VI. — Fractures du fémur

127 cas.

^„ , \ 88 fract. simples : 82 guéris, 6 morts.

98 hommes,) ^^ ^^^^^^^, s -^ 7 -

^^ ^ (28 fract. simples : 25 — 3 —

29 femmes, J ^ ^ompliq.: l - 0 -

Dans le relevé des causes de ces 127 fractures, j'ai noté 58 chutes, parmi lesquelles 15 avaient eu Ueu sur la hanche ; 32 chocs ou pression directe, parmi lesquels 16 par roue de

voiture, 4 par locomotive ou roue de locomotive, 1 par coup de pied d'homme, 1 par balle de revolver. 3 fractures chez des cancéreux étaient spontanés. Les autres causes n'ont pas été déterminées.

Le fémur droit a été fracturé 70 fois; le fémur gauche 46 fois ; les deux fémurs en même temps 5 fois. Dans 6 cas le côté de la fracture n'a pas été mentionné.

Les fractures du fémur ont été un peu plus fréquentes pendant les six mois les plus froids de l'année, d'octobre à avril (72 cas), que pendant les six mois de la saison chaude, d'avril à octobre (55 cas).

La vieillesse, et surtout Textrême vieillesse, prédispose aux fractures du fémur. A tous les autres âges elles se répartissent à peu près également. C'est ainsi que :

De 15 à 25 ans, j'ai compté 22 fractures du fémur. De 26 à 35 ans, — 19 —

De 36 à 45 ans, — 20 —

Au-dessus de 66 ans, — 28 —

Sur 127 cas où le siège de la fracture a été nettement déterminé, j'ai trouvé :

30 fractures du col du fémur.

14 — sous-trochantériennes ou du tiers supérieur.

34 — du tiers moyen.

29 — du tiers inférieur.

20 — sus-condyliennes ou condyliennes.

A Texception de 2 blessés qui avaient, l'un seize ans, l'autre trente-quatre ans, toutes les fractures du col du fémur existaient chez des sujets d'un âge avancé. L'âge moyen des fractures du col du fémur a été de soixante-cinq ans, d'après ma statistique.

Les 116 fractures simples ont présenté plusieurs complications :

1 fois la fracture était esquilleuse.

9 fois la fracture de la cuisse coïncidait avec d'autres fractures : fracture delà rotule siégeant du même côté que

la fracture de la cuisse (2 cas), fracture de la jambe et des deux cuisses (1 cas, mort, obs. 157), fracture de la jambe, fracture compliquée de l'humérus et plaie de la vessie (1 cas), fracture du radius (2 cas) et fracture du calcanéum dans Tua de ces cas, fracture de la clavicule et de côtes (1 cas), fracture de côtes et luxation de la clavicule (1 cas, mort, obs. 159, n" 2), fracture du fémur opposé et de l'os malaire (1 cas).

2 fois les fractures du col se compliquèrent d'une luxation du fémur, qu'il fallut réduire pendant Tanesthésie chloroformique.

1 fois, une fracture condylienne s'accompagna d'une subluxation du genou en arrière.

Ces fractures ou ces luxations concomittantes témoignent de la grande violence du traumatisme et impliquent un pronostic plus grave.

Toutes les fractures sus-condyliennes s'accompagnaient d'un épanchement séro-sanguin ou sanguin dans la synoviale du genou. Et, dans quelques-unes de ces fractures, le trait de la cassure pénétrait dans l'articulation.

Dans i cas, j'ai eu atTaire à des fractures itératives, se reproduisant 2 fois au niveau du cal d'une fracture à peine consolidée, et 2 fois au niveau d'un cal ancien resté solide pendant un grand nombre d'années.

Les accidents pendant le cours de la consolidation se sont bornés à :

1 petite plaie du genou par la pression de l'appareil ;

3 cas de spliacèle, 1 au talon, 2 au sacrum ,

2 phlegmons suppures de la cuisse, qui s'étaient formés sous l'appareil et qui furent incisés (obs. 159, n" 2, et 160).

d cas de délire alcoolique ;

1 érysipèle spontané de la face.

Le diagnostic des fractures du col du fémur offre quelque difticulté. Lorsque la déformation est peu accusée, on peut les confondre avec une contusion de la hanche, avec une entorse coxo-fémorale, plus rarement avec une luxation. En 1884, on m'apporta un malade chez lequel on avait cru à une luxation et chez lequel on avait fait de longues tenta-

tives de réduction pendant l'anestliésie chloroformique. Après ces manœuvres, la fracture n'était plus douteuse. Pour m'éclairer sur le diagnostic, j'ai eu quelquefois recours à la résolution musculaire que procure l'anestliésie par le chloroforme. Mais il est plus simple de suspendre son diagnostic pendant quelques jours. S'il n'y a qu'une contusion ou une entorse, la douleur et l'attitude vicieuse disparaissent, tandis que ces signes persistent dans le cas d'une fracture du col.

La réduction des fractures de la diaphyse fémorale n'offre, en général, aucune difficulté. Il n'en est pas de même des fractures du col et des fractures sus-condyliennes, dans lesquelles les fragments se sont engrenés ou se sont pénétrés. Si l'on peut, dans bien des cas, négliger la réduction d'une fracture du col, on doit apporte)' tous ses soins à réduire les fractures sus-condyliennes.

Une fois la réduction obtenue, le grand obstacle contre lequel il faut lutter, pendant la durée de la consolidation, est la rétraction des muscles si puissants de la cuisse, rétraction qui amène fatalement le chevauchement des fragments et le raccourcissement du fémur. On y parvient avec les appareils à extention continue. Celui qui m'a paru le mieux remplir toutes les indications est l'appareil de M. Hennequin. C'est celui que j'ai employé, presque à l'exclusion de tous les autres, et, chez beaucoup de blessés, M. Hennequin a eu l'obligeance de venir l'appliquer lui-même dans mon service. Cet appareil, dont on trouvera la description dans les ouvrages de M. Hennequin, se compose essentiellement d'une gouttière fémorale qui permet au genou de se plier à angle obtus, et d'une cravate, entrecroisée au-dessus du genou, cravate sur laquelle on exerce une traction continue à l'aide de poids (2 à 5 ou 6 kilos).

Dans quelques fractures intracapsulaires du eol du fémur, la gouttière Bonnet a trouvé son application. Quelquefois même je me suis borné au simple décubitus dorsal.

Entin, dans quelques fractures condyliennes, bien coaptées, j'ai maintenu l'immobilité et la réduction avec des attelles de tarlatane plâtrées.

288 MEMBRK INFÉRIEUR.

Les divers appareils précédents m'ont donné 24 consolidations parfaites sans raccourcissement et 4 consolidations dans lesquelles il y avait même un léger allongement du fémur d'environ un centimètre. Par contre, dans 5 cas, la consolidation a été défectueuse, soit que les fragments formassent une saillie angulaire, soit que l'axe du membre ait subi une rotation incommode. Toutefois ces consolidations défectueuses permettaient le bon fonctionnement de la marche. Toutes les autres fractures, c'est-à-dire le plus grand nombre, se sont guéries avec un raccourcissement plus ou moins considérable, qui cependant n'a jamais dépassé quatre centimètres. J'ai même noté 16 fractures où le raccourcissement n'excédait pas deux centimètres.

La durée moyenne de la consolidation a été de : 71 jours pour les fractures sus-condyliennes ou condyliennes, 89 — pour les fractures du col, 95 — pour les fractures de la diaphyse.

Chez 20 blessés la consolidation a été retardée au-delà de cent jours. Chez l'un d'eux, la consolidation d'une fracture du tiers supérieur a mis un an et neuf mois pour s'accomplir.

Enfin, j'ai observé un cas de non consolidation chez une femme de soixante-et-onze ans, qui avait une fracture suscondylienne à droite. Malgré l'application de plusieurs appareils inamovibles, il n'y avait aucune consolidation au bout d'un an et dix mois. Gomme il s'agissait d'une personne âgée, je ne proposai pas la suture osseuse. Je me bornai à maintenir la pseudarthrose avec un cuissard en cuir muni de tuteurs latéraux.

Pour nos 116 fractures simples du fémur, il y a eu 9 décès. Un seul de ces décès dépendait de la fracture ellemême (obs. 157). Les 8 autres décès reconnaissaient pour cause des maladies accidentelles ou la sénilité. C'est ainsi que j'ai eu 3 décès par cachexie cancéreuse (obs. 158), 3 décès par congestion pulmonaire et pneumonie (obs. 159), 1 décès brusque probablement par embolie (obs. 160), 1 décès par extrême vieillesse (obs. 161). On peut en conclure que la fracture simple du fémur n'est pas grave, lorsqu'elle

atteint un sujet jeune et bien portant, mais cliez les sujets valétudinaires ou âgés, elle aggrave leur situation et contribue à hâter l'époque de leur mort.

Obs. 157. — Fracture des deux cuisses et de la jambe droite. Moripar choc traumatique (obs. déjà citée p. 151). — H... (Frédéric), âgé de 38 ans, employé à la Compagnie d'Orléans, est apporté à la Pitié le 8 juillet 1892. Il vient d'être renversé par une locomotive qui a produit les lésions suivantes :

Le fémur gauche est cassé au niveau de son tiers moyen. Le fémur droit est brisé vers son tiers supérieur. Les deux os de la jambe droite sont aussi le siège d'une fracture. Toutes ces tractures sont simples. Mais, à la partie supérieure de la cuisse droite, la peau est déchirée et décollée. La plaie, assez nette et superficielle, s'étend de la région fessiére au pli de l'aine. Les muscles ne sont pas déchirés. L'artère fémorale est intacte.

Le blessé est sous l'influence du choc traumatique. 11 est dans la stupeur. Sa température ne monte pas au-dessus de 35°. Son pouls est lent et très faible.

On fait des injections sous-cutanées d'éther et de caféine. On cherche à réchauffer le blessé. Mais il meurt quatfe heures après l'accident.

Obs. 158. — Trois cas de fracture spontanée du fémur chez des cancéreux. Mort de cachexie. — \° La nommée B... (Adèle- Joséphine), âgée de 60 ans, marchande au panier, entre dans mon service le 14 septembre 1884.

Cette femme raconte qu'elle était accroupie sur un vase pour satisfaire ses besoins, lorsqu'en se relevant elle sentit un craquement dans la cuisse droite. Immédiatement il lui fut impossible de s'appuyer sur son membre et de marcher.

A l'hôpital, je constate une fracture spontanée du tiers supérieur du fémur. A ce niveau la palpation ne me fait reconnaître aucune tumeur appréciable. La malade semble bien portante.

Afin d'observer cette fracture, je fais placer la malade dans une gouttière Bonnet.

Eu effet, au bout de quelques jours, je commence à constater un gonflement de l'extrémité supérieure du lémur. Peu à peu ce gonflement augmente, et il n'est plus douteux que j'ai affaire à un ostéo-sarcôme du fémur, cause de la fracture spontanée.

Le 18 décembre, la malade meurt de cachexie.

A l'autopsie, j'ai trouvé un cancer du canal médullaire ayant aminci le tissu compact au point de déterminer la fracture de l'os sous l'influence d'un léger effort. Après la fracture, le tissu cancéreux s'était répandu autour du fémur, où il formait une tumeur.

2°B... (Catherine), âgée de 17 ans, journalière, est admise le 27 septembre 1886, pour une fracture spontanée de la partie moyenne du fémur gauche. Au mois de mai de la même année, j'avais opéré cette femme pour un cancer du sein s'accompagnant d'une dégénérescence très étendue des ganglions de l'aisselle. La plaie opératoire s'était guérie par réunion immédiate, et Catherine B... était sortie de la Pitié le 31 mai. Mais, depuis cette époque, la généralisation cancéreuse avait rapidement fait son œuvre. Lorsque la malade revint dans mon service avec sa fracture spontanée, elle était en pleine cachexie. Elle fut placée dans une gouttière Bonnet. Le 17 octobre, elle succombait à la cachexie cancéreuse.

3** A... (Léopold), employé des postes, âgé de G8 ans, entre à la Pitié, le 10 octobre 1886, pour une fracture spontanée du fémur galiche au tiers supérieur. Comme les malades précédents, il est placé dans une gouttière Bonnet pour surveiller la marche de cette fracture, dont la cause nous parait suspecte. Au bout de quelques semaines le fémur devient le siège d'une tuméfaction, produite évidemment par un ostéo-sarcome. L'âge et l'état de santé du malade me firent rejeter l'idée d'une désarticulation de la cuisse. Le 8 février 1887, Léopold A... mourait de cachexie cancéreuse.

Obs. 159. — Trois cas de fracture du fémur; broncho-pneumonie ; mort. — 1° Delphine L..., âgée de 54 ans, entre le 10 mars 1884, à l'hôpital de la Pitié, salle Gerdy, n° 1, dans le service du D'' Polaillon.

Elle a été longtemps marchande de vins, et elle présente toutes les allures d'une alcoolique renforcée.

Le 16 mars, elle est heurtée dans la rue par des enfants. Elle tombe sur le grand trochanter, entend un craquement, ne peut se relever et est transportée à l'hôpital.

La malade présente l'aspect d'une femme vieille avant l'àge, elle a 54 ans et en paraît 70. Ses cheveux sont blancs. Arc sénile très prononcée à la cornée.

L'appétit est nul ou à peu prés. La langue, blanche et char.'^ée, présente sur sa face dorsale un angiome de la forme et des dimensions d'une amande. La respiration se fait assez bien. Léger degré d'emphysème avec quelques râles muqueux. Le pouls est irrégulier, fréquent, a 106 pulsations. Les artères radiales sont athéromateuses. Léger retard du pouls gauche par rapport au droit. Le cœur ne paraît point hypertrophié. Les signes fournis par la percussion sont, du reste. masqués par l'emphysème des régions antérieures du poumon. L'auscultation de la pointe est négative ; mais à la base et au foyer de l'orifice aortique, on perçoit un s;)uffle au second temps, râpeux, caractéristique de linsufflsance aortique. Ce souffle se propage dans l'aorte et jusque dans la région du dos. il y prend le caractère systolique et indique une aortite intense. Notons aussi que la malade présente, au niveau des deuxième et troisième côtes droites, une voussure douloureuse, due vraisemblablement à une dilatation sous-jacente de l'aorte. Du reste la malade dit avoir des palpitations depuis deux ans. Pas d'albuminurie.

Au niveau du grand trochanter droit, on observe une légère ecchymose. La pointe du pied droit est déviée en dehors A la mensuration on trouve, à droite, un raccourcissement de un centimètre et demi.

La percussion du grand trochanter, celle des condyles fé-^ moraux et du talon ne sont point douloureuses.

La malade soulève assez facilement son membre inférieur droit. Mais la pression en avant et en arrière du col, immédiatement en dehors de la tète, est très douloureuse.

Le diagnostic est : contusion de la hanche avec fracture probable du col . Repos ; résolutifs.

Le 18 mars. Le pied se détache facilement du plan du lit. Les signes de la fracture faisant défaut, on invite la malade à se lever un peu, pour éviter la formation d'une eschare au sacrum, qui se produit, malgré toutes les précautions, le 20 mars.

Le 27. L'état local est le même, mais la malade s'alimente avec peine. Bronchite généralisée. La température reste normale.

Le 29. La malade ne s'est point levée hier. Elle se sent très souffrante. Pour la première fois on perçoit une crépitati()n très-nette.

Le 1" avril. La toux devient très fréquente ; dyspnée ; arythmie prononcée du cœur.

Le 3. L'cschare du sacrum augmente de dimension. Gros râles muqueux, confluents dans toute la poitrine. Murmure asystolique. Muguet buccal. Tempér., 36°, 2. Le 4. Délire persistant. Température 36», 4. L'état général s'aggrave de jour en jour, et malgré le traitement, la malade succombe le 11 mars.

Laulopsie est pratiquée cinquante-neuf heures après la mort. La rigidité cadavérique a presque complètement disparu.

On constate une eschare considérable à la région sacrée. Rappelons à ce propos que deux jours avant sa fin la malade perdait ses urines et ses matières fécales.

Les plèvres sont adhérentes aux sommets des deux poumons. Ceux-ci présentent une teinte ardoisée. Leur consistance est accrue, surtout en haut. Spumes abondantes dans les bronches. Le tissu pulmonaire jeté dans l'eau y surnage. En résumé signes de bronchite chronique généralisée avec noyaux emphysémateux.

L'aorte est considérablement dilatée dans toute son étendue. Elle est entièrement athéromateuse, crétacée. Cette lésion existe aussi sur les gros troncs qui naissent de l'aorte.

Le cœur très hypertrophié pèse 495 grammes. Il est rempli de caillots noirâtres. Les valvules semi-lunaires de l'aorte sont indurées. En outre, l'orifice aortique est considérablement dilaté et mesure neu^ centimètres de circonférence.

Du côté du col du fémur, les deux fragments sont complètement séparés, si ce n'est à la partie antérieure où ils sont encore en contact, grâce à un pont de tissu fibreux.

La capsule articulaire, surtout en avant, est remarquable par son épaisseur,et dans son tissu on sent des épaississements indices probable d'une ancienne arthrite sèche.

Le cartilage de la tête paraît aminci et présente en certains endroits de légères excoriations.

2° Le nommé Frédéric L.., âgé de 64 ans, est admis dans le service, le 26 décembre lb90, pour une fracture du tiers inférieur du fémur gauche, compliquée d'une fracture de côtes et d'une luxation de l'extrémité externe de la clavicule droite.

L'appareil Hennequin est appliqué sur le membre fracturé. La cuisse devient le siège d'un phlegmon, qui suppure et qui oblige à enlever l'appareil. Ce phlegmon est incisé et lavé. Il ne communique pas avec le foyer de la fracture. Une nouvelle complication se pi'uduit, c'est une congestion pulmonaire qui emporte le malade le neuvième jour après son apparition.

3° JeanueM..., âgée de 69 ans, est apportée le 21 juin 1892, pour une fracture du col du fémur gauche. Cette fracture date de huit jours. La malade est, en outre, atteinte d'une broncho-pneumonie grave, pour laquelle elle ne peut recevoir chez elle les soins nécessaires. Elle meurt de sa broncho-pneumonie deux jours après son admission.

Obs. 160. — Fracture de cuisse; abcès consécutif ; incision; mort subite. — Le nommé Louis H..., âgé de 20 ans, charretier, est amené le 29 novembre 1889, pour une fracture de la partie moj-enne du fémur gauche. C'est la roue d'un baquet pesamment chargé qui a causé cette fracture en passant sur la cuisse. On applique l'appareil à extension continue de M. Hennequin. Cet appareil est bien supporté pendant cinquante jours.

Le 18 janvier 1890, j'enlève l'appareil, et je trouve un énorme abcès, qui s'est probablement formé dans un foyer d'épanchement saûguin. Incision et lavage de cet abcès. Panse-

ment antiseptique. Le malade semblait en bonne santé. Deux heures plus tard, il meurt subitement en se déplaçant dans son lit. L'autopsie n'a pu être faite. Nous avons émis l'opinion que cette mort subite était due à une embolie pulmonaire.

Obs. 161. — Fracture du col du fémur', mort de sénilité. — Noël T..., âgé de 80 ans, est entré, le 25 novembre 1888, pour une fracture du col du fémur gauche, de la variété intra capsulaire. Cet homme, très affaibli, n'a subi l'application d'aucun appareil. Il meurt de sénilité siy jours après son entrée.

Les 11 fractures comjMquées de plaie pénétrant dans le foyer de la fracture ont présenté une très grande gravité. 4 blessés ont guéri ; 7 sont morts.

La plaie pénétrante n'était pas la seule complication chez la plupart des blessés : 2 fois l'articulation du genou était ouverte; 2 fois l'artère fémorale était déchirée (obs. 166 et 167) ; 2 fois la fracture portait sur les deux cuisses (obs. 163 et 166) ; 3 fois l'attrition des tissus avait transformé une partie de la cuisse en une sorte de bouillie.

Comme accident consécutif, j'ai observé 1 cas de tétanos (obs. 162) et 1 cas de gangrène gazeuse foudroyante

11 a fallu faire 6 opérations pour les 11 fractures compliquées :

1 résection du fémur 1 guérison.

5 amputations de la cuisse 1 guérison, 4 morts.

En analysant les causes de la mortalité, je trouve : 3 blessés morts sans opération : 1 par tétanos (obs. 162), 1 par choc traumatique (obs. 163) ; 1 par gangrène gazeuse septicémique (obs. 164) et 4 blessés morts après amputation de la cuisse, tous par choc traumatique et choc opératoire (obs. 165 et 166).

Les 4 blessés, qui ont guéri, n'avaient pas de choc traumatique. L'un d'eux a été sauvé par l'amputation (obs. 167).

Obs. 162. — Fracture du condyU externe par balle de revolver \ tétanos ; mort. — Le nommé Goualier, F..., âgé de

76 ans, marchand des quatre saisons, entre le 18 septembre 1879 à la salle Saint-Gabriel (actuellement salle Broca), lit n° 44. Il présente une plaie par balle de revolver dans le creux poplité gauche. La plaie a pénétré profondément sans léser les vaisseaux. Elle a ouvert l'articulation du genou et produit une fracture du condjie externe du fémur.

Après quelques explorations infructueuses pour extraire la balle, la plaie est lavée et pansée antiseptiquement.

Le blessé est pris de tétanos et meurt.

Je n'ai malheureusement pas d'autres détails sur ce cas intéressant. La note, que j'ai conservée, mentionne seulement que fautopsie a été faite, qu'il y avait de la suppuration dans l'articulation du genou et autour d'elle, et que la balle était logée dans le condyle externe.

Obs. 163. — Section des deux cuisses par roue de locomotive ; mort par choc traumatique. — Le nommé Henri R..., âgé de 17 ans, journalier, est apporté le 29 décembre 1884 dans mon service. Ce garçon, voulant se suicider, s'était couché en travers des rails devant une locomotive en marche. Il eut les deux cuisses coupées au tiers supérieur par les roues de la locomotive. La section était très nette et sans hémorrhagie. Les deux tronçons des membres inférieurs furent apportés en même temps. Le blessé avait de l'athermie, de la stupeur, et mourut au bout de trois heures.

Obs. 164. — Fracture compliquée de la cuisse ; gangrène gazeuse foudroyante ; mort. — (Alexandre) V..., âgé de 75 ans, concierge à l'usine des pompes à eau, a eu la cuisse droite prise dans une machine. Il en est résulté une fracture du tiers moyen du fémur, compliquée de plaie contuse pénétrante et d'une attrition considérable des tissus.

Il est apporté dans mon service le 25 octobre 1889. On fait immédiatement des lavages de la plaie et du membre avec la solution phéniquée forte. On applique un pansement antiseptique et on place le membre dans une gouttière.

Dés le lendemain, la cuisse est tuméfiée, infiltrée de gaz jusqu'au pli de l'aine. La peau, de couleur livide, va se raorti-

fier ainsi que les tissus sous-jacents. Le blessé est sous l'influence d'une septicémie très grave. Il est impossible de songer à faire une amputation.

Le 28 octobre, mort.

Obs. 165. — Trois cas de fractures compliquées de la cuisse ; amputation ; mort de choc opératoire. — 1° Eugène Charles P..., âgé de 34 ans, charretier, tombe de sa voiture, et la roue passe sur le tiers inférieur de sa cuisse gauche. Amené à la Pitié, le 4 juillet 1881, on constate une crépitation multiple comme dans un sac de noix. Gonflement énorme. Petite plaie saignante à la face postérieure. Le foyer de la fracture communique avec l'articulation du genou. Le 5 juillet, toute la jambe est froide. Emphysème à la cuisse. Affaissement des forces. Amputation de la cuisse au tiers supérieur. A la suite de l'opération le pouls est très faible. A 6 heures du soir, mort dans une syncope.

2° Joseph S..., âgé de 42 ans, tourneur en fer, est amené à la Pitié le 9 aoiît 1882. Cette homme a reçu hier dans l'aprés-midi, aux forges d'Ivry où il travaillait, une colonne de fonte sur la cuisse droite. Quelques heures après son admission à l'hôpital, on lui applique un pansement de Lister et on met le membre inférieur dans une gouttière.

A la visite du matin, M. Polaillon constate une fracture du fémur droit, à la partie moyenne, compliquée de deux petites plaies situées sur le trajet de l'artère fémorale, permettant le passage du doigt, qui arrive jusqu'au foyer de la fracture et peut constater la présence de nombreuses esquilles, l'attrition des muscles et la présence de caillots sanguins dans leur épaisseur.

La cuisse est le siège d'un gonflement notable ; les téguments sont violacés.

La perte de sang a été assez considérable immédiatement après l'accident ; mais elle avait cessé lors de l'entrée du malade, et ne s'était pas reproduite depuis.

Le malade a passé une assez mauvaise nuit; ses traits sont tirés. Cependant il n'y a pas d'hypothermie. Rien d'anormal

du côté du cœur. Le pouls, malgré la perte de saug, a conservé encore un peu d'ampleur.

La constitution du malade paraît mauvaise ; il est très gras, avec un ventre volumineux. Ses jambes sont variqueuses. Cependant, en présence de la gravité de la situation, M. Polaillon se décide à opérer.

A 10 h., le malade est chloroformisé avec prudence; il s'endort assez facilement, après avoir respiré une quantité très faible de chloroforme. L'amputation pratiquée rapidement, pendant qu'un aide comprime la fémorale, cause une perte de sang minime.

Pendant l'opération, la respiration devient un peu embarrassée et le malade est pàle.La chloroformisatiou est alors suspendue complètement. Quand le pansement est terminé, le malade est réveillé. Il parle et demande à boire. Ou lui donne quelques cuillerées de potion de Todd ; puis, au bout d'un quart d'heure, la respiration s'embarrasse de nouveau, le pouls devient petit, filiforme. Le malade pâle, insensible aux excitations extérieures, tombe dans un état syncopal et succombe environ une demie-heure après l'opération, malgré tous les moyens employés : excitation cutanée à l'aide d'eau froide, position déclive de la tête, respiration artificielle, électrisation, etc.

3" Joseph G..., homme d'équipe, âgé de 33 ans, est apporté le 31 janvier 1883. Il vient d'avoir la jambe, le genou et la partie inférieure de la cuisse gauche broyés par une roue de locomotive. Hémorrhagie. Température 36°5. Quatre heures après l'accident, amputation sous-trochantérienne. Mort d'affaiblissement dans la nuit du l'^'" février.

Obs. 166. — Fracture des deux cuisses; rupture de l'artère et de la veine fémorales droites ; amputation de la cuisse ; mort de choc opératoire. — François F... charretier, âgé de 62 ans, est apporté à la Pitié, le 23 février 1883 à quatre heures du soir. II vient d'être écrasé par un baquet chargé de vins, qui lui a fracturé les deux cuisses et l'avant-bras gauche. Pas de plaie aux deux cuisses. Mais, du côté droit, il y a une très grande tension des téguments avec une tuméfaction très marquée. Le gonflement ne dépasse pas le genou. La jambe droite est froide.

Le malade se plaint beaucoup plus de la cuisse droite que de la gauche, qui est également fracturée, mais où l'on ne trouve pas le même gonflement. A l'avant-bras gauche, il existe une plaie sur la face antérieure, et au moindre mouvement on sent le craquement caractéristique d'une fracture siégeant sur le tiers supérieur des os de l'avant-bras. On met le malade dans une gouttière de Bonnet et l'on fait un pansement phéniqué sur l'avant-bras.

Le 24. Le malade a passé une nuit agitée. Au moment de la visite on trouve la jambe droite froide, violacée et insensible. La cuisse, jusqu'au genou, est gonflée par un épanchement sanguin abondant, mais on ne sent pas de mouvements d'expansion isochrones aux battements du cœur. La lésion de l'artère fémorale est évidente, et le spbacèle de la jambe étant inévitable, M. Polaillon décide l'amputation, qui est faite séance tenante à la partie moyenne de la cuisse. Lors de l'incision de la peau et des muscles il s'écouleune grande quantité de caillots sanguins. L'amputation est terminée sans perte de sang appréciable et est assez bien supportée par le malade. Température 38".

Le soir, 38°, 4. Le malade est faible et se plaint d'une soif ardente. Pouls rapide. Beaucoup d'agitation. Langue sèche. Le malade n'accuse pas d'habitudes alcooliques.

Le 25. Pouls rapide ; délire calme toute la nuit ; langue sèche. Affaiblissement général faisant pressentir une fin prochaine. Température 39".

Mort à 3 heures de l'après-midi.

Autopsie. En examinant le membre amputé, on trouve sur le fémur, à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur, une fracture transversale en avant et très oblique en arrière; de sorte que le fragment inférieur du fémur forme en arrière une pointe ayant la forme d'un V à sommet supérieur, présentant une arête mince et coupante. Cette arête correspond absolument au point où l'artère fémorale a été lésée. En effet, on trouve, en ce point, une section complète de l'artère fémorale et de la veine fémorale qui l'accompagne. Cette lésion correspond à peu près à l'anneau du troisième adducteur, au point où l'artère fémorale contourne la face interne du fémur pour

se porter k la face postérieure de la cuisse. Les deux bouts sont rétractés et distants de trois à quatre centimètres. Il en est de même de la veine qui accompagne l'artère.

Dans le bout supérieur de l'artère, on trouve un caillot sanguin qui l'obture, et une sonde cannelée introduite par en haut a de la peine à sortir par le point où siège la solution de continuité, à cause du recroquevillement des tuniques artérielles du vaisseau. Quant au bout inférieur il est dépourvu de caillot sanguin, et les tuniques recoquevillées en ferment la lumière. Entre les muscles de la région postérieure de la cuisse existent de gros caillots sanguins. On en trouve aussi sous l'aponévrose fémorale à la partie antérieure. Pas de sang dans l'articulation du genou, qui est absolument saine.

Il est très probable que l'artère fémorale ainsi que la veine ont été coupées par le bord tranchant du fragment inférieur du fémur, soit au moment même de la fracture, soit pendant les mouvements qu'on a fait faire au membre après l'accident.

Du côté gauche, il y a une fracture du fémur à peu prés transversale, correspondant à la partie moyenne. Il y avait un épanchement synovial assez abondant dans le genou.

A l'avani-bras gauche, existait une fracture du cubitus en biseau, portant sur le tiers supérieur. Pas de lésion du radius.

Obs. 167. — Fracture compliquée de la cuisse ; déchirure de V artère et de la veine crurales ; ciangrène de la jambe ; amputation de la cuisse; guérison. — Le nommé Ernest M..., garçon fruitier, âgé de 15 ans, tombe le 7 novembre 1893, et une roue d'omnibus passe sur sa cuisse gauche. Transporté dans mon service de l'Hùtel-Dieu, on constate une fracture du fémur au tiers moyen, avec une petite plaie à la face postérieure de la cuisse. Cette plaie fournit une hémorragie veineuse très abondante. Toute la cuisse est tuméfiée.

On applique un pansement et on place le membre dans une gouttière.

Le 9 novembre, lajambe est froide, insensible, avec des marbrures livides et violacées. On ne sent aucune pulsation dans l'artère pédieuse, dans les artères tibiales ni dans l'artère poplitée. La gangrène de lajambe est donc imminente, et

la gangrène est déjà produite à la cuisse, au niveau du pasr sage de la roue.

En présence de ces lésions, l'amputation est inévitable. Je pratique cette opération, séance tenante, au tiers supérieur de la cuisse. Suture lâche des lambeaux. Pansement antiseptique ouaté.

La peau du moignon se sphacèle par places. Cicatrisation par suppuration. Sortie de l'hôpital le 9 février 1^94.

L'autopsie du membre montre que l'artère et la veine crurales ont été écrasées et déchirées par la roue de l'omnibus ou peutêtre par l'extrémité de l'un des fragments.

L'artère fémorale a subi une compression, qui a laissé intacte une partie de ses tuniques, et qui a produit un étranglement de son calibre sans interrompre sa continuité. Un caillot sanguin occupait la partie supérieure de l'étranglement i^fîg. 8).

La veine crurale était presque complètement déchirée. Sa partie inférieure était oblitérée par un caillot. Son bout supérieur, libre, avait laissé échapper une grande quantité de sang, qui entourait les vaisseaux et infiltrait tous les tissus.

Pj , j;. Il résultait de cette lésion, portant à la

Déchirure de Far- fois sur l'artère et sur la veine fémorales, tère et de la veine q^g j^ circulation était complètement intercrurale? au niveau ^ , , ,• • X. •

d'une fracture du rompue dans la partie inférieure du mem-

M^de^Grandc^ourï ^^'^ ^^ ^^® ^^ gangrène de la jambe était inévitable.

VIL — Entorses.

13 cas

8 hommes, 8 giiérisons.

5 femmes, 5 guérisons.

Très fréquentes à l'articulation tibio-tarsienne (321 cas),

beaucoup moins fréquentes au genou (60 cas), les entorses deviennent rares à l'articulation de la hanche.

La difficulté du diagnostic de ces entorses est bien con- Due. Elle tient à ce que les malades accusent une vive douleur locale et prennent l'attitude caractéristisque des fractures du col du fémur. J'ai dû plusieurs fois suspendre mon diagnostic pendant quelques jours, et, dans un cas, il a fallu endormir le malade pour étabUr qu'il ne s'agissait pas d'une luxation coxo-fémorale.

Il est assez curieux que, d'après ma statistique, lesmalades affectés d'entorse étaient presque tous âgés. Le plus jeune avaient 29 ans. L'âge moyen des blessés était de cinquantequatre ans.

La durée moyenne du traitement a été de trente Jours.