Tumeurs malignes des losses nasales

(21® Congrès françaisde chirurgie, 7 octobre 1908.)

Les tumeurs malignes des fosses nasales se présentent assez souvent dans la pratique sous des formes histologiques et cliniques variées.

J’ai eu l’occasion d’en opérer plusieurs ces derniers temps, principalement chez des femmes. J’utiliserai ces observations pour rechercher les traits dominants de ces tumeurs et pour examiner les meilleurs modes opératoires à leur appliquer.

J'ai opéré quinze malades dont les cas étaient assez dissemblables.

Le tableau clinique du cancer endonasal est assez caractéristique, insuffisamment néanmoins pour qu’on évite les erreurs de diagnostic souvent signalées.

Le début est insidieux, le néoplasme rie se révélant que par de petites épistaxis, des névralgies faciales, ou des céphalées.

La tumeur débute souvent sur la cloison. Le malade commence à s’inquiéter quand se montrent l’obstruction nasale et l’écoulement sanieux par les narines ou par les choanes. Les rhinoscopies antérieure et postérieure pratiquées^ cette période montrent des masses grisâtres, fongueuses, saignant facilement par l’exploration au stylet. Le D' Delamarre (1) appelle l’attention sur des cas de dyspnée à type asthmatique d’origine nasale, la tumeur irritant la pituitaire.

L’envahissement des cavités voisines n’apparatt que tardivement. J’ai observé avec le D'Terson un enfant de dix ans qui présentait un lymphadénome du cavum avec névrite optique par compression du sinus sphénoïdal. Mais le diagnostic est souvent incertain pour la propagation à la cavité crânienne. D’ailleurs les enveloppes cérébrales, comme l’aponévrose orbitaire, résistent assez longtemps à l’envahissement.

L’extension aux ganglions se voit rarement. Je ne l’ai notée qu’une fois aux sous-maxillaires pour un épithéliome de la paroi highmorienne.

11 est des formes sphacéliques qui expliquent la présence de séquestres dans les fongosités cancéreuses. Jacques (de Nancy) en a rencontré dans un cas de sarcome (2).

Pierre Nichott décrit une forme gangreneuse des tumeurs du sinus maxillaire, avec masses fétides, fièvre et état typhique du malade (3).

C’est le diagnostic qui importe surtout dans cette question, car plusieurs affections des fosses nasales ont des signes très analogues à ceux du cancer et l’hésitation peut persister en dépit d’une analyse miriutieuse.

En outre le microscope ne renseigne pas toujours exactement.

t“ Les polypes muqueux infectés spontanément ou à la suite de

tentatives d’ablation présentent une tuméfaction rouge avec des ulcérations et une mauvaise odeur qui en imposent pour du cancer.

On a quelquefois signalé, et récemment encore Molinié (de Marseille), que la tumeur maligne peut se cacher derrière des polypes muqueux.

2" Les syphilis tertiaires du nez simulent maintes fois la tumeur maligne.

Tœplitz a étudié les symptômes tertiaires ou héréditaires qui apparaissent sur la cloison ou les cornets. Pédiculés et rougeâtres, ils simulent des sarcomes, mais ils guérissent vite par le traitement spécifique (t).

J’ai soigné un homme de soixante et un ans qui présentait une obstruction nasale bilatérale avec un peu de gonflement sur le dos du nez.

Aucun antécédent morbide. Plusieurs spécialistes qui l’avaient vu concluaient comme moi au diagnostic sarcome. Mais brusquement des phénomènes phlegmoneux éclatent, le malade rejette du pus par les deux narines et deux jours après le profil de son nez accusait la brisure caractéristique du « nez en lorgnette ».

J’ai vu, chez deux enfants qui paraissaient avoir un sarcome de la cloison, la lésion disparaître très rapidement avec quelques cuillerées d'un sirop mixte.

Souvent la bilatéralité de l’obstruction sera en faveur de la nature syphilitique, car c’est surtout la cloison qui est intéressée et qui oblitère à droite et à gauche en se tuméfiant, mais cette règle est assez souvent en défaut, comme le montre l’observation précé-

3°L’erreurest surtout regrettable lorsque,confondantunesinusite chronique avec une tumeur maligne, on pratique des délabrements opératoires, pour le moins inutiles.

Herring a publié l’observation d’un sarcome du vomer qui, chez un jeune garçon de dix-sept ans, avait envahi les sinus sphénoïdaux où s’accumulait une masse de matière caséeuse (2).

4° Les rhinolites, qui se forment d’abord lentement dans les cavités nasales, finissent par provoquer autour d’eux des fongosités saignantes et fétides qui peuvent d’autant plus en imposer pour une tumeur maligne que généralement la lésion est unilatérale.

J’ai eu à traiter trois cas de ces rhinolites chez trois femmes. Chez toutes, la fosse nasale droite était obstruée, sans antécédent qui pût l’expliquer. L’une de ces femmes avait eu quelques mois avant un érysipèle de la face à début nasal. Une autre se plaignait d’hémicrânie à droite. J’enlevai ces parasites sans être obligé de débrider la narine. Ils étaient entourés de caillots noirâtres et de mucosités gluantes. Le diagnostic ne fut pas difficile dans ces cas particuliers.

5" Les corps étrangers (noyaux de fruits, etc.) méconnus chez les enfants pourraient faire penser h un sarcome, mais des injections antiseptiques entraînent ou permettent d’apercevoir le corps du délit.

Le pronostic est très grave généralement. Aussi ne doit-on entreprendre l’intervention que si l’on est certain de pouvoir outrepasser les limites du mal. Les récidives se font souvent dans le labyrinthe ethmoïdal.

La chirurgie doit procéder, selon les cas, par petites ou grandes opérations.

On peut opérer par les narines les tumeurs circonscrites. On a le choix, pour l’exérèse, entre les serre-nœuds simples ou l’anse galvanique, la curette ou les pinces coupantes. 11 faut se méfier du morcellement qui, dans quelques cas, a paru activer la marche de la tumeur.

Le plus ordinairement il faut recourir aux résections totales ou pai tielle» du maxillaire supérieur, sans qu’il paraisse nécessaire de lier préalablement la carotide externe (Sieur, Gaudier).

Le mode opératoire proposé par Denker (d’Erlangen) (1) répond à plusieurs cas de ces tumeurs.

Longue incision horizontale dans le sillon gingivo-labial, à un centimètre au-dessus du bord de la gencive, commençant h la dent

de sagesse et dépassant la ligne médiane de 1 centimètre. La rugine refoule les parties molles jusqu’au bord inférieur de l’orbite. L’ouverture antérieure pyriforme des fosses nasales osseuses étant à nu, la muqueuse de la paroi latérale du nez est soulevée au niveau des méats inférieur et moyen. Résection du cornet inférieur et de la paroi faciale du sinus maxillaire. Nettoyage de ce sinus. Si c’est nécessaire, on résèque alors la paroi externe de la fosse nasale. Jusqu’alors on a pu éviter l’entrée du sang dans la fosse nasale. Pour terminer, on résèque rapidement la muqueuse de la paroi latérale du nez, on excise la tumeur sans oublier de nettoyer les cellules ethmoïdales et le sinus sphénoïdal. Tamponnement, sutures, pansements consécutifs par le nez.

J’ai obtenu l’arrêt prolongé de la marche d’un sarcome, pendant près d’un an, au moyen de la radiothérapie. La tumeur n’avait pas ulcéré les téguments.

Pour mémoire je signale le traitement des sarcomes inopérables par un mélange de toxines de streptocoques et de bacillus prodigiosus. Il aurait donné quelques succès.

Pour ma part, et le plus ordinairement, j’emploie l’incision qui partant du milieu du sourcil contourne la moitié interne du rebord orbitaire, descend entre le nez et la joue pour détacher l’aile correspondante. Au moyen de la pince de Liston, je fais sauter l’os propre du nez, selon la pratique conseillée par Moure. Au besoin j’enlève la branche montante du maxillaire supérieur. Ce procédé m’a toujours donne un jour suffisant sur les fosses nasales et les cavités annexes. L’ablation de l’os propre nasal ne déforme aucunement la région et la palpation permet à peine de constater un peu de dépressibilité des téguments sur le côté du nez-

Je mets un drain debout vers la partie moyenne de l’incision, à la hauteur de la racine du nez, un tamponnement de gaze stérilisée dans la fosse nasale et je panse par la narine.

2. 1907. Quelques lésions lépreuses des tosses nasales, du voile du palais et du larynx.

{Société de laryngologie d’otologie et de rhinologie de Paris, 8 novembre 1907.)

J’ai observé sur quatre lépreux des lésions assez spéciales que je signale pour aider au diagnostic. Dans les fosses nasales, ce sont des perforations larges de la cloison à bords réguliers et minces, une ulcération simulant un chancre avec ses bords saillants et son enduit diphtéroïde, un polype de la cloison assez analogue à un tuberculome végétant. Tous ces nez étaient un peu ensellés. Sur le voile du palais, des cicatrices en forme d’étoiles à rayons nombreux, irradiant en tous sens et redressant la luette en avant : c'est la lésion la plus typique. Au larynx, envahissement scléreux de la portion sus-glottique, déterminant une atrophie de l’épiglotte et une altération leucoplasique de la muqueuse interaryténoïdienne.