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L'ouverture de la fistule abdominale est au milieu de la ligne blanche sous-ombilicale ; elle a un diamètre d'un doigt, des bords taillés à pic, elie donne issue dans une cavité tapissée d’une membrane pyogénique remplie d’une masse blanc grisâtre, mobile dans son intérieur sauf en un point où elle adhère.
La malade n'a pas de fièvre et ne souffre pas, néanmoins pour la débarrasser de ce foyer de suppuration on décide de l'enlever par morcellement en plusieurs fois.
Le 23 décembre, on enlève au doigt et à la curette un once de la tumeur. Le soir frissons et fièvre qui cèdent au bout de deux jours.
Le 5 janvier, ablation de 2 onces.
Le 11 janvier, 10 onces.
Le 20 janvier, on enlève le reste. On lave la poche à l’eau chaude, on tamponne.
La plaie continue à suppurer quelque temps. Puis la suppuration diminue progressivement, la poche se rétracte et à la fin de février, la plaie est complètement fermée et la malade guérit.
Examen des débris enlevés. — La masse totale de la tumeur, du poids de 25 onces, était formée en partie de tissus sphacélés à odeur fétide, en partie de masses dures, concrétions calcaires.
Au microscope. elle parut formée de fibres musculaires lisses, séparées par du tissu conjonctif peu abondant. Ces fibres. à certaines places atteintes de désintégration moléculaire, à d’autres, de dégénérescence graisseuse à divers degrés.
Les concrétions calcaires sont formées de tissu calcaire amorphe.
En somme leiomyome pédiculé de l’utérus, atteint d’abord d’un processus inflammatoire à la périphérie, puis de nécrose centrale.
Obs. 2. — Lerour. — Des fibromes utlérins au point de vue de la grossesse et de l'accouchement (Résumée), cas communiqué par M. Lucas- CHampionnière. In Lerour, Thèse agrégation, Paris, 1830.
Fibrome et grossesse, évacuation du fibrome purulent.
M'e X..., âgée de 39 ans, mariée à 35 ans; elle a peu après son mariage, des phénomènes de congestion utérine qui me conduisent à lui faire des scarifications du col. Dès cette époque, je sens dans la paroi antérieure de l’utérus à gauche, un noyau d'induration qui me fait admettre la présence d'une tumeur fibreuse. Cette tumeur grossit jusqu'au volume d'une noix. Cet état était très supportable, lorsqu'en novembre 1875, cette dame m'annonce que ses règles se sont supprimées. Elle croit être enceinte.
SCA
Le 41 janvier 1876, cette dame qui avait perdu un peu de sang dans la journée, est prise pendant la nuit d'hémorragies effrayantes. Consultation avec mon collègue M. Siredey, le 13 janvier. Nous constatons ensemble la présence d’une tumeur dure du volume d'un œuf, occupant la région antérieure de l'utérus au-dessus du ligament large gauche. L'écoulement sanguin s'est modéré, mais il continue.
Position horizontale, glace, lavements laudanisés ; peu après l'hémorragie diminue et s'arrête.
A partir de ce moment, la patiente est maintenue dans son lit le plus souvent, et quand on lui permet de se lever, elle reste étendue sur sa chaise longue. Sa tumeur grossit constamment et à mesure que l'utérus se développe, il proémine au-dessus du pubis et se détache mieux du corps de l'utérus.
À la fin d'avril, après avoir souffert davantage pendant quelques jours, la malade se plaint d'être mouillée par un écoulement vaginal. Elle perd du pus assez abondamment pendant une dizaine de jours. Ce n’est guère que vers le 15 mai que j'entends les bruits du cœur audessus du niveau de la tumeur qui masque toute la région antérieure et inférieure de l'utérus.
A la fin de la grossesse, la tumeur située au-devant de l'utérus a un volume considérable, celui d'une tête de fœtus à terne.
Le 17 juillet, accouchement assez laborieux que l'on est obligé de terminer par une prise de forceps.
Suites de couches normales.
1® septembre, retour des règles assez abondantes pendant 2 jours.
Le 7 septembre, je constate que l'utérus, encore un peu volumineux est très régulier, sauf au niveau du cul de sac antérieur gauche.
La malade se lève sans souffrir et part à la campagne.
En février 1877, j'examine de nouveau cette dame. Je fus surpris de ne pas retrouver la tumeur.
Obs. 3. — Mann, in American Journal of Obstetr,, 1887, p. 462
Fibrome utérin. Pus dans la cavité. Grossesse récente. Hystérectomie, Guérison.
38 ans, mère de 2 enfants.
S'aperçut d'une tumeur abdominale il y à 7 ou 8 ans; la tumeur
apparut d'abord dans la région ovarienne gauche. Elle a grossi lentement.
Il y à 6 mois, faus$e couche de 3 mois.
Quatre mois après, elle commença à avoir de légers frissons et de la fièvre, revenant tous les 3 ou 4 jours.
Pendant cette dernière année, elle avait maigri.
Quand je la vis, elle avait : température, 38° 5, et pouls, 120.
Ses règles revenaient tous les 15 jours et étaient très abondantes.
L'abdomen était de forme irrégulièrement conique : la tumeur était ferme, mais pas très dure, et donnant une sensalion vague de fluctuation profond. Elle n'était pas sentie à travers le vagin.
Diagnostic. — Kyste ovarique suppuré, multiloculaire avec adhé-. rences probables.
L'opération est déclarée urgente et le résultat douteux.
L'opération est faite Le 7 octobre 18S6.
En ouvrant la cavité abdominale, on trouve des adhérences partout, mais làches, faciles à rompre et non hémorragiques. La tumeur apparut blanche comme un kyste de l'ovaire et au premier abord je ne reconnus pas sa nature.
Elle me semble cependant contenir du liquide et en enfonçant profondément un trocart, j'évacuai deux litres et demi de pus.
Son pédicule était large et mince. Je mis une ligatuie élastique à son niveau et j'enlevai la tumeur, puis je DpEnal la ligature élastique par un clamp à demeure.
J'avais pris le plus grand soin à empêcher le pus de se répandre dans la cavité péritonéale ; mais de crainte qu'il ne s'en soit épanché quelques gouttes, je fis un lavage de la cavité péritonéale à l’eau bouillie. Sutures du péritoine au catgut et du reste au fil d'argent.
Le premier et le deuxième soir après l'opération, la température monta à 35° 5, qu'elle n'atteint pas depuis.
Le clamp fut enlevé le 10° jour.
La malade guérit parfaitement.
En examinant la tumeur, on fut convaincu que c'était un fibrome kystique de l'utérus, et que c'était moins une tumeur distincte qu'un élargissement général du corps utérin. La cavité purulente était déchiquetée et irrégulière, et était creusée très près de la cavité utérine. La tumeur contenant le pus pesait 8 kilogrammes.
Obs. 4. — Herman, in The Lancet, 8 décembre 1894.
Ablation par section abdominale d'un fibrome utérin sous-péritonéal devenu libre dans la cavité abdominale, nécrosé et creusé dans une cavité purulente.
Malade âgée de 40 ans ; entre à l'hôpital de Londres le 31 août 1892.
Mariée depuis 10 ans. Bien réglée et bien portante jusqu'à ce qu'elle devienne enceinte en octobre 1891.
Le 16 juin 1892, elle accouche d'un enfant mort; un mois après, elle est forcée de se mettre au lit, symptômes fébriles.
Le D' Hermann constate la présence de masses péri-utérines dont il fait des fibromes sous-péritonéaux.
Deux semaines avant son entrée à l'hôpital, elle est prise de violentes douleurs dans l’abdomen, de vomissements et de diarrhée.
Elle entre à l'hôpital, et pendant la première partie de son séjour elle est vue par le D' Lewers qui donne sur elle la note suivante :
Il y a une tumeur dans l'abdomen, siégeant surtout du côté droit, atteignant un travers de doigt au-dessous de l’ombilie, masse irrégulière et fluctuante ; à la percussion elle n'est pas précisément mate, mais elle est moins sonore que partout ailleurs. Par le vagin on sent l'utérus fixé, et le pourtour du col est induré; la cavité utérine a 8 centimètres.
En plus signes de pneumonie à la base du poumon gauche.
Durant le mois de septembre, la température monte presque tous les soirs à 39°. Diarrhée légère mais persistante. La tumeur ne diminue pas.
On décide une laparotomie exploratrice.
Le 30 septembre on fait une petite incision sur le milieu de la ligne blanche. Le péritoine pariétal est épaissi et adhérent à la tumeur. En dehors des adhérences, on ouvre une cavité purulente, on sent une masse solide dans cette cavité, on agrandit l'incision, on trouve une masse fétide de tissu solide gris blanchâtre: cette masse est saisie et enlevée, elle était tout à fait libre dans la cavité purulente.
Cette cavité était séparée de la grande cavité péritonéale par des adhérences solides en haut et à droite ; à gauche on déchire les adhé- rences en ouvrant un peu la cavité péritonéale, mais l'espace ainsi ouvert semble également limité par des adhérences plus profondes.
Les parois de cette cavité avaient le caractère des parois utérines.
La cavité utérine et la cavité péritonéale furent bourrées de gaze iodoformée.
La plaie fut fermée sauf l'espace laissé pour le drainage.
La masse enlevée était formée de tissu fibreux entrelacé, c'était évidemment un fibrome utérin nécrosé en masse : il pesait 10 onces.
La température après l'opération ne monta pas au-dessus de 37° 4.
La gaze fut enlevée le 5 octobre, la cavité lavée à l'acide carbonique. La plaie était fermée le 12 novembre et la malade sort guérie le 3 décembre.
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Obs. 5. — Garri, in Policlinico Roma, 1895 (I, Chir., p. 324) (Résumée).
Fibrome utérin. Avortement. Endométrite déciduale. Abcès central du fibrome. Hystérectomie abdominale. Guérison.
Malade âgée de 35 ans, entre à l'hôpital de Turin le 23 février 1894.
Elle a toujours été d'une constitution délicate. Réglée à 15 ans. A 17 ans, fièvres intermittentes. Depuis deux ans, les règles viennent irrégulièrement tantôt tous les 25, tantôt tous les 15 jours, et durent de 7 à 8 jours. Pertes blanches. Constipation habituelle.
Depuis 2 ans aussi, la malade commence à remarquer, dans la région sus-pubienne et plutôt du côté gauche, le développement d'une tumeur dure, du volume d’une grosse pomme ; elle ressent, surtout aux époques menstruelles, des douleurs dans la région lombaire.
Le 10 janvier 189%, après un intervalle menstruel de 25 jours, commence tout à coup une métrorrhagie considérable qui va continuer, avec des accalmies et des recrudescences, jusqu’à la fin de février.
Pendant tout ce temps, la malade est triste, aftaiblie, sujette à de fréquents évanouissements, ne peut plus vaquer à ses affaires, et a souvent de la fièvre.
Dans la soirée du 22 février, les pertes deviennent plus abondantes avec expulsion de gros caillots noirâtres.
Le lendemain matin on transporte la malade très aflaiblie à l'hôpital, les pertes s'arrêtent spontanément.
Examen de la malade. — A la palpation abdominale, on constate une tumeur arrivant à l’ombilic, globuleuse, de surface lisse, de consistance plutôt molle.
A l'exploration vaginale, on sent une tumeur dépendant de l'utérus et un col mou, assez dilaté pour livrer passage à deux doigts. On pense à une fausse couche ; la malade accuse, en effet, depuis quelques mois des nausées, des vomissements, des éblouissements, des modifications du côté des seins.
On porte alors le diagnostic d’endométrite déciduale suivant un avortement dans un utérus atteint de fibrome.
Le 22 février 1894, on fait un curettage qui ramène des débris divers que le microscope montre être des villosités choriales, du tissu glandulaire et des cellules de pus.
Malgré le curettage, la température qui oscillait entre 39 et 40°,5, - descend d’abord à 38°,5, mais reste les jours suivants à 38°,6 le matin et 39° le soir.
En présence de cette fièvre persistante, de la persistance aussi d'une grosse masse utérine et d’un écoulement vaginal muco-purulent, on se décide à intervenir.
Le Prof! Carle pratique l'hystérectomie abdominale totale ; il trouve.
une masse solide irrégulièrement ovalaire, très volumineuse, dépendant de l’utérus, non adhérente aux organes voisins.
Après l'opération, la température descend à la normale et s'y maintient. La malade se sent de suite soulagée et elle quitte l'hôpital le 43 avril, 26 jours après l'opération.
Examen de la tumeur. — La tumeur a l'aspect d'un utérus gravide de 7 mois, elle est dure dans sa partie postéro-latérale droite ; elle est molle et fluctuante dans sa partie antéro-latérale gauche.
Le museau de tanche est mou et dilaté, sa muqueuse lisse. La cavité utérine, située sur le côté droit de la tumeur, est allongée et dilatée, sa surface est lisse et dure, elle présente un polype attaché au fond et deux petits fibromes insterstitiels.
La masse néoplasique est développée dans la partie antéro-latérale gauche de l'utérus, là où on sentait la fluctuation.
Si on incise au point ramolli à une profondeur de 2 centimètres. on arrive dans une cavité sphérique, du diamètre d'environ 12 centimètres d'où coule un pus verdâtre, très fétide, contenant des débris sphacélés.
La partie postérieure de la tumeur a l’aspect ordinaire des tumeurs fibreuses.
Les parois de l’abcès ont une épaisseur maximum de ? centimètres en avant, et une épaisseur minimum de {1 centimètre 1/2 en arrière, le séparant de la cavité utérine,
Annexes droites normales.
Ovaire gauche kystique.
Examen histologique et bactériologique. — Les cultures du pus donnent un seul type de micro-organismes, un coccus, plutôt petit, isolé, ou en groupes, bien coloré par le Gram.
Sur le bouillon à 3%, il donne, au bout d’un jour, un trouble diffus ; le jour suivant un trouble plus intense avec dépôt blanchâtre et flocons au fond du tube.
Sur agar, en strie, à 37°, il montre un développement rapide de colonies petites et rondes en amas, qui s'unissent pour former une croûte blanchâtre diffuse.
Sur sérum, mêmes colonies un peu plus grosses sur gélatine, par piqûre profonde, il se développe des colonies petites transparentes, à peine distinctes les unes des autres, le long de la piqûre, avec un petit globe au pôle inférieur.
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De plus, au bout de 2 ou 3 jours, commence la fusion de la gélatine. PE L'inoculation assez abondante de culture sur bouillon sous la peau dun lapin et dans le péritoine d'un cobaye ne donne aucun résultat.
Nous pouvons conclure qu'il s'agit du staphylococcus pyogenes albus.
La paroi de l’abcès est formée d'une membrane pyogène épaisse de 1 centimètre ; le tissu musculaire situé immédiatement au-dessous est infiltré de cellules purulentes et en voie de nécrose et de liquéfaction.
La trame musculaire qui sépare la cavité de l'abcès de celle de l'utérus est formée de tissu musculaire en dégénérescence nécrotique, riche en vai-seaux artériels, veineux et Iymphatiques ; la lumière de ces vaisseaux, surtout des vaisseaux sanguins, est souvent oblitérée par une substance amorphe décolorée, par des cellules de pus et des microcoques longeant la paroi du vaisseau.
La paroi de la cavité utérine est dépourvue d’épithélium, ce qui nest pas étonnant, la malade ayant été curettée. On en trouve des traces dans les culs-de-sac des glandes qui persistent. À la surface du polype se trouvent des amas de cellules purulentes et de cocci libres ou contenus dans une cellule de pus. Le tissu conjonctif intraglandulaire est en proie à l’infiltration purulente.
Le tissu du fibrome en un point éloigné de l’abcès est formé de faisceaux de fibres musculaires lisses séparées par des stries de tissu conjonctif.
En somme, dans ce cas, il nous semble que le fibrome a interrompu la grossesse et produit l'avortement ; d'autre part, la grossesse a influencé le fibrome en déterminant le ramollissement d'une de ses parties ; enfin l’avortement, en produisant une endométrite septique à staphylocoques, a causé par propagation vasculaire des micro-organismes au point ramolli du fibrome la suppuration de la tumeur.
Obs. 6. — Garri, 1l Policlinico, 1895 (II, Chir.), p. 328 (Résumée).
Fibrome utérin suppuré. Hystérectomie. Guérison.
Malade âgée de 43 ans, entre à l’hôpital de Turin le 21 mars 1895.
Mariée à 30 ans ; à 34 ans, il y a 3 ans, première et unique grossesse : dystocie, application de forceps. Durant l'accouchement, le médecin s'aperçoit de la présence d'une tumeur dure, mobile dans le petit bassin.
Durant 5 ans, la tumeur grossit lentement, ayant une forme ronde et une situation médiane, causant des douleurs très vives surtout avant et pendant les règles.
Il y a 4 ans, la malade présente des symptômes de paralysie agitante localisés dans le bras droit, puis plus tard dans la jambe droite,
Il y a deux ans, pendant quelques jours, elle présenta des frissons prolongés, une température élevée et une augmentation d'intensité
‘ des douleurs à l’hypogastre et dans les lombes.
Ces symptômes réapparaissent par accès soudains, sans cause apparente. -
Dans ces derniers mois, développement rapide de la tumeur, constipation, état général assez bon.
Examen de la malade. — Maladie de Parkinson localisée à la main et à l'avant-bras droits.
Abdomen très augmenté de volume, surface régulière. Circonférence au niveau de l’ombilic : 1",04 ; au-dessous de l’ombilie : 0,99.
La percussion dénote une matité de presque tout l'abdomen, limitée en haut par une ligne à convexité supérieure passant à 2 centimètres au-dessus de l’appendice sternal. On sent la fluctuation et le flot.
L'examen bimanuel montre que le col utérin est en connexion et se meut avec la tumeur.
On fait une ponction exploratrice qui ne donne rien.
Opération le 4 avril. On trouve une tumeur molle et fluctuante, On fait l'hystérectomie abdominale totale.
A la suite de l’opération, très bon état, température, 380,7.
La malade quitte l’hôpital 20 jours après.
Examen de la tumeur. — Tunieur sphérique, de consistance molle, en bonne partie fluctuante, pesant 11 kilogr. 600.
En l'ouvrant on trouve un sac plein de pus tapissé d'une membrane pyogénique à l'extérieur de laquelle sont des tractus de tissu musculaire d'une épaisseur d'un demi-centimètre Une autre partie de la tumeur est formée d'une masse de tissu musculaire œdémateux, brunâtre, en voie de nécrose, du volume d'une tête de fœtus à terme ; contre cette masse, au côté droit de la tumeur totale, est située la cavité utérine réduite à un canal où une sonde cannelée s'enfonce de 12 centimètres. j
Le pus contient du staphylococcus pyogenes albus.
La masse myomateuse a une partie en dégénérescence œdémateuse, une partie en voie de nécrose avec infiltration de cellules de pus.
La muqueuse de la cavité utérine est pâle, son épithélium est aplati avec atrophie des tubes glandulaires.
Obs. 7. — MaucLaiRe. — Compte-rendu de la Société d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pœdiatrie de Paris, Séance du 12 mai 1906.
Suppuration d'un fibrome utérin consécutivement à une fausse couche avec fièvre.
X..., àgée de 32 ans, entre le 22 février 1906 dans mon service à l'hôpital Dubois. Dans les antécédents de cette malade on note une fausse couche il y a 5 ans. Cette jeune femme est toujours bien réglée sans métrorrhagie ni ménorrhagie. Les dernières règles dateraient du mois de janvier dernier.
15 février. — Pertes de sang très abondantes avec caillots et fausses membranes après manœuvres abortives probablement.
22. — A l'examen de l'abdomen je note une grosse tumeur du volume du poing, au-dessus du pubis, à droite de la ligne médiane et collée contre l'utérus. Elle a une consistance ligneuse. A sa partie supérieure elle est bien distinete de ce que je crois être le fond de l’utérus. Le col est mou et entr'ouvert. L'utérus paraît repoussé à gauche. ;
La tumeur et l'utérus forment une masse qui occupe tout le bassin et déborde la symphyse à droite comme je l'ai indiqué. Pas de fièvre.
La malade est maintenue en observation, car. je ne sais pas si la fausse couche est faite.
25, — Expulsion d'un fœtus de 2 mois.
28. — Expulsion de caillots. La température monte à 3%, elle persiste les jours suivants.
2 avril. — Curettage utérin qui ramène peu de débris placentaires. La canule utérine est déviée à gauche. Avec l'hystéromètre, on se dirige à gauche indépendamment de la grosse tumeur dont le volume et la consistance ne diminuent pas.
Les jours suivants la malade a des oscillations de température très grandes en rapport avec une suppuration très abondante s’écoulant par l’orifice du col utérin. Une tige Mouchotte est mise dans l'utérus mais chaque fois que l'on touche à celui-ci, la température s'élève. La malade ne peut supporter la tige.
6. — La température descend à la normale, La tumeur face utérine présente toujours les mêmes caractères. Il n’est plus possible de penser à un utérus non regressé. L'abondant écoulement de pus phlegmoneux et verdâtre persiste.
26. — Laparotomie. Je trouve un utérus fibromateux très volumineux asymétique. La moitié droite est déformée par le fibrome inters-
titiel. Sur le fond de l'utérus on voit s’insérer un petit fibrome souspéritonéal à pédicule et du volume d’une mandarine. Les annexes sont saines. Hystérectomie supra-vaginale. |
Les suites opératoires ont été régulières.
A l'ouverture de la cavité utérine, on voit que celle-ci est légèrement augmentée de volume. Mais en avant existe une surface au niveau de laquelle la paroi est irrégulière avec des saillies multiples recouvertes de pus. Cette masse n'est pas énucléable ? S'agit-il d’un fibrome suppuré ou de fragments placentaires utérins. L'examen histologique a montré qu'il s'agissait de fibrome (M. Petit) ou de fibro-sarcome (Ferrand).
Obs. 8. — AsHweLL, in Guy's Hospital Rep., 1836, 1° sér., vol. I.
Grossesse et fibrome suppuré.
M..., 34 ans, mariée depuis 12 ans sans être devenue enceinte.
En février 1835, entre à l'hôpital. Elle portait à droite de l’abdomen, depuis plusieurs mois, une tumeur qui avait grossi rapidement, et qui était devenue en même temps très douloureuse à la pression.
A la suite d’une métrorrhagie, elle expulsa un premier fœtus, puis 2 heures après un deuxième fœtus. Le placenta ne sortant pas, on dut faire une délivrance artificielle.
La malade était en collapsus et mourut quelques heures après.
Autopsie. — Péritonite généralisée, surtout marquée au voisinage de la tumeur utérine ; la tumeur était peu vasculaire, mais ramollie, et du pus s'était formé dans une sorte de fissure qui traversait la tumeur. Cette tumeur, très douloureuse, s’insérait sur le fond de l'utérus par un pédicule large et court ; sa capsule était complète.
Des coupes de la tumeur montrent le contour arrondi des portions à fibres enroulées disséquées par la dégénérescence purulente. Deux autres tumeurs semblaient commencer à se ramollir.
Obs. 9. — Lee (R.), in Clinical Midwifery. London 1842 (Obs. 157).
Primipare, 30 ans, prise au 5° mois de sa grossesse de vomissements, de fièvre, de douleurs avec augmentation de volume du ventre. L'utérus était porté à gauche et comprimé par une tumeur située à droite, dure, lobulée, douloureuse.
Cette tumeur prit un accroissement rapide et devint de plus en plus
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