VIII. — Luxations du fémur

19 \ 9 hommes : 6 guéris, 1 non guéri, 2 morts.

; 3 femmes: 2 — 1 — 0 —

La cause déterminante, observée le plus souvent, a été une chute sur la cuisse (8 cas). Je n'ai à signaler qu'un cas de luxation par choc direct. Chez un malade ataxique, qui avait une déformation de l'ai-ticulation coxo-fémorale, la luxation était spontanée et récidivante.

La cuisse gauche semble plus prédisposée à la luxation que la cuisse droite (8 luxations à gauche, 2 k droite, 2 côté non indiqué).

9 luxations appartenaient à la variété iliaque : 2 étaient incomplètes et 7 complètes.

3 luxations appartenaient à la variété ischiatique : 1 incomplète, 2 complètes.

Chez 3 malades, dont la luxation datait de plusieurs années, et constituait une difformité compatible avec l'exercice du memble, je n'ai pas eu à intervenir chirurgie calement. Un de ces malades est mort d'une pleurésie et a fourni l'occasion de disséquer la pseudarthrose (obs. 168).

Parmi les 9 luxations récentes, 2 étaient compliquées d'une fracture du col du fémur.

Dans tous ces cas, j'ai été obligé de mettre les muscles dans la résolution par l'anesthésie chloroformique, afin de réduire le déplacement. 8 fois, j'ai obtenu la réduction par un procédé de douceur. Voici la manœuvre qui m'a réussi dans les cas de luxations iliaques et ischiatiques. Fléchissant fortement la cuisse sur le bassin, comme dans le procédé deDesprés,et saisissant la jambe,elle-méme fléchie, comme levier, j'amenai lentement le fémur en rotation externe ; puis, étendant la cuisse, la tête rentrait dans la cavité cotyloïde avec un bruit spécial. Par la flexion forcée de la cuisse, le ligament de Bertin est relàcljé, et la tête du fémur descend en arrière de la cavité cotyloïde. A ce moment, si le fémur subit un mouvement de rotation en dehors, sa tête glisse au-devant de la cavité cotyloïde et y prend place. Quelquefois, il faut produire alternativement la rotation en dedans et en dehors, afin de dégager ou de rompre quelques brides, avant de réduire. D'autres fois, il faut recommencer la manœuvre à deux ou trois reprises avant d'obtenir la réduction. Les opérés étaient ensuite placés dans une gouttière Bonnet pendant quelques jours. Au bout de quarante-deux jours, en moyenne, ils quittaient le service.

Chez 1 blessé une luxation de la variété iliaque s'est montrée complètement irréductible. Après quatre séances, pendant lesquelles j'avais employé les procédés de douceur et les tractions mécaniques, je me suis décidé à faire l'arthrotomie pour opérer la réduction à ciel ouvert. La réduction a été obtenue, mais le malade est mort de septicémie

Obs. 168. — Luœalion, ancienne du fémur; pleurésie ; mort; autopsie (obs. recueillie par M. Lapointe, interne). — Le nommé F... (Jean-Marie), âgé de 52 ans, exerçant la profession de cuisinier, entre à l'Hôtel-Dieu le 7 mars 1893. Il présente tous les signes d'une luxation ancienne de la hanche.

Le 10 mai 1891, en revenant des halles chargé d'un fardeau pesant vingt-cinq kilos, il est tombé en faisant un faux pas sur le trottoir. Le choc a porté sur la cuisse et le genou droits;

On l'aida à se relever et, malgré la douleur qu'il ressentait dans la région de la hanche, il a pu regagner à pied, sans canne, son domicile qui se trouvait à dix minutes de marche. Ce qu'il éprouvait ne lui est pas resté bien présent à la mémoire ; il ne peut dire s'il boitait aussi bas qu'au moment où on l'a examiné à l'Hôtel-Dieu. Rentré chez lui, il dut se mettre au lit, la douleur étant devenue très vive, surtout, dit-il, au niveau du genou. Deux jours après, il entra à l'hôpital Saint- Antoine.

On lui posa un vésicatoire au genou sur lequel on fit une large compression ouatée. Il ne semble pas qu'on ait constaté, à ce moment, les signes d'une luxation de la hanche. Trois ou quatre jours après seulement, on appliqua un appareil à extension continue qu'on ne laissa que peu de jours, le malade ne pouvant le supporter. On se contenta alors de la corapreission sur le genou qu'on prolongea pendant un mois, au bout duquel on mit un appareil silicate

Après deux mois de séjour à Saint- Antoine, le malade partit pour Vincennes, sans qu'on n'ait rien fait pour sa hanche. Ne pouvant marcher que difficilement et souffrant toujours dans le genou, il rentra à Saint-Antoine. On lui appliqua des pointes de feu et, après un nouveau séjour d'un mois, il retourna à Vincennes avec un appareil silicate.

A cette époque il boitait beaucoup, moins cependant qu'actuellement. Il pouvait, malgré cela, marcher, rester debout, autant que l'exigeait son métier de cuisinier. Une se servait de canne que s'il avait une grande course à faire.

Le 14 janvier dernier, il fit une chute sur sa hanche déformée. Depuis lors il eut des douleurs bien plus fortes et une impotence beaucoup plus marquée. Il dut garder le lit, jusqu'au moment où il vint réclamer son admission dans le service.

La marche est difficile, même à l'aide d'une canne. Il y a une ensellure lombaire très marquée à droite. Le bout du pied porte seul à terre et le raccourcissement est de six à sept centimètres. La cuisse est en légère flexion avec rotation interne très appréciable.

Lorsque le malade est couché, cette position vicieuse de la

cuisse apparaîtaussi nettement. Legraiidirochanterestremonté de six centimètres au-dessus delà ligne de Nélaton. On arrive facilement à sentir rouler la tête sous les fessiers en dehors et un peu au-dessus de la cavité cotyloïde, en position intermédiaire à celle des luxations ischiatique et iliaque. La rotation interne avec flexion se fait tant qu'on veut; Tabduction, au contraire, est impossible et provoque de violentes douleurs. La cavité cotyloïde n'est pas facile à trouver sous les parties molles.

Du côté du genou on constate des signes d'arthrite sèche déformante.

On diagnostique une luxation postérieure ancienne, complète, avec entorse récente de la pseudarthrose.

Le seul traitement est, d'abord, le repos contre les phénomènes douloureux et inflammatoires actuels.

M. Polaillon discute ensuite l'utilité d'une intervention ultérieure : il s'agit d'une luxation ancienne, et il y a certainement des rétractions musculaires et ligamenteuses qui rendront illusoire toute tentative de réduction. On serait donc amené à pratiquer une résection de la tête. Or, le malade a pu marcher pendant deux ans. Il est donc préférable de s'abstenir de toute intervention chirurgicale.

Au bout de quelques jours, en effet, les douleurs sont bien diminuées. Le malade peut marcher sans trop de peine ; il se plaint seulement de boiter plus bas qu'avant sa dernière chute, et reconnaît que la déformation de sa hanche est un peu plus marquée. Néanmoins, il considère son état comme satisfaisant et demande lui-même à partir pour Vincennes.

En attendant le jour de son départ, il est pris de fièvre avec dyspnée légère sans point de côté. Il se plaint surtout de souffrir de l'estomac. On pense à un peu d'embarras gastrique et on ne pratique pas un examen médical plus approfondi. Quelques jours après, la fièvre persiste et, la dyspnée s'étant accentuée, on ausculte le malade et on constate du côté gauche les signes d'un épanchement pleural, remontant jusqu'au niveau de l'extrémité inférieure de l'omoplate. Le cœur n'est pas très dévié. La pointe est très difficile à sentir ; elle bat en dedans de la ligne mamelonnaire. La ponction ne paraît pas urgeute.

Le 25 mars, le malade, en allant aux cabinets d'aisances, est pris d'une syncope et meurt dans l'espace d'une demiheure.

Autopsie le 27 mars. On trouve la cavité pleurale gauche remplie par environ deux: litres de liquide séreux. Le feuillet viscéral est tapissé par une épaisse couche de fibrine. Pas de pneumonie. Le poumon ratatiné est refoulé sur son hile : il présente au sommet quelques tubercules crétacés sans trace d'inflammation récente.

On enlève l'extrémité supérieure du fémur et la partie de Tos iliaque supportant la cavité cotyloïde. La nouvelle articulation est ouverte à sa partie postérieure ; il s'en écoule une certaine quantité de liquide, et on trouve sa cavité tapissée par une couche de fibrine. Les tissus périphériques sont indurés, lardacés.

La capsule articulaire est déchirée en arriére et communique avec la cavité de la pseudarthrose située sous les fessiers. Elle a résisté à sa partie antérieure et se tend quand on veut porter le fémur en rotation externe.

La cavité cotyloïde est recouverte par des masses fibreuses, épaisses et dures, qui l'oblitèrent complètement. Le sourcil cotyloïdien est détruit. La tête du fémur est recouverte d'ostéophytes. Son revêtement cartilagineux est presque entièrement atrophié.

Obs. 169. — Luxation iliaque ; quatre tentatives de réduction', transformation de la luxation iliaque en luxation ovalaire ; arihrotomie ; réduction de la luxation ; septicémie ; 7nort (résumé d'une observation publiée in Bull de la Soc. de Chir., t. IX, p. 107, 1883). — Le nommé B... (Jean), âgé de 46 ans, journalier, est entré le l'»- novembre 1882, salle Broca, n° 20, à la Pitié.

Cet homme n'a jamais eu de maladie grave; mais, sa constitution a toujours étéun peu débile. Il présente plusieurs accidents dus à l'alcoolisme.

Hier, dans l'aprés-midi, il a été projeté du siège d'une voiture à une dislance de quelques mètres sur la hanche gauche, au niveau de laquelle il a ressenti immédiatement une douleur P. 20

assez vive. Néanmoins, il a pu se relever ; mais, comme la marche était très pénible, il s'est fait immédiatement transporter à l'hôpital, où on constata une luxation iliaque.

Le 2 novembre. Le malade est chloroformisé. L'anesthésie est portée jusqu'à l'insensibilité complète, avec abolition du réflexe palpébral, sans obtenir une résolution musculaire absolue. M. Polaillon fait des tentatives de réduction par le procédé décrit plus haut. Ces manœuvres transforment la luxation iliaque en luxation ovalaire. M. Polaillon peut à volonté produira six fois l'une ou l'autre variété de luxation; mais il lui est impossible de faire rentrer la tête dans la cavité cotyloide.

Le 7. Nouvelle chloroformisation sans pouvoir arriver aune résolution musculaire complète. Des tractions avec l'appareil de Jarvis, portées progressivement jusqu'à environ 180 kilogrammes, restent sans eâet.

Le 12. Le malade est encore endormi par le chloroforme. M. Henuequin a bien voulu venir exécuter lui-même son procédé de réduction. Mais, dès qu'on imprime des mouvements à la cuisse, les muscles se contractent. Cependant le pouls est très faible. La respiration devient mauvaise, dès qu'on ajoute une nouvelle quantité de chloroforme sur la compresse. Après trois quarts d'heure d'essais infructueux, M. Polaillon juge qu'il serait très dangereux de pousser plus loin la chloroformisation et les tentatives de réduction.

L'alcoolisme est sans douté la cause qui rend le système nerveux du mala'je réfractaire à l'action ordinaire et complète du chloroforme. Dans le but d'engourdir son système nerveux, on donne au patient, chaque jour et pendant huit jours, une dose de bromure de potassium qui est portée progressivement de un à quatre grammes.

Le 20. Nouvelle séance de réduction sans succès.

Cependant, îe malade sollicite une guérison complète. L'inutilité des tentatives, par les procédés de douceur ou de force, amène peu à peu à l'idée de faire l'arthrotomie pour opérer la réduction.

Le 16 décembre. M. Polaillon incise les téguments dans l'étendue de dix centimètres environ à partir de l'épine iliaque

antérieure et inférieure. L'aponévrose et les muscles sont coupés dans la même étendue, ce qui permet d'apriver directement sur l'articulation coxo-fémorale. Le grand trochanter est fixé contre la cavité cotyloide, dont le bord supérieur est masqué par une épaisse couche de tissu fibreux. Cette couche s'étend entre le bord supérieur du col du fémur et la partie supérieure du sourcil cotyloïdien. Après avoir fait écarter les parties molles en dedans et en dehors avec deux grands écarteurs, M. Polaillon conduit un bistouri le long de son doigt et sectionne cette couche fibreuse, qui représente certainement la partie antérieure delà capsule articulaire. Il peut alors introduire l'index entre le col du fémur et le sourcil cotyloïdien jusque dans la cavité articulaire qui est libre.

Pendant que M. Polaillon agit directement sur le grand trochanter pour le repousser en dehors, M. Hennequin fait exécuter à la cuisse des mouvements propres à amener la réduction. Mais ces tentatives échouent. Les muscles qui s'insèrent au bord antérieur et à l'extrémité supérieure du grand trochanter semblent être l'obstacle à la réduction. M. Polaillon détruit une partie de ces insertions en rasant l'os avec une rugine tranchante ; puis, avec une rugine mousse, il isole autant que possible le col et la tête du fémur des parties voisines.

Saisissant alors la cuisse, il la fléchit fortement sur l'abdomen, en même temps qu'il lui fait exécuter un mouvement de rotation en dedans, puis il ramène le membre dans l'extension. Pendant cette manœuvre, la tête du fémur quitte la fofse ovalaire pour aller se loger en arrière de la cavité cotyloide. Il suffit alors d'exercer une légère traction sur la jambe pour que la tète fémorale descende et tombe naturellement dans la cavité articulaire. La luxation est réduite.

Aucune artère n'a été blessée pendant l'opération, qui a duré trois quarts d'heure.

La plaie est soigneusement lavée avec de l'eau phéniquce, pour la débarrasser du sang qu'elle contient et aussi de quelques parcelles osseuses, qui ont été rencontrées autoui' de la tête et du col déplacés. Suture métallique. Etablissement d'un

gros drain qui plonge jusque dans la profondeur de la plaie. Pansement de Lister.

Le malade est placé dans une gouttière Bonnet.

Dans l'après-midi, le malade a trois selles diarrhéiques. Un suintement sanguin assez abondant a effrayé l'interne de garde qui a placé le compresseur de J.-L. Petit sur l'artère crurale.

Le soir, le malade est agité. Il ne se plaint pas de souff'rir, mais il accuse la gouttière de Bonnet de lui occasionner une gêne insupportable. Cependant il était habitué à y séjourner avant son opération. Le ventre est ballonné. Les traits du visage sont tirés et maigris. Le pouls est petit. La température à 38°. Potion de Todd avec extrait de quinquina.

Le 17 décembre. Température : matin 38°, 8; soir 39", 6. Sulfate de quinine dix centigrammes toutes les deux heures. Pulvérisations phéniquées sur le pansement plusieurs fois dans la journée.

Le 18. Pansement. Des gaz fétides s'échappent par la plaie et se sont infiltrés dans le voisinage, ce que démontre la sonorité de la région. Plusieurs points de .suture sont enlevés. Les tissus ont une teinte grisâtre et exhalent une odeur de putréfaction.

La plaie est exactement lavée avec de Teau phéniquée au 20e.

L'état général est mauvais. La langue sèche. Température : matin 38°,4 ; soir 380,8.

Le 19. Tous les fils de la suture sont enlevés, parce que des gaz fétides continuent à se produire. La plaie, largement mise à nu, est lavée minutieusement avec l'acide phénique.

Même état général : matin, 38o,8;soir37°,4.

Le 20. Etat très mauvais. Température 38°.

Mort à six heures du soir.

Autopsie. Trente-six heures après la mort.

Le cadavre est en pleine putréfaction.

Les poumons sont congestionnés à leur base.

Le cœur est chargé de graisse, flasque. Son tissu est pâle. Quelques petites plaques d'athérome au niveau des valvules sigmoïdes de l'aorte.

Le foie est putréfié, augmenté de volume et manifestement graisseux.

Les reins ont leur volume normal. Quelques points sont jaunâtres et en dégénérescence graisseuse.

En prolongeant en haut et en bas l'incision opératoire et en menant un autre incision de la partie médiane de la première à l'épine du pubis, on met à découvert la région fémorale profonde, ce qui permet de constater les particularités suivantes :

Tous les tissus sont gangrenés et infiltrés de gaz.

La tête fémorale est dans la cavité cotylo'ide et il faut faire effort pour l'en sortir.

A la partie interne de la cavité cotyloïde, au niveau de la fosse ovale, existe une cavité hémisphérique, bien formée, qui logeait la tète du fémur avant la réduction.

Une partie du grand trochanter a été écrasée. Cette lésion reconnaît certainement pour cause la chute sur la hanche, qui a produit en même temps la luxation, il y a un mois et demi. De nombreuses parcelles osseuses existent autour du col du fémur. Ces petits fragments d'os ont probablement été semés par le grand trochanter pendant la transformation de la luxation iliaque en luxation ovalaire. Le sommet du grand trochanter est même complètement détaché, et ne tient plus au reste de l'os que par quelques lambeaux de tissu fibreux. Mais cette fracture a bien pu être produite ou complétée pendant la dernière opération.

La cavité cotyloïde est saine. Le sourcil cotyloïdien n'est fracturé dans aucun point. Le bourrelet cotyloïdien est intact dans toute son étendue.

La capsule articulaire est complètement déchirée ou sectionnée. Ses lambeaux adhèrent autour du bourrelet cotyloïdien ; et, du côté du fémur, on trouve encore des restes de la capsule s'insèrant aux parties antérieure, externe et postérieure du col. La partie interne en est seule dépourvue.

Sur la tête du fémur, le cartilage, qui paraît sain, a été décollé, probablement par la rugine, dans l'étendue de quelques millimètres. Le ligament rond est rompu.

De cette observation, on peut conclure : 1° que l'irréductibilité de la luxation résidait moins dans l'état de contraction

des muscles que dans l'iniégrité du ligament de Bertin et de la partie antérieure de la capsule articulaire ; 2° que la septicémie avec gangrène gazeuse foudroyante a été surtout le résultat de l'empoisonnement alcoolique du malade, dont les principaux viscères présentaient les altérations graisseuses spéciales.

Âffeotions organiques.