V. — Fractures de la rotule

OQ ^^^ \ 34 hommes, 10 opérés, 24 non opérés, J

^^ ^^^ / 5 femmes, 0 opérée, 5 non opérées,i "^ "^^^^-

212 MEMBRE INFÉR1EUF\.

Les fractures par cause directe (choc, chute, coup de pied de cheval) ont été les plus nombreux, nous en comptons 26.

Les fractures par contraction musculaire ont été au nombre de 7, Dans 6 cas, la cause a été douteuse, c'est-àdire qu'il a été difficile de décider si la fracture était due à la contraction ou à la chute sur le genou qui a suivi cette contraction.

La rotule droite a été fracturée 22 fois, et 5 fois par contraclioii musculaire.

La rotule gauche a été fracturée d6 fois, et 1 seule fois par contraction musculaire.

Les deux rotules ont été fracturées à la fois chez 1 blessé et, chez ce blessé, la fracture reconnaissait pour cause une contvacfon musculaire agissant simultanément à droite et à gauche (obs. 123).

Au-dessous de 20 ans, j'ai observé 1 fracture. De 21 à 30 ans, — 5 —

De 31 k 40 ans, — 13 —

De 41 à 50 ans, — 8 —

De 51 à 60 ans, — 9 —

Au-dessus de 61 ans, — 3 —

Comme cause prédisposante à la fracture, j'ai noté, chez 2 blessés, une arthrite rhumatismale chronique du genou, et, chez ces 2 blessés, la fracture avait eu lieu par contraction musculaire.

J'ai encore à signaler que 2 blessés avaient subi, antérieurement du côté opposé, l'un une fracture de la rotule, l'autre une rupture du ligament rotulien, et qu'il existait un écartement considérable entre les parties, qui avaient été rompues autrefois.

Le trait de la fracture était transversal dans 33 cas. 30 fois, il siégeait à peu près à la partie moyenne de la rotule; 3 fois à la partie inférieure, près de l'insertion du ligament rotulien. La rotule était divisée en trois fragments dans up de ces cas.

"1 fois la fracture était en étoile.

I fois elle était compliquée de plaie ouvrant l'articulation (obs. 125).

II est rare que, dans les fractures transversales, les fragments ne soient pas plus ou moins écartés l'un de l'autre. Cet écartement a varié entre un demi-centimètre et trois centimètres.

L'épanchement intra-articulaire sanguin ou séro-sanguin a été la complication ordinaire. Dans 5 cas cet épanchement était extrêmement abondant.

Il est arrivé, dans 1 cas, que la fracture de la rotulo coïncidait avec une fracture du tiers moyen du fémur du même côté.

Enfin, un des blessés eut le delirium tremens pendant huit jours, et guérit avec un cal fibreux.

Jusqu'en 1887, j'ai employé les anciennes méthodes de traitement, qui consistaient à immobiliser le membre dans une gouttière, ou dans un appareil plâtré, et à suspendre son extrémité inférieure pour relâcher le plus possible le triceps fémoral. 14 blessés ont été traités par ces moyens.

Chez 15 autres blessés, j'ai cherché à perfectionner immobilisation et l'extension en rapprochant les fragments de la rotule avec des bandelettes de diachylon. Je moulais sur la face postérieure de la cuisse et de la jambe une attelle plâtrée remontant sous la plante du pied. Lorsque cette attelle était sèche, j'embrassais le bord supérieur du fragment supérieur de la rotule avec le milieu d'une large bandelette de diachylon, qui était ensuite appliquée sur les côtés du genou et entrecroisée au-dessous du genou sur l'attelle plâtrée, où elle venait prendre un point d'appui. Une seconde bandelette de diachylon était placée de la même manière, mais en sens inverse, sur le bord inférieur du fragment inférieur. Ces deux bandelettes, que l'on pouvait renforcer par d'autres bandelettes superposées, tendaient cà maintenir le rapprochement des deux fragments. On sait qu'on avait employé dans le même but des bandes de caoutchouc.

Ces procédés ne m'ont donné que des cals fibreux. Chez presque tous les malades, l'écartement n'excédait pas en

moyenne un demi centimètre au moment de leur sortie, et, chez quelques-uns, il était tout à fait inappréciable. Mais l'usage du membre ne tardait pas à faire céder le cal fibreux, et lorsque j'ai eu l'occasion de revoir les malades, j'ai toujours constaté son allongement. Un homme, que j'avais traité, eu 1880, d'une fracture de la rotule par l'immobilisation et les bandelettes de diachylon,et qui n'avait, à sa sortie de l'hôpital, que un centimètre d'écartement, présenlait, cinq ans iprès, un écartement de douze centimètres. Chez un autre Dlessé, l'écartement était de huit centimètres au bout de trois ans. Ces deux blessés marchaieut assez bien, car la difficulté de la marche dépend moins de l'écartement des fragments que de l'atrophie des extenseurs de la jambe. Mais, chez un troisième blessé, un peu ataxique, la marche était si gênée que je tentai une suture secondaire de la rotule, opération qui fut suivie d'une suppuration articulaire et d'une amputation de la cuisse (obs. 124).

Depuis 1887, j'ai eu recours 4 fois à la coaptation avec les griffes de Duplay. J'ai obtenu un rapprochement exact sans mobilité latérale, donnant tout-à-fait le résultat d'un cal osseux.

Depuis 1889, j'ai pratiqué 6 fois la suture de la rotule (indépendamment de l'opération de suture secondaire que je viens de citer). Dans ces 6 cas, je crois avoir obtenu un cal osseux. Mais, chez 2 opérés, le genou est resté presque ankylosé et, chez l'un d'eux, une contraction musculaire produisit une fracture itérative de la rotule suturée.

Je crois donc que, dans les fractures de la rotule avec écartement, le procédé de choix est la coaptation avec les griffes de Duplay ou la suture de la rotule, et que l'immobilisation dans l'extension doit être réservée aux cas où une des opérations précédentes est contre-indiquée par l'âge, par l'état du membre ou par l'état de santé du blessé.

Obs. 123. -- Fracture transversale simultanée des deux rotules par contraction musculaire (obs. publiée par M. Ozenne. Bull, de la Soc. clin.., 18»0, p. 110, et France médicale, 1880,

n° 91.) — G... (Joseph j, âgé de 22 ans, entre le IG mai 1880, salle St -Gabriel n" 19, dans le service de M. Polaillon.

Aucun antécédent syphilitique ; pas de scrofule.

Depuis huit ans, G... a eu trois attaques de rhumatisme articulaire aigu généralisé. La durée de chaque attaque a été de quatre à six semaines. Chaque fois, les articulations des genoux ont été les dernières libérées. La dernière attaque date de trois ans.

Depuis quelques années, le malade accuse les signes d'une aflection cardiaque, déjà reconnue par un médecin; et aujourd'hui on peut constater tous les symptômes d'une insuffisance aortique (souffle diastolique à la base ; pouls de Corrigan; double souffle intermittent crural, etc.). L'orifice mitral est aussi le siège d'une altération, et l'on entend un souffle systolique léger.

Le 15 mai, le malade, en partie de plaisir, se livrait au jeu dit du saute-mouton. A un moment donné, venant de parcourir, en courant, quelques mètres, il prenait, en terme d'écolier, son envolée, lorsque, arrivé à quelques pas de celui qui simule le mouton passif, il s'arrêta subitement, fléchit dans toutes ses articulations, et au même instant entendit un bruit sec, un craquement ; puis au lieu de s'élever, de quitter le sol, il tomba immédiatement à la renverse. En vain, essayat-il de se relever ; en vain essaya-t-il de faire quelques pas. Lorsqu'on l'eut relevé, il ne lui fut possible de se tenir debout q:ue soutenu par deux personnes.

A la visite du 16 mai, on constata sur chacune des rotules une fracture transversale, siégeant à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs à droite, vers la partie moyenne à gauche. Les fragments présentaient un écartementde deux à trois centimètres. 11 était facile de constater leur mobilité et, en les rapprochant, on pouvait produire la crépitation. Dans les deux articulations, il existait un épanchement assez abondant.

Du 17 au 23 mai, les membres furent placés dans deux gouttières, et des cataplasmes de farine de lin furent maintenus sur les genoux.

Le 24, deux gouttières plâtrées sont appliquées et, au moyen

de bandelettes de diachylon, placées au-dessus et au-dessous de chaque rotule et entrecroisées au niveau du creux popiité, les fragments sont rapprochés le plus prés possible l'un de l'autre.

Le 7 juin, on constate, à droite, un cal très peu long, de telle sorte que les fragments semblent être en contact ; à gauche, le cal mesure un centimètre de longueur.

Le 9 juin, le malade étant forcé de quitter l'hôpital, on entoure les membres d'un appareil ouaté et silicate, en laissant les rotules à découvert. Cet appareil doit être conservé une vingtaine de jours.

Obs. 124. — Fracture transversale de la rotule ; suture de la rotule au bout de plusieurs mois ; suppuration du genou. Amputation de la cuisse; guéri-son. — Dans le courant de l'année 1890, Henri L..., âgé de 50 ans, employé de commerce, se fracture la rotule droite dans une chute contre une marche d'escalier. La fracture est transversale et s'accompagne d'un épanchement sanguin considérable. En raison de l'état de santé du malade, qui est ataxiqueetun peu obèse, on se borne à placer le membre dans une gouttière. Au bout de soixantedeux jours, le malade quitte la Pitié avec un cal fibreux et un écartement d'un demi-centimétre.

Le 5 juin de l'année suivante (1891), Henri L... revient à la Pitié, demandant avec instance que je lui fasse une suture de la rotule, parce que le cal fibreux s'est allongé et parce qu'il marche très difficilement. Je me laisse aller à consentir à cette opération, bien que la santé du malade ne se soit pas améliorée.

Le 13. Anesthésie par le chloroforme. Application de la bande d'Esmarch. Incision transversale au milieu de l'écartement des fragments rotuliens. Avivement des deux fragments par un trait de scie parallèle à la surface de la cassure. Perforation des fragments supérieurs et inférieurs, en dedans et en dehors, pour passer deux gros fils d'argent qui servent à rapprocher les fragments et à mettre en contact les surfaces osseuses avivées. Sutures de la peau avec des crins. Pansement de Lister et immobilisation du membre dans l'extension.

La réunion immédiate échoue. L'articulation du genou suppure, et des fusées purulentes envahissent la cuisse.

Des incisions, des lavages phéniqués, des pansements souvent renouvelés ne parviennent pas à combattre l'inflammation suppurative.

La suppuration qui baigne les fragments rotuliens, oblige à enlever les fils d'argent.

Ou cherche à obtenir la guérisou par l'ankylose du genou, mais la santé générale s'altère de plus en plus. Le malade éprouve de grandes douleurs. Il a de la fièvre. Il est menacé de succomber à la septicémie. Il devient urgent de sauver la vie par la suppression du foyer infectieux.

Le 2 octobre. Je pratique l'amputation de la cuisse au tiers mo3'en. Suture. Drainage. Pansement de Lister.

L'amputation se guérit par réunion immédiate . Le 19 décembre, Henri L... quitte l'hôpital.

Obs. 125. — Fracture de la rotule compliquée de plaie penètrante; suture de la rotide; guérison. Fracture iléraiive de la même rotule par contraction musculaire. — Charles G..., âge de 34 ans, exerçant la profession de corroyeur,est apporté à la Pitié le 13 mai 1889.

Dans une chute sur le genou droit, il vient de se faire une large plaie contuse avec fracture transversale de la rotule. La plaie contuse communique avec le foyer de la fracture et, par suite, avec l'articulation du genou qui est ouverte.

On lave immédiatement la plaie contuse et la cavité articulaire avec un jet d'eau phéniquée pour enlever les caillots et toutes les souillures, puis, le malade étant endormi, j'applique avec un perforateur deux points de suture en gros fil d'argent sur les fragments supérieur et inférieur. Ces sutures sont placées, l'une près du bord externe, l'autre près du bord interne de la rotule. En serrant les fils, les deux fragments sont exactement rapprochés.

Par dessus la rotule, la peau est suturée. Pansement de Lister et immobilisation du genou dans un appareil plâtré, qui embrasse tout le membre inférieur.

Les suites furent simples.

Au bout de deux mois et demi, la rotule paraissait consolidée par un cal osseux, et il y avait ankylose fibreuse du genou.

Cbarles G... quitte riiôpital le 23 juillet. Il y rentre le 16 norembre, avec une fracture récidivante de la rotule qui avait été suturée. La rotule s'était rompue sous l'influence d'une contraction musculaire.

Je ne fis pas une nouvelle suture osseuse. Le membre fut immobilisé dans la rectitude, et la fracture se guérit par un cal fibreux.