PRE

(1) Sabatier, de même que le plus grand nombre de ceux qui ont, écrit sur la Chirurgie, a cru à tort que l’orifice du sac dans ces hermnies est situé très-haut dans le bassin. « Si opération, dit-il, devenait » nécessaire , on pourrait y trouver de grandes difficultés relativement » à la profondeur de l'ouverture qui donne passage aux viscères. » Gette assertion est contredite par l'observation des faits, comme on a pu le voir dans le cours de ce mémoire. (Voyez Méd. Opérat. , t. 1,

pag. 154.)

n TTeiiet Treat ro e i rele i ÉPIPLOCÈLES DIAPHRAGMATIQUES.

Observationrecueillie sur une femme âgée de soixantedix ans, morte des suites d’une fracture du col du fémur , par M. Bérard , Élève interne à la

Pitié , et communiquée pur M. le Professeur BÉCLARD.

Une chute sur la hanche gauche avait déterminé la fracture du col du fémur correspondant. La présence des signes ordinaires de ces fractures reñdit le diagnostic de celle-ci très-facile ; le raccourcissement et la rotation du membre en dehors étaient surtout très-marqués. La ma- Jade, dont l’embonpoint était considérable et qui respirait difficilement , ne pouvant s’accoutumer au decubitus sur le dos, nécessaire au traitement de la fracture; qu’on avait essayé de maintenir réduite en plaçant le membre fléchi sur un double plan incliné, on fut obligé de supprimer l'appareil et d'abandonner la maladie ala nature. Une toux fréquente, une respiration habituellement laborieuse et parfois embarrassée au point de simuler un accès d’asthme, avec coloration violette des lèvres et une rougeur un peu sombre des pommettes , tels furent les accidens dont l'intensité, progressivement aug- mentée, entraîna la mort de la malade, après deux mois de séjour à l'hôpital de la Pitié.

154 ÉPIPLOCÈLES Ouverture du cadavre.

Embonpoint considérable, membre inférieur gauche beaucoup plus court que l’autre et tourné . dans la rotation en dehors : le ligament capsulaire de l’articulation de la hanche était intact. L'examen de la fracture fit voir que la nature n'avait. fait que des efforts impuissans pour la réunion des fragmens. La solution de continuité avait eu lieu à la partie supérieure du col du femur; le ligament improprement nommé rond était détruit, et la tête de l’os ne pouvait recevoir de matériaux de nutrition que par une partie membraneuse , qui, de la base du col, se portait à une portion de la circonférence du car tilage articulaire de la tête de l'os. Cette subs- tance-membraneuse, large de près d’un pouce, était due à la conservation de la lame fibro-séreuse qui sert de périoste au col du fémur : cette lame avait été partout décollée de l'os; mais sa continuité, n'avait point été interrompue dans sa partie postérieure , qui attachait encore les fragmens l’un. à l'autre ; elle était assez épaisse, rouge,et très-vasculaire : il ne restait presque plus de vestiges du col, en sorte que sa base Shporrai immédiatement la tète de l’os sans qu'aucune adhérence se fùt établie entre ces diverses parties. La différence de vitalité dans.les deux fragmens avait causé des différences assez marquées dans les surfaces de la solution de continuité de l’un et de l’autre : ainsi, dans le fragment supérieur, cette surface était telle qu'elle |

DIAPHRAGMATIQUES. 155 se présente lors d’une fracture récente ; les cellules du tissu spongieux étaient distinctes, et l'on voyait à nu les lames de ce tissu irrégulière: ment divisées. Dans le fragment inféricur, au contraire, une substance molle, rouge, ayant l'aspect du tissu musculaire, et fortement adhérente à l'os , dans les cellules duquel elle semblait prendre naissance, avait remplacé les inégalités de la fracture. Aux dépens de quel fragment s'était faite l'absorption du col? Il paraît que c'était aux dépens de l’inférieur , puisque le supérieur avait encore l’aspect d’une fracture récente. |

Tête. Rien de remarquable.

Poitrine. Les poumons ne s’affaissérent nullement au moment où l'on incisa la plèvre; cependant ils étaient sans adhérence, peu gorgés de sang, et très-souples dans leur partie antérieure; mais les vésicules pulmonaires paraissaient généralementdilatées. Lesbronchesétaienttrès-rouges à l'intérieur et contenaient de la mucosité puriforme; les vaisseaux sous-séreux de l’une et de l'autre plèvres étaient très-injéctés ; le médiastin était distendu par l'accumulation du tissu adipeux entre ses lames; plusieurs tumeurs graisseuses soulevaient à droite et à gauche la membrane séreuse, et faisaient saillie dans les côtés correspondans de la poitrine, sous forme d’appendices de grosseurs différentes. |

Le cœur était assez volumineux et consistant; une plaque blanchâtre, semblable à celles qu'on rencontre si fréquemment sur cet organe; ‘et

156 ÉPIPLOCÈLES

qu’on attribue généralement à des péricardites circonscrites et légères , existait sur la face postérieure du ventricule droit.

Abdomen. Le grand épiploon était replié de bas en haut et de gauche à droite , et se dirigeait vers le diaphragme, en passant au-dessus de l'estomac et du lobe gauche du foie; ce repli s'était engagé en poussant devant lui le péritoine dans une ouverture formée par l’écartement que laissaient entre elles les fibres antérieures du diaphragme ( Voy. PI. XX, a); aucune de ces dernières ne s’'insérait à l'appendice xiphoide. Le sac herniaire était tubuleux, long de trois pouces, et un peu plus gros qu’un intestin grêle ( PI. XXI, a ) : le péritoine avait d’abord été poussé dans le médiastin; puis il en avait soulevé la Jame droite, et, s’enveloppant de la plèvre , il avait formé, dans la cavité droite de la poitrine, une saillie analogue à celle des autres appendices graisseux dont j'ai parlé. Les deux membranes séreuses étaient très-amincies, et si intimement unies qu'on ne pouvait les séparer l’une de l’autre; la portion inférieure et gauche du grand épiploon, qui s'était engagée dans le sac, avait l'aspect que prend ordinairement l’épiploon dans les hernies : elle était plus compacte, plus chargée de graisse ; ses vaisseaux étaient plus développés ; elle n’adhérait point aux parois du sac. Cette portion déplissée avait près de cinq pouces en longueur et en largeur. La base d’un dés appendices graisseux du médiastin renfermait un autre petit sac herniaire

DIAPHRAGMATIQUES. 159 { PI. XXI, b ), dont l'ouverture était à gauche de celle du précédent, et dont la cavité était un peu supérieure, en profondeur et en largeur, à celle d’un dé à coudre ( PI. XX , b ) : je n'ai pas vu quel était l’organe qui s'engageait dans le sac, que je n'ai découvert qu'après avoir enlevé la pièce; il est probable que c'était une portion d’épiploon. SIN

L'ouverture des deux sacs herniaires était un peu plus étroite que leur corps ; elle était molle et circulaire.

Du défaut de fibres charnues qui allassent s'insérer à l’appendice xiphoide, était résulté un grand espace triangulaire, dont la base était en avant et le sommet à l'endroit où l’aponévrose centrale du diaphragme recevait les fibres de ce muscle, qui venaient de la septième côte sternale ; le tissu graisseux sous-péritonéal de ce lieu se continuait dans le médiastin avec celui des appendices dont il a déjà été question plusieurs fois : il est probable que si tout autre organe que le foie eüt été en contact avec cette partie moins résistante , il eût pu passer dans la poitrine en poussant devant lui un large sac herniaire. Il n'existait, en effet, aucune fibre char: nue entre les deux orifices des sacs, et l’espace qui leur était intermédiaire eût cédé facilement à la pression exercée par un organe mobile plus volumineux que l'épiploon.

Je passe sous silence plusieurs autres détails d'anatomie pathologique recueillis sur cette femme.

158 ÉPIPLOCÈLES

En lisant la plupart des observations présentées par les auteurs sous le titre de hernies diaphragmatiques, on voit qu'on a qualifié de ce nom plusieurs maladies auxquelles on ne peut rigoureusement Tes la définition adoptée pour les hernies.

Dans les généralités sur ces lésions physiques, les auteurs de pathologie chirurgicale ont insisté sur la différence à établir entre le déplacement des organes abdominaux poussant devant eux un sac péritonéal, et l'issue de ces organes à travers une plaie pénétrante de l'abdomen: cette distinction a été négligée pour le passage des organes digestifs dans la poitrine.

On a vu assez fréquemment , en effet, après la rupture du diaphragme ou sa division par un instrument tranchant, quelques viscères passer librement de l'abdomen dans la poitrine et comprimer plus ou moins les poumons, avec lesquels ils s'étoient mis en contact immédiat; tantôt alors la mort est survenue rapidement, tantôt les bords de l'ouverture sont devenus lisses et polis, en sorte que le péritoine paraissait continu avec une des plèvres; mais, dans ces cas, qui forment le plus grand nombre de ceux que les auteurs ont recueillis pour l’histoire des hernies diaphragmatiques, on ne voit pas qu'il existe plus de caractères anatomiques de hernies que dans les circonstances où les intestins se sont échappés à travers une plaie pénétrante de l’abdomen.

On a encore, et avec raison, séparé des had

DIAPRAGMATIQUES. 159 nies les éventrations résultant d’un affaiblissement excessif de la paroi antérieure de l’abdomen, après des grossesses répétées, ou par une autre cause qui auraitopéré une distension excessive de cette paroi. Une distinction analogue pouvait être établie pour les hernies diaphragmatiques, et cependant elle n’a pas été faite; peut-être parce que la rareté des véritables hernies diaphragmatiques faisait accueillir toutes les observations qui tendaient à en confirmer l'existence. |

Une des deux observations qu'on a placées dans les œuvres posthumes de J. L. Petit, sous le titre de Mernies thoraciques , ne présente-t-elle pas la description d’un état analogue aux éventrations, qu'on a séparées des hernies? « La » tumeur, qui faisait-saillie dans la poitrine, » était presque aussi large par la base que par » son milieu et se terminait en un cône mousse; » elle contenait l'estomac, une grande partie du » colon et presque tout l'épiploon. Ces parties » étaient renfermées dans un sac, qui n'était » autre chose que la prolongation du péritoine, » du diaphragme et de la plèvre ensemble, sans » aucune rupture dans ces membranes, niaucun » écartement dans les fibres musculaires et apo- » névrotiques du diaphragme. »

Enfin plusieurs communications congénitales entre l’abdomen et la poitrine ont été vues sur des sujets, dont les uns avaient en outre apporté, avec ce défaut de conformation , des monstruosités dont la mort avait été la suite prochaine

160 ÉPIPLOCÈLES et inévitable , tandis que d’autres ayant poussé leur carrière plus avant, avaient succombé à des maladies différentes; danscesdivers cas on ne voit point encore qu’il soit question de sac herniaire, Si on se rappelle que dans les premiers temps de la formation des hernies, c’est beaucoup plus par le déplacement du péritoine que par la distension et l’amincissement de cette membrane que se forme le sac herniaire; si on considère que la laxité du tissu sous-séreux, d’où résulte le peu d’adhérence du péritoine , est une condition presque indispensable de ce déplacement; si on fait attention enfin à l’adhérence assez marquée du péritoine au diaphragme, on concevra pourquoi l’on cherche presque inutilement dans les auteurs la description d’un sac herniaire prolongé à travers les fibres de ce muscle. Morgagni, qui a rassemblé dans sa cinquante-quatrième lettre, à-peu-près tous les exemples du passage des viscères dans la poitrine, connus à l'époque ou il écrivait cette lettre, semble admettre l’existence d’un sac dans quelques-unes des observations qu'il cite, et cependant ilne donne aucune description de la disposition du péritoine : en lisant le passage suivant, on verra que ce qu'il dit à ce sujet laisse beaucoup à désirer. « Non tamen quotiescumque per 1llud ventriculus, » quemadmodum in Sennerti etiam casu , in thora- » cem trajectus est, id semper contigit per viam a » sauciante instrumento apertam. Nam ut ovem pra- » termittam, in qua Peyerus (x) per transversum

(1) Eph. N.C. dec.) A. 4, obs. 100.

PNR TE

DIAPHRAGMATIQUES. 10:

hiatum, palmo majorem, in carnea superiore diaphragmatis parte, ab immani distentione ventriculorum disrupta , horum alterum è ventre compulsum intra thoracem invenit ; certe loca sunt in diaphragmate , per que diductis carneis fibris, et cedentibus membranis , ventriculus aut intesini pars aliqua, aut alterius visceris e ventre potest in thoracem transire, sic (prater esophagi viam, de qua post dicetur ) qua nervualter intercostalis traducitur ; illac post vehementissimos intestinorum dolores , coli aliquam omenti vero , et pancreatis majorem partem transmissam referri video a Platnero (a). Sic etiam anterius inter fibras a xiphoide cartilagine venientes, et proximas solet intervallum esse , per quod simile quidpiam posse contingere, imo contigisse in agricola suspicabar, in quo roma vidisse Leprotium audiveram per mediam anteriorem diaphragmatis partem de colo intestino tantum in thoracem admissum , quantum , sti ertenderetur , spithamam aquaret. Sed cum po tea ab tis qui secuerant , accepissem neque illud intestinum , neque foramen, cujus erat diameter duorum pollicum transversorum , per quod subibat illud , et exibat indicium ullum prægressæ violentia, aut morbi ostendisse , et hominem decrepita ataie ex manifesta intra calvariam læsione mortuum ; credere malui, sic a primorditis rem se habuisse... » ( Epist. 54,

sect. )

J’ignore s’il existait un sac dans le cas où on a

{1) Disp. de Hydrocel., not. . ad'$. 2,

162 ÉPIPLOCÈLES DIAPHRAGMATIQUES.

remarqué ce passage de l'estomac dans la poitrine, à travers l'ouverture qui donne passage à l’œsophage. Ici la formation d’un sac ne serait pas aussi difficile à concevoir.

Sur le cadavre d’un enfant mort- peu après sa naissance, Vicq-d’Azyr trouva une portion irrégulière du foie saillante dans la poitrine et entourée d’un véritable sac herniaire; mais ici cette maladie était congénitale.

HR résumé ,

. La présence de deux sacs herniaires très- Lulù

2°. Le passage d’un de ces sacs, d’ ne dans le médiastin , puis dans la cavité de la poitrine.

3°. La circonstance d’une hernie diaphragmatique à droite, malgré l'obstacle que le foie apporte de ce côté au passage des viscères abdominaux dans la poitrine.

4°. La présence de la partie gauche et inférieure du grand épiploon, dans une hernie thoracique droite , rendent très-remarquable l'observation dont on vient de lire les détails.

Le sac herniaire était très-mince, parce qu'il était dù plutôt à la distension qu’à la locomotion du péritoine.

Il n’est pas probable que la gêne de la respiration et les symptômes d'asthme aient été occa-

sionés par la présence de la hernie, l'emphysème

des poumons suflit pour rendre compte de ces accidens.