XVII. — Arthrites

23 cas 10 hommes : 2 guéris, 5 améliorés, 3 non guéris ) ^ , 13 femmes : 5 — 7 — 1 — (

J'ai réuni, dans ce chapitre, les arthrites de nature diverse qui ne rentrent pas dans la classe des coxalgies, à savoir :

7 arlliriles coxo-fémorales rhumatismales. 3 — — traumatiques.

1 — — blennorrbagique.

12 — — sèclics.

L'articulation gauche m'a paru plus prédisposée à l'ar- Ihrite que la droite (1 i à gauche ; 9 à droite).

Les cas n'ont pas été assez nombreux pour établir une fréquence relative selon les âges. Je peux seulement dire que les arthrites coxo-fémorales ont été très rares au milieu de la vie, de 31 à 40 ans, et à peu près aussi fréquentes avant qu'après cet âge. Dans la jeunesse, ce sont des arthrites rhumatismales ou traumatiques à forme aiguë ; dans la vieillesse, ce sont des arthrites sèches et des arthrites chroniques.

J'ai observé une arthrite déformante par suite de troubles nerveux, dans laquelle le grand trochanter, devenu énorme, pouvait être pris pour un gros cal. Dans un autre cas, chez unliomme de cinquante-deux ans, l'arthrite sèche donnait le change pour une luxation.

Indépendamment des moyens de traitement habituellement employés dans les arthrites, je signale les bons résultats que m'a donnés l'extension continue, toutes les fois que l'inflammation était aiguë et les douleurs très vives.

La durée moyenne du traitement, pour les malades qui ont guéri, a été de près de quatre mois.

XVllI. — Coxalgies.

80 cas

59 hommes 49 non opérés : 12 guéris, 11 amél. 24 non guéris, 2 morts. 10 opérés :5 — 0— 2 — 3 —

18 non opérées : 4 guéries, 11 amél. 2 non guéries, \ mort. 3 opérées : 3— 0—0 — 0 —

Les coxalgies ont été aussi fréquentes à gauche qu^à droite (35 à gauche, 3G à droite).

De 16 à 20 ans, j'ai compté 34 coxalgies. De 21 à 30 — — 19 —

De 31 à 40 — — 17 —

De 41 à 50 — — 9 —

De 51 à 60 — — 3 —

Au-dessus de 61 — — 0 —

La coxalgie est donc une maladie de la jeunesse. Celles que j'ai rencontrées à l'âge mûr et dans la vieillesse, dataient presque toujours de l'adolescence. L'âge moyen de nos coxalgiques a été de vingt-six ans et huit mois.

Dans quelques cas, le traumatisme, chute ou entorse, a été la cause occasionnelle (obs. 177). Dans un plus grand nombre de cas, la cause est restée inconnue. Mais, que la coxalgie soit d'origine traumatique ou qu'elle soit sponta-

née, elle est presque toujours produite par l'envahissement de l'articulation par la tuberculose. La coxalgie ne diffère pas, sous ce rapport, des autres tumeurs blanches.

Parmi les 80 coxalgies précédentes, 49 affectant la forme aiguë ou la forme chronique, ne semblaient pas suppurées; 31 étaient suppurées, présentant, dans 24 cas, une ou plusieurs fistules et, dans 8 cas, une luxation spontanée du fémur.

Les coxalgies non suppurées furent traitées par les révusifs, surtout par l'extension continue et l'immobilisation dans la gouttière Bonnet ou dans un appareil silicate. J'ai obtenu les résultats suivants :

16 malades furent guéris au bout d'un traitement qui dura, en moyenne, six mois et demi. 8 avaient une ankyîose complète de la hanche ; 8 conservaient une raideur plus ou moins prononcée, qui a pu disparaître à la longue.

16 malades furent améliorés, après im traitement de deux mois et sept jours, en moyenne. Plusieurs d'entre eux .auraient été guéris comme les précédents, si leur séjour cà l'hôpital avaient été plus prolongé.

17 malades ne ïwQwi pas guéris, soit parce qu'ils ne voulurent pas se soumettre au traitement, ou qu'ils ne purent rester à l'hôpital, soit parce que la maladie a continué à progresser.

Je n'ai opéré aucune de ces coxalgies non suppurées, et je crois qu'on ne doit pas les opérer. J'ai quelquefois endormi les malades pour rompre des adhérences fibreuses et placer le membre inférieur dans une bonne position. Mais je repousse l'arthrotomie et la résection comme des opérations prématurées, toutes les fois que la suppuration ne paraît pas avoir envahi la cavité articulaire. Ma statistique confirme cette pratique en montrant que le traitement médical et orthopédique a donné 3.3 pour 100 de guérisons, 33 pour 100 d'améliorations, et que, parmi les 34 malades pour 100 dont l'état est resté stationnaire, il y en a encore un bon nombre qui auraient pu, avec de la patience, grossir le groupe des guérisons ou des oméliorations. 6 malades présentaient des manifestations de l'affection

tuberculeuse dans d'autres organes : 3 tuberculoses pulmonaires ; 2 tuberculoses osseuses (mal de Pott, ostéite suppuréede l'extrémité inférieure du radius); i adénite tuberculeuse du pli de l'aine.

Aucune mortalité parmi les malades affectés de coxalgie non su'ppurée.

Pour les 31 coxalgies suppurées j'ai pratiqué 14 opérations chez 13 malades, savoir :

3 incisions profondes au niveau des fistules, pour mettre à nu les clapiers, et pour faire des lavages phéniqués jusque dans l'articulation. 2 opérés guérirent après cent dixhuit et deux cent trois jours de traitement; 1 opéré fut seulement amélioré après un traitement de cent trente-neuf jours.

1 incision avec grattage du grand trochanter. Après deux ans de pansements le malade n'était pas guéri.

9 résections coxo-fémorales : 4 guérisons ; 2 échecs opératoires nécessitant, chez l'un des opérés, une désarticulation atypique de la cuisse (obs. 206 ) ; et 3 morts, l'une par le tétanos (obs. 178), les 2 autres par méningo-encéphalite tuberculeuse (obs. 179 et 180).

Les 18 autres malades, affectés de coxalgie suppurée, ne furent pas opérés, les uns parce que leur état général était trop grave, les autres parce qu'ils ne se décidèrent pas à l'opération. Parmi ces 18 malades, 3 moururent dans le service : 2 de tuberculose pulmonaire et le troisième dans le coma occasionné probablement par une tuberculose du cerveau (obs. 181).

Obs. 177. — Coxalgie ■produite par un effort et simulant une psoUis\ guérison. — L... (Virgile), âgé de 20 ans, exerçant la profession de journalier, entre à la Pitié le 9 juillet 1886,

Pas de renseignements sur ses grands-parents. Son père est mort, il y a longtemps, d'une affection inconnue. Sa mère est assez bien portante, rhumatisante. Pas d'antécédents tuberculeux dans la tamille. Un frère et une sœur, bien portants, n'ont jamais eu de maladies sérieuses.

Le malade a eu une assez bonne santé pendant toute son

enfance. Strabisme interne congénital à l'œil droit. Pas de syphilis, ni de tuberculose. Incontinence d'urine depuis son jeune âge.

Il y a deux mois environ, Virgile L... fit un violent effort en voulant soulever une poulie en fer pour la placer sur son épaule. A ce moment, il sentit quelque chose s'allonger au niveau de la fosse iliaque gauche, en même temps qu'il ressentait,dans cette région, une douleur assez vive. Il put cependant continuer à marcher, souff"rant peu. Le lendemain il remarqua une grosseur, du volume d'une noix environ, qui siégeait au niveau de l'aine. La douleur, quoique vive à cette région, ne l'empêcha pas de continuer son travail. Au bout de trois jours,les douleurs cessèrent et la tumeur de l'aine disparut. Il continua à travailler pendant deux mois, n'éprouvant plus rien dans cette région.

Le 2 juillet, en se levant, il ressentit de nouveau une douleur vive au niveau de la hanche droite. Il essaya, malgré ses souffrances, de se rendre à son travail ; mais il fut obligé de rentrer chez lui, ayant beaucoup de difficulté pour marcher. Pendant les jours qui suivirent, il put encore se lever; mais le quatrième jour il s'alita tout à fait, la marche étant devenue complètement impossible; N'éprouvant aucune amélioration et plutôt une aggravation, il se fit transporter à l'hôpital. Le transport en voiture lui fut très pénible et très douloureux.

Le malade, couché au n" 6 de la salle Broca, éprouve, au niveau de l'aine, de vives douleurs qui s'irradient vers la région fessière. Pas de douleur lombaire. La pression sur les os du bassin et sur les apophj'ses épineuses des vertèbres lombaires n'est pas douloureuse. La pression superficielle, au niveau de la fosse iliaque, n'est pas douloureuse non plus. Mais en déprimant les muscles abdominciux on détermine de la souffrance.

L'attitude du membre est fixe dans la flexion et l'adduction Lorsqu'on cherche à le faire mouvoir, le bassin se déplace tout d'une pièce et l'on détermine de violentes douleurs. Par la palpation on croit sentir, au niveau de la fosse iliaque, un empâtement profond. Les troubles généraux sont peu accentués.

Du S au 15, les phénomènes douloureux vont en s'accentuant. La fièvre apparaît.

Du 15 au 25, l'état s'aggrave encore davantage. Le malade peut à peine dormir quelques heures et se plaint sans cesse de douleurs atroces dans la l'égion iliaque. Le chirurgien, qui remplace M. Polaillon pendant les vacances, croit avoir affaire à un abcès dans la gaine du psoas.

Le 2Q. Ghloroformisation. Incision pour aller à la recherche du pus dans la fosse iliaque. Mais on ne trouve pas de pus. L'anesthésie permet de constater que le malade a plutôt une coxalgie. Pansement. Immobilisation dans une gouttière de Bonnet.

Les douleurs restent excessives dans le membre inférieur gauche. Des eschares à la fesse ne permettent pas de maintenir la gouttière Bonnet.

Le 10 août. Matelas d'eau, sur lequel le malade se trouve mieux. L'incision de l'abdomen est en bonne voie de cicatrisation.

Le 17. Le malade souffi'o beaucoup au moindre attouchement. Il ne peut bouger dans son lit. Vaste eschare au sacrum.

Le 20. Les douleurs deviennent moins intenses. A partir de ce moment, le malade commence à manger avec appétit et à reprendre ses forces.

Pendant les mois suivants, il fut soumis à l'immobilisation et à l'extension continue avec des poids.

Au bout de dix mois, guérison avec ankylose de l'articulation coxo- fémorale.

Obs. 178. — Coxalgie suppurée ; résection coxo- fémorale; tétanos après le premier pansement ; mort. (Obs. citée en résumé à la Soc. de chirurgie, séance du 28 octobre 1885, p. 714 du Bulletin). — A... (Jean), âgé de 26 ans, exerçant la profession de domestique, entre à la Pitié, le 20 mai 1885. Il est couché au n» 23 de la salle Broca.

En 1880, le malade, jusque là d'une bonne santé, a eu une fluxion de poitrine de nature suspecte, qui a duré prés de deux mois, et pendant laquelle il a craché du sang. 11 s'était bien

330 MEMBRp INFÉRIEUR.

rétabli et ne toussait que rarement, lorsqu'il y a sept mois, il eût des douleurs dans la hanche gauche. La marche devint très rapidement impossible, et le malade prit l'habitude de se tenir dans le décubitus latéral droit, les cuisses fléchies sur le bassin et les jambes fléchies sur les cuisses.

Au moment de l'entrée à l'hôpital, le malade présente une fistule, datant de sept semaines, au niveau du grand trochanter. Le stylet arrive sur le fémur dénudé. La fistule laisse écouler un pus abondant et fétide. Luxation iliaque de la tête fémorale. Eschare au niveau du grand trochanter droit.

État général mauvais ; sueurs abondantes ; pas d'appétit; pas de sommeil. Il n y apas de diarrhée. La fièvre est peu intense. Respiration un peu rude aux sommets des poumons ; pas de râles ; pas d'hémoptysies. Le malade ne tousse pas. La tuberculose pulmonaire n'est pas évidente.

Le 28 mai. Résection de la tète fémorale, faite dans l'épaisseur du grand trochanter. Spray pendant l'opération. Pansement à lïodoforme ; attelle plâtrée. Les jambes sont étendues et maintenues dans une gouttière de Bonnet.

Le 30. Le malade souffre peu, mais l'appétit diminue. Les sueurs sont toujours abondantes. Respiration fréquente. Température peu élevée.

Le 5 juin. 1" pansement. Lavage phéniqué. On remet de la poudre d'iodoforme dans la plaie et le malade est enveloppé de nouveau avec du coton.

A trois heures du soir, il est pris soudain de raideur de la nuque, de contracture des muscles de la mâchoire. Bientôt surviennent des sueurs extraordinairement abondantes, de la petitesse du pouls, de la dyspnée. Une injection de morphine calme son anxiété et procure un peu de sommeil. A son réveil, on cherche à lui faire prendre du chloral à haute dose. Il est très difficile d'en faire avaler plus d'un gramme à la fois, à cause de la dysphagie. Pàleui^ de la face avec un peu de cyanose des lèvres.

Mort le lendemain à une heure du matin.

J'ai émis l'opinion que ce tétanos a pu être causé par contagion, car au même moment, je soignais dans la salle

Broca, deux autres malades affectés de tétanos, et qui succombèrent.

Obs. 179. — Coxalgie suppurée\ rèseciion coxo ■ fémorale \ gup.rison de Vopération ; mort tardive d encéphalite tuberculeuse. — Le nommé B... (Louis), âgé de 39 ans, employé de la douane, entré à la Pitié le 27 août 1888.

Pas d'antécédents héréditaires connus. II y a quelques années, le malade a été traité dans le service de M. Charcot pour des contractures et des accidents nerveux.

Quatre ans avant son entrée dans le service de M. Polaillon, il avait éprouvé des douleurs vives dans l'articulation de la hanche gauche, douleurs qui le faisaient boiter et qui cédaient par le repos. En même temps quelques accidents pulmonaires apparurent : bronchite, point de côté, toux, enrouement, pas d'hémoptysie. Le malade s'amaigrit progressivement.

Lors de son entrée à la Pitié, l'articulation coxo-fémorale était envahie par la suppuration . Plusieurs fistules s'étaient formées aufour de la hanche.

Le 13 octobre. Anesthésie par le chloroforme. Résection coxo-fémorale très étendue. Section du fémur au-dessous du grand trochanter. Rugination et excision de la cavité cotyloïde qui est très altérée. Suture de la plaie. Pansement iodoformé et ouaté. Immobilisation dans un appareil plâtré.

La température, qui était à 390,6 avant l'opération, tombale jour même au-dessous de 38, et oscilla autour de ce degré.

La plaie se cicatrisa par suppuration, sauf trois fistules.

Le 1" février 1889,1a tuberculose avait envahi les poumons. Il y avait une caverne à gauche et un ramollissement du sommet droit. Sueurs nocturnes. Amaigrissement.

Le malade était dans un assoupissement presque continuel. Mais il avait conservé toute sa lucidité et répondait facilement aux questions qu'on lui posait.

Le 24. Frissons répétés. Vomissements alimentaires presque sans effort. Constipation. Céphalalgie intense. Pouls régulier, rapide. Presque pas de fièvre.

Le 25. Les céphalalgies et les frissons contiDuent. T. m. 37°, 8 ; s. 37°,6.

Le 27. Perte de conDaissance; photophobie, dilatation pupillaire. Les jambes sont contracturées. Le bras gauche est contracture. Tache méningitique très accusée. Respiration lente et profonde. Pouls régulier et petit. T. m. 37°, 4 ; s. 37°,8.

Le 28. Le coma continue. Emission involontaire des urines. Mouvements convulsifs dans le bras gauche.

Le 1 mars. Le pouls devient irrégulier et filiforme. Mort le soir à onze heures.

Autopsie. On n'a pu faire que l'autopsie du cerveau. La dure-mére est intacte, non- adhérente. Pas de vascularisation anormale delà pie-mére. Le liquide arachnoïdien est parfaitement transparent et normal. Granulations tuberculeuses disséminées sur la face interne de l'hémisphère droit, en arrière du lobe paracentral. Foyer de granulations sur le lobe temporal droit occupant un espace grand comme une pièce de cinq francs. Plusieurs coupes du cerveau n'ont montré aucune altération centrale.

Obs. 180. — Coxalgie suppurée ; résection coxo-fémorale ; aggravation rapide de L'état général ; coma ; mort. — Ch. . . (Ernestl, journalier, âgé de 38 ans, est admis dans le service de M. Polaillon, le 4 février 1891.

Son père est mort, il y a vingt ans, probablement de tuberculose pulmonaire. Sa mère est bien portante. Un de ses frères est diabétique.

II avait toujours eu une santé excellente, quand, il y a vingt mois, il commença de souffrir dans l'articulation coxofémorale gauche. Les douleurs étaient d'abord peu prononcées, provoquées par la moindre fatigue et par la pression sur la hanche. Elles augmentèrent peu à peu d'intensité, s'accusant surtout à la partie interne de la cuisse et s'étendant jusqu'audessus du genou. Le malade était réveillé la nuit par des élancements, qu'il comparait à une barre de fer qui traverserait la cuisse, ou à des coups de canif répétés. Néanmoins, il put continuer à travailler jusqu'au mois de mai 1890.

Le 16 mai 1890, il entra à la Pitié dans le service de M. Lancereaux, où on immobilisa son membre dans une gouttière. Au mois d'octobre, la partie supérieure et externe de la cuisse

se tuméfia. On applique de nombreuses pointes de feu. Enfin, le 4 février 18'.) 1, on fit passer le malade dans le service de M. Polaillon.

Dans le décubitus dorsal, le malade ne souffre pas. Le membre inférieur gauche est dans l'extension. Il existe un raccourcissement non seulement apparent, mais réel, d'environ deux centimètres. L'épine iliaque antéro-supérieure droite est plus saillante en avant que la gauche. La cambrure lombaire est exagérée. La colonne vertébrale, au niveau de la région lombaire, off"re une courbure latérale dont la convexité est à droite. Toute la région postéro-externe de la hanche est le siège d'un empâtement, qui descend jusqu'à la partie moj'enne de la cuisse. Le pli fessier du même côté est moins marqué que du côté droit. Les ganglions inguinaux du côté gauche sont un peu plus développés qu'à droite. Le triceps fémoral est considérablement atrophié.

Les mouvements spontanés sont impossibles; les mouvements provoqués sont très douloureux et se passent dans les articulations du bassin. Le mouvement d'abduction en particulier est impossible. On provoque de la douleur par la pression en avant de l'articulation et sur la face externe du grand trochanter. Le malade rapporte alors la douleur à la partie supérieure du genou.

L'état général est assez bon. Cependant le malade mange peu et tousse depuis quatre à cinq mois. Diminution du murmure vésiculaire et quelques frottements à l'auscultation du poumon gauche.

M. Polaillon porte le diagnostic de coxalgie suppurée avec luxation iliaque de la hanche. La résection de la hanche est proposée.

Le 3 mars. Le malade étant endormi, M. Polaillon pratique une incision longitudinale de douze centimètres de long sur la face externe de la région; incision qui donne issue à une grande quantité de pus mal lié. Lavage du foyer avec une solution phéniquée au l/20^ Avec la rugine droite, on désinsère peu à peu tous les tendons qui prennent attache sur le grand trochanter. Pour se donner plus de jour, on fait une deuxième incision transversale partant de la première au niveau du tpo-

chanter et se dirigeant en arriére dans l'étendue de quatre centimètres. On résèque toute l'extrémité supérieure du fémur par un trait de scie sur le col chirurgical. Puis, avec la curette, on évide le canal diaphysaire dans une assez grande étendue. On enlève également par le raclage les fongosités qui tapissent la cavité cotyloïde. Enfin, on achève de nettoyer le champ opératoire, en le cautérisant avec le thermocautère. Ou fait quelques points de suture au crin de Florence et on panse avec la gaze iodoformée. Immobilisation dans un appareil plâtré.

Les suites de l'opération sont d'abord excellentes, sauf quelques vomissements dus au chloroforme.

Mais le 5 mars, la température commence à s'élever. Le malade est affecté d'une toux opiniâtre. Il s'affaiblit de jour en jour et délire la nuit. Ces signes persistent jusqu'au II mars.

Le II mars. I" pansement; peu de suppuration; on enlève la gaze iodoformée qui sert de drain, et on place deux gros drains, l'un en haut, l'autre en bas de la plaie.

La température, qui était h 39^0, tombe à 36" A.

Le 12. État comateux; faiblesse extrême; pouls fréquent, mais régulier. Température 37°, 5.

Le 15. Délire qui persistera jusqu'à la mort.

Le 17. 2' pansement. L'amaigrissement fait des progrès très rapides. Le malade offre des alternatives de délire et de calme. On ne constate ni inégalité pupillaire, ni contractures, ni paralysies. La température oscille autour de 37°. Le pouls est accéléré et filiforme, mais égal et régulier.

Mort le 8 avril à neuf heures du soir.

Autopsie. L'extrémité supérieure du corps de fémur, au niveau de la section opératoire, est fortement renflé en massue. Le tissu osseux à ce niveau est suppuré et se laisse facilement pénétrer par le scalpel.

La cavité cotyloïde est très agrandie en haut. Le bourrelet cotyloïdien fait complètement défaut à ce niveau, et, un peu audessus, se trouve une cavité pathologique, qui devait être occupée par la tête fémorale déplacée. Tous les tissus environnants offrent une consistance lardacée. Les muscles sont atrophiés. Il existe un trajet fistuleux qui, partant de la nou-

velle cavité de réception de la tète, se dirige assez loin en arriére, en contournant le bord supérieur du sourcil cotyloïdien.

L'arriére-fond de la cavité cotyloïde est envahi par la carie. La face interne de l'os iliaque est saine.

La plèvre et le poumon droits sont sains; mais la plèvre gauche est très épaissie et adhérente à la paroi costale. Il n'existe qu'une petite caverne, du volume d'une noix, dans le lobe supérieur du poumon correspondant.

Le cerveau est sain en apparence; les méninges n'offrent ni adhérences anormales, ni traces d'exsudat. Des coupes, faites ultérieurement sur le cerveau durci, laissent dans le doute sur la question de savoir s'il y a des granulations tuberculeuses.

Le foie est augmenté de volume et a subi la dégénérescence graisseuse. La rate est normale.

Obs. 18L — Trois cas de coxalgies suppurées, non opérées', mort par tuberculose viscérale. — 1° Eugène B..., menuisier, âgé de 32 ans, est admis le 25 février 1880, pour une coxalgie suppurée de nature tuberculeuse. Il est atteint de tuberculose pulmonaire. On le place dans une gouttière Bonnet. Au bout de soixante-trois jours, il succombe aux progrés de la tuberculose des poumons;

2° Mathilde L..., cuisinière, âgée de 35 ans, présentant une coxalgie suppurée à droite et affectée d'une phtisie pulmonaire avancée, entre le 15 juillet 1889, et meurt le 17 juillet, deux jours après son admission;

S" Alexandre D..., cordonnier, âgé de 32 ans, est apporté le 28 décembre 1888. Le 2 mai de cette année, il est venu dans le service, mais il n'y est resté que dix jours, ne voulant pas suivre le traitement. Il revint dans un état déplorable. L'articulation coxo -fémorale gauche produisait un pus abondant et fétide. L'état général était très mauvais : délire, coma, ballonnement du ventre. Au bout de sept jours, le 4 janvier 1889, il succomba dans le coma, sans contracture, ni dilatation des pupilles.

Tumeurs XIX. — Tumeurs bénignes.

1° Bourses muqueuses accidentelles.

2 cas. — 2 hommes : 1 opéré, 1 non opéré, 2 guérisons.

Ces bourses muqueuses accidentelles étaient situées, l'une à la partie inférieure et antérieure de la cuisse, chez un charpentier qui avait l'habitude d'appuyer dans cette région l'instrument de son travail, l'autre dans la région inguinale, chez un vieillard qui portait depuis longtemps un bandage herniaire.

La première de ces bourses muqueuses ne fut pas opérée; la seconde, qui avait suppuré, fut incisée comme un abcès.

2° lùjsle séreux.

2 cas. — 2 femmes : 2 opérées, 2 guéries.

Obs. 182. — Kyste séreux de la région inguinale; mcision\ lavages phéniqués; guérison. — La nommée Louise Ch..., marchande ambulante, âgée de 38 ans, entre à la Pitié le P"- janvier 1880.

Elle n'a jamais eu de maladie sérieuse, et ne se rappelle pas avoir été atteinte de tumeur dans aucune partie du corps. C'est une femme grosse, à tempérament lymphatique, à développement graisseux abondant.

Aucun trouble dans la menstruation.

11 y a six ou huit mois, elle vit apparaître, dans la région inguinale gauche, une tumeur qui prit rapidement le volume d'une grosse noix. Pendant quelques mois, la tumeur augmenta peu à peu sans occasionner de douleur ni de gêne bien accusées. Puis, dans la dernière quinzaine de décembre, presque subitement, elle passa de la grosseur d'un œuf au volume du poing. C'est alors qu'elle devint douloureuse, lorsque la malade la pressait, et qu'elle gêna la marche, qui ne tarda pas à devenir très pénible.

Au-dessus du ligament de Fallope gauche, on constate une tumeur grosse comme le poing environ. Mal circonscrite, plutôt étalée, elle mesure la longueur de l'arcade crurale et s'enfonce assez profondément, pour qu'il soit difficile de la limiter. Elle est molle, fluctuante. Elle n'oâre pas une surface régulière et elle parait formée par plusieurs lobes, dont l'un est facilement délimitable. La pression ne réveille pas de douleur réelle. La peau qui la recouvre est intacte.

Tous les organes sont sains. Le membre inférieur du côté correspoDdant n'offre aucune lésion. Il en est de même des organes génitaux externes et de l'anus.

Une incision de quatre à cinq centimètres est pratiquée suivant le grand diamètre de la tumeur, c'est-à-dire parallèlement à Tarcade crurale. Il s'écoule un liquide légèrement teinté en rouge (150 grammes environ}, non visqueux, non filant, et dans lequel nagent quelques flocons jaunes grisâtres, ressemblant à des débris d'hj^datide ; mais ce n'est qu'une simple apparence, car l'examen au microscope n'a pas montré de membranes amorphes ni des crochets. L'index, introduit dans la poche, s'enfonce dans la partie interne à huit ou dix centimètres et à quatre ou cinq centimètres seulement dans les autres directions. Il constate très aisément que la face interne du kyste n'est pas unie; mais qu'elle présente plusieurs brides assez accentuées, qui cloisonnent sa cavité. M. Polaillon pense qu'il s'agit là d'un kyste d'origine ganglionnaire.

Lavage avec une solution phéniquée au 20s pansement avec la gaze phéniquée.

Le 2 janvier. A la levée du pansement, il s'écoule une certaine quantité de liquide séro-purulent mélangé à des flocons analogues à ceux qui sont sortis la veille. La malade n'a aucun phénomène général.

Le 4. Le liquide, qui s'écoule, n'est plus séro-purulent, mais un peu rougeàtre.

Le 8. Il ne s'écoule plus qu'une très petite quantité de liquide à chaque pansement, et les linges, qui séjournent sur la plaie, sont à peine mouillés. La tumeur persiste en présentant encore un notable volume.

Le 18. Du 10 au 18, on note la sécrétion moindre de la poche

kystique et la profondeur moins grande de sa cavité ; les parois se sont en partie recollées.

Le 27. Il ne reste plus que la plaie de l'incision, qui de jour en jour se cicatrise.

Le 30. Guérison de la plaie. Au-dessus de l'arcade, on perçoit encore une petite masse dure, non douloureuse.

Le 10 mars. On revoit la malade, et l'on constate qu'il n'y a plus aucune induration dans la région inguinale.

Obs. 183. — T... (Adeline), journalière, âgée de 63 ans, entrée à la Pitié, le 20 juillet 1883. Elle porte, à la partie inférieure et interne de la cuisse droite, une tumeur fluctuante. Comme le genou droit est atteint d'arthrite sèche, nous recherchons si la tumeur fluctuante n'est pas une expansion de la synoviale articulaire. Mais il s'agit bien d'un kyste, distinct de l'articulation et survenu sans cause.

La malade porte du côté opposé une ancienne fracture de de la rotuie gauche avec sept centimètres d'écartement. Néanmoins elle marche très bien, elle peut lever la cuisse et donner un coup de pied, parce que le triceps n'est pas atrophié.

Incision du kyste. Issue d'un liquide séreux. Le fémur, recouvert de son périoste, forme le fond du kyste. Pansements phéniqués, guérison.

La malade est restée longtemps sans pouvoir marcher. Elle n'a quitté l'hôpital que le 13 janvier 1884.

3° Lipomes.

( 1 homme : 1 opéré, 1 guéri.

^ ^^^ î 1 femme : 1 —, 1 guérie.

Ces deux lipomes siégeaient à la partie supérieure de la cuisse au-dessous de l'aine. L'un avait acquis le volume des deux poings. L'autre n'était pas plus gros qu'une noix. Ils étaient indolents. Leur ablation fut suivie d'une réunion immédiate.

4 Exostoses.

^ ^ ^4 opérés, 4 guéris,

/cas. — / nommes \ 3 non opérés, 3 états stationnaires.

Sur ces 7 cas d'exostoses, 6 appartenaient à la classe des exostoses cpipliysaircs de croissance, 1 à la classe des exostoses traumatiqiies par lésion du périoste (obs. 185).

Chez 4 malades, l'exostose de croissance formait une tumeur unique, située à la partie interne ou à la partie externe de l'épiphyse inférieure du fémur. Chez 2 malades, l'aberration de l'ostéogénie avait produit des exostoses multiples, non seulement à l'épipliyse de l'extrémité inférieure du fémur, mais encore aux épiphyses d'un grand Tiombre d'os. J'ai déjà cité un de ces cas d'exostoses multiples, à propos des tumeurs de la jambe (obs.

112) ; l'autre cas est relaté dans ce chapitre (obs. 184).

L'âge moyen des malades affectés d'exostoses de croissance a été de dix-sept ans.

C'est, en elïet, une maladie de l'adolescence. Dans un cas, la cause occasionnelle était manifestement une chute sur le genou.

3 malades, n'étant aucunement gênés par la présence de l'exostose épipliysaire, ne furent pas opérés. Chez les 3 autres malades, l'exostose fut enlevée en sectionnant sa base avec une pince coupante ou avec un ciseau, et en ruginant son point d'implantation. Les parties molles étaient ensuite suturées. Dans tous les cas, la guérison eut lieu sans suppuration.

Fie. 9.

Exostose de croissance à la face interne de l'extrémité inférieure du fémur chez un garçon de dixsept ans (dessin par -AI. Janet, 13 novembre 1884).

Obs. 184. — Exostoses épiphysaires à Vextremitè inférieure des deux fémurs et sur 'plusieurs autres os. — Gabriel P..., âgé de 12 ans, vient nous consulter à l'Hôtel-Dieu le 27 novembre 1893, pour des exostoses siégeant sur un grand nombre des os de son squelette.

Ses parents sont bien portants et n'accusent aucune tare syphilitique ou tuberculeuse. Ils ont eu quatre enfants : l'un d'eux est mort en bas âge ; deux autres sont en parfaite santé ; le quatrième est celui qui est soumis à notre examen.

Il est d'une santé assez faible. A l'âge de cinq ans, son poignet gauche aurait été foulé, et on aurait alors constaté udb exostose à l'extrémité inférieure du radius.

Depuis cette époque, plusieurs autres tumeurs osseuses ont fait leur apparition sur divers os. Ces tumeurs, dont quelquesunes ont acquis le volume d'une grosse noix, n'ont jamais occasionné de douleurs. La peau, qui les recouvre, est mobile et saine.

On constate :

Sur le membre inférieur droit, des exostoses, au-dessus du condyle interne du fémur, au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, au-dessus de la malléole interne. Les deux malléoles sont hypertrophiées.

Sur le membre inférieur gauche, deux exostoses, au-dessus des coudyles du fémur en dedans et en dehors, une exostose audevant de la tubérosité antérieure du tibia, une exostose à la malléole interne et à la malléole externe.

Sur le bassin, une exostose du volume d'une grosse noix à la partie supérieure de l'articulation sacro-iliaque, et une exostose à l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche.

Sur le membre supérieur droit, une exostose en dehors de l'extrémité inférieure du radius, une exostose au col chirurgical de l'humérus.

Sur le membre supérieur gauche, une hypertrophie de l'épiphyse inférieure du radius, une exostose sur le côté interne du cubitus, une hyperostose du bord interne et de l'épine de l'omoplate.

Sur le tronc, des exostoses petites et piriformes, surtout du côté gauche, sur les quatrième, cinquième, sixième et septième côtes.

Sur la tête, une petite exostose à l'occipital.

Le malade présente, en outre, un genu valgum double assez prononcé. Il est gêné, pendant la marche, par les exostoses de l'extrémité supérieure de ses tibias, et il boite en

inclinant le haut du corps vers la gauche. Il attribue sa boiterie à une différence de lonsi-ueur de ses jambes; mais il n'en est rien. La mensuration indique que ses membres inférieurs ont la même longueur.

Gabriel P... paraît plus vieux que son âge. Sa tête est carrée; ses traits sont épais ; sa bouche est très grande ; ses dents ne présentent aucune altération. Sa poitrine n'est ni aplatie, ni en forme de carène.

Je conseille d'attendre deux ou trois ans avant d'intervenir pour le genu valgum, et d'essayer le redressement avec des appareils orthopédiques.

Obs. 185. — Exosiose d'origine traumatique, récidivante. — Le nommé François T... âgé de 37 ans, journalier, entre à la Pitié le 22 octobre 1886.

II n'a jamais eu de maladie des articulations ou des os avant celle qui l'amène à l'hôpital.

Le 18 juillet dernier, il a été frappé d'un coup de couteau à la cuisse gauche par un homme renversé à terre. Le coup a été donné de bas en haut. L'arme a pénétré, un peu au-dessus du condyle externe, à une profondeur de dix centimètres environ. La plaie avait la forme d'une croix, probablement parce que le couteau a été retourné avant d'être retiré. Il y eut une hémorrhagie abondante. La plaie fut pansée dans mon service, et la guérison eut lieu sans suppuration. Le blessé resta un mois à la Pitié, puis il reprit son travail. Il éprouvait seulement un peu de gêne pour plier le genou, mais à ce moment il n'avait pas de tumeur appréciable.

Huit jours après avoir recommencé à travailler, François T... sentit, à la face externe de la cuisse, une petite nodosité, profonde, dure, douloureuse, située à dix centimètres environ au-dessus de la plaie cutanée faite par le couteau. Cette nodosité s'accrut sous la forme d'une tumeur pointue, n'empêchant pas le patient de s'appuyer sur son membre, mais gênant de plus en plus la flexion du genou.

A l'examen du 22 octobre, on constate une saillie dure, en forme de plaque, qui semble développée dans l'épaisseur du muscle vaste externe. En avant, sa limite est tranchante et

342 MKMBRE INFERIEUR.

nette ; en arrière, elle se perd dans la profondeur sans qu'on puisse la bien limiter. Cette tumeur est légèrement mobile sur le fémur, lorsque les muscles sont relâchés, mais cette mobilité diminue de jour en jour. Pas de douleurs spontanées, sauf parfois la nuit. La pression sur la tumeur occasionne de la souffrance.

Le 14 novembre. Ohloroformisation. Longue incision verticale sur la face externe de la cuisse. Dissection de l'ostéôme, qui adhère en dehors aux fibres du vaste externe et qui se prolonge en dedans jusqu'au contact du fémur. Sur cet os, je rencontre des productions osseuses mamelonnées, de minime importance, qu'il ne me paraît pas utile d'enlever. Suture métallique. Pansement de Lister, Réunion immédiate.

Le 21 décembre, l'opéré sort de l'hôpital. Il reste encore les petites productions osseuses signalées plus haut. Le genou peut se fléchir plus complètement qu'avant l'opération.

Il me paraît évident que le coup de couteau, reçu le 18 juillet, a détaché un lambeau du périoste avec sa couche ostéogéne. Ce lambeau de périoste a formé la lame osseuse, qui a été enlevée par l'opération, et la plaie du périoste a déterminé, sur le fémur, des végétations irrégulières et mamelonnées que je me suis abstenu de ruginer, à tort comme on va le voir.

Le 31 janvier 1887, François T... rentre à la Pitié, les végétations osseuses ont augmenté de volume. Elles forment une tumeur qui gêne les mouvements du genou.

Le 24 février. Après avoir endormi le malade et appliqué la bande d'Esmarch, je pratique une incision courbe pour mettre 1 exosto>e à nu, puis je l'enlève bien complètement avec le ciseau et la gouge. Réunion avec cinq points de suture. Pansement de Lister. Guérison sans suppuration.

Revu le 11 avril, François T.. . était bien guéri de son exostose ; mais il conservait une certaine difficulté à marcher.

5° Anévrysmes de V artère crurale.

3 cas. — 3 hommes : 3 opérés, 1 guéri, 2 morts.

Chacun de ces 3 cas m'a fourni un exemple des trois principales variétés des anévrysmes : anévrysme faux cir-

conscrit(obs. 186),anévrysme diffus (obs. 187) etanévrysme artério-veineux (obs. 188).

Obs. 186. — Anê^rysrae faux circonscrit de Tarière crurale; compression; guérison. — Le nommé François A..., âgé de 31 ans, exerçant la profession de mécanicien, entre à la Pitié le 21 avril 1880.

Il y a environ neuf années, le 19 janvier 18T1, il reçut un coup de feu à la partie moyenne de la cuisse droite. La balle péDélra à la face postérieure de la cuisse et sortit à la face antérieure.

Actuellement, il se présente à l'hôpital pour un phlegmon suppuré de la partie postérieure de cette cuisse.

Nous pensons que ce phlegmon est produit par un corps étranger resté dans les tissus à la suite de la plaie par arme à feu.

Le 22 avril. Incision de l'abcès qui donne un pus extrêmement fétide, mais sans corps étranger. Lavage. Drainage.

Le 25 mai, l'abcès était guéri. En examinant le membre, nous trouvons au niveau de la plaie de sortie de la balle, à la partie antéro -interne de la cuisse, un peu au-dessus du point où l'artère fémorale passe par le trou obturateur, une tumeur présentant des battements isochrones à ceux du pouls, des mouvements d'expansion et un bruit de souffle intermittent. Il y a donc là un anévrysme faux consécutif de l'artère crurale. La cause de cet anévrysme a été certainement une blessure de l'artère par le coup de feu. Son développement a été très lent. Il ne fait aucune saillie. La palpation permet d'évaluer son volume à celui d'une grosse noix. Il avait passé inaperçu jusqu'à ce jour, et depuis l'entrée du malade à Ibjpital le phlegmon de la cuisse avait absorbé toute notre attention.

J'ai pensé que la compression digitale directe serait, dans ce cas, un moyen efficace.

Le 10 juin. Compression digitale par les élèves pendant trois heures. Les battements sont arrêtés, mais reviennent pendant la nuit.

Le 12. Compression digitale pendant trois heures et demie.

Les battements sont presque arrêtés, mais reviennent encore pendant la nuit.

Le 13. Sept séances de compression digitale d'une demiheure environ chacune.

Le 14. Cinq séances. Les battements s'arrêtent, puis reprennent au bout de quelques heures.

Le 17. J'ajoute à la compression directe, la compression indirecte faite sur l'artère fémorale au niveau du pli de l'aine avec un tourniquet. Mème'résultat : la cessation des battements n'est pas définitive. Les conditions de l'anévrysme le rendent donc très rebelle à ce traitement.

La compression directe et indirecte est continuée jusqu'au 1^' juillet.

Le 3 juillet. Le malade, se croyant guéri, demande à sortir. Les battements sont presque nuls. A la place de l'anévrysme, on sent une tumeur dure, grosse comme une noix.

François A..., est revenu nous voir le 2*5 janvier 1882. Depuis un an l'anévrysme ne présentait plus de battements. Dernièrement un nouvel abcès s'était formé au-dessus du creux poplité, et un morceau de balle de plomb était sorti avec la suppuration. François A... était complètement guéri, seulementson membre inférieur droit était plus faible que l'autre.

Obs. 187. — Anévrysme diffus de l'artère fémorale; trois ligatures successives de C artère au'dessus de V anévrysme; hémorhagies; septicémie, iiiort. (Obs. recueillie parM. Gomot.) — Le nommé H... (Nicolas), âgé de 35 ans, journalier, entre à la Pitié, le 7 août 1882.

Ce malade a habité le Mexique pendant deux ans ; il y a contracté des fièvres intermittentes. En 1879, il a fait deux mois de séjour dans le service de M. Richet pour une contusion de la cuisse gauche, déterminée par une chute d'un cinquième étage. Il eut un phlegmon consécutif. On lui fit des incisions multiples, par lesquelles s'écoula une grande quantité de pus. Le malade ajoute qu'une abondante hémorragie se produisit et fut arrêtée par une ligature faite avec le catgut.

Dans les premiers jours d'août, Nicolas H... sauta de sa voiture. Dans ce mouvement, tout le poids du corps porta sur

le membre inférieur gauche, dont tous les muscles se contractèrent violemment pour maintenir l'équilibre. Il se fit une déchirure dans la cuisse. Néanmoins Nicolas H. . continua son travail. Le lendemain il se mit au lit et entra à l'hôpital le troisième jour.

Actuellement, il existe une douleur assez vive à la partie antérieure et moyenne de la cuisse gauche, qui est le siège d'une tuméfaction dure, résistante, paraissant faire corps avec le fémur. Il n'y a point de modification de couleur de la peau, pas de battements, pas d'expansion. On constate, avec la main, une augmentation de la chaleur.

15 août. La tuméfaction est moins dure, plus élastique, mais on ne trouve point de fluctation nette.

Le 17. La peau est légèrement rouge. La région antérieure de la cuisse est le siège d'un œdème peu prononcé. Le malade a eu un frisson.

Le 20. La peau et le tissu adipeux sont incisés avec le thermo-cautère par M. Reynier, remplaçant M. Polaillon ; puis l'aponévrose est débridée avec le bistouri. On trouve alors un foyer qui donne, d'abord, un demi-litre environ de pus sanguinolent et de caillots, puis du sang pur. Le sang, qui s'écoule abondamment, semble sourdre des parties profondes. On a affaire à une déchirure de la fémorale ayant produit un anévrysme diffus au milieu de tissus indurés et enflammés.

M. Reynier applique trois pinces hémostatiques sur les parties profondes pendant que l'on fait la compression de la fémorale. On bourre ensuite le foyer de bourdonnets d'ouate imbibés d'eau phéniquée, le tout sans grand résultat. La compression de la fémorale paraît au contraire exagérer l'hémorragie. Le sang est noir avec des tons d'un rouge plus vif.

Après un quart d'heure de compression, l'hémorragie est arrêtée. M. Reynier procède alors à la ligature de la fémorale au tiers supérieur. La recherche de l'artère dans un tissu lardacé est assez difficile. Le couturier est complètement disséqué, puis l'on fait la ligature d'un vaisseau situé à la face antéro-interne de la cuisse au niveau du quart supérieur. Le malade est dans un état syncopal. Les pinces sont laissées en place. Pansement phéniqué.

Le 21. L"état général est meilleur. Pas de modification appréciable de la température du membre inférieur gauche, ni de la sensibilité. On sent battre la pédieuse. L'hémorrhagie ne s'est pas renouvelée.

Le 22. Même état.

Le 23. On enlève les pinces à pression continue.

Le 3 septembre. Une hémorrhagie se produit au moment de la visite : elle est abondante, en nappe. M. Polaillon fait la ligature de l'iliaque externe au-dessus de l'arcade.

Le 4. Refroidissement du membre. Anesthésie incomplète de la jambe jusqu'au niveau du genou. Boules d'eau chaude. Ouate autour du membre.

Le 5. L'état général s'améliore. Le pied est cyanose. Des ulcérations superficielles, serpigineuses, à bord évasés non décollés, à fond de couleur abricot, existent autour des premières incisions faites par M. Reynier. La plaie, qui suppurait jusqu'alors, s'est desséchée. Le couturier a une coloration vert d'eau très clair. L'appétit reste bon. La sensibilité est presque complètement revenue dans tout le membre inférieur.

Le 21. L'état du malade continue à être assez bon : ses forces sont revenues; sa peau est plus colorée; il dort bien. Toutefois il a eu, ces jours derniers, des accès de fièvre quotidienne présentant tous les caractères de la fièvre intermittente. l|s ont cessé sous Tinfluence du sulfate de quinine.

La température est actuellement normale.

On remarque, au fond de la plaie faite pour la ligature de l'iliaque externe, une petite dilatation animée de battements et sur laquelle se produit un léger suintemement sanguin. Cette dilatation, sous une faible pression du doigt, donne issue à un jet considérable de sang artériel qu'il est difficile d'arrêter complètement par la compression directe. Le sang est pâle, très liquide ; il ressemble à de la sérosité sanguinolente.

L'hémorrhagie augmentant d'intensité, M. Polaillon fait la ligature de l'iliaque externe près de son origine. Puis, comme l'écoulement sanguin continue par le bout inférieur, il prolonge l'incision faite autrefois pour la ligature de la fémorale et lie celle-ci après deux tentatives, parce qu'elle s'était rompue une première fois sous le fil constricteur.

Le 21 , soir. Le malade est très anémié : la peau et les muqueuses sont très pâles. Injection d'une seringue d'éther.

Le 22. Quelques douleurs dans la fosse iliaque gauche exagérées par la pression. Ni nausées, ni météorisme.

Le 24. Le pied est atteint de sphacèle, douleurs vives. Les plaies n'ont aucune tendance à la cicatrisation. Elles suppurent très peu ; le pus est fétide.

Le 27. L'appétit est toujours bon, mais l'état général s'aggrave de plus en plus.

Les ulcérations superficielles, qui existaient autour des premières incisions, se sont étendues à celle qui a été faite pour la ligature de l'iliaque. Toute la région antéro-interne de la cuisse en est recouverte. Les plaies suppurent k peine. La ligature de l'iliaque est remplie d'un détritus grisâtre. Elle n'a aucune tendance à la cicatrisation.

On continue les pansements phéniqués.

Le 27, soir. Léger suintement sanguin. Frissons répétés à une heure de l'après-midi, suivis de chaleur et de sueur.

Le 28. Les pièces du pansement sont légèrement infiltrées de sang. L'aftaiblissement et l'amaigrissement sont de plus en plus prononcés. L'appétit se conserve. Les tissus ont une coloration cireuse. Le sphacèle du pied s'accentue.

Le 28, soir. Frissons répétés à une heure de l'après-midi suivis de chaleur et de sueur.

Le 29, soir. Le pouls est fréquent, petit; la prostration est complète. Mort.

Autopsie. Toute la partie supérieure et interne de la cuisse est transformée en un tissu lardacé, qui entoure les vaisseaux et dans lequel se trouvent de nombreuses ramifications vasculaires béantes par suite de l'adhérence des parois des vaisseaux au tissu voisin.

La saphène interne est oblitérée dans l'étendue de un travers de doigt, et cela à trois travers de doigt au-dessous du point où elle s'abouche à la fémorale. Son volume est réduit a deux millimètres.

A peu près au même niveau, la veine et l'artère fémorales sont altérées, friables. L'artère est surtout ramollie dans sa moitié externe. Un peu au-dessous de ce point on voit les

traces d'une déchirure de l'artère. En aucun autre point, on ne trouve d'altération artérielle considérable.

Plus haut existe la trace de la ligature faite sur l'iliaque externe au-dessus de l'arcade. Son bout supérieur est oblitéré par un caillot adhérent et résistant, mais son bout inférieur est béant et contient un petit caillot fibrineux qui comble imparfaitement son orifice.

A trois travers de doigt au-dessus, on trouve la ligature faite sur l'origine de l'iliaque externe. Quelques fibres du psoas sont comprises dans l'anse du fil ; l'artère est attirée vers le muscle et sa tunique interne y est encore adhérente. Les deux bouts sont complètement oblitérés par des caillots fibrineux.

L'examen des divers viscères n'offre d'intéressant qu'une hypertrophie assez considérable du ventricule gauche sans aucune lésion valvulaire.

Les artères ne sont pas athéromateuses. On ne trouve qu'une très petite plaque d'athérome sur l'aorte.

Obs. 188. — Varice anévrysmdle du pli de laine ; épilepsieet troubles graves consécutifs ; éleclro-picncture ; septicémie ; péricar dite infectieuse ; mort. (Résumé de l'observation publiée in Bid. de la Société de chirurgie, t. XII, p. 431, séance du 26 mai 1886.) — Le malade qui fait le sujet de cette observation, D... (Albert), était âgé de 26 ans. Jusqu'à l'âge de seize ans, il avait eu une santé parfaite. Il exerçait, depuis peu de temps, la profession de garçon boucher, lorsqu'en 1878, en désossant un gigot, son couteau est venu frapper l'aine droite. Une hémorrhagie formidable se produisit aussitôt. Il eut la présence d'esprit de mettre immédiatement un doigt sur la plaie. En la'comprimant ainsi il put faire quelques pas ; mais un syncope survint et il ignore comment on a arrêté l'hémorrhagie .

Transporté à la Charité, le blessé fut soigné dans le service de la clinique. Il y est resté quatre mois en traitement et, lorsqu'il sortit, son billet portait le diagnostic d'anévrysme artério-nerveux.

Six semaines après sa sortie, D. . ., qui n'avait aucun anté-

cèdent pouvant se rattacher à l'épilepsie, tombe brusquement en poussant un grand cri. Il se débat, écume, se mord la langue, et, après une courte période de sommeil, se réveille sans avoir connaissance de son attaque, qui lui a été racontée par son entourage.

<jes attaques se sont renouvelées souvent, tous les quinze jours environ. Mais, depuis quelque temps, il n'a pas plus de quelques jours de répit, et, dans l'intervalle de ses attaques, il a des vertiges et des bourdonnements dans l'oreille droite. Il prétend même qu'il entend moins bien de cette oreille.

Le membre blessé n'est pas douloureux, mais il se fatigue facilement, ce qui le rend inapte à un travail suivi.

Indépendamment de ses attaques d'épilepsie, ce qui le tourmente le plus le malade, c'est le bruit de son anévrj-sme, qu'il entend surtout dans la position horizontale, bruit qui Tempêche de dormir.

Le 23 septembre 1885, D. .. entre dans mon service, bien décidé à subir n'importe quelle intervention chirurgicale, pourvu qu'elle le délivre d'une maladie qui lui rend la vie insupportable.

Je constate, à un travers de doigt du pli de l'aine, sur le trajet des vaisseaux cruraux, la présence d'une cicatrice linéaire, presque parallèle à l'arcade de Fallope. A ce niveau la peau est soulevée par des battements visibles aux yeux. Le toucher donne la sensation d'un thrill intense, continu, avec renforcement pendant la diastole artérielle. Avec le sthétoscope, j'entends un bruit de rouet ou de moulin, qui a une intensité extrême. On peut percevoir ce bruit à une grande distance de la lésion en auscultant l'abdomen et en auscultant la jambe le long de la face interne du tibia. Mais, dans ces points extrêmes, le bruit perd son caractère continu ; on n'entend plus qu'un souffle unique correspondant au renforcement diastolique.

La compression sur le trajet de l'artère, au-dessous de la lésion, augmente les battements et le thrill ; au-dessus elle les supprime. Il en est de même si l'on comprime sur le trajet de la veine; mais, dans ce dernier cas, on perçoit encore un frémissement intermittent, qui paraît siéger dans l'artère.

Les veines de la cuisse et de la jambe sont dilatées et flexeuses. La température du membre malade est ti'és sensiblement augmentée. La peau présente une coloration rosée. Son volume s'est notablement accru.

En palpant la fosse iliaque, on sent, au-dessus de l'arcade de Fallope, les vaisseaux iliaques qui battent fortement. On se rend compte par là de la dilatation considérable que les vaisseaux iliaques ont acquise.

L'exploration des artères au-dessous de la communication artério-veineuse permet de constater que le pouls, dans la tibiale postérieure, par exemple, est plus affaibli et retardé.

Le cœur offre une hj^pertrophie considérable : sa pointe vient battre dans le 7*^ espace intercostal, entre la ligne axillaire et la ligne mamelonnaire. Par la palpation on sent un choc d'une violence exagérée. L'auscultation fait enœndre un souffle mitral très net avec dédoublement du second bruit, et un souffle indépendant à l'orifice tricuspide, plus intense parfois que le souffle mitral.

Les poumons sont parfaitement sains. Le foie déborde légèrement les fausses côtes. La rate n'est pas appréciable. Le malade n'a jamais eu d'œdème. Jamais de dj^spnée.

Le diagnostic n'était pas douteux : il s'agissait d'un ané~ vrysme ar ter io -veineux avec dilatation des veines ou varice anévrysmale sans sac intermédiaire surajouté à la veine ou à l'artère .

Le 8 octobre, j'applique un appareil compresseur sur l'anévrjsme. Je me sers d'une pelote allongée, placée sur la communication entre l'artère et la veine, et maintenue en place par la tige d'un compresseur deNélaton. Il faut une compression considérable pour faire disparaître le tlirill et le bruit de souffle. Le malade ne peut supporter cette compression plus d'une heure.

Plusieurs applications successives de cet appareil compresseur furent faites sans modifier les signes physiques de l'anévrysme. Cependant le malade signalait un bien-être relatif après chaque séance. 11 n'avait plus de vertiges et les attaques d'épilepsie s'éloignaient.

Il était évident qu'entre l'anévrysme artério-veineux et

les accidents cérébraux, il y avait une relation de cause à effet. La communication artério-veineuse en diminuant, comme on le sait, la tension du sang, avait produit chez notre patient une dilatation ascendante de l'artère blessée, puis une dilation de l'aorte et même une dilatation du cœur, qui s'était hypertrophié peu à peu jusqu'à aquérir un volume énorme. Il en était résulté un trouble plus ou moins profond dans l'irrigation des centres nerveux ; d'où les vertiges persistants, les bourdonnements d'oreilles et les attaques d'épilepsie, qui augmentaient d'intensité et de fréquence avec les progrés de la dilatation artérielle et de l'hypertrophie du cœur. Aussi en empêchant le passage facile du sang artériel dans le sang veineux, c'est-à-dire en ramenant la circulation à ses conditions normales par la compression de l'anévrysme, on supprimait les vertiges et les attaques d'épilepsie, et ce bien-être durait quelques jours après la cessation de la compression. J'ai renouvelé plusieurs fois cette sorte d'expérience. Elle m'indiquait que la guérison de l'anévrysme amènerait aussi la guérison des troubles nerveux.

La compression directe, n'ayant donné aucun résultat, je songeai à lier l'artère crurale au-dessus et au-dessous de la communication artério-veineuse, et très prés de celle-ci pour ne pas laisser de collatérales entre les deux points liés. Mais la dilatation de l'artère, sa fusion intime avec la veine me firent rejeter la ligature comme une opération impraticable ou périlleuse.

A défaut de la ligature, je me décidai à essayer la galvanopuncture combinée avec la compression,

La pression avec l'extrémité du doigt sur le point précis de la communication artério-veineuse faisait disparaître le thrill et le bruit de souffle. Par conséquent, en plaçant des aiguilles au niveau de l'orifice de communication et en les faisant traverser par un courant électrique, je provoquerais la formation d'un caillot qui pourrait oblitérer l'ouverture artério-veineuse.

Le 15 octobre, première séance d'électro-puncture avec l'appareil de Gaiffe. Un compresseur est placé au-dessus de l'anévrysme pour intercepter le cours du sang dans l'artère et dans la veine et pour empêcher le transport d'un caillot par

le courant veineux. Trois aiguilles sont enfoncées sur le point où la pression du doigt fait cesser lethrill et le bruit de souffle. On fait ensuite passer le courant pendant dix minutes par chaque aiguille. Le patient éprouve de vives douleurs pendant cette opération. Il est même pris d'une petite attaque convulsive qui dérange la compression.

Après la séance, on laisse en place le compresseur pendant plusieurs heures, et le malade garde un repos absolu pendant trois jours.

Les signes phj'siques de l'anévr^sme ne furent en rien modifiés par cette première séance d'électro-puncture ; mais pendant une période de quelques jours, le malade n'eut ni attaque, ni vertige, et se trouva sensiblement mieux.

Le 3 novembre, deuxième séance d'électro-puncture. Le soir, on constate une diminution sensible du thrill. En même temps le pouls avait disparu dans la tibiale postérieure. Les veines étaient très gonflées, surtout la saphène interne et ses branches aflérentes.

Le 4 novembre, malaise général et mal à la gorge, paraissant dus à un refroidissement. Vessie de glace sur l'anévrysme.

Le 5 novembre. T. 39°, 3. Faciès très altéré ; teinte subictérique ; dyspnée. Le soir, on entend des foyers de râles crépitants disséminés dans les poumons. Les battements du cœur sont tumultueux et les souffles moins perceptibles.

Le 7 novembre, épanchement péricardique abondant. Pas d'albumine dans les urines. T. 39°.

Le 9 novembre. Un peu moins de dj'spnée. On entend un léger frottement péricardique. La rate et le foie présentent un volume anormal. Le malade se plaint de douleurs dans l'articulation du cou-de-pied et du genou droits. Ces articulations sont sensibles à la pression. A leur niveau il y a un peu de gonflement et de rougeur. T. matin 39^4 ; soir 40°,2.

Le 10 novembre, survient de la diarrhée, qui se continue lesjours suivants. Le frottement péricardique est très net.

Le 12 novembre, œdème considérable de la cuisse et de la jambe gauche.

Le sang, examiné par M. Netter, contient des organismes

qui, cultivés, ont tous les caractères des colonies de staphylococcus albus et aureus. Il y a aussi des colonies de streptococci pyogénes.

Le 18 novembre, anhélation extrême ; anxiété ; altération des traits ; délire. Intermittences du cœur.

Le 20 novembre. Mort après une longue agonie.

Il est évident qu'un caillot s'était formé dans la crurale, au voisinage de l'orifice artério-veineux, pendant la deuxième séance d'électro-puncture qui eut lieu le 3 novembre ; et il n'est pas douteux qu'une ou deux nouvelles séances d'électropuncture auraient amené uneoblitération complète de l'artère et de la communication artério-veiueuse. Mais l'état du malade ne me permit pas de continuer le traitement.

Sa mort a été produite par une septicémie, dont la manifestation principale a été une péricardite infectieuse.

Quelques petits caillots migrateurs, détachés du gros caillot crural, ont certainement compliqué la maladie en engendrant des infarcti pulmonaires passagers. Mais, malgré mes craintes, il n'y a eu nulle part une embolie grave.

Autopsie. La cavité abdominale contient un peu de sérosité. Le foie est très volumineux. Son bord inférieur vient se mettre en contact avec la crête iliaque. La rate est aussi volumineuse.

En ouvrant la cavité thoracique, on constate que toute sa partie antérieure est occupée par le péricarde distendu par une énorme quantité de liquide. Ou recueille à peu prés deux litres de sérosité péricardique. Celle-ci est d'un rouge brunâtre et renferme quelques flocons de fibrine.

Les parois de la cavité péricardique sont tapissées par des saillies en formes de villosités volumineuses et extrêmement nombreuses. Leur mode de groupement rappelle la comparaison classique du péricarde avec une langue de chai. Ces villosités sont surtout multipliées sur la paroi antérieure du péricarde pariétal, où quelques-unes d'entre elles mesurent plus d'un centimètre de hauteur. Le péricarde viscéral présente sur les points correspondants un aspect identique.

Les poumons sont légèrement aplatis par l'épanchement péricardique. A la coupe, ils présentent des lobules euiphysé-

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mateux et d'autres lobules atélectasiés. Epanchement pleurètique peu abondant à droite. Adhérences pleurales des deux côtés.

Le cœur est hypertrophié. Le ventricule droit est dilaté, et ses parois sont un peu épaissies. L'hypertrophie porte surtout sur le cœur gauche, dont les parois ont une épaisseur qui atteint deux centimètres. Les valvules sigmoïdes, aortiques et pulmouaires, sont suffisantes et ne présentent pas de lésion. Les valvules mitrale et tricuspide sont également saines.

L'aorte thoracique n'est pas dilatée. Mais la dilatation de l'aorte abdominale est manifeste.

Le cerveau est absolument sain.

L'anévrysme artério-veineux siégait à deux travei^s de doigt au-dessous de l'arcade de Fallope, Il était formé par une communication directe entre l'artère et la veine crurale, sans sac formé aux dépens de ces vaisseaux. La paroi antérieure de l'artère présentait seulement une petite dilatation ovoïde (fig. 10).

L'orifice de communication mesurait un centimètre de long sur six millimètres de large. Il afïectait une forme régulièrement elliptique, le grand axe de l'ellipse étant parallèle à celui des vaisseaux. Au-dessus de la communication artérioveineuse, l'artère était très dilatée, ainsi que la veine, et cette dilatation s'étendait jusqu'aux vaisseaux iliaques internes et jusqu'à l'aorte abdominale. En outre, l'artère et la veine étaient étroitement unies sur une longueur de plus de six ceatimétres au-dessus de l'anévrysme. La veine était comme soudée à la partie in+erne et postérieure de l'artère.

En incisant les vaisseaux, on constatait que leur paroi était plus épaisse au-dessus qu'au-dessous de l'anévrysme.

L'artère crurale était pleine de sang au-dessus de la communication artério-veiueuse, tandis que toutes les autres artères du cadavre étaient vides. Après avoir laissé écouler ce sang, on trouvait un caillot fibrineuxrougeàtre, assez consistant, qui remplissait le calibre de l'artère. Ce caillot s'amincissait en pointe à sa partie inférieure pour se terminer par un filament, qui s'introduisait par l'orifice artério-veineux jusque dans la veine, où il remontait un peu du côté du cœur.

CLISSE.

. Il résulte de cette observation que 1 electro-puncture est un procédé dangereux dans le cas de varice anévrysmale. parce qu'il peut donner naissance à des embolies graves. On ne doit donc y recourir qu'après tous les autres moyens, ou lorsque

FiG. lu.

A. Artère et veine accolées dans une grande étendue au-des-sus de la communication artério-veineuse. Petite dilatation ampullaire de la paroi antérieure de l'artère au niveau de cette conimunication. Les trois points situés à la partie interne de cette ampoule représentent exactement les piqûres des trois aiguilles pendant la deuxième séance d'électro-puncture.

B. Ces mêmes vaisseaux ouverts au niveau de la communication. Caillot de l'artère crurale se prolongeant par un filament fibrineux jusque dans la veine crurale, où se trouve une petite masse de sang coagulé en caillots fibrineux assez durs,

les autres moyens sont inapplicables. La ligature de l'artère au-dessus et au dessous de la communication reste comme le plus simple et le plus efficace des procédés, lorsque la région le permet et lorsqu'on est appelé à intervenir de bonne heure.