ARTICLE II TRAITEMENT CURATIF

Le traitement curatif de l'infection puerpérale comprend: A. le traitement local; B. le traitement chirurgical; C. le traitement spécifique; D. le traitement général.

Lefficacité du traitement dépend essentiellement de la rapidité avec laquelle il aura été institué, dès que ie diagnostic est établi. Cela ne veut pas dire que, en ‘ace d’une infection puerpérale manifestement établie, il faille de suite envahir Putérus et faire d'emblée un traitement actif, dans le but de s’attaquer directement aux agents pathogènes. Non, car c’est ainsi qu’on a aggravé l’infection dans beaucoup de cas, et qu’on a fait d’une infection purement locale une infection généraiisée. Fions-nous un peu plus aux forces de la nature; aidons-la au besoin, mais n’entravons pas les efforts qu’elle fait pour lutter avantageusement contre la maladie.

On a dit souvent: la forme la plus commune de l'infection puerpérale est l’endométrite ; c’est là une erreur grave. Serait-ce parce que ,en clientèle privée, on se hâte trop de terminer la délivrance par traction ou Par expression, et que bien souvent ces manœuvres sont

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cause de rétention de cotylédons, dont on ne découvre pas l’absence à l'examen du placenta, si toutefois il est examiné après la délivrance? Je l’ai dit fréquemment la forme la plus commune de l'infection est la vulvovaginite ou la vaginite. Cela suppose que la délivrance o. été complète. Entre les mains d’un homme compétent, il est très rare que la délivrance me soit pas bien faite, complète; ce n’est que par exception qu’on ne peut pas découvrir l’absence d’un placenta secondaire, à cause d'une endométrite qui aurait suffisamment äffecté les membranes pour faire disparaître les vaisseaux qui cheminaient au travers d’elles.

Mon traitement de l'infection puerpérale est peutêtre un peu personnel; mais il doit être bon puisqu'il me réussit bien. Dès les premières élévations de la température, je cherche par tous les moyens possibles à établir mon diagnostic. Je crois à une infection puerpérale aussi longtemps que je n’ai pas trouvé une autre cause absolument certaine pour expliquer sûrement l’élévation de température. Le diagnostic d'infection est établi; la variété en est recherchée. J’agis sur l’intestin; je fais vider la vessie; j’applique une vessie de glace sur l’abdomen; j> donne de l’ergot trois fois par jour; s’il y a des plaques blanchâtres dans le vagin je prescris les injections vaginales antiseptiques, si elles ne sont pas déjà données, et je les fais suivre d’une petite injection d’eau oxygnée pure; puis j'attends un, deux ou‘trois jours, tout en surveillant la hauteur et linvolution de lutérus, et les plaies du vagin.

Voilà à peu près le traitement généralement employé par les accoucheurs américains. De Lee va plus loin et, à mon sens il court au-devant de certains dan-

gers. “Même, dit-il, si je suis certain que la cavité utérine contient des débris, je ne l'envahis pas. Je donne à la patiente une position inclinée pour favoriser le drainage; mais je n’ai recours ni à la curette, ni à l’écouvillon, ni aux injections, ni au tamponnement, etc. La seule indication Pour ce traitement, c’est l’hémorragie....... Quand la maladie prend une forine chronique, la patiente est attentivement surveillée pour découvrir les signes de localisation de l’infection, et, ce n’est qu’exceptionnellement qu'on est ubligé d'intervenir chirurgicalement.”?

“Cette politique de non-intervention, ajoute de Lee, est le résultat de mon expérience au service du Dispensaire de la Maternité de Chic Pendant les sept dernières années, 15,784 femmes couché à terme; 10 p. 100 ont eu une température .u-aessus de 100° F. Une seule fois la cavité utérine a été envahie et une injection utérine donnée ; dans les autres cas nous avons tenu la conduite décrite plus haut, et ? femmes seulement sont mortes d’infection; 2 de ces ? avaient suivi un autre traitement en d’autres mains. Dans aucun des cinq autres cas on n’a pu découvrir, par le cours de la maladie, que le résultat aurait pu être différent si le traitement avait été plus actif.”

Shears à une manière originale d’attaquer ceux qui ont la manie d'opérer trop rapidement et inconsidérément. “Beaucoup d'auteurs, dit-il, conseillent de Pratiquer un examen bimanuel comme mesure prophylactique, afin de déterminer la position et la condition du contenu du bassin. Da fait, il n’y a pas de hâte à faire cet examen. Un tel examen, pratiqué particulièrement par quelqu'un qui se targue d’être radical,

peut être dangereux en rouvrant des plaies en voie de guérison, en déchirant des adhérences fraîchement contractées, ou en rupturant une cavité remplie de pus. Il est surtout dangereux dans les cas d’iifection à gonocoques.

“Un autre conseil souvent donné spécialement par ceux dont l’entraînement a été chirurgical ou gynécologique et qui ont peu de notions de l’obstétrique, c’est de procéder rapideinent à la désinfection du canal parturient. Ce conseil est basé sur deux idées fausses: la première, que le canal parturient peut être désinfecté par n'importe quel moyen à notre disposition; la seconde, que l'infection puerpérale est une entité qu’on peut laver ou effacer en grattant, ce qui est aussi erronné,

“Je conseille plutôt de ne pas coucher du tout le canal parturient, surtout l’utérus, à moins qu’il n’y ait une bonne raison d’intervenir. Je ne connais que trois exceptions à cett :igle: une hémorragie grave, la rétention des loch., et la rétention du placenta.”

Je suis si bien en conformité d'idées avec Shears que je tiens à le citer davantage.

“Explorer la cavité utérine, dit encore Shears, dans chaque cas, d’près la théorie qu’il aura:t pu y rester un petit fragment de placenta ou de membrane, me semble une folie dangereuse et fait plus de tort que de bien...

“Si nons n’avons aucun moyen vraiment efficace et exempt de danger pour désinfecter l'utérus, nous pouvons au moins aider la nature en provoquant de bonnes contractions utérines. Nous anivons à ce résultat en appliquant une vessie de glace sur le bas du ventre et en administrant de l’ergot. On donne d’a-

bord une première dose d’une cuillerée à thé d'extrait fluide d’ergot, et ensuite 30 gouttes trois ou quatre fois Par jour, pour obtenir une contraction de l'utérus ferme et continue, Un utérus infecté est toujours un utérus flasque. Avoir de bonnes contractions c’est la manière la plus efficace d'obtenir l'expulsion de tous ies débris qui peuvent rester dans l'utérus. Les bonnes contractions empêchent aussi l'absorption des matières septiques du vagis et Préviennent la transmission de l'infection à travers les lymphatiques de l'utérus. INons avons presque tous appris que l’ergot est surtout utile comme préventif ou curatif de l’hémorragie et nous oublions qu'il peut avoir d’autres usages aussi importants.”

Je devrais souligner tout ce Paragraphe de Shears

Parce qu’il a une importance capitale dans le traitement soit curatif, soit prophylactique de l'infection Puerpérale.

A. TRAITEMENT LOCAL. — Le traitement local à pour but d'enlever les bactéries et leurs toxines, “Cause de l’infection ; de les priver de leurs nourritures, tels que caillots, débris de membranes, de placenta, de caduque; de détruire les bactéries, et de neutraliser leurs toxines qui peuvent encore :éster dans les voies, génitales après le nettoyage mécanique,

Le traitement local de la vulvite et de la vulvovaginite est relativement facile et l’on Peut enrayer d'ordinaire assez rapidement la maladie, par les moyens que j’ai indiqués à l’article vaginite.

Le traitement 4e Pendométrite est plus délicat, plus dangereux, et ne donne pas toujours les succès qu’on serait en droit d'espérer,

Comme traitement local de l’endométrite nous avons à notre disposition: 1° l’injection intra-utérine; 2° la toilette de l’utérus, pansements ou tamponnements utérins; 3° l’écouvillonnage; 4° le curage; 5° le curettage: 6° l’évidement de l’utérus avec une qui v’est que vaginale.

1° INJECTIONS INTRA-UTERINES.—Les indications des injections utérines ne sont pas aussi communes qu’on semble le croire généralement. Qu'on mette régulièrement en pratique le mode opératoire de l’injection intra-utérine comme je l'indiquerai dans un instant, et l’on s’apercevra vite que cette injection est souvent inutile et dangereuse: inutile, parce que très souvent l'infection n’existe que dans le vagin; dangereuse, parce que l'injection, donnée comme elle l’est le plus ordinairement, transporte dans l’utérus une infection qui n’est que vaginale.

L'injection intra-utérine est indiquée dans la lochiométri: (rétention des lochies)' dans un double but: redresser l’utérus et l’évacuer. Dans le cas de lochiométrie, on est parfois obligé de répéter l'injection deux ou trois fois. Elle est indiquée toutes les fois que la rétention partielle ou complète des membranes s’accompagne de fétidité des lochies et d’élévation de la température; elle l’est également quand l’oeuf est ouvert longtemps avant la terminaison de l’accouchement, surtout si le liquide qui s’écoule à ce moment est fétiue.

L'injection utérina répétée peut certainement amener la disparition des accidents fébriles dans un grand nombre de cas, surtout si l’injection est donnée avec de l’eau oxygénée pure.

Beaucoup d’accoucheurs, surtout les Américains,

ont presque complètement abandonné l’usage des injections utérines, Parce que, si l'utérus est vide, l'efficacité de l'injection devient plus que douteuse, les bactéries étant au-delà de leur atteinte quinze minutes après Finoculation. De plus, les injections utérines répétées constituent de netits traumatism>s. Si l'utérus contient quelques débris, l'injection utérine est insuffisante, d’après la plupart des accoucheurs américains. Il faut alors recourir à un autre traitement: curage, curettage, tamponnement, Mais au moment de ces opérations, l'injection retrouve des avantages; donnée avant l'intervention elle enlève beaucoup de liquide infecté, et permet d'opérer d’une manière pour ainsi dire plus aseptique ou antiseptique ; après l'intervention, elle nettoie et lave l’utérus des débris détachés. Pour Jeannin et autres, l'injection utérine est nettement indiquée et doit être répétée à la suite d'un netloyage Utérin, quand la cavité utérine reste largement béante, que les lochies continuent à être fétides et à charrier des caillots, quand surtout le drainage utérin ne s’opère qu’imparfaitement, Dès que les signes locaux s’amendent on cesse ces lavages, alors même que les symptômes généraux persistent ou s’accentuent.

L’irrigation utérine continue, qui a eu de la vogue pendant quelque temps, est complètement abandonnée aujourd’hui.

Pour moi, personnellement, je n’ai jamais recours à Pinjection utérine dès les premières élévations de température, seraient-elles même causées par une endométrite ou toute infection ou intoxication venant de utérus. Mon premier traitement est d'appliquer de fa glace sur le ventre, de Prescrire de l’ergot, de donner

a or rer re n ne +

‘des injections vaginales et d'attendre un ou deux jours. Si la température ne baisse pas, je vais, après une inspection et une désinfection complètes du vagin, explo- 1er utérus, constater la perméabilité du col et donner ensuite une injection intra-utérine.

On a adressé beaucoup de reproches aux injections utérines. De fait, l'injection utérine peut amener certaines complications ou causer certains accidents. Elle peut faire pénétrer de l’air ou du liquide dans les veines utérines ou dans les trompes et de là dans le péritoine; elle peut ensemencer l'utérus par la onde qui traverse ie canal vaginal infecté ; elle est suavent douloureuse et cecasionne parfois dé violentes douleurs qui occupent tout l’abdomen, s’irradient vers les hanches et les cuisses, et s’accompagnent de vomissements et de tendance à la syncope; elle peut produire un choc nerveux qui amènera la syncope, des convulsions, le délire, ou le coma ou la mort même; elle est quelquefois suivie d’hémorragie plus ou moins abondante, d’un frisson très violent et d’élévation considérable de la température. La sonde utérine a parfois perforé l'utérus: ie liquide antiseptique produit parfois l’empoisonnement.

La mort subite à la suite d’une injection utérine peut être la conséquence soit d’un phénomène d’inhibition amenant l’arrêt du coeur par excitation du pneumogastrique, soit d’une embolie pulmonaire partie d’un sinus utérin, soit de la pénétration de Vair dans les vaines.

Manuel opératoire de l'injection intra-utérine—On se sert, pour faire une injection utérine, d’un injecteur de la contenance de deux litres, muni d’un tube de caout- .Chouc dont lextrémité s'adapte à une canule à double

erse euse pent les ten-

courant. La sonde intra-utérine doit être nécessairement à double courant, Se servir d’une sonde à simple cuurant c’est courir au-devant l’accidents graves, En effet l'on voit souvent le col de l'utérus ou l'anneau de Bandl se resserrer fortement sur la sonde pendant l'injection; dans ce cas si la sonde est à simple courant, le retour de l'eau ne peut se faire vers l'extérieur et lutérus se distend plus où moins sous la pression du liquide qu’il chasse à travers les trompes vers le péritoine, ;

On peut employer au choix les sondes de Budin, de Doléris ete. Je préfère la sonde de Bozeman, parce qu’elle est de calibre plus considérable et qu’elle a une double courbure, dont l’une s’adapte à la courbure pelvienne; et l’autre permet de donner l'injection facilement sans déplacer la patiente dans son lit, peu importe la hauteur du rebord du bassin placé sous le siège,

La solution antiseptique à employer doit être bactéricide, sans être toxique, et elle doit stimuler la réaction leucocytaire. Les principales solutions antiseptiques seraient, d’après mon expérience, dans l’ordre d'importance, les suivantes: l’eau oxygénée pure, la solution de Pérmanganate de potssse (1 P. 1500), la liqueur de Labarraque (20 grammes pour 1 litre d’eau), la solution iodo-iodurée (iode métallique 3 grammes, iodure de potassium 6 8rammes, eau distillée bouillie 1,000 grammes), le mélange de térébenthine (dans un litre d’eau stérilisée chaude, on verse, après agitation, 30 centimètres cubes du mélange suivant : essence de

térébenthine 300 centimètres cubes, eau stérilisée 600 mètres cubes: teinture de bois de Panama 5 centimètres cubes).

Les sels de mercure et l’acide Phénique sont pres-

que abandonnés aujourd’hui. Le plus fréqueminent je commence par la solution de permanganate de potasse et je termine par une injection d’eau oxygénée pure. Quand on se sert de ces deux dernières substances, il faut avoir la précaution de ne pas laisser dans l'irrigateur ou le tube une seule goutte de la solution de permanganate de potasse, parce que l'oxygène naissant qui se dégage au contact des deux substances se perd soit dans l’irrigateur, soit dans le tube. L'eau oxygénée (surtout pure) ou la solution de permanganate de potasse 9. :’riée dans l’utérus « l’eau oxygénée pure sont des sub'tuces très actives. L'association du permanganate de potasse et de l’eau oxygénée, en raison du dégagement d'oxygène à l'état naissant, dont les bulles pénètrent dans les moindre fissures de l’endomètre, constitue le traitement le plus efficace.

Lugeol et Fieux ont employé avec succès la solution de bleu de méthylène à 1 p. 10,000 quand les autres antiseptiques et même le curettage n’avaient donné aucun résultat, Ils donnent d’abord une première injection avec le sublimé, puis une seconde avec 150 centimètres cubes de solution de bleu de méthylène.

Pour prutiquer une injection intra-utérine on place la femme en position obstétricale soit en travers du lit, ou sur une table, soit sur le long du lit le plus près possible du bord. Je déplace rarement la malade dans son lit. Pour le médecin qui a l’habitude des injections utérines, c’est aussi facile de les donner, la malade étant placée sur le long du lit, et c’est moins fatigant pour elle.

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Un bassin, plus long que large à moitié couvert, vomme on en trouve facilement ch. le pharmacien

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lit, près lans ons

étant glissé sous le siège de la malade, on nettoie soi- &neusement la vulve avec toutes les précautions que J'ai déjà indiquées, Cette toilette bien exécutée, on écarte largement les grandes et les petites lèvres, on lave le vestibule et l’on passe le cathéter, Pour atteindre facilement l'utérus, lexplorer à l'aise et donner une véritable injection intra-utérine, il faut avoir la Précaution de vider complètement la vessie ; sinon, l’utérus est trop haut situé; il est difficile d'en atteindre le col, surtout d'en visiter tous les recoins de la cavité, €t d'introduire la sonde jusqu’au fond. Le cathété. risme fait, on lave de nouveau la vulve. On introduit ia canule vaginale adaptée au tube de l'irrigateur. On procède à la désinfection du vagin par au permanganate de Potasse, qu'on fait injection au Deroxyde d'hydrogène pur.

une injection suivre d’une

On retire la er le spéculum fenêtré que Pour cet usag», Avec u

et l'on introduit dans le vagin j'ai fait fabriquer tout exprès n gros tampon de coton absorbant monté sur une Jongue pince, on essuie bien le vagin à travers Je spéculum largement ouvert. Il est alors facile de constater de visu l’état du vagin et d'en voir les plaies infectées ainsi que celles du col. Avec Un autre tampon bien imbibé de teinture d’iode, on attouche tout Je vagin et le col de l'utérus; on enlève au moyen d’un autre tampon sec, la teinture d’iode libre dans le vagin; on retire le spéculum. Je vagin est alors presque aussi désinfecté qu’on peut le désirer : l'examen de lutérus et linjection utérine offriront de danger d'infection ascendante,

Le vagin désinfecté, on peut procéder à l’ intra-utérine de deux manières; (a) sans

peu

injection enlever le

À ne RE Je

spéculum, on abaisse et on immobilise le col de l’utérus à l’aide d’une pince de Museux. L'on introduit ensuite, dans l'utérus, la sonde, sans lui faire toucher les parois du vagin. Pour opérer ainsi sans danger ‘de perforation du segment inférieur ou du corps même de l'utérus, il faut être absolument certain que l’utérus est dans une position qui permet à la sonde de pénétrer sans obstacle directement jusqu’au fond: cela demande une grande habitude et une grande dextérité; (b) mieux vaut enlever le spéculum et constater, avec deux doigts introduits dans le vagin, la position exacte de l’utérus. En règle générale, l'utérus est en antéflexion, quelquefois en antéversion et parfoien rétroflexion. On réduit tout d’ahord la flexion ou la version; sans cette manœuvre bien réussie, o1 introduit difficilement la sonde jusqu'au fond de Putérus; même l'introduction immédiate de la sonde peut être dangereuse parce qu’elle peut perforer la partie inférieure de l'utérus; ou bien la sonde ne pénètrera pas du tout dans l’utérus, elle n’ira pas plus loin que l’espèce de poche que forment, sur l'utérus pr-rpéral, le col et le segment inférieur. Il y a avantage d'introduire, dans l’utérus, les doigts avant la sonde, parce qu’on doit explorer l’utérus et savoir de suite si le col est perméaule, et si l'utérus ne contient pas de débris ou corps étrangers. Quand les doigts ont pén(tré au-dessus de l’anneau de Ban:l, l’introduction de Ja sonde, guidée sur les doigts, est fac'le et n’offre plus aucun danger.

Il ne faut pas élever le bock à plus de 40 centimètres au-dessus du plan du lit. ÆEn général une irjection de deux litres d’eau est suffisante. Quand on

l'utéoduit acher inger nême l'utéle de cela rité ; avec ition y est rfoi- »xion

frit usage d’une substance caustique (l’iode) ou toxique (bichlorure de mercure), on termine l'injection utérine par une injection d’eau bouillie. I] faut pratiquer toutes les manœuvres de l'injection intra-utérine avec la plus grande douceur ; il ne faut jamais déployer

de force, ni essayer de vaincre une résistance quelconque.

?" TOILETTE DE L'UTERUS, OÙ PANSy MENTS INTRA TERINS; Tiype INNEMENT DE LUTERUS. — La toilette et les pansements utérins sont principalement indiqués quand lutérus ne contient ni débris ovulaire, ni caillots adhérents ; Cependant si l’utérus n’est Pas complètement évacué, On peut ÿ avoir recours avantageusement, parce qu'ils amèneront des contractions parfois suffisantes pour chasser tout Corps étranger. Avant et après le Curage ou le <curettage, ils trouvent leur utilité parce qu'ils désinfectent 1: cavité utérine, Quand l'utérus est mou et héaui, ot que les lochies s’écoulent sanieuses et fétides, ils sont encore utiles,

La toilette ou les Pansements utérins se font par l'attouchement de ln cavité utérine à l’aide d’une substance antiseptique, qui désinfecte la caduque, sans détruire, comme le fait ln curette, la barrière granuleuse ce la couche profonde de l’endomètre. Ces pansements ont l’avantage aussi de ne Pas ouvrir, à l’infection, de nouvelles bouches veineuses et lymphatiques,

Les pansements utérins se font au moyen des substances suivantes: alcool pur, teinture diode, teinture diode et acide Phénique à parties égales, essence de térébenthine, glycérine créosotée à 1/3, eau oxygénée pure.

La femme est placée dans la position obstétricale; la vulve et le vagin sont complètement désinfectés comme s’il s’agissait de donner une injection intrautérine; le col est mis à nu avec des valves, fixé avec des pinces et abaissé. Si cet abaissement du col n’était pas suffisant pour réduire les flexions ou versions possibles de l’utérus, il faudrait au préalable redresser l’utérus avec les doigts introduits dans le vagin. Puis au moyen d’un tampon de coton hydrophile monté, largement imbibé du médicament antiseptique, on nettoie à deux ou trois reprises toute la surface interne de la cavité. Je crois qu’il est plus prudent, avant de faire le pansement utérin, de donner d’abord une injection intra-utérine, avec toutes les précautions que j'ai indiquées plus haut. T’injection utérine donnée,

on introduit, dans le vagin, le spéculum fenêtré ou une valve; lon va à la recherche du col qu’on fixe et qu’on abaisse, et l’on procède ensuite au pansement utérin. On peut renouveler ce pansement pendant deux ou trois jours.

Pincus a essayé de stériliser la cavité utérine au moyen d'un jet surchauffé d’air ou de vapeur d’eau (atmokausis, Zestokausis). Ce procédé n’a pas eu d’adeptes.

Les pansements utérins peuvent se faire encore avec une mèche imbibée de térébenthine ou de teinture d'iode, et mise dans l’utérus de manière à ce qu’elle forme un bon tamponnement. La mèche est laissée en place douze ou vingt-quatre heures. Avant d’introduire la mèche il faut avoir soin de l’exprimer suffisamment pour enlever une certaine quantité d’iode on de iérébenthine, qui pourrait fuser dans le vagin ou en

dehors et produire des douleurs ou de lirritation du vagin ou de la peau.

Je pratique couramment le tamponnement de l’utérus à l’aide d’une mèche dont le bout est imbibé d’essence de térébenthine, Je tamponne fortement à l’aide

toute la cavité utérine; puis onnement serré du vagin. Je pendant douze ou vingt-quatre

de les chasser hors de èche.

Une mèche de gaze imbibée de sérum Jleucocygène de R. Petit (sérum de cheval normal chauffé), introâuite dans l'utérus et laissée en place pendant vingtquatre heures, constitue un bon pansement utérin,

Brindeau et après lui Jeannin ont employé avec snccès les pansements qu bouillon lactique.

‘La technique de ces pansements, dit Jeannin est très simple. Dans un récipient en verre flambé (verre à expérience, petit cristallisoir), on mêle deux cuillérées À bouche de poudre de lactose stérilisée avec une quantité égale ou un peu supérieure de bouillon Jactique, et on brasse le tout à laide d’une baguette de verre où d’une pince quelconque de façon à constituer une sorte de bouillie assez épaisse; on a soin de n’embloyer, pour la faire, que la lie des bouteilles de bouillon lactique, dont on décante, après repos de plusieurs heures, toute la partie claire. Cette partie sert à laver les plaies qu’il s’agit de panser, à l'exclusion de tout tutre

antiseptique; puis on imbibe largement ure mèche de gaze aseptique de la bouillie qu’on vient de préparer. Cette mèche est placée dans l’utérus dont on bourre toute la cavité, mais en tassant beaucoup moins la gaze que s’il s’agissait de faire un tamponnement hémostatique. L:2 pansement est renouvelé matin et soir. Très rapidement, les escarres, visibles sur le col, se détergent; leur surface bourgeonne et devient rosée; les lochies s’écoulent rouges et abondantes, ayant perdu toute fétidité. Ces pansements, qui ne sont nullement douloureux méritent de prendre une large place dans la pratique courante.”

Il est facile de tamponner l’utérus avec cette mèche imbibée de bouillon lactique, au moyen du tube à tamponner.

On trouve le bouillon lactique, dans le commerce sous le nom de Bouillon lactique.

3° ECOUVILLONNAGE.—L’écouvillon est une brosse allongée en crins ou côtes de plumes, semblable à la brosse dont on se sert pour nettoyer les bouteilles, On le stérilise à sec pour ne pas le ramollir, ou on le plonge dans une solution froide de sublimé.

La femme étant placée dans la position obstétricale, la vulve et le vagin désinfectés, on abaisse et on fixe l’utérus au moyen de pinces, appliquées sur les lèvres antérieure et postérieure du col suffisamment dilaté pour laisser passer l’écouvillon. On introduit Vécouvillon jusqu’au fond de l’utérus, et on imprime à l'instrument des mouvements de va-et-vient et de rotation en tous sens de façon à bien brosser toutes les parties de l'utérus. On recommence ce nettoyage

avec trois ou quatre écouvillons, et on complète l’opération par l'introduction d’un ou deux écouvillons trempés dans un mélange de glycérine et de créosote au 1/3,

L’écouvillonnage est utile dans les cas de rétention de membranes, ou à la suite d’un curage ou d’un curettage. Il n’est Pas suffisant lorsqu’il s’agit d’entraîner à l'extérieur des débris placentaires. Ila inconvénient de léser la Muqueuse si l'instrument est trop dur; il n’a aucune valeur si ja brosse est trop molle,

4 CURAGE —Le ç térus simplement à l’a d’aucun instrument.

et parfaite, le doigt,

à chaque instant, Le qué quand Putérus contient des débris: cotylédons placentaires ou Caillots organisés et adhérents.

Pour pratiquer le Curage, il faut donner du chlo-

roforme à la femme, pour supprimer la douleur et ob-

absolu de la paroi abdominale,

Pétat d'anémie grave ou de choc, ete. contre-indique l'emploi du chloroforme.

Comme pour Pinjection intra-utérine, (et de fait

il faut au préalable donner cette injection) la femme

est mise dans Ja position obstétricale 3 on vide Je rectum

et la vessie, on procède ensuite à la désinfection com-

plète et minutieuse de la vulve et du vagin comme il a

déjà été indiqué,

Lorsque le col n'est pas suffisamment perméable

pour y introduire deux doigts, on le dilate soit avec le doigt, soit avec les bougies de Hégar.

La main droite, ou la main la plus habile, toute entière ou sans le pouce, bien vaselinée, disposée en cône, est introduite dans le canal génital, par de doux mouvements de vrille. La main gauche, placée sur la paroi abdominale relâchée, saisit l’utérus, le redresse au besoin et l’abaisse fortement à la rencontre des doigts de la main droite comme pour les ganter. Un doigt où deux de la main droite pénètrent dans l’utérus pendar: que les autres sont repliés dans le vagin. Parfois on peut abaisser l’utérus assez pour ne pas être obligé d'introduire la main dans le vagin; l’index et le médius seuls pénètreront dans les organes génitaux jusqu’au fond de l’utérus, pendant que les autres doigts seront accolés au périnée et le pouce contre le pubis.

Les doigts intra-utérins complètent tout d’abord le redressement de l’utérus s’il y a lieu, et, après avoir exploré toute la surface utérine, ils grattent systématiquement chacune des régions de l’endomètre, face, fond et cornes. Quelquefois il faut gratter fortement pour détacher la caduque hypertrophiée et les bouchons de fibrine. Chaque main ne nettoyant bien qu’une moitié de lutérus, on devra se servir alternativement de la main droite et de la gauche pour détacher tous les débris.

Le curage complété, on entraînera les débris avec les doigts recourbés en crochets, ou on les chassera par Vexpression abdomino-vaginale. Cette dernière manœuvre se pratique de la façon suivante: deux doigts d’une main sont placés dans le cul-de-sac postérieur du vagin, et appuient de bas en haut sur la face postérieure

de l'utérus, pendant que l'autre main comprime, à travers la paroi abdominale, le fond et la paroi antérieure de l’utérus. Les deux mains, exerçant des pressions en sens contraire, compriment fortement lutérus et en expriment les débris, On ne doit pas se servir de pinces pour enlever les débris supposés détachés, La pince est aveugle, dangereuse ; elle risque de perforer l'utérus et même d'entraîner une anse intestinale au dehors.

Après cette Monœuvre, on réintroduit le doigt dans l'utérus pour Procéder à la révision de l’endomètre, On termine l'opération Par une injection intra-utérine, Presque toujours je finis Par un tamponnement de l’utérus à la gaze térébenthinée. Budin faisait suivre le Curage d’un écouvillonnage.

Le curage peut n’être Pas suffisant pour détacher les débris fortement adhérents; dans ce cas on le fait suivre d’un curettage.

5° CURETTAGE.—ILa curette est un instrument aveugle, dangereux, mais d’une utilité incontestable malgré tous les anathèmes qu’on a Frononcés contre elle. La curette doit être maniée avec beaucoup de douceur, de délicatesse et d’habileté, et seulement dans des circonstances bien déterminées.

La curette est un instrument aveugle, parce qu’elle elisse facilement sur les cotylédons placentaires, les entame à peine, les contourne à droite ou à gauche, ne les détache pas, et conséquemment, elle est impuissante à vider complètement l'utérus: on en a eu fréquemment la preuve à l’autopsie en constatant, dans Putérus, la présence de débris volumineux de placenta, après un curettage pourtant fait par la main d’un maître.

La curette est un instrument dangereux, perce que,

:naniée même par la main la plus habile, elle peut produire une perforation de l’utérus, accident d’autant lus à craindre que l’infection est plus avancée, que le muscle utérin est plus ramolli et que les manifestations infectieuses apparaissent après une grossesse à terme ou près du terme: le muscle utérin est devenu mou comme du beurre. La curettesouvre à nouveau les sinus utérins et peut occasionner des hémorragies et des embolies gazeuses. Elle déchire les plaies nou- - vellement cicatrisées ou en produit d’autres, créant ainsi de nouvelles voies à l'infection. Elle détruit la barrière leucocytaire que la nature s’était efforcée d’élever contre l'invasion de 1ricrobes, et fait à peu près ce que fait le rateau sur le . où l’on a jeté une semence. Pour les auteurs américains, il n’y a pas plus de raison

de curetter l’utérus dans l'infection puerpérale, que le nez et la gorge dans la diphtérie.

Shears et tous les auteurs américains trouvent la curette si dangereuse, qu’ils ne la mentionnent dans leurs traités que pour la condamner. En effet, la curette a fait beaucoup plus de torts, a causé beaucoup plus de cas de mort qu’elle n’a fait de bien et qu’elle n’a sauvé de malades. Je condamne moi-même lusage fréquent de la curette; je prétends qu’on ne doit y avoir recours que dans des cas tout à fait exceptionnels.

Dans l'infection ou l'utérus est vide ou sa cavité contient des débris. Si l’utérus est vide, il est absolument contre-indiqué d’y toucher avec la curette, puisqu'il n’y a rien à enlever. S'il contient des débris, il faut l’en débarrasser. C’est justement ici à propos de la toilette de l'utérus que s'élève la discussion entre les auteurs

des différentes nationalités. Shears appelle la curatte un instrument condamnable; de Lee, un instrument criminel; Bumm estime le curettage, une opération condamnable, La présence de débris de placenta dans lPutérus n'est Pas une indication de curettage pour certains accoucheurs. Aussi longtemps qu’il n’y a pas d’hémorragie ces accoucheurs se contentent d'appliquer des sacs de glace sur lPabdo#en, de donner de l’ergot ; quelques autres ajoutent à ce traitement je tamponnement à la gaze antiseptique, qui da plupart du temps produit des contractions assez énergiques pour chasser les débris hors de lutérus. D’autres accoucheurs, c’est le plus grand nombre, pratiquent le Curage et s’en contentent, et enfin, pour plusieurs Français, le curettage doit suivre et compléter le Curage digital, toutes les fois que le doigt n’a Pas suffi à détacher les débris placentaires trop adhérents. Le Curettage est particulière. ment indiqué dans les infections post-abortives, Le curettage est d'autant plus efficace, et d'autant moins dangereux qu’il est pratiqué plus près du début de l'infection.

Manuel opératoire, — Le curettage étant toujours précédé d’une injection intra-utérine et même d’un curage le plus fréquemment, il fant tout d’abord prendre . les précautions et Jes soins d’asepsie et d’antisepsie que j'ai indiqués pour l'injection intra-utérine et le Ccurage.

Dans mon opinion et suivant mon expérience, il est ‘age de pratiquer, douze ou vingt-quatre heures avant le curettage, un tamponnement serré de 1

produire une désinfection Pré-opératoire satisfaisante de l'utérus. En plus l’on sera souvent surpris de cons-

tater que le curettage n'a plus raison d’être pratiqué, parce que les débris détachés sortiront e: même temps que le tampon et que la température s’abaissera rapidement.

L’injection intra-utérine donnée, le curage fait au besoin, on procède au curettage de la façon suivante. On déprime le périnée à l’aide d’une valve large et courte; cette manœuvre n’est pas absolument nécessaire. On saisit la lèvre antérieure du col avec une pince de Museux à mors mousses et l’on abaisse le col à la vulve; on introduit la curette jusqu’au fond de l'utérus, et l’on gratte successivement et prudemment, depuis le fond jusqu’à l’orifice, les deux faces et les bords.

Le curettage dans l’infection post-partum doit toujours se faire avec une curette tri ; large. Je me sers depuis une vingtaine d’années de ma curette triangulaire dont il existe deux grandeurs. J’emploie généralement la plus grande, celle de 214 rentimètres. Elle pénètre facilement dans l’utérus qu’elle ne risque pas de perforer vu sa forme et sa largeur. ÆEn trois ou quatre coups, elle nettoie complètement chacune des faces de l’utérus sans y creuser des sillons comme le fait la curette ordinaire qui est excessivement dangereuse, J’ai envoyé à la Société d’Obstétrique de Paris, il y a déjà assez longtemps, Quatre de mes curettes: deux tranchantes de 2% centimètres et de 1% c. et deux mousses de même grandeur.

Après avoir curetté les faces antérieure et posté-

rieure de l’utérus avec la large curette, on en prend une lus petite pour-abraser la muqueuse au niveau des

deux cornes; mais en règle générale la large curette triangulaire suffit,

On retire la curette de temps à autre pour enlever les débris détachés. Il ne faut jamais user de violence dans les manœuvres du curettage; il ne faut pas appuyer trop fortement sur Ja curette et chercher à obtenir le cri utérin, car l’utérus est mou et friable.

Quand on croit avoir détaché tous les débris, il est de bonne politique d'introduire un doigt ou deux dans l'utérus pour en explorer toute la cavité et constrter si réellen.cut l'opération est complète,

On tefmine le vurettage par une injection intrautérine et un attouchement où un écouvillonnage à la teinture d’iode ou à la glycérine créosotée. Après le curettage, j'applique des sacs de glace sur l’abdomen et j'administre de l'ergot pendant deux ou trois jours,

J’ai déjà dit que le curettage peut produire des hémorragies, L'hémorragie, d'ordinaire peu abondante, cède facilement aux injections intra-utérines chaudes ; mais si elle est plus abondante et plus tenace, il faut avoir recours au tamponnement utérin.

L'accident immédiatement grave du curettage c’est la perforation de Putérus, qui s’explique par la friabilité extrême du tissu utérin et l'emploi des curettes insuffisamment larges.

Quand la malade est anesthésiéa il n’est pas toujours facile de constater la perforation, Parce que la douleur aiguë, syncopale, assez fréquente dans la perforation, manque complètement, La malade endormie Où non, un autre symptôme de perforation peut aussi manquer, c’est la sensation de résistance brusquement vaincue, Le symptôme le plus apparent de la perfora-

tion uté e c’est la constatation de la pénétration profonde de la curette; la curette s’enfonce, disparaît dans VPabdomen. En retirant la curette qui a péneiré à travers la paroi utérine, on peut amener à la vulve une anse intestinale ou l’épiploon.

Les suites de la perforation sont les suivantes: guérison spontanée, péritonite exceptionnellement localisée, ordinairement généralisée, persistance d’une fistule métro-péritonéale.

La conduite à tenir c’est de pratiquer l’hystérectomie immédiate, … on a constaté une Losnnens de l'utérus.

Suites opératoires du curettage. — Assez fréquemment après le curettage il survient un grand frisson, suivi d’une élévation marquée de la température (40°, 41°), c'est un frisson de réinfection qui indique l’ab-

sorption et la diffusion dans l’organisme des toxines et des microbes contenus dans l’utérus.

Les résultats du nettoyage de l’utérus sont les suivants:

(a) La température fait une chute immédiate et définitive ;

(b) La température descend en lysis, mettant trois ou quatre jours à rede-eni : normale;

(d) La température contin-1e à s’élever jusqu’à la mort,

6° EVIDEMENT DE L'UTERUS AVEC UNE PINCE.—I est excessivement dangereux de chercher

à enlever et surtout à détacher des débris de placenta avec une pince à polype ou à faux-germe, On risque, comme je lai déjà dit, de déchirer l'utérus et d’entrailer une anse intestinale ou de l'épiploon.

** DRAINAGE DE L'UTERUS. — Le drainage de l'utérus serait utile et indiqué daus la rétention des lochies par flexion exagérée de l'utérus, dans l'infection ancienne quand le curettage est dangereux, et dans certaines déchirures incomplètes de l'utérus; malheureusement le drainage est un mode de traitement infidèle et même dangereux.

Le drainage fait au moyen d’une mèche de gaze ow d’un sac à la Mickuliez ne donne que de mauvais résultats, ;

Langenbuch s’est servi de deux gros drains en caoutchoue, accolés en canon de fusil. Bonnaire utilise Un gros drain unique. (Ces drains tiennent bien en Place et jouent Je rôle d’une sonde à double courant

Permettant les injections intra-utérines. On introduit ces drains dans l'utérus et on en laisse descendre l’extrémité inférieure hors de la vulve. Mais ces drains ont l’inconvénient de se couder, de s’aplatir au niveau de l’istime utérin et de devenir inutiles et dangereux.

Veit s’est servi de tubes en verre, et Mouchotte, d'un drain métallique largement fenêtré. Ces drains Peuvent maintenir Ja dilatation de Putérus, mais ils ont l’inconvénient de s’obstruer aisément, et offrent le danger de blesser la paroi utérine on de produire des Plaques de sphacèle dans le canal cervical,

B. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES IN- FECTIONS PUERPERALES. — L’impuissance des

traitements habituels et en particulier dn curettage