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dans l'infection puerpérale a poussé certains médecins à tenter une intervention chirurgicale, soit l’hystérectomie, soit la colpotomie, soit la laparotomis, soit la ligature et la résection des veines thrombosecs,

1° HYSTERECTOMIE.--S:hlultz, Rosemburg, Tuttle, Watbrill, Carteledge, Carrier, Holmes, Bouilly, Smith, Duff, Noble, Tuffier, Legueu, Picqué, Delettrez et autres ont recommandé et pratiqué l’hystérectomie avec un certain nombre de cas heureux. Dans sa thèse, Bonu:uy rapporte 31 cas d’hystérectomie avec 20 guérison:, Benoisticite 21 cas avec 10 guérisons. Mou-

ha:°: donne 56.6 p. 100 de guérisons «ur 30 cas d’hysrércetomie pour infection post-abortum.

L'hystérectomie a des adversaires renommés: Reynier, Ricard, Poirier, Segond, Quénu, Chaput, Price, Da Costa, Budin, Maygrier, Porak, Boissard, Tissier, etc. Pour Pinard, l'indication rationnelle de l’hystérectomie dans l’infection puerpérale n’exists pas. Cortiguera l'admet à titre exceptionnel.

Cette question de l’hystérectomie a été soulevée dans divers congrès et a été le sujet de quelques thèses. Des rapports des différents congrès et des conclusions des thèses on peut tirer le déductions suivantes. La grande difficulté dans la question de l’hystérectomie, c’est de trouver ou de précisér les indications de l’opération. L'examen du sang des aocouchées ne peut fournir d'indication précise; car la guérison peut s’obtenir (sans opération) alors que l’examen bactériologique révèle la présence de microbes dans le torrent sanguin, et la mort peut terminer l'infection alors que l’examen du sang a toujours été négatif. Ni le pouls, ni la température, ni les frissons ne sont des indices certains.

L'étude cytologique du sang ne donne pas plus de résultat; encore moins pourrait-on se guider sur l'étude bactériologique des lochies. L’anatomie pathologique ne fournit pas plus d'indication, Pinard a dit avec raison: “actuellement l'interventionniste obéit à une invitation opératoire, non à une indication.”

La grande difficulté est donc de trouver l’indication de l'hystérectomie, On admet généralement que cette opération n’est justifiable que dans les cas où les accidents infectieux sont Provoqués et entretenus par une lésion de l’utérus, à laquelle on ne pent remédier de façon efficace que par l’ablation de l'organe. Les indications les plus fréquentes de l’hystérectomis puerpérale sont: la rupture de l’utérus ou du vagin avec infection ; la perforation de l’utérus avec péritonite débutant; la perforation de l'utérus pendant une intervention locale; l'infection d'un fibrome: Ja contusion, la meurtrissure c un fibrome: un fibrome

son volume à l’évacua-

t intra-utérin; le cancer

l'infection avec une grossesse . môlaire ;

l’adhérence anormale du placenta avec infection et im-

possibilité de son extraction par les voies naturelles : les

abcès intrapariétaux de l'utérus; la gangrène de l’utérus, l’2mphysème de Putérus.

Le difficile en clinique est de reconnaître ces ]6sions, qui ne sont le plus souvent vérifiées qu'à l’autopsie,

Il existe encore beaucoun plus d'incertitude quant à ce qui regarde lhystérectomie dans les cas de septicémie ou de Pyohémie, quand les manifestations locales Passent au second plan, L'infection est-elle encore li-

mitée à l’utérus ou en a-t-elle dépassé les bornes ? C’est là le point essentiel à connaître, et il est impossible de le savoir au juste. Si nous pouvions connaître exac-

tement le temps où l'infection va dépasser les limites de la sûreté, nous saurions quand enlever l’utérus. L’expérience a prouvé que l’utérus est généralement enlevé trop tard pour produire aucun avantage. Dans les cas où un opérateur a été assez courageux pour pratiquer de bonne heure l’hystérectomie, on ne peut jamais dire que la mutilation était nécessaire; l'opération a pu tuer la malade; si la malade a guéri, l’opération n’a peutêtre pas contribué à sa guérison, mais l’a rendue stérile. On a dit justement: opérer trop tôt, c’est imposer à la malade un sacrifice inutile ; opérer trop tard, c’est s’exposer à un échec fatal.

Dans la septicémie ou la bactériémie généralisée, de Lee, Williams, Lea et Edgar disent qu’on ne peut ‘attendre aucun bon résultat de l’hystérectomie.

Quelques accoucheurs ont pratiqué lhystérectomie dans les péritonites puerpérales, dans le but d’assurer ane très large voie de drainage. L'opération dans ces cas a donné peu de succès, aussi est-elle déconseïllée par la plupart des cliniciens en raison de l’état de choc wonsidérable qu’elle détermine chez la malade,

En tout cas, l’hystérectomie a des contre-indications générales : le collapsus, l’algidité, les lésions généralisées du foie, des reins.

Voies opératoires.—“Quant à la voie à suivre, disent Labadie-Lagrave et Legueu, il faut se guider sur Je volume de l’utérus et l’époque de l’accouchement. Avec un utérus volumineux, la voie abdominale est pré férable; mais s’il est petit, il sera facilement enlevé,

malgré ça friabilité, par l’hystérectomie vaginale qu retrouvera ici ses qualités d'opération de drainage. Si la voie abdominale est choisie, il semble en pareille matière plus rationnel de faire l’hystérectomie totale. Cependant la subtotale, plus rapide, plus simple, peut être préférée chez des femmes dont l’état général est précaire”,

C. Jeannin de son côté nous dit: “Il est tout d’abord bien entendu qu’il faut, l'indication étant posée, faire une hystérectomie totale. *

Pour ce dernier auteur, on doit avoir recours :

(a) à la voie abdominate, quand on a lieu de croire à l'existence de thrombo-phlébites (infection à forme Pyohémique), quand l'utérus est particulièrement volu- Mmineux, quand enfin l’état général est assez satisfai. sant ;

(b) à Ta voie vaginule, quand l’état général est &ravement altéré et que l'utérus est petit; c’est la voie d'élection dans toutes les infections post-abortum.”

2° COLPOTOMI£.

dans les cas de pelvi

rqués,

hâter d’inciser les masses d’ex-

sudat du petit bassin ; la plupart de ces masses se ré-

sorbent et ne nécessitent aucune opération, au moins

pendant la période aiguë. Il en est de même dans les

&rosses suppurations annexielles ; On tentera d’évacuer

le pus, par colpotomie, seulement si Von a la main for-

cée par le mauvais état généra!, la persistance et l'intensité des accidents fébriles.

Inciser dans des masses dures avant que le ramollissement bien marqué ne nous ait indiqué la voie la plus courte vers le pus, c’est aller souvent au-devant d’un échec, c’est risquer de léser les viscères pelviens, c’est ouvrir de nouvelles bouches à l’infection à travers des tissus sains.

La colpotomi , comme intervention unique dans le traitement des péritonites généralisées, présente, d’après Jeannin deux graves inconvénients: (a) c’est une opération aveugle; (b) c’est souvent une intervention insuffisante, capable de donner issue à une petite quantité de pus, la plus grande partie de l’épanchement, endiguée par des adhérences, demeurant dans la grande séreuse abdominale,

3° LAPAROTOMIE.—Pour Jeannin qui a étudié spécialement le traitement chirurgical des péritonites puerpérales généralisées, la laparotomie est le traitement de choix des péritonites puerpérales.

Tout d’abord Jeannin passe en revue la question de la laparotomie comme traitement des infections puerpérales généralisées. “Les arguments, dit-il, qui plaident en faveur de cette opinion sont les suivants:

“1° La laparotomie supprime l’importante et active voie d'absorption des toxines et des microbes qu'est le péritoine ;

“2° L’arrivée de l’air dans le péritoine y atténue la virulence des microbes ;

“3° L'intervention favorise la dialyse des produits microbiens au travers du péritoine et évacue à l’extérieur les produits dialysés;

“4° La laparotomie met prophylactiquement la malade à l’abri de la péritonite.

“Ces arguments sont-ils suffisants pour nous faire adopter ce mode de traitement ? Reconnaissons qu’ lheure actuelle le manque de documents cliniques ne uous permet pas de répondre. Un seul point est actuellement acquis: la laparotomie, pratiquée dans de telles conditions, aura souvent l'avantage de dépister une périlonite méconnue.”

ans les péritonites puerpérales, pour Jeannin, le traitement est d'ordre exclusivement chirurgical. Que la péritonite soit généralisée ou localisée, il faudra toujours intervenir; ce qui varie, suivant les cas, c’est le choix du moment opportun, et de la méthode opératoire.

“Du moment €: l'opération, ajoute Jeannin, nous ne dirons rien, si ce n’est qu’il doit être le plus rapproché possible du début des accidents. 11 faut à cet égard, savoir se déterminer d’après les présomptions cliniques; attendre l'apparition de tous des symptômes habituels : vomissements, hoquets, ete, c’est bien souvent laisser r:sser l’heure opportune, En opérant trop tôt on risque sans doute de pratiquer une intervention inutile; c’est, en Pespèce, une faute bien légère, surtout en comparaison de l’erreur inverse. Opérons donc dès que nous croyons à l'existence d’une péritonite.”

Aux Congrès de Chirurgie, à Bruxelles en 1905, et à Paris en 1911, les chirurgiens et les accoucheurs se sont montrés presque tous interventionnistes ; aussi cnt-'ls traité plus de la technique à suivre dans Popération, que de l'opportunité de cette dernière.

Jeannin donne la technique opératoire suivante :

A. SOINS PRE-OPERATOIRES:

(a) Glaçage de tout l’abdomen;

(b) Injections de morphine;

(d) Lavage de l’estomac au besoin.