XIX. — Tumeurs malignes

1° Epithéliômas .

( 1 homme : 1 opéré, 1 guéri.

^ ^^^- [ 3 femmes : 3 — 3 - Dans ces 4 cas, l'épithéliôma a eu pour origine un papillôme ou verrue, qui s'était enflammé et qui, ayant été négligé par le malade, s'était hypertrophié, puis s'était ulcéré et était devenu un véritable cancroïde. Dans 3 cas, le mal étant peu avancé, une excision a suffi pour amener la guérison, mais dans un 4* cas, l'épithéliôma a récidivé après l'ablation, et il a fallu faire une amputation partielle de la main (obs. 280).

Obs. 280. — Epithéliôma de la main', ablation; récidive; nouvelle ablation en désarticulant les deuxième et troisième mé~ taca7'piens; le lambeau fourni par les téguments du médius sert à recouvrir la perte de substance; guérison. (Observation communiquée à la Soc. de méd. de Paris, séance du 13 juin 1885, Gaz. méd. de Paris, n° 27, p. 813, 1885.) — Un homme âgé de 48 ans, nommé M... (Florent), exerçant la profession de porteur aux Halles, entré à la Pitié le 28 juillet 1884, avait sur le dos de la main gauche un large épithélioma végétant. Cette tumeur provenait d'une verrue qui avait été excoriée et négligée.EUe avait une base arrondie. Elle s'étendait de l'extrémité supérieure à l'extrémité inférieure des deuxième et troisième

métacarpiens, et recouvrait le deuxième espace interosseux, une partie du premier espace interosseux et une partie du troisième. Elle était mobile sur le squelette et n'intéressait point les tendons extenseurs, qui avaient conservé l'intégrité

de leurs fonctions. Les ganglions épitrochléens et axillaires étaient sains (fig. 17).

L'ablation de cette tumeur nécessitait une large perte de substance qui mettrait à nu les tendons de l'index, du médius et de l'annulaire. Ces tendons, queles téguments n'auraient pu recouvrir, se seraient mortifiés ou auraient contracté des adhérences avec une large cicatrice, qui auraient certainement aboli leurs fonctions.

Je conçus donc l'idée de supprimer le doigt le plus compromis , c'est-à-dire l'index, et de me servir de son revêtemeTit de parties molles pour recouvrir la plaie opératoire.

Cette opération fut mise à exécution au mois d"aoùt 1884. La tumeur fut disséquée en dépassant les limites apparentes du mal. Une incision sur la face dorsale de l'index, depuis la plaie du métacarpe jusqu'à l'ongle qui fut contourné par le bistouri au niveau de la pulpe, me permit de séparer les parties molles de ce doigt en dedans, en dehors et

Figure 17. -- Épithéliôma de la main.

en avant. Pendant cette dissection, j'eus grand soin de raser les phalanges et la gaine fibreuse des fléchisseurs, de manière à conserver dans le lambeau les artères et les nerfs collatéraux. Arrivé à l'articulation métacarpo-phalangienne, le squelette de l'index fut désarticulé. J'obtins ainsi un grand lambeau, très bien nourri, qui fut appliqué sur la face dorsale de la main et fixé par des fils métalliques. Le tendon extenseur du médius, qui avait été mis à nu dans une très grande étendue, était parfaitement recouvert, et devait conserver ses fonctions.

L'opération avait été faite avec toutes les précautions antiseptiques et pendant l'ischémie du membre produite par la bande de caoutchouc.

Un pansement de Lister fut appliqué et, par dessus, un enveloppement ouaté, comme dans le bandage de M. Guérin.

Laguérison eut lieu sans suppuration, par 1^ réunion immédiate du lambeau.

Le 3 novembre. L'épithéliôma ayant récidivé au bout de trois mois, Florent M... vint de nouveau me consulter. La partie supérieure du lambeau formait une saillie bosselée, rouge, douloureuse, dure, adhérente aux deuxième et troisième métacarpiens (fig. 18; . Le ganglion épitrochléen et les ganglions axillaires étaient toujours indemnes. Le pouce et l'éminence thénar n'étaient pas envahis. Toute la paume de la main était saine. La peau qui recouvrait la face dorsale des quatrième et cinquième métacarpiens était aussi exempte d'altération

Je donnai à entendre au patient qu'une ablation très large était nécessaire, mais que je pourrais encore lui épargner l'amputaxion de la main.

Il fallait enlever toutes les parties molles du dos de la main depuis le premier jusqu'au quatrième métacarpien, désarticuler les deuxième et troisième métacarpiens, et recouvrir la perte de substance avec les parties molles du médius.

Le 6 novembre 1884, le patient est chloroformé. La bande de caoutchouc est appliquée sur le membre supérieur pour produire l'ischémie de la main.

Dne incision est pratiquée sur la face dorsale du médius.

En bas, cette incision contourne l'extrémité de la pulpe de ce doigt; en haut, elle se continue avec une autre incision qui longe la face dorsale du quatrième métacarpien, circonscrit l'extrémité supérieure de la tumeur, côtoie le bord interne du

premier métacarpien , puis revient gagner le médius en suivant le bord inférieur de la paume. Dans tous les points, les limites du mal sont largement dépassées.

Les parties molles du médius sont disséquées avec les précautions que je viens d'indiquer. La tumeur est ensuite détachée à sa pai^tie supérieure, de manière à découvrirles articulations supérieures du deuxième et du troisième métacarpiens. Ces deux articulations sont détruites sans grande ditficulté. Puis, les métacarpiens étant attirés en arrière, je coupe les parties molles qui les retiennent à la paume.

L'artère radio - palmaire et quelques branches moins volumineuses sont liées avec des fils de catgut.

L'enveloppe tégumentaire du médius est relevée en arrière et suturée au pourtour de la perte de substance. Pansement de Lister. Enveloppement ouaté. .Le 7. L'opéré ayant beaucoup souffert, le pansement est re-

FiGURE 18. — Récidive de l'épithéliôma dans dans le lambeau formé par les téguments de l'index.

nouvelé. Le lambeau est soulevé par un copieux épanchement de sang, que je fais sortir par quelques douces pressions. Lavage phéniqué. Etablissement de plusieurs drains.

Depuis ce jour, le blessé n'a plus souflert.

Réunion immédiate du lambeau, sauf au niveau des drains, où il se forme un peu de suppuration, et à l'extrémité supérieure du lambeau, qui se mortifie dans l'étendue de quelques millimètres.

Sept pansements furent faits depuis l'opération jusqu'à la sortie du malade, qui eut lieu le 14 décembre.

Depuis cette époque, j'ai presque la certitude que la guérison s'est maintenue, car je n'ai pas revu Florent M... qui devait revenir me montrer sa main au moindre signe d'une nouvelle récidive.

La tumeur, examinée par M. Chaslin, interne du service, était un épitliéliôma lobule, à cellules'pavimenteuses, cornées, ayant envahi les deux métacarpiens enlevés.

2° Fibro-sarçômes.

2 cas. — 2 hommes : 2 opérés, 2 guéris.

Obs. 281. — Deitx faits de fibro-sarcôme des doigts; ablation; guérison. — 1° Le nommé D..., boucher, âgéde46 ans, a constaté, il y a un an, l'existence d'une petite tumeur sur la face dorsale de la phalangette du pouce droit, près de son bord interne. Cette tumeur avait, au début, le volume d'une petite lentille. Elle était indolente et très mobile.

Actuellement elle a une forme ovalaire, à grand axe dirigé d'avant en arrière. Elle s'étend du bord postérieur de l'ongle au pli articulaire de la phalange avec la phalangette. La peau est mobile sur elle, légèrement tendue et un peu violacée. La tumeur est rénitente, mobile sur les parties profondes, et ne détermine aucun trouble fonctionnel. Le malade éprouve seulement quelques légères douleurs, lorsqu'il reçoit un choc à cet endroit. La moitié de l'ongle (dans le sens longitudinal) qui correspond à la tumeur, est aplatie, diminuée d'épaisseur.

Comme antécédent, le malade dit qu'il a eu un kyste séreux P. 34

à la cuisse droite. Il en porte actuellement un autre, du volume d'une noix, à Tavant-bras droit.

Le 30 novembre 1882. Ablation avec le bistouri de la tumeur, sans anesthésie générale ni locale. Sutures avec fil d'argeat. Pansement de Lisi;er.

La tumeur est un fibrome présentant à la coupe quelques points plus mous que le reste du tissu, lesquels tranchent par leur coloration jaune clair.

Le malade retourne chez lui immédiatement après l'opération.

2° Paul B. .., garçon de magasin, âgé de 41 ans, venu dans le service le 7 octobre 1890, portait, sur la face dorsale de la première phalange de l'auriculaire gauche, une tumeuï\ grosse comme une noisette, que je considérai comme de nature sarcomateuse. Après avoir produit ('anesthésie avec la cocaïne, la tumeur fut enlevée au bistouri. Suture avec des crins. Réunion immédiate. Sortie le 11 octobre.

La tumeur avait un parenchyme fibreux contenant des alvéoles remplies d'éléments cellulaires plus jeunes, qui formaieiit des points mous comme chez le malade précédent.

Malformations

a. — Malformations acquises.