DEUXIÈME PARTIE

statistique des Affections chirurgicales des Membres

A. — Main (1)

Les mains qui sont presque toujours à découvert, qui sont continuellement en contact avec les machines, les outils et les instruments de nos professions et de nos besoins, qui protègent notre corps en se portant instinctivement au-devant des obstacles et des objets qui nous menacent de quelque péril, sont, de toutes les parties des membres, les plus exposées aux lésions traumatiques. Parmi les innombrables blessés qui ont subi un traumatisme des mains, beaucoup cependant n'entrent pas dans nos services, parce qu'ils peuvent se soigner facilement dans leur demeure et continuer leur travail. Nous n'avons à traiter dans les hôpitaux que les traumatismes de la main doués de gravité, ou les accidents qui sont la conséquence d'une blessure peu importante d'abord, mais qui a été négligée.

Affections traumatiques.

I, — Contusions et plaies contuses.

^^ \ 261 hommes : 48 opérés, 2l3traités,2morts.

>^/b cas ^ ^5 femmes : 5 — 10 — 0 —

Le nombre des contusions sans plaie a été de 8 seulement, bien que ces contusions soient très communes, mais

(1) La statistique des affections de la main comprend quinze années et sept mois, depuis le l*^"" janvier 1879 jusqu'au 1" août 1>94.

elles sont, en général, trop bénignes pour que les blessés soient dans la nécessité d'entrer à l'hôpital.

Par contre les plaies co)ituses, qui sont plus graves, ont fourni un contingent de 268 admissions dans mon service.

Les causes des contusions et des plaies contuses se sont rangées dans l'ordre suivant au point de vue de leur fréquence :

68 par machine, engrenage, courroie de machine, etc. 39 par pression entre deux corps, sol et roue de voiture,

par exemple.

38 par choc direct d'un corps contondant. 31 par morsure (14 par morsure de cheval, 11 par morsure d'homme ou de femme, 3 par morsure de chien, 1 par morsure de chat, 1 par morsure d'âne, 1 par morsure de perroquet).

9 par balle de revolver ou de fusil (obs. 220). 6 par éclat de verre.

"t par chute sur la main.

1 par écartement violent du pouce (obs. 221). 1 par constricîion circulaire (obs. 222).

Dans 79 cas la cause n'a pas été déterminée avec précision.

La fréquence des plaies contuses n'apasété plus grande à la main droite qu'à la main gauche (119 plaies contuses à droite, 121 à gauche). 4 fois les deux mains avaient été blessées en même temps. 32 fois le côté n'a pas été indiqué.

En examinant le siège des plaies contuses, j'ai trouvé : 121 plaies contuses affectant seulement l'un des doigts, savoir :

Au pouce, 23 ; à lindex, 45 ; au médius, 24 ; à l'annulaire, 12; à l'auriculaire, 17.

59 plaies contuses affectant plusieurs doigts en même temps :

Pouce et index 2 plaies contuses.

Pouce, index et médius 1 —

Index et médius 13 —

Index, médius et annulaire .... 8 —

Index, médius, annulaire et auriculaire 3 plaies contuses.

lûdex et annulaire 1 —

Index et auriculaire 1 —

Médius et annulaire 11 —

Médius, annulaire et auriculaire. 5 —

Annulaire et auriculaire 8 —

Tous les doigts ensemble 6 —

61 plaies contuses affectant la paume de la main. 26 — la paume et les doigts.

2 — la paume et le poignet.

6 — le poignet seul.

5 — la paume, le poignet et l'a-

vant-bras.

La région dorsale de la paume a été moins souvent atteinte que la région palmaire, dans la proportion de 36 pour 100 environ.

Très fréquentes avant quarante ans (193 cas), les plaies contuses de la main ont progressivement diminué de fréquence après cet âge (83 cas).

Elles ont présenté une très grande variété au point de vue de leur forme, de leur étendue et de leur gravité. 71 ont été superficielles ou peu importantes; 2i)b onlèhS profondes et graves.

Parmi ces dernières j'ai spécialement noté les lésions suivantes :

38 plaies par écrasement des parties molles, quelquefois avec arrachement des ongles, ou avec éclatement de la peau dont l'épiderme présentait une cassure aussi nette que celle du verre.

19 plaies avec section complète d'un ou de plusieurs doigts, emportés par les dents d'un engrenage ou par quelque autre corps contondant (obs. 223).

7 plaies par arrachement d'un doigl, entraînant, dans 4 cas, le tendon inséré à la phalange (obs. 224, 225 et 226). 5 plaies avec ouverture d'une articulation.

3 plaies avec section tendineuse.

4 plaies avec hémorrhagie sérieuse .

41 plaies avec fractures comminutives, ouvertes, des phalanges ou des métacarpiens.

1 plaie avec corps étranger (obs. 220).

Dans le plus grand nombre des cas. j'ai pu éviter l'inflammation suppurative des plaies contuses de la main en les lavant avec une solution antiseptique, afm de les débarasser de tous les corps étrangers et de toutes les substances septiques qui souillaient leur surface. Après ce lavage, que je complétais souvent par un bain local dans une solution étendue d'acide phénique ou de sublimé, je sutiiraisles lambeaux ou je les rapprochais simplement, et j'appliquais un pansement phénique et ouaté de M. A. Guérin. Le pansement était renouvelé aussi rarement que possible : toutes les semaines, tous les dix ou quinze jours.

Sous l'influence de ce traitement, la plupart des plaies contuses ont eu une marche simple et se sont guéries sans accident. Comme accidents consécutifs, je n'ai observé que 5 angéioleucites, 15 phlegmons suppures, 17 gangrènes de doigt ou de lambeaux cutanés, 3 nécroses de phalanges, 2 tétanos, 1 contracture musculaire.

Si la plaie était compliquée de la présence d'un corps étranger, de la section d'un ou de plusieurs tendons, je pratiquais l'extraction du corps étranger et la suture des tendons coupés, dans les cas où cette suture pouvait être utile.

Si un ou plusieurs os étaient fracturés comminutivement ou luxés avec ouverture des articulations et des gaines tendineuses, je réduisais les déplacements, je coaptais les fragments avant d'appliquer le pansement. Comme les doigts et les métacarpiens voisins forment l'office d'attelle, il était rarement utile d'immobiliser la main sur une palette de bois.

En général, je m'abstenais de toute opération immédiate, cherchant à conserver des doigts et des portions de doigt qui pouvaient être plus tard d'une grande utilité. Ce n'est que dans les cas où l'étendue du fracas et des lésions m'avait fait perdre tout espoir de conservation, que je me départissais de la méthode expectante pour pratiquer une

amputation immédiate ou secondaire (obs. 304). A la main, plus que dans toute autre région, il faut toujours préférer une conservation, même incertaine, à une ablation irréparable.

En somme, les opérations que les plaies contuses ont rendu nécessaires, comprennent :

3 incisions d'abcès.

3 extractions de balle.

3 sutures de tendon,

1 autoplastie de la main (obs. 227).

3 résections d'os.

1 ablation de plialange nécrosée.

34 amputations ou désarticulations d'un seul doigt. 3 amputations de plusieurs doigts.

2 amputations de ï'avant-bras.

Pour les 71 contusions ou plaies contuses légères la durée du traitement à été de un à sept jours. Pour les 205 plaies contuses graves :

73 blessés ont séjourné à l'hôpital de 8 à 15 jours.

Ces différences dans la durée du séjour à l'hôpital peuvent donner une idée de la gravité plus ou moins grande du traumatisme. La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de dix-neuf jours.

274 blessés ont été guéris, les uns avec l'intégrité des organes et des fonctions de la main, les autres avec la perte partielle ou totale d'un ou de plusieurs doigts. Beaucoup ont conservé pendant longtemps des raideurs articulaires. Mais il a été rare qu'il ait fallu recourir à des opérations secondaires pour remédier soit à l'ankylose des phalanges, soit à des cicatrices vicieuses entraînant la déviation des doigts (voy. Malformations de la main).

de 8

de 16

de 21

de 26

de 31

de 41

plus

de 51

2 blessés sont morts, 1 de delirium tremens (obs. 228)i 1 de tétanos (obs. 229).

Obs. 220. — Plaies de la main par halle de revolver. — 1° M... (Jean), âgé de 56 ans, charretier, entre le 9 avril 1884, pour une plaie de la main par revolver. La balle, qui est de petit calibre, a traversé l'extrémité supérieure de la première phalange de l'index gauche. Son oiifice d'entrée est à la face palmaire. Elle a pénétré dans l'os sans produire une lésion grave des tendons fléchisseurs. On la sent sous la peau de la face dorsale de l'index, où elle est enchâssée dans la première phalange. Une incision conduit sur la balle et permet de la dégager facilement.

Pansement phéuiqué et ouaté. Le 3 mai, le blessé sort guéri. Tous les mouvements du doigt étaient parfaitement libres.

2°P... (François), âgé de 23 ans, maçon, entré le 5 avril 1886, avait une plaie en tunnel de la paume de la main gauche par une balle de revolver. La balle avait pénétré dans la paume et traversé le deuxième espace interosseux pour sortir par la face dorsale, sans léser les os ni les tendons. Pansement de Lister. Réunion immédiate. Sortie du blessé le 12 avril.

Obs. 221. — Ecartellement du pouce. — Un garçon de 19 ans, tonnelier, entré à la Pitié en 1885, présentait une plaie déchirée du premier espace interosseux dont la cause est assez rare. Son pouce avait été entraîné par une pièce de vin dans une abduction forcée. La commissure du premier espace interosseux avait été écartelée et les parties molles de cette région avaient été déchirées dans une grande étendue sans luxation du pouce. Pansement phéniqué. Guérison en dix jours.

Obs. 222. — Constriction circidaire de V index ; sphacéle ; amputation. — Le nommé G... (Louis), âgé de 32 ans, exerçant la profession de bardeur, s'étant fait une plaie à la face palmaire de l'index droit, eut une hémorrhagie. H se rendit chez un pharmacien qui lia fortement la base de l'index avec un fil de caoutchouc pour arrêter la perte de sang. Il conserva cette ligature pendant onze jours, et, le 20 février 1890, il entra

dans mon service avec une gangrène de son doigt. La perte du doigt était inévitable. Le 4 mars, j'endormis le malade et j'amputai l'index dans la continuté de la première phalange. Suture de la petite plaie. Réunion immédiate. Le malade quitta l'hôpital, le 18 mars.

Obs. 223. — Plaies 'par arrachement de doigts. — 1° L... (Georges), âgé de 19 ans, exerçant la profession d'employé, entre le 29 juin 1881. Une fenêtre à tabatière s'étaut brusquement fermée sur sa main, il avait été suspendu par le petit doigt qui, supportant seul le poids du corps, s'était rompu au niveau de l'articulation phalangettienne. L'extrémité du petit doigt était restée entre le châssis et le rebord de la fenêtre. Les tissus étaient comme coupés au niveau de l'articulation. La plaie se cicatrisa par bourgeonnement. Le blessé sortit de l'hôpital le 27 juillet. Il restait encore à l'extrémité de l'auriculaire une surface bourgeonnante.

2° L... de L..., âgé de 49 ans, mécanicien, entré le 20 septembre 1882, avait eu l'index arraché par une machine au niveau de l'articulation phalango-phalanginienne. La plaie se cicatrisa très lentement en deux mois et demi. Il sortit le 11 décembre.

3° J... (Hippolyte), âgé de 27 ans, jardinier, est admis à la Pitié le 27 juillet 1887. Il avait enroulé la longe d'un cheval qu'il conduisait autour de son index gauche, quand tout à coup le cheval fit un brusque mouvement de tête. L'index fut arraché au niveau de la partie moyenne de la phalangine. Il ne tenait plus que par un petit lambeau de peau, et son extrémité commençait à se gangrener. Je détachai le doigt en sectionnant ce lambeau. Sortie, le 22 juillet, pour aller en convalescence à Vincennes.

Dans les deux premiers faits, la rupture avait lieu au niveau d'une articulation, dans le troisième, la solution de continuité s'était produite au niveau d'une phalange. D'après ce qu'on sait des expériences cadavériques, il est vraisemblable que les arrachements articulaires sont produits par des tractions avec rotation et inclinaison du doigi, tandis que

424 MEMBRE SUPÉRTETJR

les arrachements avec fracture sont le résultat d'une traction directe, qui étire la phalange jusqu'à la rompre, ou d'une traction oblique, qui amène la rupture par le mécanisme de l'inflexion. Dans ces sortes d'arrachement, les désarticulations sont toujours plus fréquentes que les fractures.

Obs. 224. — Arrachement du pouce avec élongation du tendon long fléchisseur. (Citée dans l'article Doigt, p. 211, Dictionn. encyclopédique. 1884.) — J'ai observé un homme de 60 ans, dont le pouce gauche, pris dans une machine locomobile, avait été arraché auuiveaude son articulation métacarpo-phalangienne. Tous les tissus avaient été rompus. Le pouce ne tenait plus à la main que par le tendon du long fléchisseur, qui subsistait seul, et qui avait été distendu de trois ou quatre centimètres. Il suffit de couper ce tendon pour enlever le pouce. La guérison eut lieu en sept semaines.

Dans les cas semblables, qui sont très rares, on ne comprend guère que le tendon, puisse s'allonger, mais on conçoit très bien que le muscle correspondant soit étiré ou rompu partiellement de manière à ne plus pouvoir revenir sur luimême.

Obs. 225. — Arrachement de la dernière phalange de l'index avec le tendon fléchisseur profond. (Citée inBul. de laSoc.de chir.A.IX, p. 466, 1883, et présentation delapiéceanatomique.) — Le 18 mai 188.3, le nommé L. .. (Jacques), âgé de 43 ans, exerçant la profession de potier d'étain, homme fort et très bien musclé, en posant la main gauche sur un arbre de transmission qui tournait rapidement, eut le bout de l'index pris dans un trou qui servait à visser des instruments. Sentant que son doigt était tordu et entraîné par la rotation, il retira sa main de toutes ses forces. Dans ce mouvement, les tissus se rompirent au niveau de l'articulation phalaugiuophalangettienne, et la dernière phalange de l'index fut arrachée, emportant avec elle le tendon du fléchisseur profond, dont l'insertion, à la base de cet os était restée intacte.

Ce tendon présente une longueur de vingt-cinq centimètres

et s'est détaché au niveau du point d'implantation des fibres musculaires. En examinant attentivement la déchirure, on voit que ce sont les fibres musculaires qui ont cédé au niveau de leurs insertions et que les fibres tendineuses ont résisté.

Le blessé a ressenti peu de douleur, et il n'y a pas eu d'hémorrhagie.

L'arrachement de la phalange ressemblait à une opération méthodique faite comme pour une désarticulation. Il restait autour du moignon des lambeaux de peau que l'on sutura. L'avant-bras fut immobilisé dans une gouttière et recouvert d'un cataplasme. Il y a eu une réunion par première intention, et, douze jours après l'accident, le malade était guéri.

Sortie de l'hôpital le 4 juin.

Obs. 226. — Arrachement du pouce auniceau du métacarpien avec trois tendons ; guérison. — Le nommé D... (Louis- Alfred), âgé de 42 ans, exerçant la profession de menuisier, entre à l'Hôtel-Dieu le 2 juillet 1894. La veille, en voulant faire lâcher prise à un cheval qui tenait le dos d'un passant entre ses mâchoires, il fut mordu lui-même à la main gauche. Notre homme fit un violent effort pour retirer son pouce saisi par les dents du cheval. Mais le pouce, à moitié coupé au niveau de l'émmence tbénar, fut arraché et entraîna les trois principaux tendons qui s'y insèrent.

Le lendemain, en arrivant à l'hôpital, le blessé apporta son pouce plié dans un morceau de journal.

La plaie de la main s'étend de la commissure du premier espace interosseux jusqu'à l'articulation trapézo-métacarpienne. La peau, nettement coupée sur la face dorsale, est déchirée à la face palmaire. Les muscles sont sectionnés et déchiquetés. Le premier métacarpien est brisé, avec esquilles, à l'union de soutiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs. Comme dans toute plaie confuse, les vaisseaux ont été étirés, écrasés, et il n'y a pas eu d'hémorrhagie. La plaie ne parait pas occasionner de très vives douleurs. Elle est lavée à l'eau phéniquée, et pansée avec la gaze iodoformée et la ouate.

Le pouce arraché est intact juqu'au niveau de son métacarpien. La peau est sectionnée assez régulièrement sur la

face dorsale. A la face palmaire, e'ie est déchirée et présente un lambeau flottant.

Mais ce qu'il y a de plus remarquable, c'est l'arrachement de trois tendons. En avant, tout le tendon du long fléchisseur, même dans sa partie intra-musculaire, est resté attaché à la phalangette. En arrière, les tendons des court et long extenseurs existent dans toute leur longueur. On constate aussi un filament aponévrotique déchiré.

L'arrachement s'est produit au niveau de linsertiondes fibres musculaires sur les fibres tendineuses. Des fibres musculaires rompues, très courtes, entourent la por-^ tion intra-musculaire de ces trois tendons. C'est, d'ai] leurs, la règle que les tendons arrachés se séparent au niveau de leur jonction avec les fi- Ficubï: 12. bres de leui' muscle.

Arrachement du pouce avec trois tendons La plaie s'est guérie par une morsure de cheval. ,

par bourgeonnement.

Le 28 juillet, D... sortait de l'Hôtel-Dieu, avec un pansement, la plaie n'étant pas encore cicatrisée.

Obs. 227. — Plaie contuse de toute la face palmaire \ autoplastie avec la peau de Vannulaire. — La nommée G... (Eugénie), âgée de 20 ans, journalière, est admise à la Pitié, le

29 octobre 1886, pour une vaste plaie de la paume de la main droite. Cette jeune femme travaillait dans une fabrique de soierie, lorsque sa main fut prise eutre deux cylindres tournant à une petite distance l'un de l'autre. Sa main fut entraînée, avant qu'on ait pu arrêter la machine, et gravement blessée.

Toute la peau de la face palmaire était coraplétemeat arrachée depuis la tête des métacarpiens jusqu'au poignet. 11 ne restait plus que quelques lambeaux de l'aponévrose palmaire, entre lesquels on apercevait les tendons fléchissem-s mis à nu. Les tendons fléchisseurs de l'annulaire étaient déchirés et n'étaient plus représentés que par quelques faisceaux. Les muscles des éminences thénar et hypothénar étaient plus ou moins contus. Les doigts étaient intacts.

La plaie fut soigneusement lavée avec la solution phéniquée forte, et pansée avec des compresses humides de sublimé.

Les pansements furent continués pendant un mois. Les tendons s'étaient recouverts de bourgeons charnus, mais la cicatrisation allait produire une rétraction des doigts, qui les priverait de leurs fonctions. La main deviendrait donc un appendice presque inutile. Je songeai alors à recouvrir la paume de la main avec l'enveloppe tégumentaire de l'un des doigts, et comme les tendons fléchisseurs de l'annulaire avaient été détruits par l'accident, c'est ce doigt que je choisis.

Le 30 novembre, la patiente étant chloroformisée, et l'ischémie du membre étant produite par la bande de caoutchouc, je fis une incision sur le milieu de la face palmaire de l'annulaire, depuis la paume jusqu'à son extrémité, et je disséquai les téguments de ce doigt, en rasant le tissu osseux, de manière à conserver dans le lambeau les artères et les nerfs. Le squelette du doigt étant ainsi mis à nu, je le désarticulai au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne. Le lambeau comprenant tous les parties molles du doigt, sauf l'ongle et sa matrice, fut appliqué sur la plaie de la paume, où je le fixai par plusieurs points de suture. Pansement phéniqué et ouaté.

Le 9 décembre, premier pansement. Le lambeau s'est réuni aux tissus cruentés de la paume. Aucune partie ne s'est mortifiée.

Le 20 décembre, deuxième pansement. J'enlève les derniers fils de la suture. Le lambeau adhère complètement à la paume. Erythème phéniqué à l'avant-bras, qui oblige à changer la nature du pansement, et à remplacer l'eau phéniquée par un pansement sec à riodoforme et au bismuth.

Le 13 janvier 1887, Eugénie G... va en convalescence au Vésinet. Tout est cicatrisé. La paume est recouverte de téguments épais, bien vivants, et conserve sa forme. Les doigts sont encore raides, mais commencent à exécuter des mouvements de flexion et d'extension. 11 n'est pas douteux que leurs mouvements reviendront complètement.

Obs. 228. — Plaie coniuse du médius; délirinm, tremens ; 'inort. — Le B... (Yves), âgé de 41 ans, journalier, est admis, le 20 avril 1893, à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Côme, n° 20. Il était tombé sur la chaussée étant en état d'ivresse, lorsqu'une roue d'omnibus lui fit une plaie contuse du médius droit. Il y avait écrasement des parties molles, sans fracture des phalanges. Aucune autre blessure, si ce n'est une contusion dans les lombes. Ce malade présente tous les signes de l'empoisonnement alcoolique, tremblement des mains, rougeur de la face, excitation dans ses paroles.

Le lendemain de l'admission, délire alcoolique violent, qui oblige à lui mettre la camisole.

Potion au vin avec un gramme de laudanum et cinq grammes de chloral.

L'excitation et le délire continuent.

Le 23, mort dans un accès de délirium tremens.

Obs. 229. — Plaie contuse de la main; tétanos; mort. (Citée in Bull, de la Soc. de dur.., t. XI, p. 714, séance du 28 octobre 1885.) — Le 13 mai 1885, on reçoit dans mon service de la Pitié, au n° 39 de la salle Broca, un charretier de 37 ans, le nommé B... (Michel), pour une plaie contuse de la face dorsale de la main droite. Deux heures auparavant, un tonneau avait roulé sur sa main. La plaie contuse occupe toute la longueur du dos de la main, au niveau des articulations métacarpe-phalangiennes. Les tendons extenseurs sont à nu au

fond (le la plaie. Les muscles de réminence thénar, et en particulier l'adducteur du pouce, sont pi'ofoadément déchirés. Les bords de la plaie sont contus et mâchés. Quelques contusions sans importance existent aux jambes.

L'interne du service, après avoir bien lavé la plaie avec la solution phéniquée forte, applique un pansement de Lister et par-dessus une couche de ouate.

Le 20 mai, Tétat général du blessé était bon, sans fièvre et sans douleur. Mais le pus et le sang ayant traversé le pansement, dont la couche de ouate n'était pas assez épaisse, j'enlève ce pansement. Je lave la plaie et la main avec de l'eau phéniquée forte et j'applique moi-même un pansement ouaté de M. A. Guérin.

Le soir même le blessé se plaint de ne pouvoir ouvrir la bouche.

Le lendemain matin, 21 mai, pas de fièvre, pas de raideur de la nuque, pas de douleur du côté de la main, mais le trismus existe toujours. Potion avec 0 grammes de chloral.

Le soir, la raideur du cou commence à se manifester. La déglutition et l'articulation de la parole sont gênées. Tempér. 39°5. Sueurs.

Le 22, les sueurs sont devenues très abondantes. Opistothonos. Parole, mastication et déglutition impossibles. Respiration fréquente. T. 38,6. Potion avec 15 grammes de chloral. Injections de 1 centigramme de morphine toutes les deux heures.

Le soir,les contractures sont plus intenses. Sorte de rictus à la face.

Le 23, à 9 heures du matin, mort.

Consécutivement à ce décès par tétanos, deux autres malades, qui occupaient des lits voisins, furent pris de tétanos et moururent (obs. 178 et 217 n° 2). Je ne peux m'empècher de voir, dans ces faits, une transmission du tétanos par contagion, opinion que j'ai émise dans ma communication à la Société de Chirurgie le 28 octobre 1885.

Obs. 230. — Plaie contuse de t auriculaire droit par le sabot d'un cheval; tétanos subaigu\ amputation du foyer tétanigène •

guérison. — Le nommé G... (Théodore), journalier, âgé de 50 ans. est admis à THôtel Dieu, le P'^ juin 1893.

Son père est mort d'un cancer à l'estomac. Deux sœurs sont mortes de maladie inconnue.

Ses antécédents personnels sont excellents. Il prétend n'avoir jamais été malade en dehors de deux accidents : une chute qui a laissé une cicatrice à la hanche droite ; et une autre chute, l'année dernière, sur le côté droit, qui a déterminé une douleur de la région dorso-lombaire, douleur qui persiste encore de temps en temps.

Le 26 mai dernier, le malade est tombé sous les pieds d'un cheval attelé, qui lui a posé son sabot sur le petit doigt de la main droite. Le doigt a été fendu dans presque toute sa Iongueur, notamment à son extrémité supérieure, où la phalange a été mise à nu. Après un pansement au diachylon et un enveloppement succinct du doigt, le blessé s'est adressé à un empirique qui a mis une pommade sur la plaie. Aucun pansement antiseptique. Le blessé a continué à panser sa plaie avec cette pommade, conservée dans du papier sale, jusqu'au jeudi 1" juin, jour où il est entré à l'hôpital. Les douleurs étaient si cuisantes, qu'il ne pouvait plus supporter son pansement.

Le 2 juin. Pansement humide au sublimé. Débridement du petit doigt dans toute sa longueur. Drainage. La paume et les autres doigts sont le siège d'un phlegmon.

Le 3. Bain prolongé dans une solution forte d'acide phénique. Pansements humides. La température monte le soir à 39'',8.

Le 4. Bains répétés et pansement humide. Les premiers sj^mptômes du tétanos se déclarent. Le malade se plaint d'un léger mal de gorge. Il avale difficilement ses aliments. On est, à ce moment, au huitième jour d'incubation. Te m p., 39", 2.

Le 5. Les symptômes tétaniformes se confirment. La contracture de la mâchoire inférieure s'accentue, sans douleur. Le malade n'éprouve ni raideur du cou ni douleur à la région cervico -dorsale. Le tronc et les membres sont intacts. Pas de flexion du tronc, mais une contracture des muscles de la paroi abdominale, qui forment un plan impossible à déprimer. Il y a une certaine gêne de la parole.

Après chloroforraisation je pratique la désarticulation cai^ométacarpienne du petit doigt de la main droite, dans l'intention de supprimer radicalement le foyer técanique. Suture immédiate de la plaie, sans drain. Pansement à la poudre d'iodoforme et à la gaze iodoformée.

Je prescris le chloral à la dose de 10 grammes dans les vingt-quatre heures.

On lui fait une injection sous-cutanée de 25 centimètres cubes de sérum antiténanique de cheval à six heures du soir. La température est à ce moment de 39°, 4.

Le 6. Même état apparent. Le trismus s'accentue légèrement. L'aspect général du malade est satisfaisant.

Le malade mange bien sans cependant pouvoir avaler des aliments solides.

Ou change le pansement. La plaie est en bon état et en voie de cicatrisation.

On continue le chloral à la close de 10 grammes.

Le malade ressent des élancements douloureux dans le bras droit, et si ce n'est le désir continuel provoqué par la souffrance de changer son bras de position, il n'y a aucune contracture. La température tombe à 37°,6 le soir.

Le 7. Même état. Le trismus reste stationnaire. Pas de raideur douloureuse à la région cervico- dorsale.

Dix grammes de chloral.

La température est normale. Le pouls bat à 70 pulsations.

Le 8. Le trismus ne s'est pas accentué. Légère contraction de la face qui est déviée à droite. Élancements douloureux dans la main et l'avant-bras.

Le 9. Etat stationnaire. Le malade prend toujours dix grammes de chloral qu'il supporte bien. Bon état général .

Le 10. Moins d'élancements dans la main, moins de gêne dans la parole.

Les 11, 12, 13, 14. L'état du malade reste stationnaire, sans amélioration notable. Alimentation liquide. La plaie, pansée tous les quatre ou cinq jours, se cicatrise lentement et ne suppure pas .

Du 14 au 21. Après une poussée de fièvre, qui a duré deux jours, la température est redevenue normale. La parole est

moins gênée. Le malade commence à manger du pain. La plaie est en voie de cicatrisation.

Du îil juin au 13 juillet. La plaie se cicatrise complètement. Le malade mange et parle facilement.

Il quitte le service le 18 juillet, complètement rétabli. Toutes les contractures ont disparu.

n. — Plaies par instruments tranchants.

119 cas. S '^f, ï^"^"^^^ '' ^l ^P^^é^' ^\ ^'^'^^^ \ 0 mort. ( 13 femmes : / — 6 — )

H faut remarquer, tout d'abord, que ces 119 plaies par instruments trancliants présentaient toutes une gravité assez grande pour causer une incapacité de travail. Il en est de ces plaies comme des plaies contuses : celles qui sont peu importantes ne sont pas traitées dans nos services. Les blessés, affectés de piqûres ou de coupures légères de la main, n'arrivent à l'hôpital que pour les accidents plilegmoneux qui trop souvent en sont la conséquence (voyez chapitre VIII et IX).

Les instruments tranchants, qui causent ces plaies, sont non seulement des couteaux, des tranchets, des serpettes, des haches, mais encore des morceaux de verre et des scies circulaires. Les plaies par morceaux de verre ont été plus nombreuses que les plaies par couteau, ou autres instruments semblables, dans la proportion de 49 à 38.

La main droite est plus souvent atteinte que la main gauche (55 plaies à droite pour 43 à gauche). Dans 1 cas la plaie occupait les deux mains.

36 fois la plaie siégeait sur un seul doigt (18 fois au pouce, 4 fois à l'index, 6 fois au médius, 4 fois à l'annulaire, 4 fois à l'auriculaire).

9 fois sur plusieurs doigts.

3 fois sur les doigts et la paume.

38 fois sur la paume.

33 fois sur le poignet.

Les plaies ont occupé, à peu près aussi souvent, la face

palmaire et la face dorsale (37 plaies à la face palmaire, 31 k la face dorsale de la paume ou des doigts). Les plaies siégeant sur l'un des bords de la main, et les plaies des espaces inlerosseux comprenant toute l'épaisseur de la pnume ont été les moins fréquentes.

Jusqu'à quarante ans les plaies par instruments tranchants ont été très nombreuses (au nombre de 96). Elles ont diminué ensuite progressivement de fréquence avec rage (17 de quarante et un à cinquante ans ; 4 de cinquante et un à soixante ans; 2 au-dessus de soixante et un ans).

Dans 43 cas la plaie était simple; dans 76 cas elle était compliquée par la lésion d'un ou de plusieurs des organes groupés dans l'étroite région de la main. Les sections des artères, des nerfs, des tendons, des os, les ouvertures des gaines tendineuses, les ouvertures des articulations, telles ont été les complicalions observées. Ces complications méritent toute l'attention, car elles peuvent compromettre l'intégrité fonctionnelle de la main et donnent lieu à des indications tliérai^eutiques spéciales.

La section des artères s'est montrée 19 fois. 12 fois la ligature immédiate a été pratiquée dans la plaie -, et toutes les fois que cela a été possible, les deux bouts de l'artère ont été liés. 7 fois la compression a suffi pour arrêter l'hémorrhagie artérielle.

Depuis la méthode antiseptique, la règle de toujours lier les artères et même de rechercher les bouts des artères, qui sont oblitérés par des caillots, a beaucoup perdu de sa valeur. Sans doute, si une ou plusieurs artères donnent un jet de sang dans le fond dune plaie de la main, il faut les lier avec un fil aseptique de soie ou de catgut. Mais si l'artère est rétractée dans les tissus, si elle est oblitérée par un caillot, si, en un mot, elle ne saigne pas, je me suis toujours abstenu d'aller à sa recherche. Je me bornai à laver la plaie, à suturer ses lèvres, à appliquer un pansement phéniqué et ouaté compressif (obs. 233). Comme la réunion immédiate a lieu aussi bien à l'extrémité des artères coupées que dans les autres tissus, l'écoulement sanguin n'est pas à redouter. Et, en fait, après mes pansements, je n'ai observé aucune

liémorrliagie primitive ou secondaire, même dans les cas où un peu de suppuration venait désunir la plaie. Si, autrefois, les licmorrliagies de la main étaient si redoutables et le précepte de lier les deux bouts des artères si impérieux, c'est qu'on ne savait pas obtenir la réunion immédiate, c'est que une suppuration abondante venait emporter les caillots obturateurs, ramollir les parois artérielles et prédisposer celles-ci à la rupture sous la pression du sr.ng. Actuellement, l'indication de lier, dans une plaie de la main, les artères qui saignent en jet, subsiste; mais, dans le cas contraire, et lorsqu'il y a seidement hémorrhagie en nappe, le pansement aseptique ouaté et la compression suffisent. J'y ajoute ordinairement la position élevée de la main et quelquefois le refroidissement à l'aide d'une vessie de glace.

Les secliom de nerfs assez importants pour paralyser la sensibilité et la motilité des doigts ont été au nombre de 10. Dans 3 cas, la section du nerf était compliquée d'une section de tendon et d'artère. 9 fois le nerf cubital ou une de ses branches était coupé; 1 fois le nerf cubital et le nerf médian étaient coupés en même temps (obs. 308).

Si la solution de continuité n'aiîecte qu'un seul des deux troncs de la main, et, à plus forte raison, si elle n'atïecte que les branches d'un de ces troncs nerveux, la solidarité anaslomotique des autres nerfs fait que l'insensibilité cutanée est rarement absolue. La perle totale de la sensibilité n'est à craindre que dans les cas où la blessure est assez étendue pour que les nerfs ne puissent ni se rejoindre dans la cicatrice, ni se suppléer dans leurs fonctions par les libres récurrentes.

La paralysie des muscles intrinsèques de la main est d'un pronostic plus grave, parce que ces muscles s'atrophient rapidement, et ne recouvrent qu'avec peine leurs fonctions.

En mettant en contact les extrémités des nerfs coupés par un rapprochement exact des lèvres de la plaie, on obient la cicatrisation du nerf, et on voit revenir successivement la sensibilité d'abord, la myotilité ensuite (obs. 231). Mais si le médian ou le cubital, ou ces deux nerfs à la fois, se trouvent coupés dans une plaie siégeant au niveau du poi-

gaet, il faut les suturer. Par cette suture, on assure la réunion et la cicatrisation des troncs nerveux beaucoup plus sûrement que par le simple rapproclicment des lèvres de la plaie, et on hâte le retour de l'innervation. Je n'ai eu qu'une fois l'occasion de pratiquer la suture des nerfs dans une plaie récente. L'innervation ne se rétablit pas. Je fus obligé de pratiquer plus tard la suture secondaire, qui fut suivie de retour immédiat de la sensibilité (obs. 308).

La complication de la section cTun ou de plusieurs tendons a été observée 39 fois. Les plaies du dos de la main y sont plus exposées que les plaies de la face palmaire. J'ai noté, en effet, 22 sections sur les tendons extenseurs, et 17 sur les tendons flécliisseurs. Les solutions de continuité des tendons fléchisseurs sont les plu? graves, parce que l'instrument tranchant doit pénétrer plus profondément, ouvrir les gaines synoviales, et quelquefois (ce qui s'est produit chez 5 de mes malades) intéresser en même temps les nerfs et les artères.

Lorsque la section d'un ou de plusieurs tendons est complète, et lorsque les bouts tendineux se sont écartés par le fait de la contraction musculaire, la suture des tendons s'iraposi/ (voy. Opérations, chap. XXV). Le rapprochement que l'on peut produire entre les bouts coupés en donnant à la main une attitude appropriée, fléchie s'il s'agit des tendons fléchisseurs, étendue s'il s'agit des tendons extenseurs, et en maintenant cette attitude par un appareil inamovible, est un moyen sur lequel il n'est pas permis de compter, surtout pour les tendons fléchisseurs. Chez 3 blessés, dont les tendons n'avaient pas été suturés, par refus de l'opération, par sortie précipitée de l'hôpital ou parce qu'on avait espéré que l'attitude de la main suffirait à mettre en rapport les bouts coupés, la cicatrisation se lit, mais les tendons ne se réunirent pas, et les mouvements des doigts furent perdus.

Il faut donc avoir pour règle de suturer les tendons des doigts dans les plaies de la mam. Sur 32 opérations de suture tendineuse, j'ai obtenu 27 réunions. Chez 2 opérés, la réussite de la suture fut incertaine. Chez 3 opérés, elle

échoua, parce que la plaie s'était enflammée et avait suppuré.

Dans 8 cas, la section avait porté non seulement sur les parties molles, mais encore sur le squelette. Il en résultait qu'une portion de doigt était complètement tranchée (6 cas), ou ne tenait plus au reste de la main que par un petit lambeau de peau (2 cas). Cliez 1 des blessés, un coup de serpette avait pénétré dans l'articulation phalangettienne du pouce, dont l'extrémité restait appendue par une languette cutanée.

On a cité des faits dans lesquels des extrémités de doigt, complètement séparées, ont été réappliquées sur le moignon, et ont repris par réunion immédiate. Je ne me suis pas trouvé dans les conditions de tenter cette sorte de greffe, mais on doit la tenter toutes les fois que cela est possible. J'ai seulement réuni par la suture des portions de doigt qui tenaient encore par un lambeau cutané, et j'ai réussi à les conserver.

L'ouverture des gaines synoviales et l'ouverture des articulations, que j'ai observée 7 fois, présente peu de gravité, toutes les fois que l'on peut faire un lavage et un pansement aseptique assez tôt pour prévenir l'inflammation suppurative de la gaine ou de l'articulation.

Sur les 119 plaies par instruments tranchants, 4 étaient en voie de suppuration lorsque les blessés entrèrent à l'hôpital; 7 autres plaies suppurèrent dans le service. Toutes les autres guérirent sans accident et sans suppuration.

La durée moyenne du séjour à l'hôjiital a été de quatorze jours, mais il faut ajouter que beaucoup de blessés sortaient avec un pansement permettant à la guérison de s'achever chez eux.

La durée du séjour à l'hôpital peut donner une notion sur la gravité de la plaie.

39 blessés y ont séjourné de 1 à 7 jours. 36 — * — — 8 à 15 —

14 — — plus de 26 jours.

Aucun des blessés n'est mort.

Obs.231. — Cinq fatts de seclion de nerf de la main; anesthésie immédiate ; retour de la sensibilité sans suture du nerf. — 1» Roger A..., âgé de 15 ans, garçon épicier, est entré dans mon service, le 1'"' février 1888, pour une plaie transversale du poignet gauche. La plaie a été faite par un éclat de verre. Elle siège au-dessus du carpe. Les tendons fléchisseurs ne sont pas coupés, mais le nerf cubital a été complètement sectionné au niveau de sa branche terminale antérieure. Anesthésie de l'auriculaire, de l'annulaire et de la moitié interne du médius. Pas de paralysie des interosseux. La suture du nerf ne me paraît pas indiquée, parce que le rapprochement des parties molles suffira à affronter les bouts nerveux et à assurer leur cicatrisation. Application d'un pansement phéniqué.

Le 10 février, Roger A.. , sort de la Pitié avec un pansement. La sensibilité des doigts est en partie revenue, soit par un phénomène de sensibilité récurrente, soit parce que la cicatrisation du nerf commençait à lui rendre son innervation.

Ce jeune malade, qui n'a pas été revu, était en voie de recouvrer toute la sensibilité des doigts.

2" Se trouvant hier soir en état d'ébi^iété, le nommé D... (Léopold), âgé de 25 ans, donna un coup de poing dans un carreau de vitre. Un éclat de veri^e lui fit une plaie, longue de quatre centimètres, oblique de haut en bas et de dehors eu dedans, à la partie antérieure du poignet droit, à deux travers de doigt au-dessous du talon de la main. Contusion marquée des lèvres de la plaie surtout à la partie externe. Hémorrhagie très abondante, arrêtée en ville par un pansement compressif provisoire.

Amené à l'hôpital, le 19 mars 1888, je constate une section de la branche palmaire du nerf cubital, dont on aperçoit le bout supérieur dans la plaie. Insensibilité de l'auriculaire et de l'annulaire. Je ne crois pas qu'il soit utile de suturer le nerf et je rapproche les lèvres de la plaie par quatre points de suture. Pansement avec la gaze iodoformée.

La nuit, agitation, un peu de délire alcoolique.

Le 20 mars. Le malade éprouve de l'engourdissement de toute la main. Il peut mouvoir seulement les trois premiers doigts.

Le 21. Pansement. La main est toujours engourdie. Les mouvements de l'auriculaire et de l'annulaire sont presque impossibles. Les mouvements d'écariement des doigts sont gênés. La sensibilité est conservée dans tous les points innervés par le médian et le radial. A la face dorsale, sensibilité complète. A la partie interne de la facepalmaire,la sensibilité est seulement émoussée.

Le 26. Nouveau pansement. On enlève deux points de suture. La réunion immédiate est presque complète. Le malade sort de Thôpital.

Il revient deux fois pour se faire panser.

Le 3 avril, je constate que la sensibilité est complètement revenue à réminence hypothénar et à la face palmaire du petit doigt et de l'annulaire. Les mouvements des doigts sont à peu près libres.

8° R... (Théophile), âgé de 27 ans, maroquinier, portait depuis pluî^ieurs jours une plaie de la partie antérieure du poignet droit, lorsqu'il entra dans mon service le 1'' avril 1891. Il avait une anesthé-ie complète des deux derniers doigts, qui indiquait une section du nerf cubital. Les mouvements étaient libres. On se borna à faire des pansements iodoformès.

Lors de la sortie, le 13 avril, la sensibilité était encore incomplètement revenue, mais elle tendait de jour en jour à se rétablir plus complètement.

4° Même phénomène chez R... (Alexandre), âgé de 17 ans, journalier, entré à l'Hôtel-Dieu le 16 février lb93. Une plaie sur la partie antérieure et interne du poignet gauche avait intéressé le nerf cubital. Anesthésie dans la zone de ce nerf. Sature de la plaie. Pansement iodoformé. Retour encore incomplet de la sensibilité, mais retour évident, lorsque le blessé quitta l'hôpital, le 26 février.

5° A... (Désiré), âgé de 17 ans, imprimeur, reçoit un coup de couteau à la partie antérieure, interne et supérieure du poignet gauche, et entre immédiatement à IHôtel-Dieu le 21 mai 1894. La plaie a trois centimètres d'étendue. Elle est profonde, on ne la réunit pas par la suture. Pansement iodoformé.

Le lendemain, je constate que les tendons sont intacts, mais que la branche antérieure du cubital est coupée. Anesthésie

complète de l'éminence hypothénar, de l'auriculaire et de l'annulaire.

La plaie suppure assez abondamment et se cicatrise par boui'geonnement.

Le douzième jour, je constate que l'anesthésie des doigts est moins complète.

Le 11 juin, la sensibilité est complètement revenue dans la zone du cubital coupé, bien qu'il n'y ait pas eu de réunion immédiate. Le malade sort avec un léger pansement, car la cicatrisation n'est pas complètement terminée au niveau de la peau.