XX. — Rétractions de taponévrose palmaire

8 cas. — 8 hommes : 5 opérés; 3 non opérés.

Ces malades étaient presque tous des manouvriers, forgerons, ébénistes, charretiers, tenant toute la journée dans la main l'instrument de leur travail. Il en résulte que la cause efficiente de la rétraction de l'aponévrose palmaire est certainement la pression continuelle ou souvent répétée d'un instrument sur la paume de la main, et l'inllammation chronique consécutive du plan fibreux et résistant qui double les téguments de cette région. La cause prédisposante est la diathèse rhumatismale ou la diathèse goût-

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teuse, puisque l'affection est souvent héréditaire dans les familles des rhumatisants et des goutteux (obs. 282).

C'est une maladie du déclin de l'âge mûr et de la vieillesse. L'âge moyen de nos malades était de quarante-huit ans.

La rétraction siégeait : 4 fois à la main droite; 3 fois à la main gauche ; 1 fois aux deux mains.

L'auriculaire semble le plus souvent rétracté, soit seul (3 fois), soit avec l'annulaire (2 fois). Après lui, viendrait l'annulaire (rétracté seul 2 fois, avec le médius 1 fois). Je n'ai observé que 1 cas de rétraction affectant le médius seul, et aucun cas affectant l'index et le pouce.

3 de mes malades avaient une rétraction palmaire trop peu gênante pour qu'il fût utile de faire une opération. Le traitement consiste, dans ce cas, en bains, applications émollientes, repos de la main, usage d'ua gant. Sous Tinfluence de ces moyens et des médicaments destinés à moditler la diathèse goutteuse, la rétraction palmaire commençante peut se guérir.

Il faut réserver l'intervention chirurgicale pour les cas où la rétraction entrave sérieusement les fonctions de la main, car les opérations ne donnent souvent qu'un résultat défectueux.

Chez 1 de mes malades, qui avait déjà été opéré sans succès par un chirurgien des hôpitaux, et qui conservait une flexion complète de l'auriculaire gauche, je n'ai pas voulu m'exposera une nouvelle récidive, et jai amputé le doigt dans la continuité de la première phalange.

Chez 4 malades, que j'ai opérés en excisant les tissus rétractés et en redressant le doigt, j'ai obtenu des résultats satisfaisants (obs. 283, 284, 285).

Pour se mettre, autant que possible, à l'abri d'une récidive, il faut : 1° enlever tous les tissus indurés de l'aponévrose palmaire et la peau qui particioe à cette induration; 2« obtenir la réunion immédiate: 3° faire une autoplastic par glissement, si la perte de substance est trop étendue pour empêcher le rapprochement des lèvres de la plaie.

Obs. 282. — Rétraction de ï aponévrose palmaire des deux mains; redresseme^H de f anmdaire et de V auriculaire ; guérison. — Le nommé Albert B..., employé de commerce, âgé de 41 ans, est. entré dans mon service le 24 octobre 1881.

Santé antérieure bonne.

Son père a eu, vers quarante ans, une rétraction de l'aponévrose palmaire du côté droit, se traduisant par la demiflexion du cinquième doigt. Ses frères et sœurs n'ont rien présenté de semblable.

AlbertB... a été militaire pendant quinze ans. Il quitta le service en 1876. 11 se mit alors à faire des écritures pendant presque toutes ses journées. C'est à cette époque qu'il rapporte le commencement de la déformation de sa main. L'auriculaire gauclie commença à se fléchir; puis l'annulaire fut pris également.

En 1878, la main droite devint malade à son tour. Le cinquième doigt se rétracta le premier, et le quatrième doigt ne tarda pas à présenter la même déformation.

A son entrée, le malade présentait : à la main gauche une flexion des trois phalanges du cinquième doigt. L'extrémité du doigt, repliée vers la paunoe, en était à peine distante dim demi centimètre. Au niveau des deux doigis fléchis, on voyait une bride très nette soulevant la peau et s'accusant davantage si l'on cherchait à étendre les doigts. Le médius était intact.

A la main droite, le petit doigt était dans un quart de flexion, les trois phalanges restant dans le même axe. L'annulaire était très légèrement fléchi, mais les brides étaient plus saillantes que du côté opposé et leur consistance était encore plus grande. Les tissus sclérosés s'étendaient jusqu'à la face palmaire de la phalange de l'auriculaire, où l'on trouvai 1- des noyaux durs et même un petit kyste. La peau était à peine mobile sur les brides.

Le 30 octobre. Opération sur la main gauche. Potion de chloral et anesthésie par le chloroforme.

On applique la bande d'Esmarch ; puis M. Polaillon fait, au niveau de la bride fibreuse du quatrième doigt, une incision en V ouvert du côté de la phalange. La dissection de la peau ne

peut s'effectuer en raison de l'adhérence intime du derme avec l'aponévrose palmaire. M. Polaillon est obligé d'exciser une partie de la peau avec les brides et les nodus fibreux du plan aponévrotique.La première phalange peut alors être étendue.

On opère de la même façon pour le cinquième doigt, mais les tissus fibreux sont si résistants que l'on est obligé de renoncer à l'étendre complètement.

Suture des incisions. Pansement de Lister. La face dorsale de la main est ensuite immobilisée sur une palette de bois, Le quatrième doigt est fixé dans l'extension au moyen d'une bande de diachylon; le cinquième doigt garde sa position primitive.

Le 2 novembre. Le malade soufïre beaucoup dans la main et même dans tout le bras. Insomnie. Temoérature normale. Pas d'appétit.

Le 3. Pansement de Lister. Hémorrhagie légère. Le quatrième doigt garde bien sa position.

Le 7. Pansement. La plaie n'a plus saigné. Commencement de la cicatrisation.

Le 11. Pansement. Bon état local. Etat général excellent.

On continue ainsi les pansements tous les trois ou quatre jours. La plaie se cicatrise de plus eu plus.

Le 6 décembre. La plaie est totalement cicatrisée. Enveloppement ouaté.

Le 13. Le malade va à Vincennes. L'annulaire est bien redressé. Ses mouvements sont encore très peu étendus. L'auriculaire a gardé sa position fléchie.

Du 3 au 21 janvier 1882, Albert B... rentre dans le service. L'annulaire redressé est presque sans mouvement.

Le 28 août 1885. M. Routier, qui remplaçait M. Polaillon, redresse le petit, doigt gauche. L'opération fut suivie d'un sphacèle de l'extrémité du doigt.

Le 13 octobre. Albert B... présentait encore une plaie due à l'élimination de )a portion sphacélée.

Le 16 novembre. Il était guéri de sa plaie. L'annulaire et l'auriculaire n'étaient plus infléchis. La rétraction palmaire ne s'était pas reproduite, mais les doigts redressés n'avaient pas leur mobilité normale.

634 MEMBRE SUPÉRIEUn

Obs. 283. — BétracUon de V aponévrose palmaire ; dissection et ablalion de la bride indurée \ gaèrizon. — R... (Gérard), ébéniste, âgé de 50 ans, est admis le 11 juin 1884.

Le début de son affection remonte à deux ans. Auparavant il n'accusait aucune maladie. A cette époque, une petite tuméfaction douloureuse se montra au-dessous du pli de flexion palmaire de l'annulaire gauche. Dans la suite, un épaississement envahit les tissus sous-cutanés de la paume de la main.

A son entrée, on trouve, à la face antérieure delà main gauche, une rétraction siégeant dans l'aponévrose palmaire. La peau plissée adhère au tissu fibreux sous-jacent. La flexion du doigt annulaire est possible, mais l'extension ne peut se faire d'une façon plus complète et elle est douloureuse. La partie malade, large à peine comme un travers de doigt, a une longueur de quatre à cinq centimètres.

Le 21 juin. Cbloroformisation. Incision linéaire de la peau sur une longueur équivalente à la partie rétractée. La bande d'Esmarch a été préalablement appliquée et on opère sans écoulement de sang. Par la dissection, M. Polailon enlève une bandelette d'apparence fibreuse, produite par un épaississement de l'aponévrose palmaire. Cette bandelette, large d'environ deux centimètres, a cinq à six centimètres de longueur et offre l'aspect d'un ruban aplati. La dissection a été délicate à cause de l'arcade palmaire superficielle, qui est mise à découvert. En faisant la suture de la peau, l'aiguille traverse malheureusement une artère, ce qui oblige à lier l'arcade palmaire avec un fil de catgut. L'affrontement de la peau est assurée par trois fiis d'argent. Pansement de Lister.

Pas trace de fièvre ni de phénomènes locaux les jours suivants.

Le 24. Pansement. Point de suppuration. On enlève les fils de la suture. Nouveau pansement de Lister.

Le 2 juillet. La plaie est réunie par première intention. On peut faire exécuter à l'annulaire des mouvements de flexion, d'extension et de latéralité sans douleur.

Le 8. Départ pour Vincennes. La rétraction palmaire est guérie. Le doigt a récupéré tous ses mouvements.

Ob3. 284. — Rétraction de V aponévrose palmaire', excision de la bride ', redressement du doigt; guérison. — Louis D..., ancien terrassier, âgé de 66 ans, entre, le 18 juillet 1887, pour une rétraction de l'aponévrose palmaire, qui a débuté par un durillon il y a un au et demi. Petit à petit, l'annulaire droit s'est infléchi. L'état, que je vais décrire, existe depuis sept à huit mois,

La main gauche est saine. A la paume de la main droite, on sent, dans l'axe de l'annulaire fléchi, une induration souscutanée semblable à un gros cordon tendineux. On peut exagérer la flexion de l'annulaire, mais on ne peut le mettre dans l'extension. La phalangette est mobile sur la phalangine. Tout le doigt est un peu atrophié, mais il n'y a pas de troubles trophiques du côté de l'ongle.

Dans les urines pas de sucre, pas d'albumine. Pas de signes dus au tabès.

Le 23 juillet. Chloroformisation. Application de la bande de caoutchouc. Incision longitudinale sur la bride tendue. Je tombe sur une hypertrophie de l'aponévrose palmaire, dont les faisceaux s'étendent jusqu'à la phalangine de l'annulaire. Je dissèque et j'excise tous les faisceaux aponévrotiques hypertrophiés qui font saillie et qui s'opposent à l'extension du doigt. Trois ligatures d'artère sont nécessaires. Cinq points de suture au crin de Florence rapprochent les lèvres de l'incision. Pansement de Lister.

Peu de douleur après l'opération.

Le 30 juillet. Premier pansement. Pas de suppuration.

Le 12 août. La cicatrisation est complète.

Le 17. Le résultat est très bon. Il reste encore de la raideur dans les mouvements de l'annulaire.

L'examen microscopique de la bride enlevée montre qu'elle est formée par du tissu fibreux condensé offrant à la coupe l'aspect d'un tendon.

Obs. 285. — Ue'traclion de Vaponévrose pahnaire ; excision de la bride et de la peau ; auloplastie par glisseriient ; guérison. — .Jules A..., dessinateur, âgé de 45 ans, est admis le 2 mai 1890. Il raconte qu'ayant contracté l'habitude de tenir le petit

doigt de la main droite constamment fléchi, il a vu ce doigt conserver cette position et ne plus pouvoir s'étendre.

En examinant sa main, je trouve, à la face palmaire, une induration de l'aponévrose palmaire correspondant au petit doigt. L'induration est bosselée. La peau est très adhérente. L'auriculaire est fixé dans une flexion exagérée.

Le 9 mai. Chloroformisation. Ischémie avec la bande de caoutchouc. Dissection de la bride et de la peau qui la recouvre. Il en résulte une perte de substance assez étendue de la peau. Celle-ci est comblée par un lambeau que je prends sur le bord interne de la main et que je fixe avec des crins. L'auriculaire est bien redressé.

Malgré un petit sphacéle du lambeau et un phlegmon superficiel de la main, le résultat a été bon.

Le 15 juillet. A la sortie de l'opéré, le petit doigt était redressé et mobile comme à l'état normal.

XXL — Cicatrices vicieuses.

7 cas

6 hommes : 6 opérés, 3 guér., 2 amél., 1 non guéri. 1 femme : 1 — 1 —

Elles étaient le résultat d'une plaie contuse (4 cas) ou d'une ancienne brûlure (3 cas).

Les doigts avaient été déviés et infléchis par la rétraction cicatricielle ou avaient contracté des adhérences avec la paume.

Diverses opérations furent faites pour remédier à ces diftormités :

1 amputation de doigt (obs. 286).

1 résection de phalange (obs. 273).

1 libération du pouce adhérent à la paume (obs. 287).

1 excision de la cicatrice avec autoplastie par glissement (obs. 288).

3 autoplasties par la méthode italienne (obs. 289, n°' 1 , 2, 3).

Toutes ces opérations réussirent à l'exception des auto-

piasties par la méthode italienne, dont 2 éclioiièrent et l ne donna qu'un demi-succès.

Obs. 28C. — Déviation de l'index] amputation de ce doigt; guèrison. — Marie G..., âgée de 15 ans, sans profession, eutr-e dans mon service de THôtel-Diea le 22 août 1893, pour une déviation ei une insertion vicieuse de l'index gauche.

Elle donne peu de renseignements sur ses antécédents. Elle se souvient seulement que, vers l'âge de 5 ans, elle a eu une suppuration prolongée à la main.

Lïndex gauche n'a pas de métacarpien. L'extrémité supérieure de sa première phalange se perd dans les parties molles et remonte jusqu'au milieu du métacarpe. Ce doigt est donc notablement raccourci. Il est sans soutien, mobile en tous sens et atrophié. Lorsque les autres doigts se fléchissent, l'index se couche en travers de la paume. Il en résulte une gène considérable dans la préhension des objets. Une cicatrice existe sur le métacarpe.

Comme cet index est tout à fait inutile et comme la jeune fille en demande la suppression, je me décide à l'amputer.

Le 26 août. Amputation de l'index au niveau de son insertion sur les parties molles. Suites opératoires très simples.

Le 6 septembre. Sortie. Guèrison.

Obs. 287, — Pouce adhérent à la paume ; opération de Zeller ; guèrison. — Jacques H..., âgé de 25 ans, exerçant la profession de mégissier, est entré à la Pitié le 7 octobre 1885. A la suite d'une plaie confuse du premier espace interosseux de la main gauche par un coup de revolver, il eut une cicatrisation vicieuse qui produisit une adhérence du pouce à la paume.

Le 15 octobre. Le malade étant endormi 3ar le chloroforme, je taille, d'après le procédé de Zeller, un lambeau triangulaire sur la face dorsale du premier espace interosseux. Ce lambeau a sa base du côté du carpe. Dans un second temps, j'incise avec le bistouri tous les tissus qui réunissent le pouce à la paume. Le pouce étant écarté, je rabats d'arrière en avant le lambeau dorsal, et je le suture dans le premier espace interdigital. Pansement de Lister et bandage ouaté.

Le 10 novembre. L'opéré sort guéri. Son pouce est libre et jouit de tous ses mouvements.

Obs. 288. — Excision d'mie cicatrice de la paume; autoplasiie par glissement. — Henri B..., âgé de 33 ans, exerçant la profession d'apprèteur, arrive à la Pitié le 25 janvier 188Ç*, avec une cicatrice de la paume de la main droiie produisant une flexion complète des phalanges du petit doigt.

Le 26 janvier. Dissection du tissu inodulaire et ablation de tout ce tissu. Les tendons sont indemnes et le petit doigt peut se redresser coQiplétement. La perte des téguments étant considérable, je taille un lambeau sur le bord interne de la main, je le fais glisser eu dehors et je le suture à la face palmaire de la première phalange du petit doigt et à la paume de la main. Pansement de Lister. Immobilisation de la main sur une atteUe plâtrée.

Le 1" mars. L'opéré sort dans 1 état suivant : le petit doigt e-^t bien redressé. Il jouit de tous les mouvements de l'articu* lation métacarpo-phalangienne, mais les articulations phalangiennes ne peuvent encore se mouvoir spontanément. Le lambeau a bien pris, et les téguments de la paume sont souples.

Oes. 289. — Trois cas de cicatrice vicieuse restaurée par greffe selon la 'méthode italienne : un rcsultat satisfaisant. — 1° L... (Henri)» âgé de 29 ans, raffineur, est le sujet de cette observation. Il n'a rien dans ses antécédents, tant personnels qu'héréditaires, qui mérite d'être noté. Au mois de septembre dernier, en nettoyant une turbine, il eut la main gauche entrainée entre deux cylindres tournant avec une grande rapidité. 11 en résulta une plaie pour laquelle il fut soigné dans le service. Les lambeaux de peau se sphacélérent, la plaie guérit par bourgeonnement et il se forma une cicatrice vicieuse, consistant en une bride fibreuse qui rendait complètement impossibles les mouvements d'extension du pouce. Le tendon fléchisseur de l'index avait été arraché, en même temps que la peau de la face palmaire avait été dilacérée. Les mouvements de flexion ae ce doigt étaient h'ès corapromiSi

Le 13 octobre 1890, Henri L. . . vint dans le service réclamer une opération qui lui rendit l'usage du pouce et la flexion de l'index. M. Polaillon, estimant que ce dernier résultat ne pou vait être atteint, parce que le tendon fléchisseur avait été arraché, lui proposa de supprimer l'index devenu inutile et de se servir des téguments de celui-ci pour restaurer les cicatrices de la paume de la main. Le malade s'y refusa énergiquement, préférant rester ainsi que de sacrifier un doigt qu'il croyait encore utile. C'est alors que M. Polaillon se décida à pratiquer une greffe à l'italienne.

Le 25. Le malade étant chloroformisé et labande d'Esmai-ch appliquée, les tissus inodulaires de la paume furent disséqués et enlevés. La large surface saignante fut recouverte d'un pansement phéniqué. Bientôt toute la plaie fut recouverte de bourgeons charnus et le moment d'appliquer une greffe parut

favorable.

Le 11 novembre. Nouvelle chloroformisation. M, Polaillon détache, au niveau du septième espace intercostal droit, un lambeau quadrilatère, de six centimètres de long, intéressant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et même les muscles. Ce lambeau reste attaché à la poitrine par un de ses côtés. Il est rabattu de manière à ce que sa surface saignante soil mise en contact avec la surface bourgeonnante de la main appliquée contre le tronc. Plusieurs sutures l'attachent aux bords de la plaie de la paume. Le bras et l'avant-bras sont maintenus solidement contre le thorax pour obtenir une parfaite immobilisation.

Pas de fièvre. Un peu de suppuration. Les sutures n'ont pas lâché. Le malade, qui trouvait d'abord sa position pénible, ^'en accommode peu à peu.

Onrenouvelle deux foislepansementaveclagaze iodoformée.

Le lambeau adhère complètement, mais sa vitalité, dans sa partie antérieure, paraît compromise.

Le 20. Le malade étant chloroformisé, M. Polaillon sectionne le pédicule du lambeau, et suture ses bords avec la plaie palmaire. Cela fait, la plaie thoraciquè est suturée avec des crics. Pansement de Lister pour la main ; pansement à la gaze iodoformée pour la plaie thoraciquè.

Le malade n'a pas eu de fièvre, mais quand on lève le pansement de la main, on s'aperçoit qu'une grande partie du lambeau menace de se sphacéler. Il y a peu de suppuration. Lavages phéniqués; pansement à la gaze iodoformée. Peu à peu le sphacèle s'accentue. La partie antérieure du lambeau, entièrement noire, s'élimine le 19 décembre.

Le 27 décembre, voici quel est l'état de la main : le lambeau greffe est très réduit. Il existe encore deux gros bourgeons charnus, très bien vivants. Le pouce, bien que plus mobile qu'auparavant, est encore loin d'avoir recouvré l'intégrité de ses mouvements. Il est à supposer qu'avec de l'exercice, le pouce pourra récupérer ses fonctions. Ses mouvements d'extension sont déjà plus complets qu'avant l'opération. Une bride ressemblant à un cordon, épais d'un millimètre environ, existe encore entre le pouce et l'index, qui n'a rien gagné en mobilité et qui ne sera pour le malade qu'un appendice très gênant.

2° Marie N..., âgée de 18 ans, employée de commerce, entrée le 22 octobre 1890, avait une cicatrice de la paume de la main droite, causant la flexion et l'immobilité des doigts. Cette cicatrice était le résultat d'une brûlure produite lorsque la malade avait deux ans.

Le 25 octobre. Dissection et ablation du tissu cicatriciel, de manière à libérer les doigts.

Le 13 novembre. Dissection d'un lambeau sur la poitrine. Suture de ce lambeau à la paume. Fixation de la main, de l'avant-bras et du bras contre la poitrine par un bandage silicate, laissant la liberté de faire des pansements.

Le 22. Section du pédicule du lambeau thoracique. Le lambeau s'est réuni à la paume, presque dans sa totalité. Il n'a subi qu'un peu de sphacèle sur ses bords.

Le 5 décembre. Sortie de la malade. Bien que la greflfe soit bonne, le résultat est défectueux au point de vue de la liberté et des mouvements des doigts.

3° Louis D.. . , âgé de 19 ans, boulanger, entré le 13 janvier 1892, a une cicatrice de briîlure, datant de l'enfance, qui produit une flexion de l'annulaire droit.

Le 26 janvier. Dans la même séance, excision de la cicatrice.

10 cas.