II. — FORME PAROXYSTIQUE SUBAIGUE
Les phénomènes nerveux qui la révèlent peuvent être en tous points comparables à ceux précédemment décrits. Les paroxysmes gardent toujours une allure capricieuse dans leur apparition. Toutefois, les crises subintrantes y sont beaucoup plus rares. Les sujets sont moins harcelés
par les paroxysmes bradycardiques, qui très souvent même.
ne s'accompagnent d'aucun accident nerveux, de sorte que l'allure en est moins dramatique, voire latente. Eu effet, il n’est pas rare de voir survenir des périodes de quelques heures, de plusieurs jours même, où le pouls affecte un rythme aux environs de 40 pour revenir les jours suivants à un rythme normal ou même tachycardique (obs. B). Electrocardiogramme. — Pendant ces phases bradycardiques, le tracé ne laisse aucun doute sur la dissociation auriculo-ventriculaire. Mais en l'absence de tracés à ces périodes, on ne saurait trop conseiller de multiplier Les électrocardiogrammes. |
Le plus souvent le reste de l'examen ne donne aucun
renseignement utile, Evolution.
Elle se fait dans un temps extrêmement variable, de 1 an à 10 ans, parfois plus, vers le pouls lent permanent. Elle constitue :
— tantôt une phase troublée, mouvementée du Stokes- Adams, phase émaillée d'accidents qui révèlent l'affection et dont on doit toujours redouter l'issue fatale ;
— tantôt une phase insidieuse, larvée, où quelques vertiges de loin en loin, un accident syncopal isolé, seront le plus souvent retrouvés par un interrogatoire minutieux et poussé seulement à la phase de pouls lent permanent.
Ainsi, comme le prévoyait déjà notre Maître le Professeur Vaquez, dès 1908 (communication à la Société Méd. des Hôpit.), et comme on a tendance à l’admettre de plus en plus actuellement, il est vraisemblable que le Stokes- Adams n'échappe pas à la loi courante des troubles du rythme cardiaque qui s'exprime par une évolution en deux phases :
— la première, paroxystique ;
— Ja seconde, permanente.
C'est à cette forme subaiguë que l'on rattachera les accidents bradycardiques médicamenteux.
Ils sont dus le plus souvént à la digitale, mais il a été noté des cas où le strophantus, la scille, etc... sont en cause. Ils s’accompagnent rarement de syncopes : des vertiges, tout au plus, associés à quelques signes d'intoxication nausées, diarrhée les révèlent. Un tracé électrique viendra
lever tous les doutes possibles.
Diagnostic.
Positif. — I1 se pose d’une part :
— sur les accidents nerveux : vertiges, syncopes ou crises épileptiformes, caractérisés par la brutalité de leur apparition et de leur disparition et par leur brièveté ;
— sur le paroxysme bradycardique, éphémère, apparu au cours de l’accident nerveux ;
— sur la perturbation des tracés électrocardiographiques.
Dans les cas où ces tracés sont normaux, il est bon de les répéter souvent en dehors des crises et après différentes épreuves : compression du X, injection de 1/2 milligramme d’atropine, injection de 1/2 milligramme d’adrénaline, (solution au millième).
Dans bien des cas, l’une de ces épreuves ou leur combinaison aura fait apparaître une intermittence vraie ou
— un arrêt de pulsations de quelques secondes, ou
— un ralentissement du rythme, avec ou sans dissociation auriculo-ventriculaire, ou
— un simple trouble du complexe ventriculaire.
Pour certains auteurs, la simple constatation d’une de ces perturbations graphiques, alors que l’électro était normal avant l’une de ces épreuves, suffirait à faire admettre un trouble de la conduction (Danielopolu et Danulesco).
RS y —
Nous ne ferons que rappeler la possibilité de troubles du rythme associés. Nous les reprendrons au pronesthic,
Ainsi, dans les cas fortuits où l’on aura constaté une bradycardie avec ou sans syncope, le diagnostic sera grandement facilité grâce à l’électrocardiographie.
Différentiel. — Mais on comprend combien une telle éventualité est rare. « Les troubles jouent à cache-cache avec le médecin », disait justement Gallavardin. Car les accidents apparaissent en l’absence du médecin et le sujet est absolument normal lorsque le médecin l’examine. De sorte que le paroxysme bradycardique reste le plus souvent méconnu, et le diagnostic erre à plaisir :
Pour les malaises fugaces,
les éblouissements,
les vertiges, on invoque, après cinquante-cinq ans,
— l'artério-sclérose cérébrale ;
chez le sujet plus jeune, — les spasmes vasculaires de l'hypertension, de l’artérite cérébrale d'autant plus que, bien souvent, l'examen général à révélé quelques signes qui pouvaient y faire penser.
Parfois, la constatation de quelques signes de néphrite chronique concomitente viendra à point pour accuser l’urémie,
Pour les syncopes, leur brièveté fait discuter de même :
— lathérome,
— J'artérite infectieuse ou toxique des artères bulbaires.
Les syncopes subintrantes soulèvent le diagnostic :
d'infarètus du myocarde
— l'état nauséeux, la fièvre associée apportent rarement une conclusion que donnera tantôt l’évolution, tantôt la nécropse.
Les crises épileptiformes font discuter :
l’épilepsie essentielle,
voire l’hystérie, enfin, en désespoir de cause, devant l’absence totale de signes objectifs, devant un tempérament hyperémotif ou nerveux, n'a-t-on pas été jusqu'à invoquer la neurasthénie dans un cas que nous avons rapporté (obs. XIV).
Quant aux morts subites inexpliquées, diagnostic mé- ‘dico-légal, ne devrait-on pas les rattacher plus souvent à un paroxysme terminal de bradycardie, au lieu d’agiter les hypothèses d’angine de poitrine ou d’anévrisme de la crosse de l’aorte, jamais retrouvés à la nécropse ?
Pour la bradycardie, la discussion présente plus un intérêt pronostique que diagnostique. La bradycardie sinusale totale peut, elle aussi, entraîner des accidents nerveux : lipothymies, syncopes plus rarement, contrairement à l’opinion classique. Mais son pronostic semble plus favorable,
LORS 14 En en
la lésion relevant d'une simple dystonie vaguo-syrnpathique. Dans ce cas, c’est l'électrocardiogramme qui fait le diagnostic.
Les paroxysmes bradycardiques médicamentaux seront facilement identifiés grâce à leur régression dès la suppression du toxique administré à titre thérapeutique. Pronostic.
Est-il possible de fonder un pronostic sur l'allure essentiellement capricieuse, imprévisible des accidents révélateurs ? Evidemment, la répétition fréquente des crises nerveuses, l'apparition d’un véritable état de mal syncopal ou épileptiforme, pourrait être un élément en faveur d’une forme aiguë, donc de pronostic très sombre.
D'autre part, l'existence de simples vertiges, de syncopes rarissimes, l'apparition de phases plus ou moins longues de pouls lent permanent sans accident rerveux, feraient, certes, opter pour une forme subaiguë, initiale d’Adams-Stokes banal, qui se stabilisera tôt ou tard, seule perspective souhaitabie d’ailleurs. Mais ce ne sont là que des présomptions qu'une syncope terminale subite viendra souvent démentir.
Peut-on tabler sur les signes électrocardiographiques ?
A ce sujet, les expériences précises faites par Frederieq ont fait trop rapidement admettre des lois que l’obser-
vation clinique contredit. D'après ces expériences, la dissociation aurieulo-ventriculaire partielle favorisait les accidents nerveux et, partant, exposait à une fin subite. La dissociation auriculo-ventriculaire complète, elle, favoriserait une plus grande fixité du rythme cardiaque et les phénomènes nerveux seraient alors rarissimes. Toute cette étude clinique et les observations que nous avons rapportées n’ont aucune peine à montrer combien ces conclusions ont été trop hâtivement induites de l’expérimentation à la clinique. En particulier, rappelons l'observation XIII où à une période de stabilisation du pouls et en l'absence prolongée de phénomènes nerveux, les tracés électriques révélaient une dissociation partielle. D'autre part, il suffit de relire les observations VI. IX, A, etc... pour constater l’extrême fréquence des paroxysmes bradycardiques accompagnés d'accidents nerveux, et où les tracés montraient une dissociation complète. En réalité, comme l'ont dit Vaquez et Donzelot : « Ce qui crée l’évolution en deux phases, c’est la marche même des lésions qui affectent une allure tout d'abord aiguë, tandis qu’elles prennent une allure torpide ou progressive par la suite, avec possibilité de poussées aiguës, d’où menace toujours à craindre, même au cours des Adams-Stokes les mieux stabilisés apparemment ». Quant aux troubles du rythme associés, fibrillaticr= auriculaire, tachysystolie ventriculaire, ils pourraient faire
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prévoir un avenir sombre à brève échéance par l’aiteinte myocardique profonde qu'ils décèlent.
Enfin, l'apparition de paroxysmes bradycardiques par l'administration de digitale, est plutôt de mauvais augure au cours de la cardiopathie que l'on traite. Elle traduirait une atteinte de l'appareil spécifique pouvant laisser des séquelles ennuyeuses.
On voit combien on doit être prudent, circonspect, avant d'émettre un pronostic de l’Adams-Stokes paroxystique. Aussi, avec Gallavardin, peut-on dire que : « La mort doit toujours être prévue, jamais prédite ». C'est suffisamment faire entrevoir la gravité de ce pronostic.
