VI. — Entorses

^„ ( 53 hommes, 52 guéris, 1 non guéri) ,

60 cas -f ' „ ■ • r, fO mort

( / femmes, 7 guéries^ 0 — \

Nous avons compté 34 entorses au genou droit, 21 au genou gauche et 2 aux deux genoux.

L'ankylose fibreuse du genou paraît prédisposer à l'entorse^ nous en avons observé 3 cas sur des genoux ankylosés. L'arthrite chronique, une entorse antérieure mal guérie, en altérant la liberté des mouvements du genou,, sont aussi des causes prédisposantes de l'entorse ; nous avons noté 2 entorses dues à ces causes.

Les ligaments latéraux éraillés, et quelquefois complètement déchirés, ont été le siège d'une violente douleur.

Il n'est arrivé que 3 fois que les deux ligaments latéraux fussent déchirés en même temps. Cette double déchirure se traduisit par des mouvements de latéralité anormaux et très étendus dans l'articulation du genou.

La complication la plus fréquente des entorses du genou a étérépanchementintra-articulaire(21cas) dont l'abondance, très variable, a été parfois excessive. Une autre complication, fréquente dans les entorses mal soignées, c'est l'arthrite consécutive; mais dans notre service nous n'en avons noté qu'un cas. Enfin, une compUcation rare, c'est la contracture consécutive des muscles. Cette contracture n'a eu lieu que chez 1 seul de nos blessés. A la suite d'une entorse du genou, les muscles fléchisseurs de la jambe s'étaient con-

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tracturés, et maintenaient le membre en état d'ankylose angulaire. 11 s'agissait là d'une contracture hystéro-traumatique, analogue à celles que nous avons déjà signalées pour le pied.

Gomme traitement : bains prolongés d'eau chaude, massages, compression ouatée sans immobilisation spéciale, quelquefois révulsion sur la peau, avec un vésicatoire ou la teinture d'iode, avant l'application de la compression ouatée.

Les entorses légères ont été les plus nombreuses : 18 ont nécessité un traitement de 1 à 5 jours. 15 — — de 0 à 10 —

Parmi les entorses graves, au nombre de 25 :

10 ont nécessité un traitement de 10 à 20 jours. 8 — — de 21 à 30 —

7 — — de plus de 31 —

La durée moyenne du séjour à l'hôpital pour les entorses du genou a été de dix-sept jours.

Vil. — Luxations.

1 cas : 1 homme, 1 guéri.

Pendant la longue période de quatorze années et dix mois de pratique hospitalière, je n'ai eu à soigner qu'une seule luxation du genou, sur laquelle j'ai conservé quelques notes (obs. 126j.

Obs. 126. — Luxation incomplète du genou en dehors. — Le nommé Pierre L..., relieur, âgé de 64 ans, fait une chute de sa hauteur, dans laquelle la jambe droite se ploie en dedans. II ressent une très vive douleur dans le genou, ne peut se relever et est apporté à la Pitié le 28 juin 1880.

A la visite du 29 juin, je trouve le genou droit déformé : son diamètre transversal est fortement agrandi ; le condyle interne du fémur fait saillie en- dedans; au-dessous de lui existe une dépression. La tubérosité antérieure du tibia et la rotule sont déjetées en dehors. Sur la face externe du genou, on sent une saillie formée par la tubérosité externe du tibia et

par la tête du péroné. La jambe est très légèrement fléchie. Il est facile de reconnaître à ces signes une luxation du tibia en dehors, luxation incomplète, les surfaces articulaires ne s'étant pas complètement abandonnées.

Les manœuvres de flexion et de coaptation, faites sans anesthésie, ne parviennent pas à réduire la luxation. Les muscles sont fortement contractures et le patient souff"re beaucoup pendant ces manœuvres. Je le soumets donc, séance tenante, aux inhalations chloroformiques. Lorsque l'anesthésie est complète, un peu d'extension et quelques pressions pour ramener les os à leur place réduisent facilement la luxation.

Application d'un bandage ouaté compressif et immobilisation dans une gouttière jusqu'au 22 juillet. Puis appareil silicate, avec lequel le malade se lève et marche.

Le 23 août, Pierre L... sort guéri. Le genou a recouvré ses mouvements.

Affections organiques.

VIII. — Hygromas de la bourse 'prérotulienne et des bourses adjacentes.

119 cas.

.^o 1 ^^ \ 60 opérés, 59 guéris 0 amél. 1 mort.

103 hommes \ ,.^ ^ ot^ o /^

/ 43 non op. 35 — 8 — 0 mort.

,^ ^ 19 opérées 9 guéries, 0 — 0 mort.

16 femmes ^ ^ ^ ^ ° . ^ ,

I 7 non op. 6 — 1—0 mort.

Presque tous ces hygromas ont eu pour siège la bourse prérotulienne.

Les dimensions de cette bourse augmentant avec l'âge, les hygromas prérotuliens sont plus fréquents dans l'âge mûr que dans la jeunesse :

Avant 25 ans, j'ai compté. . . 27 hygromas prérotuliens

de 26 à 45 ans 60 —

de 46 à 65 ans 29 —

au-dessus de 66 ans ... 3 —

Les professions de parqueteur, de couvreur, de maçon,

de tonnelier, ainsi que les métiers qui obligent à s'appuyer sur les genoux, en ont offert les plus nombreux exemples.

Le genou gauche m'a paru un peu plus souvent affecté que le droit (47 hygromas à gauche, 44 à droite, 1 fois aux deux genoux).

Indépendamment de la prédisposition amenée par Tage et la profession, la cause occasionnelle de l'hygroma a toujours été une contusion par chute, par chocs ou par pressions répétées. J'ai vu un hygroma chez deux amputés de la jambe par la pression du genou sur le pilon.

Exceptionnellement (5 fois sur 119 cas), l'hygroma avait eu pour siège: 4 fois la bourse de la tubérosité antérieure du tibia ou de la face antérieure du ligament rotulieniobs. 128) et 1 fois une bourse accidentelle située au-dessus de la rotule, au-devant du tendon rotulien, au lieu d'avoir pour siège la bourse prérotulienne elle-même.

Les deux formes de Tliygroma, sans suppuration ou avec suppuration, se sont présentées dans la propordon de 54 à 62. Dans 3 cas l'existence de la suppuration n'a pas été déterminée.

Les 54 hygromas non suppures ont offert trois variétés : les hygromas simples, aigus ou subaigus, avec épanchement séreux ou séro-sanguin, les hygromas chroniques avec épaississement celluleux de la paroi, et les hygromas arec transformation de la paroi en une coque épaisse fibreuse, qui contient souvent, dans sa cavité, des corps étrangers, libres ou pédicules, analogues aux corps étrangers articulaires.

Les 62 hygromas suppures ont aussi présenté plusieurs variétés : 1° X abcès hygrômateux (diii nombre de 46), c'està-dire l'intlammation suppurative ayant envahi soit un hygroma aigu, soit un hygroma chronique aux parois épaissies. Cette variété s'est souvent compliquée d'angéioleucite. d'inflammation diffuse autour du genou et quelquefois de fusées purulentes; 2,°Y hygroma anthracoide (au nombre de 9) caractérisé par la mortification d'une petite portion de la poche séreuse et la formation d'une eschare analogue au bourbillon de l'anthrax-, 3° V hygroma fis tu-

leux (au nombre de 5), l'abcès s'étant ouvert spontanément et le pus formé clans une cavité à parois rigides continuant à s'écouler par un ou plusieurs orifices fistuleux ; 4° enfin Vhygroma fongueux (au nombre de 2), hygroma dont la cavité est remplie par des fongosités, qui sont probablement de nature tuberculeuse.

Les hygromas aigus, subaigus ou chroniques, sans suppuration et sans épaississement considérable de la paroi, peuvent se guérir et se guérissent très bien par le repos, par les applications résolutives, quelq'.n^fois par les révulsifs, et surtout par la compression ouatée, 50 malades ont été traités par ces moyens, 41 ont été guéris, 9 améliorés, i fois seulement j'ai évacué le contenu de l'hygroma par une ponclion simple. La durée moyenne de leur séjour à l'hôpital a été de huit jours.

Mais lorsque l'hygroma est suppuré, il faut l'ouvrir comme un abcès par une ou plusieurs incisions. J'ai presque complètement renoncé à l'incision cruciale, qui est classique, pour faire soit une incision longitudinale sur la face antérieure du genou, soit une incision semi-lunaire embrassant le côté interne ou le côté externe de la rotule. La cavité de l'hygroma est ensuite nettoyée et lavée comme celle d'un abcès. Lorsque la cavité était fongueuse, irrégulière, épaissie, recouverte de couche de fibrine ou de fausses membranes, je complétais l'opération par uncurettage, puis l'incision était suturée, drainée et pansée. J'ai obtenu très souvent la réunion immédiate.

53 incisions ont été pratiquées, 51 fois pour des hygromas suppures, 2 fois pour des épanchements séro-sanguins. La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été, dans ces cas, de vingt-deux jours.

Il est arrivé 15 fois que j'ai dû enlever par la dissection, comme s'il se fût agi d'une tumeur, des hygromas prérotuliensdont les parois épaissies ne pouvaient s'accoler après une simple incision. Ces opérations, assez importantes, ont habituellement donné une réunion par première intention. Les opérés ont séjourné à l'hôpital trente jours en moyenne.

La mortalité aurait été nulle, si un malade n'avait suc-

combé accidentellement à une broncho-pneumonie (observation 127.)

Obs. 127. — Le nommé B... (Constant), âgé de 60 ans, est entré à la Pitié, en 1881, pour un hygroma suppuré du genou gauche. Cet hygroma fut incisé, lavé avec une solution phéniqnée et pansé avec des compresses humides phéniquées. Pendant le cours de son traitement, le malade eut, d'abord, un érysipéle spontané de la face. Il contracta ensuite une broncho-pneumonie, et mourut vingt-trois jours après son entrée.

Obs. 128, — Rygroma d'une bourse séreuse professionnelle, dëteloppée au-devanl du ligamer^t rotulien, ablation, guèrison. — Le nommé S... (Pierre), âgé de 25 ans, exerçant la profession de corroyeur, entre le 27 janvier 1891 à l'hôpital de la Pitié.

Depuis l'âge de huit ans, il travaille dans le cuir. Sur dix heures de travail journalier, il en reste huit à genou. Aussi depuis longtemps avait -il aux deux genoux des durillons. Jamais pourtant il n'avait eu d'accidents inflammatoires.

Vers la fin d'octobre 1880, en sortant le matin pour aller à son ouvrage, il se heurta contre une pierre et tomba sur le genou droit. Il ressentit immédiatement une douleur assez vive, qui disparut très rapidement après l'accident. Quinz e jours après environ, le malade s'aperçut que son genou grossissait. Une tumeur du volume d'une petite noix siégait à sa partie antérieure, n'occasionnant pas de douleurs. Toutefois il y avait une certaine sensation pénible, lorsque le malade s'agenouillait pour vaquer à ses occupations habituelles.

Vers le milieu de décembre dernier, la tumeur, qui jusquelà était resté stationnaire, se développa de nouveau, augmentant continuellement jusqu'au moment où le malade fut opéré. Toujours pas de douleur, pas de gêne dans les mou- A'ements, si ce n'est toutefois pendant le travail.

On constate, au-devant du genou droit, une tumeur du volume d'une mandarine. Cette tumeur occupe la face antérieure du ligament rotulien. Elleest parfaitement limitée. Elle est indolore à la pression, non transparente dans toute son étendue. Elle ne gêne nullement les mouvements de l'articu-

lation fémoro-tibiale, aussi le malade peut-il se servir facilement de son membre inférieur. M. Polaillon fait remarquer que ce n'est pas un hygroma prérotulien, mais un hygroma d'une bourse professionnelle située au-dessous de la bourse normale de la rotule, au-devant du ligament rotulien.

Le ]" février. Le malade est chloroformé. Une incision longitudinale de la peau et du tissu cellulaire est faite au-devant de la tumeur. Celle-ci, mise à nu, est disséquée avec assez de facilité, et extirpée dans sa totalité. Pendant l'opération écoulement d'une assez grande quantité de saug. Cette hémorrhagie de nature veineuse vient de la section de veines variqueuses contenues dans le tissu épaissi, lardacé, qui avoisine les parois du kyste.

La plaie étant complètement détergée desang,on place cinq points de suture et un pansement de Lister.

Après l'opération le malade commence à sentir de la douleur qui augmente jusqu'au soir et qui l'empêche de dormir pendant îa nuit. Cette douleur siège surtout à la cuisse, et s'irradie un peu vers le mollet. Vers minuit, le malade s'aperçoit qu'il a, au pli de l'aine, un petit ganglion qui glisse sous le doigt, ganglion qui devient rapidement gros comme une noisette.

Le 2. Le malade souffre inoins. Pas d'appétit.

Le 3. Le malade va bien. Appétit. Diminution du ganglion. Pansement de Lister.

Le 5. Suppuration assez abondante, fièvre, inappétence. Le ganglion est douloureux. Pansement de Lister.

Le 7. La suppuration continuant, les pansements de Lister deviennent journaliers. L'état général est bon ; presque plus de fièvre.

Le 17. En faisant le pansement, on constate à la partie interne du genou une rougeur h^mphangitique et à la pression en ce point on fait sourdre une certaine quantité de pus.

Le 22. Le malade commence à lever facilement la jambe, mouvement qu'il ne pouvait faire qu'avec douleur les jours précédents.

Le 24. La suppuration est presque terminée. La lymphangite est guérie. La plaie va très bien, aussi supprime-t-on la

gouttière qui jusqu'alors servait à immobiliser la jambe.

Le 28. Le malade commence à se lever.

Le 8 mars. La plaie est très étroite. Elle présente des bourgeons exubérants qui sont réprimés par une cautérisation au nitrate d'argent, cautérisation qui est encore répétée deux ou trois fois avant la sortie du malade.

Le 22. Le malade guéri part à Vincennes.

Examen ynacrosc.opique. A Tincision de l'hygroma, s'écoule un liquide rouge comme du sang un peu dilué, non filant, qui ne s'est pas coagulé ultérieurement. Puis on voit des dépôts fibrineux adhérents aux parois et, en ces points, on trouve des ecchymoses superficielles. Les parois sont épaisses, de consistance et d'apparence fibreuse.

Examen histologique. Dans le liquide on trouve des globules rouges de sang, non altérés, empilés en très grand nombre, et quelques globules blancs à peu prés dans la même proportion que dans le sang normal. Pas d'autres éléments figurés. Le sérum est plus abondant que dans le sang des vaisseaux.

Un lambeau de la paroi interne, arraché avec une pince, présente un endothélium continu à cellules irrégulières, tout à fait semblable à celui de la séreuse articulaire.

Des coupes perpendiculaires à la paroi, faites au rasoir, montrent que la paroi se compose d'une série de couches conjonctives très denses, avec des cellules rares et grosses (comme dans le tissu fibreux en voie de calcification), et des couches de tissu conjonctif peu dense, embryonnaire, à cellules très nombreuses avec des vaisseaux de néo-formation. Cette disposition n'est pourtant pas absolument régulière. La couche la plus superficielle est la plus dense. Elle a l'aspect d'un fibro- cartilage, mais on ne peut y reconnaître nettement des capsules à double contour. C'est un tissu fibreux très dense en voie de calcification. A la surface interne on distingue une ligne brunâtre constituée, non par l'épithélium (celui-ci est tombé), mais par un dépôt de fibrine au-dessous duquel se voient de minces petits amas de sang extravasé en voie d'altération.