XVII. — Genu valgum

11 cas \ l ^"^"^^^' l ^P^^é^' i "^» ^Pé^é« (O mort. ( 2 femmes, 2 — 0 — (

Dans tous ces cas, le genu valgum était double. 8 fois, la déformation était plus considérable à gauche qu'à droite , 2 fois, c'était le contraire ; dans 1 seul cas, la déformation m'a paru également prononcée à droite et à gauche.

Tout le monde sait que le genu valgum est une malformation de l'adolescence, due à la croissance irrégulière de l'épiphyse inférieure du fémur. L'âge moyen de nos malades était de dix-sept ans.

II m'a semblé que les professions qui exigent, chez les adolescents, une station debout très prolongée, étaient une cause de genu valgum. Mais ma statistique est trop peu nombreuse pour pouvoir affirmer cette étiologie.

7 malades ont été opérés : 1 par le redressement avec les mains pendant la chloroformisation, 4 par l'ostéoclasie avec l'appareil de M. Collin, 2 par l'ostéotomie sus-condylienne du fémur (obs. 142 à 148).

Le redressement par les efforts manuels ne peut réussir que chez de jeunes sujets, dont les os n'ont pas encore acquis une grande sohdité. C'est un procédé infidèle,

aveugle, et qui ne m'a donné qu'un résultat incomplet (obs. 142).

L'ostéoclasie mécanique, soit avec l'appareil de M. Robin soit avec celui de M. Collin, a pour but de remplacer par une force irrésistible l'effort toujours limité du chirurgien, et de produire méthodiquement une fracture au-dessus des condyles du fémur. Chez 1 de mes malades j'ai pratiqué l'ostéoclasie d'un seul côté (obs. 143). Chez 3 autres malades, l'ostéoclasie a eu lieu des deux côtés en deux séances (obs. 144) ou même en une seule séance (obs. 145). Sur ces 7 ostéoclasiesjai obtenu 6 redressements complets et 1 redressement incomplet.

L'ostéotomie du fémur suivie du redressement m'a donné deux bons résultats (obs. 146 et 147).

Je voudrais avoir des faits beaucoup plus nombreux pour donner la préférence à l'ostéoclasie ou à l'ostéotomie dans le traitement des genu valgum. Ces deux procédés m'ont donné de très beaux succès. Mais comme précision opératoire, comme simplicité de l'instrumentation, comme bénignité du traumatisme, l'ostéotomie me pai-ait être bien supérieure à l'ostéoclasie.

La durée moyenne du rétablissement chez les opérés par ostéoclasie ou par ostéotomie a été de trois mois et demi.

Obs. 142. — Genu valgum double; redressement du genou gauche par les efforts manuels. — Le nommé S... (Charles), âgé de 15 ans, exerçant la profession de tapissier, entre à la PitiéleSO juin. 1879. Il porte un. genu valgum double. La déformation est à peu prés égale des deux côtés. Lorsque les deux genoux sont rapprochés de manière à se toucher, l'écart des talons est d'environ quinze centimètres.

Comme ce malade est encore assez jeune pour que ses os n'aient pas une grande solidité, nous espérons obtenir, avec les efforts manuels, l'écrasement ou le tassement du condjle interne et par suite le redressement du genu valgum.

Le 23 juillet, Charles S.. . est profondément endormi par le cliloroforme, La face interne de sa cuisse gauche repose sur une table, de manière à ce que le genou déborde un peu le re-

bord de celle-ci. Saisissant alors la jambe je cberche, par des efforts soutenus et violents, à la porter en dedans, de manière à l'amener daus l'axe de la cuisse. Je fais joindre à mes efforts ceux d'un aide. Le but est d'efïacer 1 angle interne du genu valgum en produisant une fracture par pénétration du condjde interne, afin d'amoindrir sa saillie.

Au bout d'un quart d'heure de manœuvres semblables, la jambe est ramenée dans l'axe de la cuisse. La saillie du genu valgum est effacée.

Le condyle interne a-t-il été aplati? nous ne pouvons l'affirmer, car nous n"avons entendu aucun craquement de fracture, mais il y a eu certainement des déchirures de ligaments. Quoi qu'il en soit, la difformité n'existe plus.

Avant de réveiller l'opéré, on entoure le membre inférieur de ouate et on applique sur sa face interne une attelle rigide en bois, pour maintenir le redressement obtenu.

Le 13 octobre. Deux mois et vingt jours après l'opération, Charles S... quitta la Pitié. Le résultat était incomplet, le genu valgum s'étant en partie reproduit. Le genou opéré n'était pas douloureux. La marche était facile. Le malade n'a pas été revu.

J'estime que le redressement véritablement parfait, au moment de l'opération, était plus apparent que réel, et qu'il a été obtenu plutôt aux dépens des ruptures ligamenteuses qu'aux dépens d'un aplatissement réel delà saillie du condyle interne.

On a dû constater souvent pareil insuccès avec ce procédé de redressement par les efforts manuels. Je n'ai pas voulu y recourir de nouveau, même chez des enfants.

Obs. 143. — Genu valgum double plu.^ marqué à gauche. Osiéoclasie avec l'appareil de Collin; guérison. — La nommée B,.. (Berthe-Eléonore), âgée de 4 ans, entre à ia Pitié, avec sa mère, le 8 avril 1884.

Cette petite fille n'a jamais été gravement malade. Sa dentition a été lente et difficile. Elle n'a marché que très tard, à vingt-sept mois.

Elle se fatigue très rapidement. Elle ne peut rester debout ou marcher pendant plus de cinq minutes. Elle monte les esca-

liers avec beaucoup de peine, et ne peut les descendre seule. A la consultation des Eufants-Malades,on lui a ordonné du phosphate de chaux, de l'huile de foie de morue.

M. Polaillon constate l'existence d'un genu valgum double, très prononcé à gauche, avec relâchement des ligaments latéraux des deux genoux. Il conseille l'ostéoclasie sur le membre le plus déformé.

Le 7 mai. Rupture mécanique du fémur avec l'appareil de M. CoUiu.

Cet appareil est composé d'une gouttière matelassée dans laquelle on fixe la cuisse, de façon à la tenir complètement immobile et à ne laisser dépasser que l'extrémité inférieure du fémur sur laquelle agit l'ostéoclaste. Cet instrument est représenté par un levier du deuxième genre. Le point d'action vient s'appliquer juste sur le condyle externe et tend à le déplacer de dehors en dedans. Le bras de la puissance, très long, est mis en mouvement par un sj'stème de moufles sur lesquelles on exerce une traction lente, graduée, continiie. La traction cesse aussitôt qu'on a entendu le craquement caractéristique de la fracture osseuse. Le genu valgum est alors redressé. On immobilise immédiatement le membre dans un appareil plâtré ouaté à l'intérieur, et on place une attelle externe en bois pour maintenir le redressement du membre jusqu'à ce que l'appareil plâtré soit sec.

Le 19. On refait l'appareil plâtré qui était devenu trop large.

Le 20. Fièvre assez intense, le soir. Nuit naauvaise. La petite fille a les traits tirés. Elle ne va pas à la selle, mange peu, se plaint de souffrir au talon où on ne trouve rien d'anormal.

Le 27. La petite fille se plaint encore de souffrir à la cheville, au talon. Incision du plâtre avec la pince de Liston. On ne trouve rien.

Le20 juin. On enlève l'appareil plâtré. La jambe est bien droite, bien consolidée. La fracture, dont on sent le cal, siégeait à deux ou trois travers de doigt au-dessus des cond^les, tout à fait à la partie inférieure de la diaphyse. On place la jambe dans une simple gouttière.

Le 23. On supprime la gouttière, on la remplace par un bandage roulé.

Le 26. A cause de la persistance de la laxité des ligaments latéraux, il sera nécessaire de faire porter, pendant quelque temps, un appareil orthopédique.

Le 28. Exeat. On permet à la malade de commencer à marcher. Le membre est parfaitement redressé.

Obs. 144. — Gcnu valgum double, opéré par Vosléoclasie en deux séances, à Vaide de l'appareil de M. Collin. Présentation, à la Société de chirurgie, du moule des genoux avant V opération^ et de la malade après rop?'ra/zon. (Séance du 28 nov. 1883, p. 885 àuBidletin de la Soc. de chirurgie.) — Augustine M..., âgée de 16 ans, entrée dans mon service le 13 juin 1883, avait, depuis son enfance, les genoux notablement déviés en dedans. A quatorze ans elle eut une fièvre typhoïde, après laquelle on constata une croissance très marquée et une augmentation considérable de la déviation de ses genoux.

Elle présente le faciès du tempérament strumeux, et elle porte une adénite cervicale suppurée.

Le genu valgum est un peu plus accusé à gauche qu'à droite. Lorsque la malade est debout et que les genoux sont rapprochés de manière à se toucher, l'écartement des deux malléoles internes mesure dix-huit centimètres.

La marche est très gênée. En efïet, pour porter les jambes en avant, la petite malade est obligée de les traîner en fauchant. Dans ces mouvements, Tun des genoux décrit alternativement autour de l'autre un demi-cercle, ce qui produit, au niveau du bassin et du thorax, un double mouvement de torsion et de balancement. La course et le saut sont impossibles.

Le 30 juin. Chloroformisation complète. Application sur le membre gauche de l'appareil, imaginé par M. Collin, pour produire l'ostéoclasie au-dessus des condyles du fémur. M. Verneuil avait bien voulu nous assister dans l'opération, et M. Collin manœuvrait lui-même Tostéoclaste. La partie inférieure du fémur fut infléchie en dedans jusqu'à faire un angle presque droit avec l'axe de la partie supérieure. A ce moment, on entendit un craquement qui indiqua que l'os avait cédé. Application immédiate d'un bandage plâtré pour main-

tenir le membre dans la rectitude. Aucun accident consécutif.

Le 24 juillet. Chloroformisation et ostéoclasie du fémur droit avec le même instrument. Dés que la fracture et le re • dressement eurent été obtenus, immobilisation du membre dans un bandage plâtré.

Le 21 août, le bandage du côté gauche fut enlevé, et le 20 septembre celui du côté droit. Les fractures étaient parfaitement consolidées, et les genoux étaient complètement redressés.

Il est utile de faire remarquer que les genoux ne présentaient pas d'épanchement intra-articulaire et que leurs mouvements étaient libres.

La petite opérée commença à marcher avec des béquilles, puis peu à peu sans soutien.

Quatre mois après l'opération, non seulement la marche était facile, mais encore la course et le saut s'exécutaient sans difficulté, comme chez une personne bien conformée du même âge.

Dans la station debout, les deux malléoles sont en contact, et les genoux ne se touchent presque pas, ce qui prouve que les genu valgum sont absolument l'edressés.

En examinant à distance cette jeune fille, on constate que ses membres inférieurs sont d'aplomb et bien conformés, et on ne se douterait pas qu'elle a subi une opération pour un genu valgum double.

Mais si l'on explore par le toucher la partie inférieure des fémurs, on sent, adroite, un épaississement osseux immédiatement au-dessus des condyles et, à gauche, un véritable cal à quatre travers de doigt au-dessus des condyles. La fracture s'est donc produite plus haut sur le fémur gauche que sur le fémur droit. Mais cette différence dans le siège de l'ostéochisie ne nuit ni à la forme ni aux fonctions des membres inférieurs.

Oes. 145. — Genu valgum double ; ostéoclasie des deux côtés dans la même séance; guerison. — Le nommé B... (Léon), emballeur, âgé de 17 ans, entre à la Pitié le 5 mai 18^6. P. 17

Né de parents bien portants il n'a eu, dans son enfance, aucune maladie.

Aucun antécédent strumeux ni rhumatismal. Aucun stigmate de rachitisme. Le thorax est régulièrement conformé. Les membres supérieurs et le bassin n'offrent aucune déformation rachitique.

Depuis deux ans seulement, il a remarqué que la partie inférieure de la cuisse droite augmentait de volume. Il y a six mois. à. la suite de fatigues et de surmenage, il ressentit des douleurs au niveau du condyle interne du fémur droit. Il était obligé de s'asseoir plusieurs fois pendant la journée. Depuis deux mois, les douleurs se sont accrues en même temps que le condyle interne droit devenait plus gros.

A son entrée, on constate une saillie assez considérable formée par le condyle interne du côté droit. Pareille déformation existe à gauche, mais beaucoup moins accentuée. Les jambes sont fortement déjetées en dehors.

Si l'on examine le malade couché, les deux condyles internes du fémur étant amenés au contact, on trouve qu'il existe un écartement de dix-sept centimètres entre les deux malléoles internes. La déviation du genou droit est représentée par dix centimètres ; celle du genou gauche par sept centimètres.

Le 15 mai. Le malade étant chloroformé, M. Polaillon pratique successivement l'ostéoclasie du fémur droit et du fémur gauche avec l'appareil deCollin.

La fracture est annoncée par un craquement sec. Aussitôt on redresse le membre et on l'immobilise dans un appareil plâtré.

Les suites de cette opération double furent des plus simples. Aucune réaction générale. Pas de douleur vive, mais seulement une sensation d'engourdissement. Pas d'élévation de la température.

Le 8 juillet. La gouttière plâtrée du côté gauche est retirée. La jambe est très droite. Le cal est à peine sensible, aucune déformation.

Le 15. On enlève la gouttière du côté droit. Le cal est très volumineux, et, à la partie externe de la cuisse, on constate

que le fragment supérieur se dirige en dehors en formant un angle très obtus avec le fragment inférieur.

Le 26. L'opéré marche pour la première fois avec des béquilles.

A son départ, qui a lieu le 10 aoiît, nolis constatons : le contact immédiat des deux malléoles internes et un écartement de deux centimètres entre les deux condyles internes. Une ligne étendue de l'épine iliaque antérieure et supérieure au bord externe du pied mesure quatre-vingt-treize centimètres. Ce qui donne un allongement de deux centimètres comparativement à la longueur primitive des membres inférieurs.

La jambe gauche peut se fléchir à peu prés complètement à angle droit. La jambe droite possède des mouvements de flexion moins étendus.

A aucun moment, il n'y a eu d'épan chôment intra- articulaire.

Le 8 novembre. Léon B... revient à la Pitié. Le redi'essement du genu valgum est parfait. La marche n'est pas encore très facile. L'articulation tibio-tarsienne gauche est douloureuse, mais il n'est pas douteux que la gène du mouvement ne disparaisse avec le temps.

Opérations sur le genou.

XVIH. — Ponctions du genou.

14 ponctions 11 hommes: Sguéris, 3 améliorés, 0 non guéri /

Ces ponctions ont eu lieu 4 fois pour des épanchements traumatiques ; 6 fois pour des épanchements d'hydarthrose ; 4 fois pour des épancliemeuts d'arthrite ou de tumeur blanche.

Je les ai pratiquées rarement, parce que je les crois peu utiles.

Elles sont surtout indiquées dans les épanchements sanguins récents et dans les épanchements séreux qui tardent

à se résorber. II arrive ordinairement qu'après la ponction répancliement se reproduit, et qu'il faut recommencer deux ou trois fois l'évacuation articulaire, sans qu'il soit bien évident qu'un traitement par la révulsion et la compression n'ait pas amené un résultat aussi bon et aussi prompt.

En général, lorsque l'épanchement est purulent, il vaut mieux recourir à l'artbrotomie, ou à la résection, qu'à la ponction.

Toutes nos ponctions ont été faites aseptiquement et avec aspiration du liquide. Elles n'ont déterminé aucun accident.

Elles ont été simplement évacuatrices chez 10 opérés.

Chez 4 autres opérés, elles ont été suivies d'un lavage articulaire avec la solution pbéniquée forte. Après ce lavage, les malades ressentent une vive douleur qui peut durer plusieurs jours. Peu à peu, la douleur s'amoindrit, l'épanchement ne se reproduit pas et la guérison arrive.

Je n'ai eu à enregistrer qu'un insuccès de la ponction. L'épanchement articulaire était purulent. Deux ponctions n'eurent aucun résultat favorable. 11 fallut faire l'arthrotomie qui n'eut pas plus de succès, et en défmitive recourir à l'amputation de la cuisse.

Tous les autres malades, traités par la ponction, ont élé guéris ou améliorés.

La durée moyenne du traitement par la ponction a été de vingt jours, dans le cas d'épanchement traumatique, et de quarante-six jours, dans le cas d'épanchement d'hydarthrose, d'arthrite ou de tumeur blanche.