PRONOSTIC DE L'INFECTION PUERPERALI

Dans la description des différentes variétés aratomo-eliniques de l'infection purrpérale, j'ai donné le Pronostic pour chacune d'elles en particulier, dans ur article spécial, comme j'en avais montré les symptômes, et indiqué le traitement; maintenant je reviens encore sur le pronostic pour en donner une idée d’ensemble, en faire une revue générale,

Beaucoup d'éléments ou de circonstances peuvent faire varier le Pronostic de l'infection puerpérale, qui est une maladie à formes protéennes, et dont la gravité varie essentiellement suivant la rapidité et la forme du traitement employé. 11 est facile de constater la vérité de cette assertion par le fait suivant: d’après Fabre, la mortalité des femmes infectées dans un service hospitalier est de 3 P. 100, tandis que la mortalité des femmes amenées dans une Maternité, et déjà eu pleine infection, est de 50 Pour 100. Pourquoi cette différence énorme dans le chiffre du Pourcentage? La

raison en est simple: dans une Maternité, à la moindre élévation de température, on recherche l'infection, on la reconnait, on se l'avoue, on la traite sans tâtonner, on en enraye la marche; en dehors d’une maternité, on craint de la rechercher, on l’ignore, on la méconnait, on espère, et pendant ces tergiversations, ces tâtonnements, elle suit son cours et s’aggrave.

On peut dire en règle générale que le pronostic de l'infection puerpérale est moins grave qu’autrefois, parce que les accouchements se font aujourd’hui d’une manière plus aseptique; cependant il existe encore des formes malignes.

La gravité du pronostic de l’infection dépend de la date du début, de la forme anatomo-clinique, de l'intensité des phénomènes locaux, de la manière ou de la voie d’expansion de l'infection, du degré d’invasion du sang, de l’intensité des phénomènes généraux, de la nature des germes infectieux, des éléments d’affaiblissement de lorganisme, de létat des organes, du terrain.

La date du début a une grande importance sur le pronostic. [L’infection est d'autant plus grave qu’elle apparait plus tôt. Les infections qui débutent vingtquatre ou trente-six heures après la délivrance sont généralement des septicémies à marche rapide et à terminaison fatale; - celles qui débutent après le sixième ou le huitième jour sont plutôt des infections localisées et à formes bénignes. Cependant, ce n'est pas là une loi absolue et l’on peut observer parfois des cas mortels d'infection ayant débuté après la première semaine.

La forme anatomo-clinique de l'infection est une cause de variation dans le pronostic. La vulvite et la

vaginite ne sont pas ordinairement sérieuses ; elles le deviennent lorsque, ce qui est assez rare, l'infection a dépassé la barrière naturelle (barrière leucocytaire), et a envahi la circulation sanguine ou s'est fait jour vers le péritoine, La gravité de ces infections localisées tient donc uniquement à leur généralisation, et parfois à la toxicohémie, L’endométrite est plus dangereuse; cependant, quoique le streptocoque en soit la cause la plus fréquente, la plupart des cas guérissent à moins que le traitement ait été inopportun ou trop retardé. La gangrène utérine a une mortalité de 28 p. 100, l’abcès de l'utérus, 75 pour 100. La lochiométrie, cause de la fièvre d’un jour, disparait rapidement avec le traitement approprié. La paramétrite, à l'exception de la forme connue sous le nom d’érysipèle puerpéral. interne, qui, en réalité, est une septicémie, a un bon pronostic. La périmétrite ou pelvi-péritonite est plus sérieuse parce qu’on ne sait pas toujours si la maladie va se limiter au bassin, La péritonite est presque toujours fatale (85 pour 100). La septicémie aiguë primitive est toujours mortelle (100 pour 100); la septicémie secondaire et la pyohémie amènent la mort dans ?5 pour100 des cas. La phlegmatia alba dolens est généralement une terminaison heureuse de l'infection Puerpérale; son plus grand danger est l’embolie. L'intensité des Phénomènes locaux influe beaucoup sur le pronostic; en effet la gravité de l'infection est en raison inverse de l'intensité de la réaction locale: il faut toujours craindre les infections quand l’on ne trouve rien ou peu de chose du côté des voies génitales. L’intensité des phénomènes Jénéraux est d'un mauvais présage. Une température qui se maintient à

40°, un pouls qui bat constamment entre 120 et 130, une prostration extrême sont les indices d’une bactériémie très grave. Le pouls indique mieux la gravité du cas que la température. Si le pouls se maintient à 100, même avec une température élevée, la malade succombe rarement; s’il monte de 120 à 140, le pronostic est douteux. Un pouls qui s'élève, quand la température s’abaisse, est un présage de mort. Dans ce cas, si l’on observe bien la carte de température, on remarque que les lignes du pouls et de la température se croisent : c’est ce qu’on appelle la croix ou la croisée de la mort. La dyspnée profonde, le facies grippé et terreux, le teint subictérique, le délire, le refroidissement des extrémités, l’albuminurie, l’incontinence des matières fé-

cales, sont d’un fâcheux pronostic. Une complication du côté du coeur, du poumon, du foie ou du rein, augmente la gravité du pronostic.

La nature du germe ïinfectant, sa virulence, sa quantité ou son association à un autre germe ont une influence considérable sur le pronostic. Le streptocoque, plus vivace, plus virulent que les autres microbes, est surtout à redouter. Il est le principal agent de l'infection généralisée. A lui seul il peut produire toutes les variétés bénignes ou graves; ces différents degrés dans la gravité de l'infection dépendent de son degré de virulence. Sa virulence est telle parfois qu'à la suite d’une très petite plaie à la vulve ou au vagin Von voit survenir subitement une infection généralisée rapidement mortelle.

Le staphylocoque donne plutôt lieu à des forme: localisées, à évolution lente. Quand il pénètre dans le sang la gravité devient au contraire exceptionnelle. Le

rque ent:

vor.

, le | exy fétion aug-

colibacille produit en général une infection grave en raison de son action sur le foie. Le gonocoque est le microbe le moins dangereux de ceux qui produisent du pus. Il cause rarement la mort (péritonite ou endocarGite) ; mais il amène souvent des lésions salpingiennes très tenaces qui deviennent une cause de stérilité. Une grande partie des accidents graves attribués au 8onocoque est due à d’autres germes, et en particulier au streptocoque pyogène associé. Les infections anaérobiques ne sont pas sérieuses en général; elles sont d'ordinaire simplement locales. Mais lorsque les anaérobies pénètrent dans l’économie, ils peuvent produire des infections généralisées (septicémie gazeuse). Les microbes anaérobies les plus virulents sont le B. perfringens qui tue le lapin en vingt-quatre heures, le B,. ramosus, le M. fœtidus.

Les infections mixtes sont généralement plus dangereuses que les autres, mais elies n’impliquent pas nécessairement et toujours un élément de gravité.

Les éléments qui affaiblissent Porganisme de la femme sont en même temps des éléments qui peuvent assombrir le pronostic. Il en est de même de certaines conditions défavorables qui se présentent pendant l’accouchement. C’est là, la question du terrain, Au nombre des premiers, on peut placer l’albuminurie, léclampsie, les intoxications, les infections concomitantes, la misère physiologique, les affections du coeur, du poumon, du foie, des reins, la syphilis, ete., les hémorragies répétées ou abondantes de la grossesse. Parmi les secondes, on trouve les hémorragies du travail, la rupture prématurée des membranes, la mort du fœtus, les rétentions placentaires on membraneuses, la

délivrance artificielle, le travail long et très douloureux, les embryotomies, la symphyséotomie, l’opération césarienne, les grands traumatismes obstétricaux, etc.

Peut-on tirer un pronostic quelconque de l’eramen bactériologique du sang, s’il y a présence ou absence d’éléments microbiens ?

“Tout d’abord dit C. Jeannin, il importe de se mettre à l'abri de deux causes d'erreurs: 1°. un exament du sang ne doit jamais être pratiqué dans les premières heures qui suivent un frisson, car il existe alors une bactériémie transitoire, passagère, due à la décharge momentanée d’agents pathogènes dans la circulation; 2°. lors de la période agonique, le sang est envahi par des germes, particulièrement le colibacille, sans qu’on soit en droit d’en conclure qu’il y avait, au préalable bactériémie. ‘Ceci dit, de deux choses l’une: on trouve ou on ne trouve pas de microbes dans le sang.

(a) On trouve des microbes dans le sang.—{La bactériémie peut être légère, transitoire. Il faut pratiquer plusieurs examens afin de constater une ibactériémie transitoire ou permanente et pouvoir porter un pronostic suivant la présence des microbes dans le sang. Si, à un second examen, le sang reste stérile, la septicémie n’est plus aussi menaçante. Mais le pronostic peut encore rester très grave. Si, à des examens successifs, le nombre des colonies disunue, le pronostic est meilleur; si, au contraire, le nombre augmente, le pronostic devient plus grave sinon fatal. En résunx, si les colonies sont nombreuses et facilement découvertes par les méthodes de culture ordinaires, et si elles sont constatées à tous les examens répétés, le pronos-

tic est plus grave que si les colonies sont peu nombreuses et constatées une seule fois dans plusieurs examens. Le streptocoque pyogène aérobie hémolytique entraîne Presque toujours la mort; il en est de même du colibacille, du B. ærogenes capsulatus et du staphylocoque qui semble exceptionnellement virulent quand il envahit le sang.

(b) On ne trouve pas de microbes dans le sang.— Les malades guérissent généralement ; cependant quelques-unes peuvent succomber à une complication (péritonite, broncho-pneumonie), sans qu’il y ait bactériémie. Un microbe (streptocoque) très virulent ne quittant pas la zone génitale, peut produire une toxinhémie mortelle, Le sang déjà infecté peut devenir stérile, même lorsque la mort est proche.

“De ces faits on peut done tirer la conclusion que l'examen bactériologique du sang possède une valeur Pronostique très grande, mais non absolue.”

Quel pronostic peut-on tirer de l'examen cytologigue du sang? J’emprunte l'opinion de C. Jeannin et tuile de de Lee.

“D’une façon générale, dit C. Jeannin, l'infection se traduit par une hyperleucocytose polynacléaire, dont l'intensité est fonction de sa gravité.

“On peut, avec Carton, diviser les cas en trois groupes :

“(a).—L'infection légère, caractérisée par l’augmentation du nombre des hématies; une hyperleucocytose oscillant autour de 15,000; une polynucléose atteignant 85 pour 100 en moyenne, parfois, mais d’une façon toute momentanée, 90 pour 100: la diminntion

du nombre des éosinophiies, tombant à 1 pour 100, mais ne disparaissant pas complètement.

“(b). L'infection moyenne, caractérisée par une hyperleucocytose variant entre 20,000 et 30,200; une polynucléose atteignant ou dépassant 90 pour 100; la disparition des éosinophiles pendant plusieurs jours; la plus grande abondance des éléments basophiles.

“(c). L’infection grave, caractérisée par la dimi nution progressive et assez rapide du nombre des hcmaties consécutive à l’hyperglobulie initiale; une hyperleucocytose restañt supérieure à 25,000; un mpolynucléose s’accroissant progressivement de 90 à 95 pour cent; la disparition persistante des éosinophiles; l’absence d'éléments basophiles, mastzellen, plasmazellen.

“Enfin, il est certaines infections frès graves où Ü n'y a pas de polynucléose.

“Cest dire que les éléments de gravité du pronostic sont: une forte hyperleucocytose (40,000), une polynucléose restant en plateau vers 90 pour 100, et la disparition complète et persistante des éosinophiles.

“La convales: mce s’annonce par la chute définitive de la leucocytose et de la polynucléose, le relèvement du taux des hématies, l’augmentation de la mononucléose, la réapparition des éosinophiles.”?

J’ai donné là l’opinion de Jeannin et d'autre: voici maintenant lopinion de Lee.

“Malheureusement, dit de Lee, les recherches laborieuses de Von Rosthorn, Arr:th, Burkhard, Von Herff et d’autres sur la morphologie du sang n’o1t donné aucun résultat vraiment utile en ce qui concet le pronostic. La destruction des globules rouges du sang est la règle; la paleur de la patiente et l’ictère

qui apparait dans quelques cas d'infection en sont le résultat. Dans les toxémies ou les bactériémies graves, les globules rouges peuvent tomber à moins de 2,000,000. La poikilocytose et Ja polynueléose apparaissent dans les cas les plus graves, La leucocytose qui est de règle n’a aucune valeur Pronostique. Il y a une leucocytose physiologique qui peut atteindre 29,000 pendant la puerpéralité, L'absence de leucocytose montre une diminution de réaction, pendant la Puerpéralité, à l'attaque des bactéries; mais j'ai vu des guérisons dans des infections graves avec une leucocytose rexcédant pas 80,00€. On avait espéré que le caleul différentiel Produirait des données utiles. En santé, d'après Turck, la relation ‘entre les globules blancs est la suivante: polynucléaires, 65 à 75 Pour cent; les lymphocytes, 20 à 25 Pour cent ; les mononuciéaires, 3 à 5 pour 100: les éosinophiles, 2 à 3 pour 100. D’après Arneth, laugmentation des polynucléaires indique une réaction effective contre les envahisseurs, Parce que ces leucocytes, étant plus âgés, ont un pouvoir Phagocytaire plus considérable. La diminution des polynucléaires et l’augmentation des mononucléaires et des neutrophiles, avec deux ou trois noyaux, indiquent que les bactéries détruisent les premiers pendant que les organes hémopoétiques remplissent les rangs de jeunes leu- Cocytes. Les éosinophiles disparaissent de bonne heure dans la maladie, La réapparition des éosinophiles et l'augmentation des polynucléaires peuvent être regardées comme un signe d’amélioration. A Pheure présente, on ne peut encore déterminer quelle est la portée **acte de ces données dans la pratique.”

PRONOSTIC ELOIGNE DE L'INFECTION PUERPERALE.—/infection puerpérale, même très légère, peut faire naître des craintes pour l'avenir gtnital de la femme, L/infection Jaisse souvent après elle des métrites du col et du corps, des salpingites, des ovarites, des rétroversions douloureuses, des oblitérations des trompes qui entraînent la stérilité. Les altératios de la muqueuse utérine amèneront souvent nombre de complications: avortements, hydrorrhée, placenta prævia, décollement du placenta, etc.