambe; une première fois dans la région sus-malléolaire, et une seconde fois, au bout d'un an, dans le lieu d'élection. Il en résulte que le nombre de nos amputations a été en réalité de 29 sur 28 malades.

Toutes nos amputations ont été faites à la partie supérieure au lieu d'élection (13 cas) ou à la partie inférieure (16 cas : 8 amputations intra-malléolaires et 8 amputations sus-malléolaires), afin d'adapterfacilement au moignon, soit un pilon, soit un pied artificiel. Les amputations au tiers moyen sont défectueuses, parce qu'elles donnent un moignon gênant avec un pilon et moins solide avec un appareil prothétique.

Toutes ces amputations ont été faites par le procédé à lambeau. Chez un opéré, j'ai conservé dans le lambeau l'apophvse postérieure ducalcanéum, d'après le procédé de Pirogoff (obs. 120).

Sauf dans 1 cas, j'ai toujours suturé le lambeau. Je plaçai ordinairement un drain entre les lèvres de l'incision, puis j'appliquai un pansement antiseptique ouaté. Je me suis bien trouvé de cette pratique, puisque j"ai obtenu :

18 cas de réunions immédiates sans suppuration. 6 cas de réunions immédiates dans la profondeur avec un peu de suppuration superficielle et, dans 2 cas, un peu de sphacèle des lèvres de la plaie.

3 cas de suppuration du lambeau.

1 cas de gangrène foudroyante du moignon qui a nécessité l'amputation rapide de la cuisse. Guérison. 1 cas de gangrène et de suppuration du lambeau, suivi

de septicémie lente et de mort (obs. 42). Consécutivement à l'amputation, j'ai observé 4 fistules du moignon. La première provenait des fongosités de la gaine du jambier postérieur, la deuxième et la troisième d'une ostéite du tibia, la quatrième d'un abcès tuberculeux du moignon. Ce dernier malade n'eut pas la patience d'attendre la guérison de cette fistule et alla dans un autre service se faire amputer la jambe plus haut (obs. 120.)

La durée moyenne du séjour à l'hôpital depuis l'opération jusqu'à la sorlie a été de deux mois.

9 opérés ont été guéris entre 21 et 40 jours. 7 — — — — 41 et 80 —

3 — — 81 et 100 —

3 — — — — plus de 100 —

3 — durée du séjour non indiquée.

2 — non guéris ayant subi une opération ultérieure. 1 — mort au bout de quarante-cinq jours (obs. 42,

mentionnée dans le chapitre des arthrites tibio-tar-

siennes, p. 53).

La mortalité des amputations de la jambe a été de 1 sur 29 opérations ou de 3,44 pour 100.

Obs. 120. — Extirpation du cuboïde\ récidive de ï affection tuberculeuse du tarse; amputation intra-malléolaire par le procédé de Pirogoff. — G... (Charles), mécanicien, âgé de 48 ans, entre à l'hôpital de la Pitié le 11 juillet 1890, pour une ostéite tuberculeuse du cuboïde gauche et des articulations voisines.

Le 29 août. Chloroformisation. Ischémie avec la bande d'Esmarch. Extirpation du cuboïde et grattage des articulations voisines. Pansements iodoformés.

Le pied se déforme et se déjette en dehors. La cicatrisation s'est faite par suppuration, mais il reste une fistule. Le résultat est mauvais, et lorsque le malade va à î'asile de Vincennes, le 3 mars 1891, il ne peut s'appuyer sur son pied.

Il rentre à la Pitié, le 27 juillet 1891, avec une récidive d'ostéo-arthrite suppurée tuberculeuse des os du tarse. L'articulation tibio-tarsienne n'est pas envahie et le calcanéum est sain.

Le 24 août. Chloroformisation. Formation d'un petit lam-beau antérieur, et d'un large lambeau postérieur comprenant tout le talon. Ouverture de l'articulation du pied par la partie antérieure. Section transversale des os de la jambe à la base des malléoles. Section de l'apophyse postérieure du calcanéum qui reste adhérente au lambeau postérieur, d'après le procédé de Pirogoff. Juxtaposition des deux surfaces osseuses sectionnées, en appliquant, contre la section du tibia, la section du calcanéum. Suture delà peau. Pansement de Lister ouaté.

Réunion immédiate. Moignon d'une conformation parfaite, qui semble devoir être très utile pour la marche.

Mais ce moignon reste douloureux. Un abcès tuberculeux se forme à la partie inférieure de la jambe. Il est ouvert, lavé, curette. Il reste fistuleux, et cependant les os ne sont pas à nu.

Le 14 juin 1892. L'opéré va à l'asile de Vincennes.

J'ai revu ce malade, le 9 novembre. Il avait désespéré de la guérison de son moignon, et avait été, un peu prématurément à mon avis, se faire amputer la jambe au lien d'élection dans un autre service de chirurgie.

Béstmié.

917 lésions traumatiques de la jambe, dont 14 morts (1), et 282 affections organiques et malformations, dont 4 morts, ont été soignées dans mon service pendant une période de quatorze années et sept mois.

Sur ces 18 décès, 12 ont eu lieu sans intervention opératoire et 6 après opération.

Parmi les malades qui ^^'o/^^J»«5 été opérés, 5 ont succombé aux accidents ou aux progrès de l'affection diathésique qu'ils portaient antérieurement. Ainsi :

Un blessé alcoolique est mort de delirium tremens aigu à la suite d'une fracture des deux os de la jambe (obs. 92, n° 4).

Une femme urémique est morte d'urémie dans le cours d'une fracture des deux os de la jambe (obs. 92, n^S).

Un homme ataxique a succombé aux progrès de l'ataxie après une fracture spontanée du tibia (obs. 91).

Un homme atteint de cancer du foie, qui avait subi une fracture du péroné, est mort de cachexie cancéreuse (p. 139).

Une femme atteinte de gangrène diabétique meurt de coma diabétique (obs. 100).

4 autres malades ?ion- opérés ont été emportés par une congestion pulmonaire accidentelle (obs. 86, 92, n°^ 1 et 2, et obs. 101).

3 blessés, enfin, moururent rapidement, sans intervention, par choc traumatique à la suite de fractures très graves de la jambe (obs. 92, n° 5 et obs. 94, n°' 1 et 2).

Les opérations ont été au nombre de 153, parmi lesquelles 89 ont eu pour siège les parties molles et 64 les os de la jambe.

Les incisions de foyers sanguins et d'abcès, la suture du tendon d'Achille, les ablations de tumeurs, telles ont été les

;1) En outre, t décès ont eu lieu par septicémie à la suite de fracture du péroné avec luxation du pied et plaie articulaire obs. 73 et 89}. Ces décès sont comptés dans la statistique du pied. Je les rappelle ici pour l'exactitude des résultats.

opérations pratiquées sur les parties molles. Elles étaient peu importantes pour la plupart et elles n'ont causé aucune mortalité.

Les 64 opérations pour des lésions osseuses de la jambe ont occasionné les 6 décès que j'ai mentionnés.

Parmi ces 6 décès, 2 sont imputables à la maladie pour laquelle l'opération était indiquée: 1° c'est un décès par méningo-encéphalite tuberculeuse survenue trois mois et dix jours après une trépanation pour une ostéomyélite chronique du tibia (obs. 103) ; 2° un décès par septicémie, l'incision du tibia ayant été faite trop tardivement et en pleine septicémie pour une ostéomyélite juxta-épiphysaire aiguë de l'extrémité supérieure du tibia (obs. 104).

Les 4 décès imputables à l'opération sont ceux de 4 blessés qui ont subi une amputation hâtive de la cuisse pour des fractures compliquées graves de la jambe; 3 sont morts rapidement du choc opératoire (obs. 95 n°' 1, 3 et 4) ; le quatrième est mort, au bout de deux jours, de gangrène gazeuse du moignon (obs. 95 n" 2).

L'amputation immédiate ou très hâtive, chez les blessés qui viennent de subir un grand traumatisme du membre inférieur, est d'un pronostic très grave. Cependant, lorsque tout espoir de conservation est perdu, je n'hésite pas à la pratiquer. Il m'importe peu d'augmenter le bilan mortuaire de ma statistique, si j'ai l'espoir de sauver quelques blessés qui seraient irrémédiablement perdus sans l'amputation.