GROSSESSE - ACCOUCHEMENT - AVORTEMENT

%■ — Traitement de la grossesse ectopique.

Bulletin d,e la Société d’Qbst ., Gyn. et Pécl. — in Gynécologie » juin 19Q0.

L’Uuleur a seulement pour but de mettre en relief les trois points suivante :

1° Le siège exact de l’œuf ectopique dans la trompe ;

2° Le siège occupé pai' la trompe dans l’abdomen ou ïe bassin ;

3 ft dévolution de l’œuf, suivant qu’il se développe régulièrement et reste vi-

1° Siège de l’oeuf. — Au point de vue topographique et pronostique on peut ranger les positions de l’œuf en trois catégories :

а) Les grosses hémorrhagies sont dues le plus souvent à la rupture de grossesses siégeant dans les parties moyenne et. interne de la trompe.

б) Les grossesses tubo-fimbriaires ou tubo-àbdominales sont celles qui produisent les hémorrhagies les moins subites et les moins considérables, et qui peuvent arriver à un développement très avancé ou à terme.

, c) Les grossesses siégeant sur le tiers externe donnent lieu à des hémorrhagies modérées, ou limitées par des adhérences péritonéales solides.

2 ft Siège de la trompe et de la tumeur tubo-foetale. — La variété tubo-fimbriaire et la variété tubaire externe occupent le cul-de-sac de Douglas de très

Tou!es. les autres variétés de grossesse tubaire occupent un siège élevé dans le bassin et sont plus aisément perçues dans le cul-de-sac pré-utérin. En cas de rupture, la masse occupe la zone hypogastrique : l’hémorrhagie est profuse.

d’hématosalpinx ou d’hématocèle très douloureuses, à intervalles éloignés.

eussions : Il semble que la voie vaginale ne peut réellement convenir qu’aux grossesses feunes et de petit volume : l’indication en est confirmée et décidée

ciennes, à siège pelvien, converties en hématoçèles tubo-pelviennes enkystées

La voie abdominale offre à l’auteur plus de sécurité. Les indications sont les suivantes : le siège abdominal de la tumeur, f hémorrhagie cataclysmique, le volume considérable de la tumeur et son ancienneté.

Quant à l’avortement tubaire, à forme hémato-salpingitique , l’adoption de la voie abdominale ou vaginale paraît être ad libitum.

Au point de vue exclusivement pratique l’auteur insiste sur les trois questions suivantes :

Diagnostic du siège ;

Avortement avec rétention tubaire ;

Technique et conditions plus précises de la colpotomie.

1° Diagnostic du siège. — Le diagnostic du siège de l’œuf ectopique dans la trompe n’est pas possible une fois la rupture effectuée, à cause de l’hémorrhagie liquide, des caillots, des adhérences : d’ailleurs une constatation plus ou moins précise est sans intérêt en présence d’une indication d’opérer qui est presque absolue.

Mais avant la rupture, dans les premières semaines, cette localisation n’est pas impossible et elle est intéressante au point de vue du pronostic de la rupture et du choix du procédé opératoire.

2° Avortement et rétention tubaire. — L’auteur insiste surtout sur la rétention de l’œuf mort dans la cavité tubaire avec ou sans rupture de la paroi de la trompe ; c’est ce qu’on pourrait appeler la rétention tubaire.

L’avortement peut se produire de plusieurs façons :

— Dans certains cas la difficulté que l’œuf éprouve à se greffer sur la muqueuse de la trompe explique aisément l’arrêt de son développement et sa mort précoce.

— Dans d’autres cas c’est une hémorrhagie plus ou moins abondante qui se fait jour par le pavillon ; un décollement partiel a lieu et l’embryon succombe. L’œuf meurt sans avoir été expulsé.

— Dans d’autres cas enfin, une fissure ou une rupture s’étant produite en un point distendu à l’excès et nécrosé, l’abondance de la perte de sang décide de la cessation de la grossesse.

L’auteur signale les crises paroxystiques douloureuses qui correspondent aux hémorrhagies successives. Leur mécanisme est simple : elles s’expliquent par l’intolérance de la trompe, très hypertrophiée, capable de contractions et de mouvements qui rappellent les douleurs expulsives de tous les conduits musculaires. Ce fait découle des observations publiées par Strauch en 1899, par Veit, Thorn et l’auteur lui-même.

Tel est le cas suivant,observé par l’auteur. Une malade est opérée le 25 juillet 1896, ayant tous les symptômes d’une grossesse ectopique : pertes sanguines abondantes, douleurs vives dans le côté gauche de l’abdomen, empâtement diffus dans la zone pelvi-abdominale gauche, etc. Aussitôt le cul-de-sac postérieur incisé largement, il s’en écoule un flot de sang noir mélangé de caillots solides, La trompe gauche, volumineuse, en saillie et l’ovaire gauche bosselé, petit, sont extirpés. Les suites de l’opération sont normales.

d'hémorrhagie interne. Elles ont de commun la difficulté d’un diagnostic pré-

Dans l'une de ces observations, il s’agit d’un exemple extrêmement rare d’une hémorrhagie pelvi-abdominale très abondante, ayant commencé aux derniers jours qui ont précédé l’accouchement, et ayant continué son évolution après l'accouchement même : c’est bien une hèmatocèh pelvi-abdominale gravidique.

L’autre observation a trait à un cas d'hémorrhagie inter-utéro-placentaire analogue aux cas rapportés par MM. Lepage et Champetier de Ribes, à cette différence près que, dans les observations de ces deux accoucheurs, la cause de l’accident était un traumatisme avéré, tandis que dans celle-ci, rien ne permet d’invoquer une étiologie semblable ; elle n’est pas due non plus à une albuminurie de l'a mère, ni à une brièveté réelle ou relative du cordon ombilical. L’origine de l’hémorrhagie paraît être dans une rupture du sinus circulaire ou coronaire du placenta, que l’on pouvait attribuer à une débilité anor-

aillots qui

m relief noirâtre dî

.Le troisième jour après l’accouchement, le 29 janvier, les lochies deviennent fétides ; un mouvement fébrile léger se produit : on pratique alors la thérapeutique intra-utérine habituelle : curettage, écouvillonnage, tamponnement antiseptique, et injections intra-utérines. L’infection disparaît.

Réflexions. — L’auteur, n’ayant pas constaté chez cette malade, de traumatisme antérieur, de lésions rénales, cardiaques ou hépatiques ; ayant trouvé, en outre, quelques stigmates de neurasthénie, pense que des troubles nerveux caractérisés souvent par une congestion très intense, peuvent aller, chez une femme enceinte, jusqu’à la rupture d’une grosse veine placentaire sous l’in fluence d’une tension excessive.

Observation II. — Vaste hématocèle pelvi-abdominale, au cours d'une grossesse gémellaire.

Emilie L..., primipare, apportée dans le service, le 28 mai 1901, avec le

Le début de sa grossesse remonte au mois de novembre ; les premiers mois de la grossesse avaient été assez pénibles. Le 27 mai, la malade a été prise de coliques péri-ombiliçales, avec points douloureux dans l’hypochondre et les fossés iliaques, gène respiratoire et lypothymies.

A l’arrivée à l’hôpital, la malade est très abattue. Pouls : 180. Anxiété respiratoire. Abdomen très volumineux, tendu et résistant. Le palper fournit peu de renseignements : au toucher, on sent une tête fœtale engagée. Les membranes sont tendues et rénitentes. On a l’impression qu’il s’agit d’une grossesse gémellaire avec hydramnios et péritonisme. Hauteur utérine : 33 centimètres.

Pendant la journée du 28, la constipation continue, mais le travail progresse. A 3 heures, rupture artificielle de la poche des eaux, écoulement de 300 grammes de liquide ; à 7 h. 30, expulsion d’un fœtus mort, de 500 grammes ; à 8 h. 5, second fœtus expulsé, de 550 grammes. A 8 h. 15, délivrance spontanée. Le placenta pèse 500 grammes:

Pendant la semaine qui suit l’accouchement, l’état général de la malade est satisfaisant ; mais le 11 juin, nouvelle phase de constipation, élévation ther-

Le 12 juin, la situation empire ; on constate au-dessus du pubis une zone mate, saillante, à contours mal limités, s’étendant presque .jusqu’à l’ombilic et vers les fosses iliaques : l’utérus ne mesure que 11 centimètres de cavité.

intervention est jugée nécessaire.

Opération. — Le péritoine pariétal incisé, on tombe sur un kyste hématique d’aspect violacé, adhérant à l’épiploon, recouvert par les anses intestinales, agglutinées grâce à un exsudât ancien, qui sert de couvercle à la tumeur.

Le kyste, incisé, laisse écouler une grande quantité de sang lie-de-vin, et une masse de caillots ; l’une des loges du kyste contient un liquide d’odeur féca-

Tous les tissus environnant le kyste sont friables, parcheminés, et saignent facilement.

Le drainage est fait par le Douglas, perforé, mis en communication avec le vagin, et par un drain abdominal.

Le 19 juin, l’état de la malade s’améliore ; elle sort en bon état le 15 juillet

Le kyste renfermait exclusivement le colibacille en abondance.

Réflexions. — L’auteur écarte l’hypothèse d’un traumatisme criminel, d’une rupture utérine, d’une grossesse ectopique gauche. Il ne peut rien affirmer, ni nier au sujet d’une rupture vasculaire.

L’auteur a examiné la malade depuis sa sortie à plusieurs reprises : elle n’a aucune douleur, aucune gêne ; bon état général. Les mentrues apparaissent toutes les trois semaines comme autrefois.

3. — Rétroversion de l’utérus gravide. — Son traitement chirurgical.

La Gynécologie, 15 juin et 15 octobre 1902.

Après quelques considérations générales et un historique de la question sur les rapports de la grossesse avec la rétroversion, l’auteur rapporte trois observations de cas, opérés par lui suivant le principe le plus logique et le plus récent, préconisé par Pinard, dans les cas sérieux : la laparotomie.

Observation I.

La nommée L..., 36 ans, entre à la Maternité Boucicaut le 28 mai 1901.

A eu deux grossesses normales ; en 1892 fait une fausse couche, résultant d’un violent coup de pied dans l’hypogastre ; depuis cette époque elle resté affectée d’une rétroversion utérine.

Actuellement, elle accuse un retard de règles de deux mois environ • elle pense être enceinte ; douleurs vives dans le bassin et l’hy pogastre, constipation invincible ; miction douloureuse et difficile.

L’utérus est volumi fond forment le cul-de-sac de Dou sement notable du L conditions d’incarcé

entièrement rétroversé et rétrofléchi. Le corps et le uicui volumineuse, régulière et rénitente qui occupe las, et fait une saillie très accusée vers le vagin. L’abaisuglas et la colpocèle postérieure très accusée, créent des tion redoutables.

Le diagnostic de grossesse est porté.

Après quelques jours de repos et de traitement général, l’état de la malade ne s’améliore pas.

' L’intervention est décidée et pratiquée le 18 juin. Chloroformisation, laparotomie. L’utérus dégagé et ramené en avant tend à reprendre sa position vicieuse. On procède alors au raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds parle procédé de l’auteur.

L’abdomen est suturé en deux étages. Le toucher pratiqué de suite après l’opération assurait que le Douglas'était vide. Par contre, le col utérin était abaissé et la masse utérine elle-même, bien que réduite, descendait très bas vers l’orifice vulvaire.

26 juin : Distance du fond de l’utérus au pubis 14 centimètres.

2 juillet : On enlève les fils.

12 août : La malade perçoit les premiers mouvements de l’enfant.

L’accouchement a eu lieu à terme, le 1 er janvier 1902. Présentation : sommet. Durée du travail 9 heures.

Terminaison spontanée. L’enfant pesait 4.000 grammes.

Examen à la sortie : le 13 janvier 1902. Involution normale. Utérus en bonne attitude un peu abaissé.

Observation II.

La nommée FÎVf 29 ans, entre ù la Maternité Boucicaut le 2 août 1900.

Père arthritique. Mère folle.

A eu une grossesse normale en 1889.

Dès les premiers jours de juin, nausées, coliques, vomissements, vertige. La malade perd en rouge d’une façon constante.

Le ventre n’est ni volumineux, ni tendu ; on ne retrouve pas l’utérus par l’abdomen. Les seins sont augmentés de volume ; tubercules aréolaires saillants. Un peu de colostrum à la pression.

Au toucher,.le cul-de-sac de Douglas est entièrement rempli par une tumeur du volume d’un œuf de dinde, résistante, bosselée.

Le col est long, ramolli.

Le 4 août 1900, la malade est opérée.

Laparotomie. Destruction d’adhérences entre l’intestin grêle et la tumeur, qui occupe le Douglas : les annexes gauches forment ensemble une tumeur du volume d’une orange ; elles sont dégagées, liées, extirpées.

Légère cautérisation de la surface de l’intestin grêle et de l’utérus.

Après 30 jours la malade quitte l’hôpital en bon état.

Depuis celte époque la malade s’est bien portée. -