CHAPITRE VII

MORBIDITE ET MORTALITE DANS LES INFECTIONS PUERPERALES

Je ne puis résister à la tentation de traduire et «le transcrire ici certaines remarques de la préface du nugnifique livre des Principes et de la pratique de l'Obxtétrique par le professeur de Lee, de Chicago. Je me sens d'autant plus à l'aise pour reproduire ces remurques qu’elles viennent confirmer par des faits, lPenseignement que jai donné tant à ma clinique que dans mes cours théoriques. Combien de fois j'ai répété: “on ne sait pas en général faire les accouchements; on s’imagine trop souvent que l’accouchement est une fonction normale qui n’exige aucune science, aucuie attention.’ Qui de mes élèves ne se rappelle m’avor entendu fréquemment répéter en la parodiant, cette phrase célèbre de je ne me souviens plus quel auteur: “pour être un bon médecin, il faut être très intelligent;

et de ma- Obs.

e me mar n£eldans . “on on une CU Ne avoir cette teur:

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Pour être un habile chirurgien, il faut être plus arti. san qu'intelligent; n’importc qui peut être accoucheur.” J'ai commenté souvent cette idée et j'en a fait voir toute la fausseté,

Je suis heureux de trouver dans de Lee comme léche de mon enseignement, et de pouvoir prouver par 1 s paroles et les écrits d’un accoucheur célèbre ce que j’ai si souvent avancé. Les Paroles de de Lee nous feront voir l'importance de bien connaître l’obstétrique et jusqu'à quel point doit s’étendre Ja science de l’acvoucheur.

“Le processus de la reproduction, dit de Lee, est troublé par beaucoup d’influences pathologiques pendant tout le cours de son cycle, et beaucoup de changements structuraux viennent s'installer d’une manière permanente, L'étude de tous ces processus, tant normaux que pathologiques, constitue la science de lobstétrique; l'application de ce savoir scientifique et des

‘ Connaissances acquises de lexpérience intelligente au

lit des patientes constitue l’art obstétrical.

“Dans le cours des études sur lobstétrique, on s’a- Percevra que la fonction de la gestation affecte tous les organes de la femme, et que, parallèlement, toutes les conditions, médicales ou chirurgicales, ont une influence plus ou moins directe sur le Processus qui s°0père dans l'utérus. T/enfant lui-même a sa propre physiologie et sa pathologie soit médicale, soit chirurgicale, Ainsi donc, l’obstétricien ne doit pas seulement connaître à fond sa science et son art particuliers, mais il doit être en même temps médecin, chirurgien et pædiatre. Les lignes de démarcation entre l’obstétrique, la médecine, la chirurgie et la pædiatrie sont

étroites et intimes... .... L’accoucheur ne doit pas être une sage-femme s’occuparnt uniquement de l’accouchement ; son devoir est de traiter les maladies et les accidents qui interviennent avec la fonction de reproduction.”

C’est pour avoir ignoré ces prinripes, c’est. pour les avoir oubliés, c’est parce que l’accoucheur n’a été beaucoup trop souvent qu’une simple sage-femme, que l'on a toujours eu et que l’on a encore à déplorer la perte de tant de femmes du fait de l’eccouchement.

Et de Lee se pose en plus la question: “est-ce que le travail de l'accouchement chez la femme de nos jours est une fonction normale? Il devrait l'être, mais il ne l'est pas. Bien que nos statistiques soient incomplètes, qu’elles ne comprennent qu’un peu plus de la moitié des L.uts-Unis et encore qu’elles n’enrégistrent pas tous les cas, on sait qu'il meurt annuellement 8,500 femmes de l’enfantement. On ne peut se faire aucune idée de la mortalité tardive résultant des lésions faites pendant l’accouchement, ou des maladies acquises pendant la grossesse ou la puerpéralité; personne, non plus, ne peut dire combien de femmes succombent du fait de l’enfantement, mais qui sont enterrées avec un certificat de décès portant un autre diagnostic. Je me sens parfaitement justifiable de dire qu’au delà de 20,000 femmes meurent annuellement, dans les Etats-Unis, des effets directs ou indirects du travail de l’accouchement.

“Le nombre des invalides à la suite de l’accouchement est inconcevable; mais nous savons qu’annuellement des centaines de mille fermes vont dans les hôpitaux demander du soulagement pour les maux résu:-

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tant de l'accouchement, On peut dire, à coup sûr que 60 pour 100 des femmes qui ont eu des enfants portent la marque de lésions doit elles souffriront tôt ou tard,” Ailleurs, de Lee nous donne les statistiques suivantes: “en 1909, dans la partie des Etats-Unis où l'on fait des statistiques et qui comprend seulement 55.3 pour 100 de la Population totale, 7791 femmes sont mortes de l’accouchement, et de ce nombre 3,540 ont succonbé à l'infection puerpérale, En 1910, dans une étendue un peu plus considérable, 58.3 pour 100 de la population totale, 8455 femmes sont mortes ile l’accouchement. et de ce nombre 4122 sont mortes d’infection puerpérale En réalité ce dernier chiffre est endessous de la vérité ; Car il n’y a aucun doute que des femmes sont mortes d'infection et que leur mort « été attribuée à toute autre Cause, soit par erreur de diagnostie, soit par dissimulation volontaire. Je ne crains pas de dire qu’au moins 8000 femmes meurent annuelle. ment d’infection Puerpérale, aux Etats-Unis. Quand On considère que la majorité des cas d'i

nfection puerpérale guérissent, la conclusion devient inévitable que

la maladie est encore, dans ces temps modernes d’asepsie et d’antisepsie, extrêmement répandue.”

Dans l’American Journal of Obstetrics, 1917, vol. II, page 1016, on trouve une statistique intéressante. La voici. Pendant ces dernièr

es années, on a attiré l'attention sur le fait que, comparativement

eux autres causes de mortalité, il n’y a pas eu de dimirution correspondante ‘lon ‘a mortalité de la grossesse ou de l’accouchement. Ainsi, les statistiques montrent que, par 100,000 de population, le taux de la mortalité par fièvre tvphoïde, pendant les années de 1890

à 1913, est tombé de 46.3 à 17.9; celui de la diphtérie et du croup de 97.8 à 18.8; celui de la tuberculose de 255 à 147.6; celui de la pneumonie de 186.9 à 132,4. Ces différences dans les chiffres sont remarquables et

aisissantes ai on les compare aux chiffres des maladies provenant de la grossesse et de l'accouchement. Les taux de la mortalité provenant de ces deux sources sont de 15.3 en 1891 et 15.8 en 1913.

En Anleterre, (i'Irlande et l’Ecosse non comprises), il meurt entre 3000 et 5000 femmes d'infection puerpérale par année; en Allemagne, 5000,

Les statistiques des grandes villes des Etats-Unis nous donnent le tableau de mortalité suivan! :

VILLES Taux p. 1000 Accouchements Newark .. .. ..., 2.2 ou 1 sur 454 Buffalo .. .. .. 3.2 ou 1 sur 312 Détroit .. .. .. .. 3.7 ou 1 sur 270 New-York .. .. .. 4.6 ou 1 sur 217 St-Louis .. .. .. 5.2 ou 1 sur 192 Cleveland .. .. .. 5.6. 1 sur 1°9 Boston .. .. .. .. 6.5 ou 1 sur 153 Baltimore .. .. .. 6.8 ou 1 sur 147 Philadelphie .. .. 7.0 ou 1 sur 143

Mortalité par 1000 accouchements dans certains

pays

Italie, 24 ou 1 sur 417; Hongrie, 3.6 ou 1 sur 877; Angleterre, et pays de Galles, 3.7 ou 1 sur 270; Nouvelle-Zélande, 4.0 ou 1 sur 250; Australie, 5.0 o"1 1 sur 200; Irlande, 5.2 ou 1 sur 192; Suisse, 5.3 ou 1 sur 188.

Maintenant que ces chiffres nous sont connus et nous montrent une mortalité encore épouvantable, peut-

on dire qu'il y a eu une grande amélioration entre hier et aujourd’hui, entre l'ère pré-antiseptique et l’ère aseptique et antiseptique? Absolument pas. Si les chitfres semblent marquer des circonstances plus favorables, la raison en est dans l'amélioration des statistiques des Maternités où le nombre toujours grandissent des accouchements qui s’y font, atténue dans une forte mesure le taux de la mortalité générale par infection, En effet, pour les maternités, le rapport de Von Herff donne #19 accouchements sans une seule mortalité par infection Puerpérale; celui d’Ahifeld de 8000 cas avec re seule mortalité (la patiente s'était examinée elle.

ne) ; celui de la Rotonde de Dublin, de 2060 déli- Ace sans mortalité par infection : celui du Dr Boxe de la York Lying-in Hospital, de 8373 accouchemeuts sans mortalité par infection ; celui de la Chicago Lying-in Hospital, de 2193 Cas sans mortalité aucune par infection. Dans ja vieille maternité de Paris, an- ‘iennement la mortalité par infection était de 10 à 15 P. 100. En 1909, Pinard donnait une mortalité de 0,15 p. 100 sur 45,633 accouchements.

De ces chiffres l’on peut conclure qu’aujourd’hui, en ce qui regarde les hôpitaux, la discussion porte sur la question de la morbidité plutôt que sur celle de la mortalité,

“D'un autre côté, dit Williams, en clientèle privée, il est vraiment douteux que les résultats soient matétiellement meilleurs aujourd’hui qu’ils l'étaient avant l'introduction des méthodes antiseptiques, pour la raison que les doctrines de l’asepsie n’ont Pas encore pénétré dans tous les rangs des hommes de l’art ”

“Il est très difficile, dit encore Williams, d'établir

des statistiques exactes de la fréquence de l'infection puerpérale, surtout en dehors de la pratique hospitalière. Sur ce sujet, les statistiques des différents bureaux d’hygiène des diverses villes américaines n’ont aucune valeur, attendu que la grande majorité de la mortalité due à l’infertion est attribuée à la malaria, à la fièvre typhoide, à la pneumonie, ou à d’autres causes.”

Du pourcentage de la mortalité peut-on déduire celui de la morbidité? A peu près, oui, si la statistique de la mortalité était juste et vraie; mais cette statistique est loin d’être exacte, parce que, comme je l'ai dit, souvent beaucoup de femmes meurent d’infection et l’on a porté un diagnostic tout autre. Mais prenons les chiffres comme ils sont et continuons. Jeanrin nous dit: “le pourcentage des cas de mort par rapport au nombre des femmes infectées peut être évalué, d’une façon générale, à 10 p. 100 ; si, laissant de côté les cas locaux manifestement bénins, nous n’envisageons que les infections sérieuses, nous pouvons admettre, avec Latzko, qu’une femme sur trois succombe.” De Lee et d'autres nous disent: “on peut affirmer sûrement que pour chaque femme qui meurt d’infection puerpérale, cinq autres souffrent de la même maladie.”