MÉDECINE DE GUERRE

ÉMOTIONS DE GUEEEE & PEESSION VASCULAIEE EÉACTION SUE LES GLANDES ENDOCEINES ESSAI D’INTEEPEÉTATION PATHOGÉNIQÜE DE LA MALADIE DE BASEDOW

3. La Pression artérielle et les émotions de guerre. Essai d’interprétation pathogénique. (Etude dans une ville bombardée). (En collaboration avec M. Riohard). Socütè de Médecine de Nancy, 22 novembre 1918. Paris médical, 9 août 1919.

4. Glandes et émotions de guerre. (En collaboration avec M. lliCHAnn). SocUté de Médecine de Nancy, 1918, 24 novembre.

5. Maladie de Basedow et émotions de guerre. (En collaboration avec M. Richard). Société médicale des Hôpitaux, 1918, 20 décembre.

6. A propos d’un syndrome basedowien d’origine émotive survenu chez un addisonien. (En collaboration avec M. Richard). SocMé médicale des Hôpitaux, 1918, 20 décembre.

7. Nouveau cas de maladie de Basedow et Addisonisme, syndrome polyglandu-

laire par dysthyroïdie et dyssurénalie. Société médicale des Hôpitaux, 1910,

9 juin.

Plusieurs années d’observation médicale dans une ville bombardée ont attiré notre attention sur le rôle des émotions de guerre sur la tension

artérielle d'une part, et d’autre part sur le lonctionnemeiit des glandes.

Il n’était pas douteux que l’émotion à tous ses degrés pût agir sur la pression sanguine ; le lait était bien connu; mais nous avons cherché avec M. Richard à en préciser les conditions, à en déterminer les modalités ; et

Quelquefois, mais beaucoup plus rarement, l’émotion agit dans le sens hypotenseur ; Mx seul baisse, Mn reste fixe. Cette hypotension, primitive,

toujours d’une tachycardie au-dessus de 100, et fait place parfois à une action hypertensive de compensation portant surMx.

Chez les sujets ayant dépassé la quarantaine, la réaction hypotensive est absolument exceptionnelle ; le vieillard réagit toujours en hypertension.

2) Les réactions vaso-motrices à des émotions atténuées mais répétées sont pratiquement les plus intéressantes et les plus utiles à connaître.

Une émotion atténuée ne produit au sphygmomanomètre qu’une élévation insignifiante, à peine perceptible, souvent encore diminuée par une légère tachycardie ; portant surtout sur Mn.

Mais si l’émotion se répète, dans un bombardement de toute une journée par exemple, les effets hypertenseurs s’ajoutent les uns aux autres, s’accumulent ; chaque émotion élève la tension pour son propre compté ; mais la chute de tension est progressivement moins complète. Chaque nouvelle

avant l’émotion précédente ; et la tension s’élève à mesure que se multiplient et s’additionnent les effets émotifs.

les sujets jeunes ; mais chez les gens âgés, la tension artérielle met généralement plusieurs semaines pour revenir à son taux normal.

Et si la période troublée se prolonge pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, l’élévation de pression est constante, modérée chez les sujets jeunes, très marquée après la cinquantaine, surtout chez les scléreux.

parait indemne, puisqne de mes deux malades l’un a pu continuer sans interruption son métier musculairement fatigant de terreur à la Compagnie des Chemins de ter de l’Est, et que l’autre pouvait parcourir à pied, sans fatigue notable, la distance d’une dizaine de kilomètres séparant son village de la gare.

13 juin,

i. Myélite aiguë et paratyphoïde B. Progrès médical, 1917, 23 juin. i. Sur le diagnostic des typhoïdes et des paratyphoïdes par les hémo-cultures et par les séro-agglutinations. Archives de médecine expérimentale et d'anato-

3. Pyélonéphrite éberthienne essentielle hypothermique. (En collaboration avec M. VoiRiN, Société médicale des hôpitaux, 1916, 1" décembre.

7. Les embarras gastriques fébriles éberthiens ou à B. paratyphiques. Annales de médecine, 1919, n* 6.

■ nique. Archives des maladies de

29. Epidémie éberthienne familiale à manifestations polymorphes : fièvre typhoïde, ictère catarrhal, entérite d’aspect banal, embarras gastrique fébrile. Société

La terrible épidémie 1914-1915 reste présente à l’esprit, s’étendant sur l’automne et l’hiver. Elle fut précédée dans notre région par une alerte, par l’infection locale d’un régiment, d’une compagnie surtout, qui donna

de l’ancienne typhoïde de guerre.

Cette épidémie fut mixle, déterminée par le bacille typhique et par les divers paratyphiques.

La première question qni se présentait à l’étude était celle des modifications apportées à l’évolution de la fièvre typhoïde, si maligne dans son ensemble, par l’immunisation : terrain vacciné et sérothérapie. .

Les troupes dont les éléments alimentaient nos hôpitaux n’avaient pas été vaccinées. La vaccination lut enfin appliquée en pleine épidémie, suivant les possibilités imposées par l’état de guerre dans un secteur particu-

Très brusquement alors, Tépidémie fut jugulée, avec une brusquerie ne ressemblant en rien à l’épuisement graduel des épidémies typhoïdiques.

typhoïdique.

Au cours de cette épidémie extrêmement grave de 1914-1915, en effet, sur un groupe de 200 typhoïdiques, je n’ai observé que douze fièvres typhoïdes à type abortif. Quatre de ces cas chez des malades vaccinés et huit chez des malades très précocement traités par la sérothérapie. Et aussitôt le rapprochement très frdppant se présentait à nous, car dans

Je parle ici de fièvres typhoïdes abortives dans le sens nosologique précis, avec débuts très sévères, mais tournant court brusquement dès le 10% le 12* ou le 13’ jour ; et non pas des infections éberthiennes plus ou

Lorsque la sérothérapie est intervenue plus tardivement, elle détermina souvent un type thermique continu, rémittent à grandes oscillations, suc-

10 centimètres cubes, et répétée de deux en deux jours, soit it il 20 centimètres cubes, soit en abaissant progressivement

proportion de 33 o/o chez les typhoïdiques, de 24 o/o chez les non typhoï-

Et cette proportion diminua très considérablement après l’épidémie typhoïdique.

Presque partout le type fut le bacille court, une fois avec paralysie du voile du palais.

Dans deux cas seulement nous avons relevé le bacille long, ces deux cas

avec accidents.

Et nous n’avons eu à enregistrer nul cas intérieur de contagion.

Mais la plus intéressante association du bacille typhique fut celle avec les divers bacilles paratyphiques.

J’ai rapporté trois cas d’infection à bacille typhique et à bacille paratyphique A, mixte dès le début, car le bacille A fut trouvé très tôt dans l’hémoculture, au 5% au 7' et au H* jour.

La symptomatologie de ces infections mixtes est essentiellement carac-

vation rapportée en 1915, l’évolution éberlhienne débuta au 2* jour de la convalescence de la paratyphoïde B.

Dès le début de 1915, en me basant sur l’étude d’un groupe d’uné cinquantaine de cas d’intections par les divers bacilles paratyphiques, observés au cours de la grande épidémie mixte, cas purs parce que nulle vaccination n’était intervenue, j’ai pu décrire la symptomatologie habituelle des fièvres paratyphoïdes, abstraclion faite des cas d’entérites suraiguës hypertoxiques par absorption massive des éléments virulents, des types atténués et des types hépatiques d’emblée.

Cette symptomatologie se rapproche beaucoup des lièvres typhoïdes éberthiennes ; on a même soutenu leur identité. L’identité clinique existe bien dans certains cas, dans lesquels nul diagnostic différentiel n’est réellement possible. Mais très souvent cependant il existe certaines différences sur lesquelles j’ai insisté.

Dès ce moment, j'ai réagi contre la formule faisant des fièvres typhoïdes

gardait à son actif les formes graves. J’ai observé dans les paratyphoïdes, depuis les formes typhoïdes les plus graves, à marche foudroyante, jusqu’aux infections à type d’embarras gastrique fébrile, alors que les infections éberthiennes me donnaient en même temps tous les degrés depuis ce même embarras gastrique fébrile. Il convient cependant de noter que malgré la gravité des symptômes, la mortalité des paratyphoïdes est

produit : début brusqué.

Par contre, sur un groupe

et 3 lois (soit 4,3 o/o) un ( lentement progressive ; soit typhoïdes diverses.

Le début brusque, — surt début de la lièvre typhoïde (

jUT. Souvent, les inîections paratyphidcux laçons : ou bien le début tout ù lait té un individu la veille très bien portant; : début brusque. Ou bien, après deux ou ilaise, brusquement une aggravation se

19 cas de lièvre typhoïde ébcrthicnne bien 12 lois un début brusque, soit 17,b o/o ; it brusqué au cours d’une invasion plus

début de la lièvre typhoïde où je ne les ai relevés que 4 lois sur 69 malades ; avec vomissements (9 lois) ; rachialgie (7 lois) ; avec suées précoces, symptôme important quand il existe (5 lois) — est donc très Iréquent

thiens. Il peut donc s’observer aussi chez les éberlhiens, mais il y a un correctil : chez les éberlhiens, sur 12 débuts brusques, 8, soit CG o/o, appartiennent à des lormes extrêmement graves, d’emblée à allure très sévère, dont 7 mortels. Un cas de maladie typhoïdique d’allure à gravité moyenne débutant brusquement n’a donc que 3,7 o/o de probabilités d’être une lièvre éberthienne.

Les malades ont signalé généralement une îorte lièvre immédiate. Chaque lois que la température initiale put être lixée, elle lut supérieure à 39“ dès le premier et le deuxième jour. Il y a loin de l’ascension classique à quatre échelons chez les éberlhiens.

D’après la brusquerie du début, on comprend que les paralyphiques entrent presque immédiatement dans la pétiodr d’i-:tat : dès le deuxième

elle débute classiquement après la lin du quatrième jour.

Parmi les symptômes, j’insiste plus spécialement sur les suées abondantes, proluses, inondantes parfois, forçant ù changer le linge quatre ou cinq lois de suite, relevées dans 36 o/o des cas de paratyphiques B ;

BIBLIOTHÈQUE du Profeeaeur Maurice CÇïVASSD'

Comme comiilications, nous avons observé un cas d’hémorragie intestinale grave et des phlébites.

Il est bien entendu que ces diflérences symptomatiques n’ont rien d’absolu ; qu’on peut observer exceptionnellement des paratyphoïdes à début progressif et des typhoïdes îi début brusque ; des paratyphoïdes avec tuphos et des typhoïiles sons prostration marquée. J’ai rapporté un cas de TYPHOÏDE ÊBERTHIENNE süDORALE. M.'ds d uiie fûçon générale, il existe souvontdesdifférences symptomatiques permettant d’aiguiller le diagnostic.

Mais toujours cette présomption clinique impose, de nécessilé absolue,

Chez tous les malades ayant servi de base à cette description, tous non vaccinés je le répète, les diasnosiics ont été établis parla méthode des

L’étude de nombreux cas ainsi diagnostiqués dans la suite ne m’a indiqué

Parmi les infections à bacilles paratyphiques B, observés depuis lors, i’ai détaché à la Société médicale des Hôpitaux un cas exceptionnel, dont l’intérêt est de montrer l’évolution complète d’une infection paratyphoïde B à la suite de l'absorption d’une conserve alimentaire avariée : d’abord, immédiatement, première phase très brutale d’intoxication suraiguë d’extrême gravité, du type cholériforme algide, par absorption massive d’une quantité de toxines exogènes déjà sécrétées; pendant ce temps, incubation du bacille pendant huit jours ; et au 9* jour, après guérison de la première phase, deuxième phase avec l’éclosion d’une fièvre paratyphoïde B clas-

d’état d’une durée de dix-sept jours coupée par une encoche du 3* au 4* jour, puis en deux paliers successifs séparés par une réascension ther-

type clinique de fièvre muqueuse ou d’embarras gastrique fébrile.

La courbe du pouls suit de façon générale la courbe thermique, mais avec un écart analogue à celui de la typhoïde éberthienne.

typhoïde ; avec ataxo-adynamie chez deux malades.

Les suées profuses, si fréquentes au cours des paratyphoïdes A et B,

Le foie a été touché de façon remarquablement fréquente, comme l’a signalé déjà M. Netter : manifestement hypertrophié 7 fois, avec subictère net 3 fois, avec douleurs hépatiques parfois très précoces.

Parmi les complications, j’ai noté la tachycardie paroxystique, la bradycardie, un cas de phelgmatia alba dolens, de la congestion pulmonaire.

La PHASE DE DÉCLIN, succédant immédiatement à la courte réascension thermique critique, généralement sans stade amphibole, est le plus souvent constituée par une descente en iijsis. qui. parfois prolongée, paraît

Mais souvent, après la descente thermique, le thermomètre reste légèrement élevé entre 37 et 38, pendant une période parfois assez prolongée,

Dans deux cas déterminés par M. Zuber, le diagnostic a été porté par l’hémoculture. La diagnose du bacille isolé a été faite par les caractères culturaux et par l’agglutination par un sérum expérimental.

Dans les autres, il a été fait par la méthode des agglutinations, dont remploi est délicat au cours de ces infections, en raison de la fréquence des coagglutinations, notamment avec les autres bacilles du groupe des salmonelloses ; de la possibilité des agglutinations spontanées ; d’autre

raison peut-être de la variété des races gaertnériennes.

nique médicale, m’efforçant de dégager la valeur relative mais réelle des faits, en opposition parfois avec l'absolutisme de certains dogmes d’alors.

Hère entre leurs diverses complications : infections pulmonaires, phlébites,

Parce que, en 1899, dans la neurologique, )’ai étudie trois complications médullaires variées dans la fièvre typhoïde, il m’a paru intéressant d’en rapprocher un cas de myélite qui s’est établie à un stade avancé de la convalescence d’une fièvre paratyphoïde B extrêmement grave et prolongée. L’apyrexie s’était établie au 58* jour d’une évolution ondulée ; phase d’apyrexie interrompue par des réélévations thermiques correspondant à des poussées de phlébite; et vers le 90’ jour après la fin de l'évolu-, tion paratyphoïde proprement dite, la température remonta vers 38* alors qu’apparaissaient les vives douleurs.

Il en fut de même également au cours des fièvres typhoïdes, dans le cas de myélite aiguë à type ascendant, syndrome de Landry, dans le premier

même de l’évolution fondamentale dans les cas 2 et 3 de ce précédent mémoire.

autre infection façon plus ou n

phoïde ou typhoïde intervient donc de façon identique ant se compliquer de myélite aiguë, et peut affecter de

! d’étudier antérieurement.

irficuUé de sa production tient surtout

d’où succession de portions dilatées et de portions non dilatées, de portions atones et de portions hypertoniques ; d’où possibilité d’absorption et d’invagination.

En présence de semblables accidents, la laparatomie d’urgence s’impose.

Dans une série d’études antérieures (v. 149-152), j’ai étudié plusieurs cas d’infections éberthiennes à localisations exclusivement hépatiques, se présentant sous le type clinique de l’ictère catarrhal aigu. L’étude' récente des spirochétoses ictéroïgènes a ajouté à l'ictère catarrhal un chapitre extrêmement intéressant. Mais tous les cas ne sont pas dus au

pneumonique, a été identllié par l’évolution des agglutinations, dont le taux

le dosage de l’urée dans le sang, une méningite cérébro-spinale par l’étude du liquide céphalo-rachidien, une méningite tuberculeuse, jusqu’au jour où une pyurie établit le diagnostic imprévu de Pyélonéphrite éberthienne exclusive, infection éberthienne s’écartant complètement de la symptomatologie de la fièvre typhoïde, à accidents généraux extrêmement graves avec tuphos ; hypothermique à 35”, à la phase d’état ; avec pouls très ralenti; caractérisée d’abord par les signes de la phase septicémique, suivie d’une élimination bactérienne massive par les reins et les voies urinaires

manifestations traduisant les localisations intestinales, spléniques et cutanées.

Puis, dans trois cas, une phlegmatia alba dolens s’établissant dès les premiers jours, a constitué la seule manifestation locale d’une infection d’allure septicémique, dont des hémocultures ou des séroagglutinations bien probantes ont établi la nature éberthienne ou paratyphoïdique A. Il en a été

manifestation d’une septicémie à B. paratyphique A.

Enfin, dans le groupe do ces mêmes infections non dothiénentériques, j’ai étudié dans les Annales de Médecine, l’embarras gastrique fébrile éberthioii ou à bacilks paratyphiques.

Ce syndrome traduit une infection atténuée causée par diverses espèces microbiennes, parmi lesquelles j’ai pu, dans 8 cas, établir, par l’hémoculture et les séro-agglutinations, l’action pathogène du B. typhique d’Eberth et les diverses variétés de bacilles paratyphiques, du B. enteritidis Gaertner et peut-être du colibacille. D’autres éléments microbiens, parmi lesquels celui de l’influenza, me semblent pouvoir aussi intervenir.

Ce syndrome est caractérisé cliniquement par une phase d’invasion souvent soudaine et parfois violente ; par une phase d'état dans laquelle les symptômes gastro-intestinaux prédominent, avec manifestations gé-

et par une phase de rféc/m, souvent avec température décroissante, quelsont fréquentes.

intervention chirurgicale : ce sont les tétanos retardés après les opérations secondaires, parfois un ou deux mois après le traumatisme infectant ; soit

très courte phase d’incubation (3‘ et 5" jour) ; un du fait de la température précoce ; l’autre par sa température, l’élévation du pouls ; dans une observation, par l’apparition de l’opisthotonos.

Ce ne sont donc pas des cas à virus atténué d’emblée. En réalité, ces

perdue de

électifs des masséters et des muscles de la nuque, l’invasion peut aussi se faire d’abord de proche en proche par voie nerveuse, en partant des environs du foyer infecté, soit par invasion toujours progressive, soit b un certain moment par un à-coup brusque aboutissant rapidement à la généralisation ; que, dans ces cas progressifs, le trismus n'apparaît qu’alors que le tétanos existe déjà depuis un certain temps ; et que le trismus est non le signe du tétanos, mais le signe de la généralisation du tétanos.

Ces laits ramènent à l’importante question de la sérothérapie du

tétanos confirmé, dont je soutiens l’efficacité depuis 1900, alors qu’était généralement admis le principe de son inefficacité.

En 1916, de nombreuses communications ramenaient l’attention sur ce

point. Mais les faits restaient isolés, une doctrine ne s’étant pas encore établie. Il fallait donc reprendre la question. D’où l'étude de cas nouveaux et des documents groupés dans l’importante discussion de la Société de Médecine de Nancy.

Sur un groupe de 6 cas, j’ai eu un décès. Mais, ce qui est particulièrement frappant, c’est la. réaction au traitement chez plusieurs malades ; d’abord l’enrayement net d’accidents jusqu’alors manifestement progressifs ; ou bien l’atténuation systématique des accidents après chaque injection, notamment dans un cas d’extrême gravité ; ou bien la réaccentuation des accidents après suspension prématurée des injections et leur atténuation nouvelle après la reprise, ainsi qu’il se passerait dans une expérience de laboratoire.

. Cette statistique particulièrement heureuse veut-elle dire que l’ensemble de mes cas fut d’emblée sinon bénin, au moins de gravité atténuée ?

Deux facteqrs comptent surtout dans le pronostic du tétanos : la température et la durée de la période d’incubation.

Dans cinq de mes cas, l’évolution fut pyrétique, jusque 41'’ dans une

observation ; mais, fait curieux, elle fut totalement apyrétique dans une évolution presque foudroyante, la seule suivie de décès.

La durée de la période d’incubation est plus facile à chiffrer dans les statistiques^ sans être cependant de valeur absolue. A cet égard, il importera à l’avenir de tenir compte, dans l’appréciation de cette période, des cas que j’ai déjà signalés ailleurs, dans lesquels l’invasion se faiten deux étapes : l’une, plus ou moins longue, de contractures d’abord localisées, pouvant passer inaperçues ; l’autre, étape de généralisation par explosion plus ou

En les classant selon la durée de la période d’incubation, mes cas se

Première catégorie, de un à cinq jours, 1 cas (troisième jour), guérison. Deuxième catégorie, de cinq à dix jours, 2 cas : a, sixième jour, guérison ; b, septième à huitième jour, guérison.

Troisième catégorie, de dix à douze jours, 1 cas ; guérison.

Quatrième catégorie, après douze jours, 1 cas (quinzième jour), tétanos céphalique : guérison.

La série est donc d’emblée grave.

thérapie ?

îîii

35. Une épidémie militaire de myélites aigués Académie de Médecine 1917, 30 janvier.

parmi lesquels je n’en ai pas relevé de cas ; je sais aussi qu’il n’en a pas été signalé dans les autres formations sanitaires de Nancy. Après le départ de cette division, je n’ai reçu aucun cas nouveau provenant des troupes qui l’ont remplacée. D’autre part, il ne paraît pas en avoir été constaté d’autre parmi les troupes de la division infectée, après son départ. Aucun cas de contamination intérieure ne s’est produit dans nos services hospitaliers, bien que plusieurs malades aient été soignés par des infirmières non prévenues et au milieu d’autres malades, leur symptomatolo-

dans les hôpitaux de l’avant dans lesquels nos malades ont séjourné avant leur évacuation sur le Bqn-Pasteur.

Par contre, ces régiments voisinent avec un secteur dans lequel ont été observées au même moment de nombreuses méningites cérébrospinales ; les deux épidémies se sont juxtaposées.

brutalité foudroyante, avec des douleurs, des viscéralgies notamment, atroces, la température montant en quelques instants à 41*; mais elle est

spastique succédant à la période de fatigue, d’asthénie de l’incubation. Nous n’avons constaté nulle modification du liquide céphalo-rachidien, saut une hypertension assez notable au 7* jour et au 12* jour dans deux cas. Il a toujours été stérile.

l’Hôpital civil, 6 cas chez des (nilitaires. Aucun n’avait antérieurement habité un pays à fièvre, et tous ont cantonné et ont été atteints sur le bord de la Seille et dans la zone tangente de la forêt de Champenoux. Lorsque, à la Société de Médecine de Nancy, j’ai attiré l’attention sur cette question, le médecin-inspecteur Schneider a signalé avoir reçu, dans les services de l’hôpital auxiliaire qu’il dirigeait, plusieurs malades semblables venant de

E. - Infections staphylococciques

42. Méningite cérébro-spinaie et septicémie staphyiococcique. (En collaboration avec M. Grosjeam). Progrès médical, 1916, 5 mars.

Cas d’inlectlon septicémique chez un soldat de 46 ans, avec température prolongée à 39". ayant présenté successivement une pancréatite, une néphrite, de la congestion pulmonaire, de la pleurite, des érythèmes. Enlin une méningite suppurée et une phlegmatia alba doiens au moment où les

43. Autovaccinothérapie au cours d’une septicémie staphylococcique. (En collaboration avec M. Zuber). Paris médical, 1916, février.

Cas de septicémie à Staphyllococcus albus, à point d’entrée probablement amygdalien, primitive, essentielle, sans aucune manifestation viscérale, accompagnée seulement d’adénopathie et de fétidité des selles, se manifestant seulement par un affaiblissement progressif de l’organisme, et au bout de plusieurs semaines par un certain état d’asthénie relative, d’anémie; ayant duré pendant deux cent huit jours, avec de grandes oscillations.thermiques journalières, d’abord élevées jusque vers 40’ le soir.

des septicémies staphylococciques du type général, telles que je les ai décrites en 1901. Il est très analogue, en plus atténué, à l’un des premiers cas alors publiés.

Je n’ignore pas la suspicion de principe dont peut être frappée l’action pathogène d’un staphylocoque isolé ^par hémoculture. Nous n’avons pu rechercher ni la séro-agglutination ni la déviation du complément. Mais en faveur de l’action pathogène, nous relevons la constance des hémocultures dans les conditions déterminées, au cours d’une infection à allure évidemment septicémique ; la négativité de tout autre élément microbien ; et surtout les réuctions à l'autovaccin avec parfois ses phases négatives,

pante de l’état général.

44. Etiologie et pathogénie de podopathie des tranchées. Société de Médecine de Nancy.

Etude des mécanismes complexes conditionnant le sphacèle des tranchées.