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naires, et aj'ant la forme de lentilles. Grattage de la synoviale à la paume en passant la curette au-dessous du ligament carpien. Lavage avec la solution phéniquée forte, de manière à emporter toutes les concrétions rizi formes, tous les débris de fongosités. Enfin suture de l'incision, établissement d'un drain et pansement de Lister ouaté.

Aucune fièvre consécutive.

Le 3L Premier pansement. Le drain et plusieurs points de suture sont enlevés. On remarque une parésie dans la zone du nerf médian.

La cicatrisation se fait sans suppuration.

Le 20 juin. Victorine Ch... veut rentrer chez elle. Tout est cicatrisé. Les doigts sont encore peu mobiles. Il faudra certainement un long temps avant que leur mobilité revienne.

Obs. 253. — Synovite fongueuse de la gaine des extenseurs des deux mains \ deux opérations à époques différentes; guérison parfaite. — R... (Jean), domestique, âgé de 50 ans, a vu se développer peu à peu, depuis un an, sur la face dorsale des deux mains, une tumeur qui n'en gênait que médiocrement les fonctions. Aucune cause appréciable, pas de contractions prolongées, pas de traumatisme professionnel qui puisse rendre compte de l'apparition de ce mal.

Le 23 mai 1885, lorsque R... (Jean) se présente à l'hôpital, on trouve sur la face dorsale de la main droite une tumeur molle, fluctuante, qui donne à la palpation la sensation des grains riziformes. Indolence absolue. Gène fonctionnelle assez grande dans les travaux de force. Peau normale. La tuméfaction s'étend sur la ligue médiane depuis l'extrémité inférieure du troisième métacarpien jusqu'à l'articulation du poignet. Elle présente plusieurs petites dépressions transversales qui lui donnent un aspect lobule. La main gauche ofire des caractères analogues, mais la tumeur a des dimensions moindres.

Le 26. Opération sur la main droite qui est la plus malade. Ghloroformisation. Application de la bande d'Esmarch. Incision sur une longueur de neuf à dix centimètres. Les gaines tendineuses sont ouvertes et laissent voir d'abondantes fongosités développées à leur surface et sur les tendons eux- P. 31

mêmes. Grattage minutieux des tendons. Excision aussi complète que possible de la gaine. Suture, drains, pansement de Lister.

Le 2 juin. La réunion est à peu près complète; on enlève les fils de la suture et les drains. Pas de suppuration. Pas de douleurs.

Le 21, La guérison est presque achevée.

Le 26. L'opéré sort avec un léger bandage sur sa main.

Perdu de vue pendant deux ans, R... (Jean) revient à la Pitié le 17 mai 1887, pour se faire opérer à la main gauche.

L'opération de la synovite fougueuse de la main droite a donné un résultat très remarquable. La cicatrice est linéaire. Les tendons extenseurs sont absolument libres et glissent sous la peau sans adhérence à celle-ci. Mais le ligament annulaire postérieur du carpe ayant été divisé, la contraction des muscles extenseurs fait saillir les tendons, qui ne sont plus maintenus' dans leur gaine par ce ligament. Le malade ne ressent aucune gêne ni aucune douleur.

La synovite fongueuse des extenseurs de la main gauche s'est aggravée. Elle a acquis le volume d'un œuf de poule. Elle est devenue douloureuse. Les mouvements des doigts sont très limités et l'extension du poignet sur l'avant-bras est impossible.

L'état général est très bon. Il est remarquable que les synovites fongueuses, qui sont une manifestation delà diathèse tuberculeuse, s'accompagnent rarement de tuberculose viscérale. Je n'en ai pas trouvé d'exemple chez mes malades.

Le 21 mai. Opération sur la main gauche. Chloroformisation. Ischémie. Incision sur la ligne médiane de dix à douze centimètres. Je tombe sur une sorte de gangue fongueuse englobant les tendons. Il s'écoule une très faible quantité de liquide citrin. Je divise le ligament annulaire du carpe et je soulève les tendons extenseurs que je rugine avec une curette. Puis j'excise la gaine et toutes les fongosités. L'opération est faite sous un jet d'eau phéniquée. Dans certains points les tendons présentent une désagrégation de leurs fibres. Les fongosités se prolongent jusqu'à l'avant-bras.

Après qu'on eut ôté la bande d'Esmarch, une hémorrhagie assez considérable nécessita sept à huit ligatures. Suture de la peau avec des crins de Florence. Drain. Pansement de Lister humide. Vessie de glace sur la main et position élevée.

Le soir, le malade va bien. Quelques élancements au niveau de la plaie opératoire.

Le 6 juin. Pansement de Lister humide. On enlève le drain et deux points de suture. Très bon état, aucune suppuration.

Le 14. La réunion est satisfaisante. On enlève quelques fils et on en laisse deux seulement en place. Pansement de Lister compressif.

Le 27. Dernier pansement. On enlève les deux derniers fils. La guérison est parfaite. La cicatrisation est linéaire. Les mouvements commencent à revenir.

Obs. 254. — Synovite à grains rizi formes de la gaine des fléchisseurs du médiics et de la gaine des fléchisseurs du poignet; quatre opérations successives ; guèi'ison. — La nommée P.. . (Suzanne), domestique, âgée de 24 ans, entre à la Pitié le 27 avril

Son père est vivant et en bonne santé, sa mère serait morte de la poitrine à lage de trente-huit ans. Elle-même a été gravement malade à l'âge de neuf ans à la suite d'une rougeole. Elle a toujours été bien portante depuis lors, sauf au moment de l'établissement des règles, à Tâge de quinze ans. Élevée à la campagne, elle était employée aux travaux de la ferme et avait surtout pour occupation de traire les vaches.

Il y a huit ans, elle a constaté, pour la première fois, l'existence d'une légère tuméfaction au poignet droit accompagnée de vives douleurs. Elle fut traitée, d'abord, par un rebouteur qui lui fit de fréquents massages, puis par un médecin qui appliqua des vésicatoires, de la teinture d'iode et des pointes de feu. Avec ce traitement, commencé en 1879, elle a pu travailler sans souffrir beaucoup. Depuis huit ou dix mois, elle a vu ■ apparaître une tuméfaction sur la face antérieure du médius. Enfin, tout dernièrement, les douleurs étaient devenues tellement intolérables, à la suite d'un travail un peu fort, qu'elle a dû entrer à l'hôpital.

La main droite, qui est la seule atteinte, présente deux tumeurs. L'une siège au-devant du poignet. Elle est plus saillante en dedans et se prolonge sur le bord interne de l'avant-b ras. Elle forme une saillie irréguliére, globuleuse à l'état de repos, nettement trilobée lorsque la malade ferme les doigts. Elle est fluctuante et donne la sensation de grains fuyant sous le doigt. L'autre tumeur siège sur le médius. Elle est bilobée et chacun des lobes occupe la face antérieure de la première et de la deuxième phalange. Ces deux lobes sont très tendus, gros comme de petites noix. Le lobe supérieur se prolonge un peu vers la paume de la main. En faisant fléchir le médius, on sent, pendant le mouvement, une crépitation neigeuse.

L'opération sera pratiquée en deux fois. Dans la première séance on s'occupera de la synovite du médius.

Le 2 mai. La malade est chloroformée. L'incision de la gaine donne issue à de petits grains, aplatis, transparents, offrant l'aspect des graines de concombre. Le lavage permet de vider complètement la gaine tendineuse et le petit cul-desac qui occupe la paume de la main. Deux points de suture suffisent à fermer l'incision, entre les lèvres de laquelle on place un drain. On fait un pansement de Lister et la main est immobilisée dans un bandage ouaté.

Le 4. Pas de fièvre. Douleur pendant la première journée seulement.

Le 8. Premier pansement, la plaie n'a pas suppuré. Le doigt est très gonflé. On enlève le drain.

Le 15. Deuxième pansement. Le doigt est moins tuméfié. A la place occupée par le drain on voit sourdre de la sérosité trouble.

Le 22, Troisième pansement. Les fils de crin sont enlevés. La réunion est complète sauf le petit pertuis du drain, qui donne toujours lieu à un suintement.

Le 29. Le petit pertuis suppure toujours.

Le il juin. La malade part pour le Vésinet, Mais il reste une fistule conduisant dans le cul-de-sac de la synoviale, qui n'est pas oblitérée.

Le 17. La malade, revenant du Vésinet, rentre dans le service. Le doigt opéré est en très bon état, mais la fistule de la sy-

noviale du médius persiste et laisse échapper un peu de sérosité trouble.

Le 20. Opération de la synovite du poignet. Incision parallèle à Taxe de ravant-bras, mesurant quatre à cinq centimètres. Dissection, sur une grande étendue, des parois de la tumeur. Ces parois, qui sont très épaisses, sont excisées avec des ciseaux. Trois tendons, qui s'étalaient à sa surface de telle façon qu'ils faisaient corps avec elle, sont excisés en même temps. La plaie est alors soigneusement nettoyée des fongosités et des grains riziformes, puis ses lèvres sont réunies par quatre points de suture. Un drain est placé à chaque extrémité de l'incision. Pansement de Lister. Immobilisation de la main dans un. bandage ouaté.

Le 24. On renouvelle le pansement, la plaie est réunie par première intention. Le petit cul-de-sac situé à la base du médius donne toujours quelques gouttes de liquide par l'orifice fistuleux. La malade peut remuer les doigts.

Le 1" juillet. On retire les tubes et les fils d'argent, la plaie est presque complètement cicatrisée. Pansement de Lister.

Le 8. Il ne reste plus qu'un petit bourgeon charnu au point ou était le drain. Le cul-de-sac situé à la base du médius est oblitéré. On fait un pansement au poignet en laissant les doigts libres. Les mouvements de flexion ne sont pas aussi étendus qu'à l'état normal ; la malade ne peut fermer la main mais elle peut facilement opposer le pouce à tous les doigts.

Le 13. La plaie est complètement cicatrisée. On enveloppe simplement l'avant-brasavec du coton. Il y a, au centre de la cicatrice, une petite élevure fluctuante.

Le 17. La malade part pour aller chez elle.

Le 16 novembre. Elle renti^e à la Pitié, parce que de nouvelles fongosités se sont développées dans la gaine du fléchisseur du médius. Il faut faire une nouvelle opération.

Le 24. La malade étant anesthésiée, incision et curettage très exact des fongosités du médius. Suture. Guérison sans suppuration.

Le 21 décembre. Sortie de l'opérée. Le médius est sans mouvements et il est à craindre que, après ces opérations successives, les mouvements du doigt ne soient perdus pour toujours.

SuzanLe P... est restée guérie quatre ans. A la suite de mouTements exagérés et de fatigue du poignet, la synovite fongueuse des fléchisseurs du poignet récidiva. Elle rentra à la Pitié le 27 avril 1889.

Le 28 avril. Aûesthésie par le chloroforme et ischémie de la main. Dissection et résection de la gaine, grattage de toutes les fongosités, lavages phéniqués, suture avec des crins.

Un peu de suppuration consécutive. Néanmoins la plaie se guérit rapidement.

Le 15 mai, guérison et sortie.

Examen microscopique, par MM. Poulet et Vaillard. — La paroi offre une épaisseur de un à deux millimétrés; elle est, en majeure partie, constituée par du tissu fibreux dense formant des trousseaux ondulés. Vers la surface libre, ce tissu devient plus lâche, paraît moins avancé dans son développement. On y reti'ouve des fibrilles fines avec un grand nombre de cellules fusiformes. En quelques points cette couche superficielle est même complètement granuleuse. Lavascularisation de cette membrane est peu prononcée, sauf dans les couches les plus extérieures, où le tissu conjonctif ambiant montre de nombreux vaisseaux atteints d'artérite.

Les follicules tuberculeux, assez rares, sont disséminés dans les couches superficielles ou forment de petits nodules avec des cellules géantes. Ailleurs, on rencontre des tubercules élémentaires formés par des cellules embryonnaires qui commencent à devenir vitreuses à leur ceutre.

Les grains riziformes offrent une grande irrégularité : les uns rappellent des écailles, de petites masses du volume d'un grain de mil; d'autres, gros comme un grain de blé, sont munis de prolongements.

D'une manière générale, la substance des grains est constituée par une matière amorphe, ne ressemblant en rien à la fibrine, colorée en jaune orangé ou en rouge vif par le picrocarminate d'ammoniaque. Toutefois, en des points multiples, il est possible de s'assurer que cette matière a été autrefois organisée, et il n'est pas rare de rencontrer soit des ilôts de tissu conjonctif dont les divers éléments sont très nettement recon-

naissables, soit des baudes présentant un aspect fascicule ou fibrille.

Miis cette matière ne constitue pas une masse uniforme ; elle est formée par l'agglomération de lamelles adossées, accolées, enroulées et, à l'examen le plus superficiel, il est facile de constater que chaque grain résulte de la juxtaposition irréguliére de lames ou d'écaillés, dont les extrémités sont flottantes. L'adossement des lames composantes laisse des espaces libres triangulaires ou étoiles, dans lesquels existe une matière finement granuleuse, contenant des éléments cellulaires arrondis à noyaux encore colorables.

Obs. 255. — Synovite du médius produisant le phénomène du doigt à ressort. — G... (Clotilde), couturière, âgée de 16 ans, est entrée dans mon service le 16 mars 1883. Elle se plaint d'une douleur au niveau de la face palmaire du médius droit. Cette douleur a été causée par des pressions répétées pendant son travail. Les mouvements du doigt sont un peu douloureux. Lorsque, le médius étant fléchi, la patiente veut l'étendre, le mouvement d'extension est arrêté un instant, puis, tout à coup, l'éxten-ion se produit brusquement, comme si un ressort se détendait. Le même phénomène se produit pendant la flexion.

Pour expliquer ce phénomène, il faut se souvenir que le cul-de-sac supérieur de la synoviale des fléchisseurs est situé un peu au dessus du canal ostéo-fibreux formé par la bandelette transversale de l'aponévrose palmaire, au-devant des articulations métacarpo-phalangiennes. A l'état normal, les tendons fléchisseurs, en se mouvant, entraînent ce cul-de-sac qui glisse sans difficulté dans le canal. Mais, si le cul-de-sac est épaissi par l'inflammation, comme chez notre malade, il s'arrête au niveau du canal ostéo-fibreux, il ne peut le franchir qu'après un efibrt. De là l'arrêt du médius, puis son ressaut, soit dans l'extension, soit dans la flexion, lorsque l'obstacle est dépassé.

Sous l'influence des bains, des résolutifs, du repos, la synovite du médius disparut au bout de six jours, et le phénomène du doigt à ressort ne put plus se produire.