XV. — Tumeurs blanches, ostéo-arihrites

106 cas.

59 hommes.

30 non opérés : 3 guéris, 20 amél., 5 non guéris, 2 morts 29 opérés : 26 — 1—1 — 1 —

47 femmes.

35 non opérées: 7 guéries, 17 amél. , 8 non guéries, 3 morts 12 opérées :12— 0—0 — 0 —

Comme pour les tumeurs blanches du pied, les tumeurs blanches du genou ont été plus fréquentes à gauche qu'à droite (56 tumeurs blanches au genou gauche, 42 au genou droit).

L'âge moyen des malades affectés de tumeur blanche du genou a été de trente-trois ans, tandis que l'âge moyen des malades afï'ectés d'arthrite et d'hydarthrose a été de trente ans et de trente-un ans. Ces chiffres semblent indiquer que l'arthrite et l'hydarthrose sont les premiers stades de la tumeur blanche.

Voici, d'ailleurs, le tableau comparatif de la fréauence de l'hydarthrose, de TarthritC; de l'arthrite sèche et de -a tumeur blanche du genou aux différents âges. Pour 100 de chacune de ces affections, il y a eu :

Hydarthroses. Arthrites. Arthrites Tumeurs

sèches. blanches.

de 16 à 20 ans 21,69 22,15 0 15,79

de 21 à 30 ans 36,14 34,89 10,97 33,68

de 31 à 40 ans 21,69 28,86 21,95 24,21

de 41 à 50 ans 13,25 6,04 20,^3 14,74

de 51 à 60 ans 4,82 6,04 30,48 7,37

au-des. 61 ans 2,41 2,01 9,75 4,21

Sur les 106 tumeurs blanches que nous avons observées, 67 présentaient un épaississement de la synoviale et des fongosités, 39 étaient suppurées et, parmi ces dernières, 3 avec des abcès périarticulaires, 10 avec des fistules conduisant sur les extrémités osseuses et dans la cavité articulaire.

Toutes OU presque toutes ces tumeurs blanches étaient de nature tuberculeuse.

Les tumeurs blanches non suppurées furent traitées, les unes (au nombre de 50) par des moyens médicaux tels que révulsifs, injections interstitielles d'éthcr iodoformé, compression ouatée, immobilisation, extension continue; les autres (au nombre de 17) par des opérations diverses.

Les premières donnèrent les résultats suivants : , 29 furent améliorées, les malades pouvant marcher à leur sortie de l'hôpital et étant dans les conditions de guérir par ankylose.

10 furent guéries par ankylose.

9 restèrent dans le même état, soit que les malades aient refusé le traitement ou Topération, soit qu'ils aient été obligés de sortir inopinément.

2malades moururent de tuberculosegénéralisée (obs. 137).

Les secondes, c'est-à-dire les twneurs blanches non suppurées qui furent traitées chirurgicalement^ donnèrent heu à :

6 redressements sous le chloroforme et immob. G guérisons

2 ponctions et lavages articulaires 2 —

5 résections du genou 5 —

3 amputations de la cuisse 3 —

1 désarticulation du genou (obs. 150) 1 —

Pour les 39 tumeurs blanches suppurées j'ai pratiqué 26 opérations chez 24- malades, savoir:

3 incisions d'abcès circonvoisins et grattages, 3 guérisons

4 artlirolomies, grattages et lavages de l'articul. 3 — (un des malades subit 2 fois i"arthrotomie).

10 résections du genou 9 —

(un des malades subit 2 fois la résection et ces deux résections échouèrent (obs. 139).

9 amputations de cuisse 8 —

et une mort tardive par tuberculose (obs. 130) 1 mort

Chez 15 autres malades affectés de tumeurs blanches suppurées, j'ai dû mabstenir de toute opération, chez les uns, parce que leur état général était trop grave, chez les

autres, parce qu'ils ne se décidèrent pas à une intervention chirurgicale. Parmi ces 15 malades, 3 moururent dans le service, deux de tuberculose pulmonaire, le troisième de pneumonie des vieillards (obs. 138, n" 3).

Je dois faire remarquer que la tuberculose pulmonaire ne m'a pas paru être invariablement une contre-indication d'opérer. Si, d'une part, la tumeur blanche est une cause de grandes douleurs, de fièvre, d'insomnie ; si, d'autre part, les lésions pulmonaires ne sont pas très avancéeSjilne faut pas hésiter à enlever un mal qui cloue les patients dans leur lit et contribue à les précipiter vers un dénouement fatal. Dans ces cas, c'est à l'amputation de la cuisse qu'il faut recourir. Après la suppression de la tumeur blanche, j'ai pu voir le malade récupérer l'appétit, engraisser, reprendre des forces, et la tuberculose pulmonaire s'arrêter dans sa marche, s'amender et tendre vers la guérison (obs. 140).

La durée du séjour à l'hôpital des malades affectés de tumeur blanche du genou a été extrêmement variable. Les uns, ne voulant pas s'astreindre à un traitement régulier, ne sont resfés dansnos salles que quelques jours; les autres sont sortis, seulement améliorés, ne voulant ou ne pouvant pas attendre une guérison par ankylose, qui ne se serait peut-être pas produite. Ces malades améliorés ont séjourné en moyenne quatre mois à l'hôpital. L'un d'eux y est resté deux ans. Eulln plusieurs malades après être sortis du service, y sont revenus à diverses reprises parce que leur état s'était aggravé.

Je me suis abstenu d'opérer toutes les fois que la tumeur blanche tendait vers l'amélioration ou vers la guérison par ankylose, mais lorsque la tumeur blanche s'aggravait, je pratiquais, sans trop tarder, l'arthrotomie ou la résection du genou.

Les faits de ma statistique m'ont montré que la résection ne donne pas de bons résultats, si les lésions sont trop avancées. Dans ce cas, il vaut mieux recourir à l'amputation de la cuisse. L'amputation est encore indiquée, toutes les fois que l'on a attaire à un malade aflaibli, sous le coup

d'une tuberculose pulmonaire commençante, et qu'il s'agit d'obtenir un rétablissement rapide.

Obs. 136. — Tumeur blanche suppurée du genou ; amputalion de la cuisse; ulcération tuberculeuse tardive du moignon ; tuberéulose pulmonaire ; mort. — M... (Louis), garçon de salle, âgé de 26 ans, entre, le 11 juin 18«0, pour une arthrite fongueuse du genou droit. On immobilise le membre dans un appareil ouaté et silicate. Après un repos de quarante-cinq jours. M... sort de l'hôpital amélioré.

Mais, au bout de peu de temps, le 26 août de la même année, il rentre à l'hôpital. Son articulation est plus tuméfiée, plus douloureuse. Les extrémités articulaires participent à l'inflammation. Il y a de la fièvre. L'articulation tend à suppurer. Nouvelle immobilisation. Révulsion sur le genou. Traitement général.

La tumeur blanche reste à peu près stationnaire jusqu'au commencement de Tannée 1881, mais, à cette époque, la suppuration articulaire devient manifeste. Le genou du côté opposé commence à se prendre. Les sommets des poumons présentent quelques signes de tuberculose encore douteux. Le 22 mars 1881, amputation de la cuisse au tiers inférieur. Réunion immédiate des parties profondes et réunion presque immédiate de la peau.

Six semaines après la cicatrisation, de petits abcès se forment au voisinage de la cicatrice de l'incision. Ces abcès, que je considère comme d'origine tuberculeuse, s'ouvrent spontanément. Peu à peu, les ouvertures s'agrandissent, se réunissent les unes aux autres et forment un large ulcère. Bien que l'extrémité du fémur fût recoirverte par une épaisse couche de parties molles bien cicatrisées, elle finit par être mise à nu par l'ulcération progressive des tissus. Ce travail très lent amena la saillie de l'os.

En même temps le genou gauche se tuméfie de plus en plus, devient très douloureux et suppure évidemment. La tuberculose pulmonaire suit une marche progressive. Il se forme des cavernes, et le malade finit par succomber à la tuberculose pulmonaire le 2 mai 1882, treize mois et demi après son mputation.

Obs. 137. — Deux cas de tumeurs blanches du genou non suppurées ; mort sans intervention chirurgicale :

1° 0... (Victor), journalier, âge de 54 ans, entre le 24 octobre 1883, pour une tumeur blanche fongueuse du genou droit. Il est atteint d'une tuberculose pulmonaire très avancée. La lésion du genou est bien secondaire par rapport à la lésion des poumons. Toute intervention est contre-indiquée. On se borne à immobiliser le membre dans une gouttière. Au bout de vingt-cinq jours, le 18 novembre, Victor 0... meurt de sa tuberculose pulmonaire ;

2° F... (Emma), couturière, âgée de 28 ans, a une histoire identique. Entrée le 28 mars 1886 pour une arthrite tuberculeuse du genou gauche, elle succombe le 21 avril suivant à une tuberculose pulmonaire galopante.

Obs. 138. — Trois cas de tumeurs blanches suppurêes ; ynori sans intervention chirurgicale'.

1° G... (Marie), âgée de 37 ans, ouvrière à la manufacture des tabacs, a déjà fait dans le service un séjour de trois mois, en 1879, pour une tumeur blanche fongueuse du genou droit. Le 2 juin 1880, elle revient dans le service. La tumeur blanche est devenue suppurante, mais elle a des cavernes dans les poumons. Elle meurt de tuberculose pulmonaire le 8 août suivant.

2° P... (Pierre), âgé de 47 ans, gainier, a eu l'avant-bras gauche amputé pour une tumeur blanche du poignet. 11 entre à la Pitié, le 30 juin 1885, pour une tumeur blanche suppurée du genou droit. 11 est en même temps atteint de tuberculose pulmonaire.il aurait fallu faire l'amputation de la cuisse, mais le mauvais état de sa santé fait repousser toute idée d'intervention. Le 14 mars, il meurt presque subitement.

3''N... (Julie), ménagère, âgée de 75 ans, entre, le 12 octobre 1883, pour une tumeur blanche suppurée du genou avec abcès circonvoisins. Son âge avancé, sa faiblesse, font renoncer à toute intervention. Elle contracte dans le service une pneumonie des vieillards et succombe le 31 octobre.

Obs. 139. — Tumeur blanche suppurée du genou; échec de

deux résection. ; amputation de la cuisse; guèrison. — Le nommé B... (Jean-Baptiste), dessinateur, âgé de 33 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, le 1" avril 1893, pour une tumeur blanche suppurée du genou gauche.

Antécédents héréditaires. Rien de particulier à noter du côté du père et de la mère. Cinq frères sont bien portants, sauf l'aîné qui est atteint, depuis environ deux ans, d'une bronchite.

Antécédents personnels. Pas de stigmates tuberculeux dans l'enfance, ni gourmes, ni adénites. Pas de maladies aiguës. Syphilis contractée en 1890 ; plaques muqueuses pharyngées et anales.

Le début de l'affection articulaire remonterait à l'âge de huit ans. A cette époque, à la suite d'une chute dans un escalier, il aurait eu une arthrite. Après cette arthrite, qu aurait suppuré pendant longtemps, il s'est formé une ankylose, à angle obtus. Le malade était à la campagne, loin de out soin médical intelligent. La position vicieuse s'est établie progressivement sans qu'on ait cherché, non seulement à la corriger, mais même à l'empêcher de se produire. L'arthrite s'est guérie. Avec son ankylose, le malade a pu marcher depuis l'âge de neuf ans jusqu'à l'année dernière, sans jamais souffrir, sans ressentir de gène au niveau de sa jointure. La marche s'exécutait sans le secours d'une canne, et le malade faisait même de longues courses.

Au mois de janvier 1892, survinrent des douleurs très vives dans le genou et, presque immédiatement, l'articulation augmenta de volume. Au bout de trois mois, l'articulation suppura. En juillet, on lui fit un grattage de l'articulation. Depuis cette époque, il a continuellement gardé le lit, souffrant beaucoup .

A l'Hôtel-Dieu, je constate que le genou est ankylose à angle droit. Il y a plusieurs trajets flstuleux conduisant dans l'articulation et sur les extrémités osseuses. Fluctuation manifeste. Rougeur de la peau, chaleur.

L'état général est satisfaisant. Pas de lésion pulmonaire. Je conseille l'amputation, étant donnée l'étendue des altérations osseuses, mais le malade s'y refuse absolument. Devant ce refus, je tente la résection.

Le 4 avril. La résection du genou est pratiquée. Je suis obligé de scier le fémur à quatre ou cinq centimètres au-dessus des condyles. Du côté de la jambe, tout le plateau tibial et l'apophyse styloïde du péroné sont sectionnés. Malgré une suture osseuse, les os ne sont pas facilement maintenus en place. Immobilisation dans un appareil plâtré, après pansement de Lister et drainage.

Les suites de l'opération ne sont pas mauvaises. Pas de fièvre, mais, au bout de cinq à six jours, on constate l'apparition d'une mauvaise odeur au niveau de l'articulation.

Le 15 avril, 1" pansement. Les points de suture n'ont pas lâché, malgré la suppuration qui est assez abondante. Pansement iodoformé.

Le 21 avril, 2^ pansement. Les lèvres de la plaie sont désunies et le fémur fait saillie, sur une largeur d'environ quatre centimètres.

Le 25 avril, on renouvelle le pansement.

Le l^"" mai. Chloroformisation. Résection de la partie du fémur qui fait saillie à travers les lèvres de la peau. Adaptation, aussi exacte que possible, du fémur et des os de la jambe; Pansement iodoformé. Attelle plâtrée.

Les jours suivants, pas de fièvre. La plaie continue à suppurer et les pièces du pansement sont traversées par le pus qui répand une assez forte odeur.

Le membre est à peu près dans le même état qu'avant la seconde résection, c'est-à-dire dans un état déplorable, qui me fait perdre tout espoir de le conserver.

Au pansement suivant, je constate que le fémur fait encore saillie à travers la plaie. Son extrémité, blanche,est dépourvue de toute vitalité.

Je fais comprendre au malade que l'amputation de la cuisse est inévitable et qu'il ne peut plus conserver sou membre.

Le 16 mai. Amputation de la cuisse à la partie inférieure. L'opération est fort simple . La jambe ne tenait plus à la cuisse, que par les parties molles du creux poplité. Drainage; suture du lambeau au crin de Florence ; pansement de Lister ; compression ouatée avec une bande de toile.

Le 26 mai, 1" pansement. Réunion immédiate.

Le 9 juin, l'opéré va en convalescence à Vincennes.

Obs. 140. — Tumeur blanche du genou chez un jeune homme atteint de tuberculose pidmunaire ; amputation de la cuisse ; tuberculose pulmonaire très aynèliorée (obs. publiée in Bull, de la Soc. de Chir., 4 juillet 1883, p. 577). — Chas... (Antoine), âgé de 19 ans, garçon nourrisseur, entre le 19 février 1883 à la Pitié, salle Broca, n° 37.

Parents bien portants. Pas de maladies antérieures. Pas d'accidents scrofuleux apparents.

Il est malade depuis deux ans. Il a commencé par avoir de la gêne dans le membre inférieur gauche pendant la marche, puis son genou est devenu un peu douloureux, sans cause appréciable. Il continua cependant à marcher. Peu à peu le genou augmenta de volume. La gêne et la douleur pendant les mouvements devinrent de plus en plus considérables. Il fut obligé de s'aliter quinze jours avant son entrée à l'hôpital.

Actuellement le genou gauche est gonflé, sphérique, deux fois plus volumineux que celui du côté opposé. Les muscles de la jambe et de la cuisse sont atrophiés. La peau est saine, sans fistule. La rotule est peu mobile. Presque pas d'épanchement articulaire, si ce n'est à la partie interne de l'articulation, où l'on rencontre un point fluctuant. Le gonflement est surtout produit par une tuméfaction des extrémités articulaires et, en particulier, du tibia. Pas de frottements pendant que l'on imprime des mouvements de flexion et d'extension. Les mouvements communiqués sont très limités et douloureux.

Les poumons ne paraissent pas malades. Toutes les fonctions se font assez bien. Amaigrissement.

Le 23 février. Pointes de feu multipliées sur le genou, compression ouatée et immobilisation dans un appareil silicate.

Séjour de plusieurs semaines à l'hospice de Vincennes pendant le mois d'avril.

A la fin d'avril, Chas... (Antoine) rentre à la Pitié. Son état général est à peu près le même, mais la tumeur blanche du genou s'est aggravée. Les douleurs sont devenues très in-

tenses. L'articulation a augmenté de volume. Elle est chaude, fluctuante. La peau est amincie en plusieurs points, et il est évident qu'elle ne tardera pas à se perforer.

M. Polaillon observe attentivement le malade pour savoir s'il doit faire la résection du genou ou l'amputation de la cuisse, mais les manifestations tuberculeuses du côté du poumon lui font rejeter l'idée d'une résection.

En effet, on trouve aux deux sommets de la poitrine, en avant et en arriére, une submatité marquée. A l'auscultation la respiration est rude et l'expiration prolongée. On entend, en outre, pendant l'inspiration, en avant et à droite, des craquements secs, qui sont très nets. Le malade tousse et crache, mais il n'a pas encore eu d'hémoptysie. Il est évident qu'il y a un commencement de tuberculose pulmonaire, et que la tumeur blanche est très probablement de nature tuberculeuse.

Les douleurs du genou, la suppuration intra-articulaire, le séjour au lit, la fièvre produite par l'affection articulaire, mettent le patient dans de mauvaises conditions pour résister à l'évolution de la tuberculose. M. Polaillon pense qu'en supprimant, par une amputation de la cuisse, toutes ces causes d'affaiblissement, il améliorera les conditions du malade au point de vue de la tuberculose pulmonaire et prolongera ses jours.

Le 6 juin. Amputation de la cuisse gauche au tiers inférieur parla méthode circulaire. Spray. Ligature au catgut. Drain. Suture. Pansement de Lister.

Le 8. Premier pansement. Ablation d'un drain.

Le IL Deuxième pansement. Ablation de deux fils de suture.

Le 14. Troisième pansement. Ablation du second drain et de tous les fils de suture. Réunion immédiate dans la profondeur.

Le 22. La giiérison est complète. Il n'y a plus qu'un point bourgeonnant à l'extrémité interne de la cicatrice, dans le lieu où passait l'un des drains. Le malade a engraissé et va très bien.

Il se lève depuis le 18 juin.

Le 26. Les craquements constatés au sommet du poumon droit n'existent plus. La respiration reste rude aux sommets.

La percussion donne encore de la submatité. Lo malade ne tousse plus du tout.

Examen du membre amputé. La cavité articulaire du genou est remplie d'un liquide séro-purulent et de fongosités. La synoviale a disparu par places. Les cartilages articulaires sont peu altérés sur la rotule, mais sur le fémur et surtout sur le tibia, ils sont très altérés, amincis et manquant dans beaucoup de points. Les ligaments sont relâchées. Le cartilage semi-lunaire interne a été détruit. Une coupe suivant la longueur du tibia montre, non seulement au voisinage de la surface articulaire, mais encore à une grande distance de celle-ci, dans le canal médullaire de la diaphj-se, des ilôts de tissu jaune infiltré de pus, ayant vraisemblablement une origine tuberculeuse. Cette altération très étendue du tibia prouve qu'une résection n'aurait pas pu réussir.

Examen histolûfjique par M. Sapelier, interne du service. Le plateau du tibia a été décalcifié par l'acide formique à 1/3, puis traité par la gomme et l'alcool. Sur des coupes perpendiculaires à sa surface, nous avons pu constater que la substance osseuse est réduite à l'état de minces travées et que la moelle, revenue à l'état embryonnaire, ne contient plus qu'une très petite quantité de vésicules adipeuses. Au centre de cette substance médullaire, on voit quelques granulations tuberculeuses isolées et absolumeat caractéristiques. Les coupes des fongosités nous ont fait constater l'existence de tubercules isolés. La nature tuberculeuse de l'aâection ne peut donc être mise en doute.

Malformations acquises.

XYI. -— Ankyloses anciennes.

i 4 hommes, 1 opéré, 3 non opérés ( ^ ^ ^'^^ I 3 femmes ,2-1 — ) ^"^o^^-

Indépendamment des ankyloses assez nombreuses, dont j'ai favorisé la formation pour guérir certaines arthrites et certaines tumeurs blanches traitées dans mon service, j'ai observé 7 cas d'ankyloses anciennes en position vicieuse,

constituant un état d'infirmité que je range parmi les malformations acquises.

Ces ankyloses reconnaissaient pour cause des artiirites traumatiques par coup de feu, par ciiute ou par fracture du fémur (3 cas), des tumeurs blanches (3 cas), une brûlure profonde du genou (1 cas; obs. 141).

Toutes ces ankyloses s'accompagnaient d'une flexion angulaire plus ou moins prononcée de la jambe et causaient de la claudication. Elles étaient, les unes de nature fibreuse, les autres osseuses.

Je n'ai opéré que 3 de ces malades, les autres s'accommodant de leur déformation ou présentant quelque contrindication à l'action chirurgicale. L'opération a consisté, chez deux malades, en un redressement du membre par les efforts manuels pendant l'anesthésie chloroformique ; chez l'un d'eux, il a fallu préalablement libérer le genou des adhérences cicatricielles d'une ancienne brûlure. Chez le troisième malade, une résection a été faite (obs. 149).

Obs. 141. — Anhylose du genou par cicatrices de hrîdure. Section sous-cutanée des bandes cicatricielles. Redressement. Eeproduction de la déformation. — Le nommé M... (François), âgé de 38 ans, exerçant la profession de moulurier, entre le 16 octobre 1892 à la Pitié.

Le P"" novembre 1891, le malade est tombé sur un poêle et s'est fait une brûlure à la tète ; puis le poêle s'est renversé sur la partie externe de son genou droit. Le malade perdit connaissance, et quand on le releva, il avait une brûlure s'étendant en profondeur jusqu'au condyle fémoral. Les tissus et le ligament latéral externe étaient détruits. On le conduisit à l'hôpital Tenon, où on lui fît des pansements.

Le malade sortit de l'hôpital Tenon le 27 mai 1892. Il avait la jambe en demi-flexion, et il lui était impossible d'exécuter le moindre mouvement de l'articuiationdu genou. 11 se plaignait en même temps de vives douleurs. Il portait, au niveau du genou, une cicatrice de dix centimètres de longueur sur cinq centimètres de largeur, dure, épaisse, complètement adhérente à l'os.

Le '^5 octobre, après chloroformisation, M. Polaillon introduisit un ténotome sous la cicatrice et sectionna toutes les adhérences de la cicatrice au condyle et au tibia. Cela fait, il put mobiliser le genou et placer la jambe en extension sur la cuisse. Un appareil plâtré fut aussitôt appliqué pour maintenir l'extension.

Quand on enleva l'appareil, au bout de trente-huit jours, le malade continuait à souffrir et avait peu gagné au point de vue de la marche.

Sa jambe reprit peu à peu une position un peu fléchie, les adhérences cicatricielles s'étant reformées.

On proposa alors au malade de faire la résection du genou, mais, M. Polaillon ayant changé de service, ce malade fut perdu de vue.