Fibromes utérins et grossesse
La Gynécologie, décembre 1899. — Février-avril 1900.
L’auteur commence par résumer les principaux traits de la doctrine qui régnait en France, il y a environ vingt ans, au sujet des-grossesses compliquées
Depuis, avec les progrès de la chirurgie abdominale, on-a posé comme principe la conduite suivante : pratiquer l’hystéreclomie, dès qu’un fibrome
pour opérer) dans le cas contraire. Ne «o décider que suivant les circonstances <iu travail. La section césarienne, suivie de l’hystéreelomie ou de l’hyslérotomie : par la méthode de Porro, sera,adoptée suiyant les cas,
L’auteur, avant de discuter cette doctrine, publie un.certain, nombre d’obscrvalions, dont il tirera les conclusions nécessaires.
Observation I (personnelle)..
Mme R., ûgée de 40 ans, entrée le 13 mars 1899 à la Maternité de L’hôpital Boucicaut. Réglée à 12 ans, menstrues prpfuses et longues (8; jours.). En 1895, elle fut examinée par l’auteur, qui trouva une tumeur siégeant sur la paroi -antéro-làtérale gauche de l’ùtérus, duré, bosselée, assez mobiljC. La masse fibroc. mateuse augmenta depuis lors, d’une façon continue et progressive. Les règles •étaient toujours abondantes.
Il y a quatre mois, Mme R... n’a pas vu ses règles. Puis, des symptômes de grossesse se produisirent : changement d’humeur, appétit capricieux, nausées ot vomissements sans efforts ; la malade avait constamment la bouche remplie <L’une salive mousseuse. Le ventre sé développa rapidement, sans toutefois devenir douloureux.
Examen : Le ventre est augmenté de volume comme dans une grossesse ù terme ; membres inférieurs très œdématiés ; douleurs vives dans les reins et les cuisses ; oppression nocturne.
L’abdomen est rempli par une volumineuse tumeur remontant â six travers <ie doigt au-dessus de l’ombilic ; sa surface présente des saillies secondaires, greffées, sur une massé principale ; la plus apparenté de ces saillies siège sur la ligne médiane et pointé en avant au-dessus de l’ombilic. Le palper est très .douloureux au niveau du flanc droit'.
Au toucher, l’excavation pelvienne est remplie par des masses dures, bosselées, volumineuses, qui dépriment et effacent les culs-de-sac vaginaux.
Le col utérin est très haut en avant et à droite ; il est réduit à une saillie Inappréciable, dure.
Pas de modification des seins ; l'auscultation de l’abdomen n’apprend rien. L’auscultation du cœur de la malade fait reconnaître un souffle systolique à la pointe qui se propage vers l’aisselle.
L’état général est mauvais. Urines légèrement albumineuses. Y avait-il grossesse ? MM. Gérard-Marchand et Baudron estimaient avec l’auteur qu’il était dangereux d’opérer, vu l’état presque cachectiquè de la malade.
Le 3 et le 4 avril, la malade est prise d’une perle de sang assez abondante.
Dans la nuit du 5 au 6, expulsion d’un fœtus de 4 ù 5 mois, aplati, laminé. Le «ordon se rompt spontanément.
L’expulsion du délivre ne se faisant pas, on lente do l’exlraii-e ; mai? le trajet cervical, démesurément long, flexueiu, le corps de l’ulérus perdu au miliou de
au-dessus du pubis. Toutes deux sont dures, fibreuses à n'en pas douter ; elles se fusionnent, en bas, avec le corps de l’utérus, qui paraît augmenté de volume
La malade est mise en observation jusqu’au 12 février : quelques fragments membraneux ayant été expulsés, il n’y avait pas de raison de persister dans l’expectation.
Le 13 février, on chloroformise la malade. Dilatation avec les bougies d’Hégar ; incision bilatérale du col. Ecouvillonnage : l’écouvillon ramène des fragments de placenta et des débris de fœtus. Curetage, lavage intra-utérin et tamponnement.
On profite alors du sommeil de la malade, pour extraire les tumeurs fibreuses après laparotomie.
On tombe immédiatement sur une tumeur oblongue pédiculée, du volume d’une tête de fœtus à terme, insérée sur la corne gauche de l’utérus ; la tumeur du côté droit est sessile et en grande partie intra-pariétale.
probablement la cause du choc traumatique du 4’ jour) persista longtemps.
' A ces quatre observations personnelles et inédites, l’auteur joint doux autres observations publiées précédemment par lui-même et un certain nombre d’autres cas, publiés par ses collègues...
Fibrome intrapariétal volumineux. Grossesse concomitante. Mort de la femme non accouchée par septicémie gazeuse aiguë.
Observation VI (personnelle).
Fibrome volumineux. Grossesse, Expulsion spontanée du fœtus à terme. Gué-
ObSERVATION VII PERSONNELLE.
Myome utérin et grossesse douloureuse chez une multipare. Accouchement à terme. Myomo-hystérectomio, trois mois après l’accouchement. Guérison.
Observation VIII personnelle.
Myomes utérins sous-séreux et intra-muraux. Grossesse de 30 jours en voie d’avortement. Kyste ovarique. Hystérectomie vaginale. Guérison.
Observation IX personnelle.
son. (V. à la page 20, les figures 1 et 2.)
Observation X personnelle..
mie vaginale. Guérison.
Pour l’accouchement ü terme , Lcfour donne une proportion de mortalitégénérale des enfants de 60 0/0.
H est permis de tirer un enseignement de ces chiffres. L'auteur en déduit qiue la proposition de l’intervention radicale au cours de la- grossesse ne saurait être notablement influencée par l’argument tiré de l’avenir de fœlus.L’effrayante mortalité des enfants arrivés à terme, ajoutée à la proportion considérable des avortements, devient d’un grand poids et donne une grande liberté à la décision du médecin.
5° Gravité des opérations chirurgicales pendant la grossesse , ait coups du l/'avail , comparée à celle (les opérations obstétricales , a) Myomectomie :
Statistique de Turner, interne de la Maternité Boueicaut.
Opérations avant terme.
De 1874 à 1-890, 30 opérations, 21 guérisons. Mortalité maternelle 360/01 Mortalité fœtale 61 0/0.
De 1800 à 1900, 44 opérations, 40- guérisons. Mortalité maternelle 9 ù/0t. Mortalité fœtale ï» 0/0.
La valeur dés chiffres de la mortalité fœtale n’est guère à- considérer, la presque totalité des cas ayant été opérés à Irois ou quatre mois de grossesse. Hystérectomie abdominale supra-vaginale :
.1800 à 1900 : 37 opérations, 31: guérisons. Mortalité maternelle 18.0/Q/ - J- J Hystérectomie abdominale totale :
1.S90- a 1900 : 31 opérations,, 30 guérisons. Mortalité- maternelle : 3 Q/0-.
Hyptéreelomie sus-vaginale (Porto-) t 188Û à 1900- :. 17 opérations-, 16. guérisons.
1890 il 1900 :13 opérations, 10 guérison».
Mortalité infantile : 50 0/0.
Elle a «té, pendant longtemps, b seule opération applicable à Tobstrnctron du bassin par les fibromes utérins. Ses résultats ont été longtemps détestable*.
Les règles de décembre 1904 ont apparu avec le relard habituel de 7 jours ; celles de janvier 1905 avec 8 jours de retard.- Celles de la période suivante avec 10 jours de retard : la malade a expulsé quelques caillots et ressenti des douleurs à type expulsif.
C’est alors qu’elle a cru remarquer une augmentation de volume de son venmarquée depuis février.
A l’inspection de l’abdomen : légère voussure des régions ombilicale et sousombilicale, plus accentuée à droite.
Au palper, on sent une masse supérieure lobulée, remplissant l’hypogastre, poussant un prolongement à droite.
Le toucher était très difficile : l’index était arrêté par une vaste saillie, dure. Le bassin était comblé par une tumeur moulée exactement sur ses parois. Le
détroit supérieur.
La masse pelvienne fait corps avec la masse abdominale ; la vessie est refoulée vers l’abdomen.
Il était aisé de reconnaître un vaste fibrome, enclavé dans le bassin et fixé par
Pas de signe d’obstruction du rectum et de l’urèthre ; mais constipation et dysurie ; l’état général est bon ; pas de signes de grossesse.
Opération le 11 avril. — Laparatomie : la tumeur très difficile à mouvoir était immédiatement appliquée contre la paroi abdominale ; la vessie dépassait la symphyse pubienne, de quatre travers de doigt.
La tumeur est attirée en haut ; les adhérences épiploïques et intestinales sont
idécollées ; le ligament large gauche est sectionné ; la masse profonde du fibrome est énuclérée de sa capsule péritonéale.
Même procédé classique pour le côté droit.
Ablation de l’utérus immédiatement au-dessus du vagin.
L’auteur a fait établir la statistique des sept dernières années, dans onae maternités : Port-Royal, Baudelocque, Xarnier, Hôtel-Dieu, Pitié, Charité, Saint-Antoine, Lariboisière, Beaujon, Tenon, Boueicaut. Il en donne le tableau très détaillé, dont voiei les conclusions :
1“ La proportion générale des avortements est peu élevée dans trois grands établissements : Port-Royal, Baudelocque, Tarnier. Elle oscille, depuis 7 ans, entre 3 et 4 °/„ : la cause de ce faible pourcentage peut s’expliquer par le recrutement spécial de ccs services, les conditions d’admission requises, excluant les cas nombreux d’hémorrhagies utérines de cause mal définie ;
2“ Dans trois autres établissements : Pitié, Hôtel-Dieu, Charité, la proportion ne dépasse pas 10 ”/•, en général, mais elle a augmenté sans cesse depuis
3° Dans les cinq autres établissements, la proportion des avortements s’est accrue constamment depuis 1898 : elle est en moyenne de 18 4 17 Elle a triplé en 7 ans pour Tenon et SainLAntoine, plus que doublé pour Boueicaut, presque doublé pour Lariboisière et Beaujon.
Cette proportion de 18 ”/• d’avortements est elle-même nécessairement inexacte, ai on veut établir une statistique d’ensemble portant sur la population parisienne.
Il y manque :
1° Les cas qui ne viennent pas 4 l’hôpital, la fausse-couche étant soignée à domicile ;
2” Les cas traités chez les sages-femmes agréées ou libres, et dans les
3° Les cas soignés et reconnus dans les services hospitaliers de médecine et de chirurgie, qui sont fort nombreux, d’après les enquêtes officieuses et officielles poursuivies à cet égard ;
.. 4° Enfin, les cas dans lesquels la malade n’a reçu aucun sein.
Accouchement prématuré.
Non moins rapide s’est montré l'accroissement du chiffre des aooouchcments avant terme qui, pour la Maternité de Boueicaut, est passé de 45 en 1898, 4 101, en 1904.
L’auteur s’en tient aux chiffres de son service, pour la série septennale 1898-1904 :
Accouchements 4 terme.. 3,020
Total..1-133
Si l’on considère que les accouchements prématurés comportent un gros
que le chifreprésente
déchet, au point de vue de la natalité réellement utile, on peut voir fre des avortements, réuni à celui des accouchements prématurés, sensiblement le quart des grossesses observées.
Pour un nombre appréciable d’accouchements prématurés, la provocation du travail, par des moyens semblables à ceux qui sont mis en œuvre pour l’avortement, a été le'motif réel de l’interruption prématurée de la gestation ; l’auteur constate que, jamais, comme depuis deux ou trois années, il n’avait observé autant d’œufs ouverts avec fétidité du liquide amniotique chez les femmes qui se présentent pour accoucher dans son service.
Morbidité et mortalité dans l’avortement.
L’auteur établit d’abord un fait : c’est que la presque totalité des avortements consignés dans les statistiques ci-contre ont débuté hors de l’hôpital. Les femmes se présentent en déclarant simplement qu’elles viennent faire une fausse couche ; d’autres sont apportées, perdant du sang, ou gardant encore retenu
Ainsi se trouvent expliquées la grande morbidité et la hïortaiité anormales consignées dans les statistiques.
L’auteur cite les chiffres donnés par M. Maygrier, pour Lariboisière en 1898, pour la Charité en 1902. Il donne aussi ceux de son service : le pourcentage de la mortalité à Boucicaut est, pour 1903, de 4,3 "/„ ; pour 1904, 2,3
Quant à la morbidité, elle est surtout considérable du fait de l’hémorrhagie grave alliée à l’infection. A Boucicaut, elle comporte, en général, les deux
L’auteur a voulu rechercher aussi la proportion des primipares, qui ressort des statistiques, par rapport au chiffre des multipares.
A l’Hôtel-Dieu, elle est de 25 “/, à peu près.
A Boucicaut, de 20 à 25 •/,.
^ A Beaujon, 34 % en 1901, 49 % en 1900, 1903, 1904. Il est à noter que la
Cet aperçu suffit à montrer que le nombre doit être relativement considi ble des fausses-couchés clandestinement provoquées par dès tiers, sur filles généralement indemnes des causes et conditions habituelles de l’avo ment, qui, hormis la syphilis, se rencontrent plutôt chez des multipares.
Les causes.
nt généralement assez difficiles è établir pour
é en relief les circonstances nouvelles qui ,ont sens d’une tendance à la suppression de la ht pour causes' négligeables le libertinage, la
Itïfi
basses classes, l’égoïsme de conditions nouvellès.
Les causes générales plusieurs ordres. Ce sont :
1° La garantie de sécurité relative pour la risation de l’antisepsie, et le parti qu’en sa l’avortement ;
2° Les brochures, les annonces, les livres q îs couleur d’instruction hygiénique
irgeoise ne sont pas non plus des du chiffre des avortements sont de la santé, qui dépend de la vulga-
nt du sujet,
lilieux sociaux par croisade moderne de Néo-Malthusia~
l’étranger, qui prêchent les pratiques anti-conceptionnelles.
Il rapporte le programme d’une conférence qui fut faite à proximité de l’Hôpital Boucicaut, devant cinq à six cents personnes : les orateurs, au moyen de projections lumineuses, décrivaient sommairement l’appareil génital de l’homme et celui de la femme, le mécanisme de la fécondation, la formation de l’embryon, etc...
Ils donnaient les moyens préservatifs de la procréation, moyens physiologiques, mécaniques, chimiques. Un des organisateurs, vrai bienfaiteur de Vhur . manité ! se mettait à la disposition des dames pour démontrer l’usage technique des divers appareils.
Les conséquei
Légalem
de signaler les des comparses
ment, il est interdit aux médecins, chefs faits : ils doivent ignorer les coupables, même s’il y a mort de la vicl pable ou complice. Ils figurent donc en apparence, comme des c< obligés, d’actes reconnus criminels par les lois françaises.
Le public le sait bien d’ailleurs. Aucune femme n’ignore qu’au sorti ficine où l’opération clandestine aura été pratiquée, elle n’aura qu’j senter à la Maternité de son quartier, et que là, elle sera délivrée, curetée, soignée, avec un maximum de sécurité qui la tranquillise <
Avec la mortalité considérable observée dans la première enfance ciologues trouveront aisément, dans le gros déchet causé par la su{ prématurée, volontaire de la gestation, les raisons véritables du chiffre de la population én France.
Conclusion. — L’auteur pense qu’il est .possible d’atteindre un certain nombre des causes et des voies de propagation du mal : l’œuvre sanitaire doit s’exercer de la boutique de l’herboriste jusqu’au logement des professionnels de l’avortement, et aux exhibitionnistes de projections physiologico-anatomiques à l’usage des classes populaires.
