D 20 D SEP

(1) Planche XVII, f,

DU PÉRINÉE. 135 me semble expliquée plus naturellement par la distension et le déchirement instantanés des fibres charnues du muscle releveur de l’anus, que par un mode quelconque d’étranglement de l'intestin, puisque la réduction fut faite facilement à l’aide d’une légère pression.

La cause occasionelle de cette maladie paraît.

avoir été un affaiblissement primitif et contre nature du péritoine, du muscle ischio-coccygien ; et surtout du releveur de l’anus, du côté droit, qui insensiblement a détruit le juste équilibre qui existait entre la résistance de ces parties et la force réunie et combinée du diaphragme et des muscles abdominaux. À cette prédisposition particulière s’en joignait une autre, non moins importante à considérer, la largeur remarquable des différens diamètres de l’excavation du bassin. Cette disposition est peut-être une des principales causes de la plus grande fréquence de cette maladie chez la femme que chez l'homme : c’est ce que je démontrerai dans la suite (1). Ensuite, ce qui concourut sans doute encore à la formation de cette hernie, ce fut la toux presque continuelle du malade, et le métier fatigant

de taillandier (2).

(1) L’intervalle existant entre la tubérosité de l’ischion et l’orifice de l’anus est plus grand dans la femme que dans Fhomme ; aussi remarque-t-on que dans la première les tégumens de cette région sont tendus et portent l’orifice de l’anus en dehors ; tandis que dans le second, cette même partie de la peau forme, avec l’orifice de l’anus, un enfoncement vers le fond du bassin, ce qui rend chez lui ‘ l'opération de la fistule plus difficile à pratiquer.

(2) « On attribua à un. affaiblissement congénital du ileritolgae ct da

trai

” mt der

Cette observation est entièrement analogue & celle qui fut publiée par Chardenon en 1740, et dont voici l'exposé (1) : « En ouvrant, dit-il, le » cadavre d’un homme de 45 ans, mort, à ce » qu'il parut, de maladie aiguë, je trouvai une » hernie singulière dont jusqu'alors on n'avait » pas rapporté d'exemple. Ayant ouvert l'abdo- » men, je me mis à déployer les intestins , qui » me semblèrent déplacés et descendus dans le » bassin plus bas que de coutume. Quand je fus » parvenu à la portion de l’iléon qui plongeait » le plus dans cette excavation , je voulus l’atti- » rer; mais Jéprouvai une telle résistance que » je soupconnai qu'il existait des adhérences » entre elle et les parties voisines , ou bien qu'elle » avait pénétré dans le trou ovale. Mais, en exa- » minant les choses de plus près, je reconnus » que l'intestin iléon s'était engagé au milieu du » bassin entre la vessie et l’anus; en poursuivant » mes recherches , et soulevant et attirant en » haut cette portion d’intestin toute entière, je » ne fus pas peu surpris de voir que là où je » présumais qu'il existait des adhérences, il y » avait une cavité capable de contenir un œuf de

releveur de l’anus, ce qui arriva à Bromfield, qui vit dans une opération de la taille, qu’il pratiquait sur un enfant, une portion d’intestin grêle se présenter à la plaie du périnée. »

Je pense qu’on doit rapporter à la même cause la hernie du périnée observée par Schneider sur un enfant nouveau-né : la tumeur était pyriforme .; molle , et avait six pouces de diamètre. Quand on la comprinait , il y avait évacuation de matières fécales. La santé de l’enfant n’était Se DRE altérée. ( Chirurg. Geschichte mit Aumerkungen, 7 th. 1775.) ( Note du Traducteur.)

(1) Ka Leblanc ; Prede d’Opér. de Chirur., tom, 11, pag. 24

DU PÉRINÉE. 135

pigeon. L’orifice de ce sac était circonscrit par

un rebord dur et calleux, dont le diamètre avait un tiers de moins d’étendue que celui du fond. Je portai le doigt dans cette cavité , et en appliquant mon autre main sur le périnée, Je sentis que je n’en étais séparé que par l'épaisseur des tégumens communs. Ayant rempli ce sac de charpie, je me convainquis que cette tumeur faisait:saillie au périnée. En disséquant la peau , je pus à peine la séparer de ce sac herniaire : je ne trouvai aucune trace des muscles du périnée dans ce point, à l'exception du transverse, dont les fibres étaient éparses sur le sommet de la tumeur. Cette circonstance, réunie à l'observation que j'avais faite, que l'intestin iléon était rétréci dans sa portion correspondante à l’orifice du sac, me

- porta à croire que cette hernie était ancienne.

Jene pus connaître à quelle maladie cethomme avait succombé ; et quoique le canal intestinal fût ici le siége d’une altération manifeste, on ne pouvait pas admettre qu'elle avait été la cause de la mort. »

Il est évident , d'après cette description, que,

dans le sujet observé par Chardenon, la hernie s'était frayée un passage du fond du bassin au périnée, un peu au-dessus du muscle transverse, ainsi quelques lignes plus haut que chez le malade dont j'ai donné l’histoire. En outre, les fibres du muscle releveur de l'anus étaient disparues; tandis que, dans le sujet de mon observation, on voyait encore quelques faisceaux

136 | SUR LA HERNIE charnus sur le sommet et le fond de la tumeur, qui, dans toute son étendue, n’offrait aucune adhérence notable avec la peau, au lieu que, dans l’observation citée, elle lui était intimement unie. |

Ilya, du reste, si peu de différence entre ces deux cas, qu'on peut dire avec certitude que dans l’un et l’autre la hernie était complete et saillante au périnée, dans l'intervalle compris entre la marge de l'anus, la tubérosité de l’ischion et le sommet du coccyx. Chardenon'aurait rendu son observation bien plus profitable à l'intérêt de la science, s’il eùt comparé les diamètres du bassin de cet homme avec ceux d’une femme bien conformée. o

Je pense qu'il est assez rare de voir l'épiploon

dans la hernie complète du périnée; car il ne descend jamais assez bas dans le bassin pour accompagner une anse intestinale dans une partie aussi déclive : d’ailleurs, quelle que soit la violence des efforts, l’épiploon, comprimé entre les intestins et les parois abdominales, n’a aucune tendance à se déplacer dans ce sens.

Il n'en est pas de même de la vessie, qui est, sans nul doute, après l'intestin grêle, de tous les viscères contenus dans l'abdomen, le plus susceptible de former hernie au périnée , à cause de sa situation dans le fond du bassin et de l’extensibilité de ses parois : l'expérience, en effet, confirme cette vérité.

.« Je fus consulté au mois;de juillet 1760, dit

‘ DU PÉRINÉE. 137 Pipelet (1), par un homme, âgé de 60 ans, attaqué depuis peu de temps d’une hernie de l'intestin au pli de l’aine; elle rentrait aisément et n'exigeait que l'application d’un bandage ordinaire. Il se plaignit en même temps d’une incommodité plus ancienne : depuis environ sept ans, par un faux pas sur un parquet, le pied , en glissant, lui fit faire un écart ; il sentit à l'instant une douleur assez vive au périnée, laquelle se dissipa en peu de jours. Quelque temps aprés, se promenant à la campagne, il voulut sauter un fossé. L’effort qu'il fit dans cette action lui renouvela la douleur qu'il avait eue précédemment , et elle fut d’abord si vive, que le malade, peu éloigné de la maison ,crut qu'il n'aurait pas la force de s’y transporter. » Cette douleur dura plus longtemps que la première fois, et depuis cette époque le malade s’est toujours aperçu d’un malaise, d’une pesanteur et d’une douleur sourde au périnée : mais l’incommodité dont il se plaignait le plus, c'était d’uriner peu à la fois, et d’être obligé, pour se procurer du soulagement , de porter Ja main sur le périnée, d'y faire de petits mouvemens en rond et une compression légère.

Cette manœuvre, que l'expérience nous apprend avoir été pratiquée par instinct par plusieurs malades, dans le cas de la hernie de vessie à l'anus , procurait à celui dont je parle

str —

(1) Mém. de l’Acad. Roy. de Chirur. , t. IV, in-4°, pag. 181.

» une expulsion plus abondante d'urine qu'il ne » l'aurait eue, et il a observé qu'il y réussissait » avec plus d'effet lorsqu'il se courbait le corps » en devant.

» Je fis mettre le malade sur un lit, dans la » position convenable à ces sortes d'examens : » Je touchai une tumeur du volume d’un œuf, » oblongue et mollasse ; je la pressai entre mes » doigts; elle céda à cette double compression » latérale, et sa rentrée dans le bassin, le long » de l’urètre du côté droit, me fit reconnaître » une dilatation de forme ronde, dans laquelle » on aurait pu Joger une petite noix, sous le » raphé, à deux travers de doigt de l’anus. »

De toutes les circonstances de cette observation, la libre sortie de l’urine, au moyen de la pression exercée sur le périnée, montre surtout . évidemment que la tumeur décrite était une hernie de cette région formée par la vessie. Pipelet employa, pour maintenir la réduction, la machine dont j'ai parlé plus haut, et dont l’application avait été souvent dérangée pendant les cinq premiers mois, comme il le dit lui-même franchement. Pour remédier à cetinconvénient, ilremplaca la boule d'ivoire, qu'il avait employée d’abord , par un coussinet rempli de laine, soutenu par une bande fendue dans son milieu pour le passage de la verge; et le bandage ainsi modifié remplit parfaitement le but qu'il s' était proposé. |

Les annales de la chirurgie renferment donc

DU PÉRINÉE. 139 trois cas bien démontrés et certains de hernie complète du périnée chez l’homme, dont deux étaient formées par l'intestin iléon, et la troisième par la vessie.

Presque tous les auteurs-d’écrits sur la chirurgie font mention de la hernie du périnée chez la femme. Cependant, quand on réfléchit à la différence qui existe entre la conformation des parties génitales externes de celle-ci et celles de l'homme, on conçoit difficilement ce qu'ils entendent par hernie du périnée chez la femme; car, chez l'homme, l’espace compris sous le nom de périnée est rempli chez cette dernière par les grandes lèvres , l’orifice du vagin et celui de l’urètre : et si l'on veut appeler, chezelle, périnée, le courtintervalle qui sépare la fourchette naviculaire de l'anus, on indique une partie dans laquelle, jusqu’à présent, on n’a observé aucune espèce de hernie.

Il me semble qu’Astley Cooper (1) a corrigé cette inexactitude de nomenclature tout en ayant un autre but, puisqu'il voulait faire connaître, à. ce qu'il pensait, une nouvelle espèce de hernie chez la femme, qu'il désigna sous le nom de hernie vulvaire ( del Pudendo ), et qui, à mon avis, est la même que celle qu'on a nommée improprement hernie du périnée chez la femme.

Cette dernière, ainsi que celle appelée par Cooper hernie vulvaire ( del Pudendo ), lorsqu'elle fait saillie extérieurement, paraît dans la moitié inférieure de la grande lèvre, et toutes deux, en

(1) Ouvrage cité; PI. 2, pag. 65.

146 | SUR LA HERNIE augmentant de volume, se développent également entre l’orifice de l’anus, la tubérosité de l'ischion et la pointe du coccyx.

L'une et l’autre résultent de la présence d’une partie de l'intestin on de la vessie dans l’épaisseur de la grande lèvre. On les distingue facilement, chez la femme, de la hernie inguinale et de la hernie vaginale, puisqu'elles occupent, comme on l’a dit, la moitié inférieure de l’une des lèvres de la vulve, tandis que l’inguinale s'étend du milieu de cette même lèvre vers l’anneau inguinal. Quant à la hernie vaginale, elle forme une tumeur saillante dans la cavité du vagin, tantôt immédiatement au-dessous du méat urinaire, tantôt dans l’un des côtés de ce canal : elle est donc bien différente des précédentes. |

Je n'ai rencontré dans ma pratique, que deux exemples de hernie vulvaire, autrement dite du périnée. Le premier sujet était une villageoise, âgée de 40 ans, qui n'avait jamais eu d'enfans ; le second, une jeune dame qui avait accouché une fois. Dans le premier cas’, lorsque la malade se tenait debout, la tumeur avait la grosseur d’une noix; quand elle était couchée, la hernie, comprimée légèrement , rentrait avec facilité, et sans qu’il fût nécessaire d'introduire le doigt dans le vagin pour l'empêcher de ressortir. La réduction opérée , il était aisé de pénétrer avec le bout du doigt dans l'ouverture circulaire qui livrait passage à l'intestin, en repoussant les tégumens .correspondans, qui

DU PÉRINÉE. 143 étaient flasques. Cette femme maintenait la hernie réduite, au moyen d’un coussinet rempli de laine et soutenu par un bandage en T (*).

(*) L’entérocèle vulvaire n’est pas une maladie commune : il n'en existait d’exemples connus que ceux rapportés par Papen et Bose, et celui d’Astley Cooper, quand M. Scarpa publia ce Mémoire. Depuis cette époque, M. le docteur J. Cloquet aeu l’occasion d’en observer un nouvel exemple. (Nouv. Journ. de Méd., tom. X, avril 1821.) :

Une jeune fille âgée de vingt-quatre ans, d’une constitution sèche et nerveuse , vint consulter M. Cloquet pour une maladie qui lui était survenue depuis peu de temps aux organes extérieurs de la génération. L’examen de la malade fit reconnaître dans la partie postérieure de la grande lèvre droite, une tumeur arrondie, rénitente, du volume d’un gros marron, qui soulevait la peau et faisait saillie au-dedans de la vulve. Cette tumeur, un peu doulou» reuse au toucher, se prolongeait à la partie latérale droite du vagin, sous la forme d’une saillie longitudinale, longue de deux pouces environ , dure et résistante. La pression exercée sur cette dernière portion n’y occasionait que des douleurs sourdes. La tumeur augmentait sensiblement de volume, devenait plus dure et plus tendue pendant les efforts et lorsqu'on faisait tousser la malade, La jeune fille y ressentait de temps à autre des engourdissemens , et éprouvait de légères coliques dans toute la partie inférieure de la cavité abdominale. Du reste, les autres fonctions s’exerçaient librement, à l’exception de lamarche, qui était pénible, à raison de la gêne que produieaie la tumeur par son volume, et des douleurs qui s’y manifestaient lorsque la malade s'était fatiguée par quelqu’exercice forcé.

Le développement de cette maladie: était récent ,, elle avait paru, peu à peu, sans douleur, depuis quinze jours environ; elle n'avait jamais causé de vives douleurs, de nausées, ni de vomissemens. La malade attribuait son effort à des mouvemens considérables qu’elle avait faits pour lever

La jeune dame qui me fournit le second exemple de hernie vulvaire,, me consulta, conjointement avec le docteur Catroli, professeur distingué de cette université. Elle était âgée de 22 ans, et avait éprouvé, dans sa première grossesse, des difficultés d’uriner. Vers le neuvième mois seulement, elle s'était apercue qu'il existait

des paquets de linge et des baquets remplis d’eau. Comme elle était habituellement constipée, M. Cloquet pense que les efforts nécessités pour la défécation ont dû contribuer aussi très-puissamment à la production de sa maladie.

Après avoir fait coucher la malade sur le dos, dans la position ordinaire pour l'opération du taxis, on parvint, à l’aide d’une pression assez forte, exercée méthodiquement selon la direction de la tumeur, à diminuer d’abord son volume, et à en obtenir ensuite l’entière réduction, laquelle se fit subitement par l’ascension brusque des parties déplacées, qui glissèrent tout-à-coup sous les doigts, en faisant entendre ce bruit particulier qu’on a désigné sous le nom de gargouillement.

La réduction opérée , on sentit dans la partie postérieure de la grande lèvre droite un vide dans lequel on put enfoncer le bout du doigt en refoulant la peau en arrière, et l’on reconnut alors distinctement une ouverture arrondie, sorte d’anneau placé entre le vagin et la branche de lischion, et par lequel s’était échappée la tumeur. On n’apercut plus aucun vestige de la hernie du côté du vagin. La malade avait éprouvé, aussitôt après la réduction, un soulagement complet et instantané.

On pratiqua ensuite le toucher dans la position verticale ‘ du corps, et les viscères déplacés ne reparurent pas. La jeune fille put marcher librement comme avant l’accident; quoiqu’elle n’ait voulu souffrir l’application d’aucune espèce de bandage, la tumeur n’est pas reparue, et elle jouit actuellement d’une parfaite santé. (Addition du traducteur.)

DU PÉRINÉE. 143 une petite tumeur dans la moitié inférieure de la grande lèvre du côté droit, et qui s’étendait jusqu'au bord correspondant de l’orifice de l'anus. Ce premier accouchement n’eut lieu qu'après un travail laborieux et d’autant plus pénible que la sage-femme était peu instruite. Pendant l’écoulement des lochies, la difficulté d'uriner persista , et lorsque cette dame fut en- ‘ tièrement rétablie , elle reconnut que la tumeur avait augmenté de ola et acquis celui d une noix. |

Dans l'examen que je fis, de concert avec le professeur que je viens de nommer, je remarquai que, lorsque cette dame était debout, la tumeur était tendue, et plus saillante dans la partie inférieure de la grande lèvre que lorsqu’elle était couchée. Dans cet état de tension de la tumeur , la malade éprouvait un pressant besoin d’uriner , qu'elle satisfaisait d'autant plus promptement et complètement qu'elle comprimait davantage la tumeur avec sa main. L’urine expulsée, la tumeur disparaissait presqu'aussitôt : ce fait fut vérifié et mis hors de doute en vidant la vessie à l’aide du cathéter. En enfoncant le doigt dans les tégumens graisseux de la grande lèvre qui contenait la tumeur, je sentis manifestement l’ouverture par laquelle une portion de la vessie sortait hors du bassin.

La malade ne pouvait supporter qu'une pression modérée sur la tumeur, de sorte qu’on préféra, pour maintenir la hernie réduite, un bandage en T , composé d’une large et forte ven-

144 SUR LA HERNIE triere de toile et d’un sous-cuisse, formé de bandes solides croisées comme un X, qu’on fixait en avant et en arrière à la ventrière, à l’aide de boutonnières, et qui pressait plus ou moins et à volonté, contre l'ouverture herniaire, une petite pelote remplie de coton. Ce simple bandage produisit l'effet qu'on désirait, et depuis son application la difficulté d’uriner fut bien moins fréquente. | Dans le même mois, cette dame devint enceinte pour la seconde fois. Pendant le premier et le dernier mois de sa grossesse, les difficultés d'uriner reparurent, et nullement dans les mois | intermédiaires. Pendant le travail, le chirurgien . accoucheur eut l'attention de maintenir la hernie exactement réduite, Jusqu'à ce que la tête de l'enfant fût sortie. Après son rétablissement, cetté dame fut agréablement surprise en remarquant que, lorsqu'elle était levée, la tumeur, au lieu d’avoir augmenté de volume, était, au contraire , devenue beaucoup plus petite qu'elle n'avait été pendant la durée de la grossesse. Je ne chercherai pas à expliquer ce phenomène; mais il est toujours certain que j'ai vu se vérifier ici, non complètement, mais en partie, ce que P'erdier a dit à ce sujet (1). « La hernie de vessie, » dit-il, qui arrive quelquefois aux femmes enceintes, entre la vulve et l'anus, n'est pas » absolument dangereuse, puisqu'elle disparaît, » pour l'ordinaire, dès que la femme est accouife CORNE OMR EE Li à Poire ni guy sv) Les (1) Mém. de l’Acad: Roy. de Chirurg. , tom. II, in-4°,

DU PÉRINÉE. | 145 » chée. » Néanmoins, cette dame continua de porter par précaution le bandage indiqué. Douze années se sont écoulées depuis ce second accou- |

chement sans qu'elle ait éprouvé de difficultés d'uriner (*).

(*) M. le docteur Bompard a publié dans la Revue Médieale (voyez le numéro de décembre 1822 ), un exemple de cystocèle vulvaire, que je vais rapporter ici succinctement : il prouve que cette espèce de hernie peut se former subitement dans un effort, comme les autres hernies.

Une femme qui fut jetée dans un fossé par une chute de cheval, perdit connaissance, et ressentit, en recouvrant ses sens, une douleur excessivement aigué dans les organes de la génération. Elle y porta la main, et trouva une tumeur dans la grande lèvre du côté droit. Le besoin d’uriner devint pressant; mais la malade ne put le satisfaire complètement, l’urine ne coulait que goutte à goutte, et cette : émission aggravait ses souffrances. Dans cette situation, la tentative de marcher produisit une telle douleur, que la ma-. lade ne put exécuter aucun mouvement. Ayant porté la main de nouveau sur la tumeur, elle la comprima avec

force, et cette compression fut suivie d’un grand soulagement et d’un écoulement abondant d’urine.

Ce fut quinze jours après que M. Bompard vit la malade. L’ayant fait placer sur un lit, il ne remarqua qu’un léger enfoncement au milieu de la grande lèvre droite; mais la station, ou quelques pas, suffisaient pour faire sortir la tumeur, qui était un peu plus grosse qu’une noix ordinaire, et qui s’accompagnait du besoin d’uriner. La malade . étant replacée sur le lit, une légère pression fit-sortir l’urine et rentrer la'tumeur, qui disparut entièrement et fut ensuite maintenue par un bandage en T et une pelote ovale , dont l'application continuelle pendant huit à dix mois empêcha la tumeur de reparaître. La guérison fut complète à l’aide de ce seul traitement. ( Addition du Traducteur. )

Ces deux faits rappellent deux observations analogues, rapportées, l’une par Méry(1 jet l’autre par Curade (2). Dans la première, la hernie fut remarquée sur une femme entrele cinquième et le sixième mois de la grossesse ; dans la seconde, précisément dans le sixième mois. Dans l’un et l’autre cas, quand on comprimait la tumeur , l'urine s'écoulait goutte à goutte par l’urètre , et dès que la vessie était complètement vide, la hernie disparaissait. On ne peut pas soupconner qu’elle fùt vaginale, car Méry s'exprime trop clairement à ce sujet. « Cette tumeur était située » entre l'anus et la partie inférieure de l’orifice ex- » terne de la matrice, » ce qui veut dire dans la partie inférieure de la grande lèvre , entre la marge de l'anus et la tubérosité de l’ischion.

Verdier (3), après avoir cité ces deux observations , fait la réflexion suivante qui vient à l'appui de ce qui a été dit plus haut : « Mais si » la vessie, dans l’état de grossesse, forme une » hernie, ce n’est pas toujours par les anneaux, » ni même par les arcades crurales ; elle se glisse » quelquefois sur un des côtés du vagin et de » l'intestin rectum, et, pressée par la matrice, a elle force quelques-unes des fibres des muscles + releveurs de l'anus, et forme une tumeur au périnée un peu latéralement. » | Smellie a aussi observé cette hernie sur deux . femmes enceintes , et il la nomme, selon la cou-

‘ (1) Acad. Roy. des Sciences, ann. 1715.

(2) Acad. Roy. de Chirurg. , tom. II, in-4°.

(5) Our. cité.

DU PÉRINÉE. | 147

tume, hernie du périnée. Chez les deux , elle con- :

tenait une portion d’intestin. L'une d'elles, qui avait le volame du poing vers la fin de la grossesse , s'étrangla et se gangréna ; néanmoins la malade guérit. Hoin pense que ces deux observations doivent se rapporter à celles de hernie vaginale : mais il se trompe , puisque l’auteur a dit clairement que l’une et l’autre tumeur herniaire faisaient saillie au côté gauche de l’orifice de l’anus. ( Cases and Observ. on PAAMICRE \ die Re pag. 148. )

Il n’y a donc plus aucun doute que dans la hernie du périnée chez l'homme, et la hernie vulvaire ( del pudendo ) chez la: femme, la tumeur est formée par l’issue-d’une anse d’intestin, ou d’une portion de la vessie, hors du basfond du bassin. Les signés particuliers à l’existence de l’une ou defautre de ces parties dans le sac herniaire, ont été suffisamment indiqués par l'exposé qu’on vient d'en faire, pour qu'il soit maintenant facile de les reconnaitre.

Harimann (1) est le seùl, je crois, qui ait eu l’occasion de disséquer une hernie vulvaire formée par la vessie. « Dansle cadavre d'une femme, » écrit-il,quilongtemps avantsa mort avait rendu » plusieurs calculs par l’urètre, je trouvai une » tumeur située surla grandelèvre gauche, qu'elle » dépassait beaucoup, et qui avait aminci les » tégumens communs. À l'ouverture de l'abdo- » men, je crus d’abord que la vessie n'existait MISI CREO SETE Le de NON ERI LR GI

(1) Acad. N. C., decad. II, an V, 1686, obs. 71.

» pas; mais je reconnus ensuite qu'elle était si- » tuée en partie sous le pubis et en partie hors » du fond du bassin. Cette seconde portion con- , + tenait un calcul du poids de trois onces; ayant » soulevé d’une main le col de la vessie , j'essayat » de l’autre à repousser de bas en haut la por- » tion qui formait une tumeur extérieurement , x et je trouvai qu'elle ne communiquait pas » avec le reste de la vessie. Dans les derniers » temps de sa vie, cette malade ne rendait l’urine » que goutte à goutte, avec des efforts violens et » douloureux, qui causaient en même-temps la » sortie des matières fécales. »

L'expérience prouve que la hernie vaginale qui, comme on vient de le voir, ne peut étre confondue avec la hernie vulvaire, est plus fréquente que cette dernière. Ceci vient probablement de ce que la hernie v&ginale se forme ordinairement chez les femmes qui ont eu plusieurs enfans, et chez icsquelles les parois du vagin, devenues flasques , offrent nécessairement moins de résistance à l’impulsion des viscères abdominaux que les muscles ischio-coccygiens , releveurs de l'anus, et la membrane fibreuse qui revêt la face interne de l’excavation du bassin.

Sur quinze cas de hernie vaginale observés par Hoin (1), il y en a treize sur des femmes qui

avaient accouché plusieurs fois. On trouve l’explication de cette plus grande fréquence dans

DU PÉRINÉE. 149 l'examen des cadavres de celles mortes. en couches , chez lesquelles le doigt déprime bien plus iuifinient le péritoine qui recouvre les parois du vagin , que celui qui s'étend dans le fond du bassin.

Si nous revenons à l’examen de la hernie vulvaire chez la femme, et du périnée chez l’homme, nous voyons quil existe des exemples funestes de son développement énorme. Il est donc important de ne négliger aucun des moyens capables de s'opposer à son accroissement , dès qu'on s'aperçoit de sa formation. Tels sont les cas rapportés par Papen (1) et Bose (2).

Le sujet de l’observation de Papen était une femme âgée de cinquante ans, robuste et morte subitement. « Il trouva sur le cadavre une tu- » meur qui avait la forme d’une grosse bouteille » pendante au côté droit de l’orifice de l'anus, » et se prolongeant presque jnsqu'à la jambe. » Ce sac énorme n'avait pas moins d’une brasse » et demie de circonférence à son fond et d’une palme à son col près l’anus. Après l'avoir ou- » vert longitudinalement , il trouva dans son in- » térieur une longue portion des intestins grêles, » le cœcum et son appendice , le colon droit et » le colon gauche jusqu’à sa courbure sigmoide. » Après avoir. enlevé les intestins du sac her- » niaire et de l’abdomen, il vit dans le côté droit » du bassin une vaste cavité infundibuliforme ,

(1) Epist. ad Hallerum, 1750, de Stupenda hernia dorsali. Disput, chirurg. Halleri, tom. II.

(2) Programma de Enterocele ischiadice. Lipsiæ , 1772.

150 SUR LA HERNIE » tapissée par le péritoine , et qui naissait dans » l'intervalle circonscrit par la grande lèvre , Ja » marge de l'anus, et le sommet du ‘coccyx. » L'auteur apprit des parens ,‘que, dix ans avant la mort, cette tumeur n'était pas plus grosse qu'une petite boule... |

Il importe peu, à ce qu'il me semble , de discuter si Papen a eu tort ou raison de nommer cette tumeur hernie dorsale. Toujours est-il certain que la saillie des viscères dans la partie inférieure de la grande lèvre, entre la marge de l'anus , la tubérosité de l’ischion et la pointe du coccyx, caractérise évidemment la hernie vulvaire. |

Celle qui fut disséquée par Bose, sur le‘cadavre d’une femme âgée de soixante ans, était d’un volume moins considérable , quoiqu’elle contint une anse d’intestin grêle de la longueur d'une brasse et un quart, qui était étranglée. « La » tumeur herniaire, écrit-il, sortait du fond du » bassin , entre le côté droit delamargede l'anus, “la lèvre correspondante de la vulve.et la: pointe du coccyx. L’intestin rectum, plus rétréciique de coutume, avait été poussé par la hernie » vers le côté gauche du bassin; dans le fond » deson excavation on voyait une ouverture par- » ticulière, au travers de laquelle le péritoine » s'était prolongé pour former le sac herniaire. »

Bose a cru devoir nommer cette hernie ischiatique interne, pour la distinguer de celle qui se forme par l’échancrure sacro-sciatique , qu'il voudrait qu'on désignât sous le nom d'ischiatique

DU PÉRINÉE: : 1 151 externe, et dont, suivant lui, l'observation de Papen fournit un exemple; mais la disposition anatomique de ces tumeurs démontre que l’une et l’autre étaient des hernies vulvaires.

Les auteurs les plus recommandables semblent disposés à croire que les hernies désignées comme rares, au nombre desquelles on peut compter celles qui se forment dans les environs et dans ‘le fond du bassin , sont sujettes à l’étranglement. Cette opinion me paraît n’avoir été émise que par analogie, puisqu'il n'existe aucun fait de cette espèce rapporté dans les Annales de la chirurgie antérieurement à l’époque actuelle : on peut seulement dire que cet accident a été observé. Ainsi , Astley Cooper (1) fut appelé pour donner ses soins à une dame âgée de vingt-deux ans, qui était dans un état fort alarmant causé par l'étranglement d’une hernie vulvaire. La tumeur avait la-grosseur d’un œuf de pigeon , et s'étendait de la moitié inférieure de la grande lëvre gauche au bord correspondant de l'anus. À l’aïde du taxis exercé par cet habile chirurgien, fi hernie fut réduite. Pendant l’opération la malade donna les signes d’une très-vive douleur ; mais aussitôt que la réduction fut complète les douleurs cessèrent (2). -

Chez l'homme dont j'ai rapporté l'observation, je fus témoin oculaire de l’étranglement d'une # j » à |

(1) Ouv. cité, PI. II. | (2) Les observations d’étranglement de hernie vulvaire, arrivé pens

dant l’accouchement , comme celles rapportées par Smellie, diffèrent des cas dont il s’agit. k

hernie du périnée formée par l’iléon. Le taxis seul me réussit parfaitement, sans qu'il fût nécessaire de recourir au moyen chirurgical qu’on emploie souvent dans cette circonstance. D’ailleurs, si dans un cas que je pense devoir être bien rare, il était nécessaire de recourir à l’opération , Je n'hésite pas à affirmer qu'elle ne serait ai difficile à pratiquer, ni dangereuse par -ellemême pour le malade ; car, dans la hernie vulvaire et dans celle du périnée , l’orifice du sac se trouve toujours situé presque hors du bas-fond du bassin (1); de sorte qu’après avoir ouvert le sac vers son col, si la tumeur était volumineuse , ou bien, dans toute sa longueur, si elle était petite, il suffirait, pour détruire l’étranglement, d'introduire l’extrémité d’un petit bistouri houtonné entre les viscères et le rebord épais de l'orifice du sac, et de pratiquer une incision légère de bas en haut, dans une direction oblique vers le flanc, afin d'éviter chez l'homme la lésion de la vessie, et celle du vagin chez la femme.