Laryngectomie partielle par voie latérale

Le larynx peut être abordé, dans un but chirurgical, par divers

Le plus habituellement, on choisit la partie antérieure du cou (thyrotomie verticale médiane), qui donne un assez large accès dans la cavité laryngienne et permet d’agir sur la glotte. Plus rarement on a recours à lalaryngotomie sous-hyoïdienne (de Malgaigne) pour arriver sur l’épiglotte ou à la sus-thyroïdienne (de Follin) qui conduit sur les parties sus-glottiques ou vestibule du larynx.

J’ai eu ii opérer dernièrement une tumeur maligne du larynx pour laquelle j’ai cru devoir choisir une voie nouvelle qui, à ma connaissance, n’a pas été tentée encore et qui m’a donné de bons résultats. Le larynx a été attaqué par sa face postérieure.

Voici l’observation :

Un homme d’une quarantaine d’années se plaignait d’une douleur à la partie latérale gauche du cou, douleur qu’augmentaient les mouvements de déglutition.

La laryngoscopie permettait de découvrir dans le sinus piriforme gauche un petit bourgeon d'aspect épithéliomateux, du volume d’un gros pois, qui paraissait implanté sur la face postérieure de l’aryténoïde gauche. Je mis le malade en observation.

Quinze jours après, la tumeur- avait grossi du double et un

le bord antérieur du sterno-cléido-

gangiion se montrait sur mastoïdien.

Je décidai d’intervenir chirurgicalement, mais de quelle manière?

Une laryngectomie totale me parut excessive, vu la limitation du

Une des diverses tailles antérieures ne m’aurait pas conduit sur la face postérieure du larynx où s’était développée la tumeur.

Je préférai passer parla partie latérale du cou pour arriver directement sur la lésion. Cette voie devait me permettre d’enlever, chemin faisant, le ou les ganglions infectés déjà.

Après avoir répété l’opération quatre fois (sur deux cadavres), je procédai comme suit :

Longue incision oblique commençant à deux travers de doigt de la fourchette sternale pour finir à l’angle du maxillaire inférieur. Elle passait sur la face latérale du cartilage thyroïde et non sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, car mon plan était de me serrer au squelette cartilagineux du larynx, et de le contourner pour éviter les gros vaisseaux du paquet carotidien. Quand le bistouri eut sectionné les muscles périlaryngiens, je le déposai pour ne plus dissocier les parties molles qu’avec mes deux index ou la sonde cannelée. Cette manœuvre fait apparaître bientôt la corne supérieure du cartilage thyroïde. Derrière elle, la paroi latérale du pharynx, soulevée par les expirations du sujet, bombe fortement dans le fond de la plaie.

11 faut réséquer à sa base cette corne supérieure car elle se trouve au centre du champ opératoire et gênerait beaucoup la suite des manœuvres. Je pratiquai une dernière incision verticale sur la paroi pharyngienne, tout près du larynx, et dans l’écartement des lèvres j’aperçus la tumeur accolée à la paroi postérieure du larynx dans sa partie haute. Ce n’était pas seulement un bourgeon, mais une ulcération large comme une pièce de vingt sous et s’entourant de bourgeons violacés. Elle se présentait très visiblement quand on faisait pivoter le larynx de droite à gauche, en le saisissant à travers la peau avec la main gauche.

Il me fut alors assez facile d’enlever toute la partie épithéliomateuse avec des ciseaux courbes d'abord, puis avec le thermocautère, en poursuivant toutes les parties environnantes suspectes. Le fragment enlevé se présentait aplati avec les dimensions d’une pièce de cinq centimes environ. Dans son épaisseur se trouvaient des lames cartilagineuses, probablement les cartilages de Wrisberg et de Santorini.

Je suturai, avec des points séparés de catgut, les deux lèvres antérieure et postérieure de la paroi pharyngienne qu’il m’avait fallu inciser pour arriver jusqu’à la tumeur.

Après avoir enlevé un ganglion suspect au niveau de l’angle de la mâchoire, je mis des points superposés de catgut un peu partout dans la plaie pour fusionner les plans celluleux et musculaires. Je mis un long drain non fenêtré, qui sortait par l’extrémité inférieure de l’incision pour conduire au dehors l’air, la salive et les aliments s’ils venaient à s’égarer entre le pharynx et la peau du cou. Sutures delà peau avec les griffes de Michel. Pansement occlusif aseptique.

J’insisterai sur ce point que, grâce à la technique employée et à la voie suivie, j’ai pu mener à bien cette opération, non seulement sans rencontrer les gros vaisseaux du cou, mais encore sans avoir à faire la plus petite ligature.

Les suites ont été favorables. Pendant les quatre premiers jours, un suintement louche et de mauvaise odeur s’est fait par le drain. Douze jours après, je pouvais retirer le tube de caoutchouc.

Mon opéré se levait et reprenait sa vie ordinaire vingt et un jours après mon intervention.

Un nouvel examen avec le laryngoscope pratiqué à ce moment m’a montré seulement un peu d’œdème au niveau de l’aryténoïdè gauche. Aucune trace delà tumeur.

Je n’ai trouvé quelque analogie à ce mode opératoire que dans l’incision d’Axel Iversen qui, dans les laryngectomies complétant les pharyngotomies, pratique une incision verticale latérale. Mais le chemin parcouru est bien différent.

Réflexions. — La paroi postérieure du larynx peut être abordée par la face latérale du cou.

On contournera le squelette cartilagineux du larynx, afin d’éviter les gros vaisseaux du paquet carotidien.

La corne supérieure du cartilage thyroïde sera réséquée.

La paroi latérale du pharynx sera incisée verticalement pour découvrir la face postérieure du larynx.

Un drain sera placé dans la plaie, pour éviter les infiltrations d’air

Ce procédé peut être dénommé : Laryngectomie partielle par voie latérale.

Une thèse de doctorat vient d’être présentée à la Faculté de Bordeaux par le D' Consiroles (Les voies d’accès latérales du larynx postérieur, du sinus piriforme, du pharynx inférieur et de l’œsophage. Bordeaux, 1909). Elle s’inspire, pour une large part, de la communication précédente.