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caverne du sommet droit, entourée d’une zone de condensation parenchÿymateuse. L'examen radiologique confirme entièrement ces données cliniques. Le côté gauche peut être considéré comme sain. Il existe bien quelques travées scléreuses, à point de départ hilaire, qui ne doivent pas surprendre, étant donné l’âge de la malade. Les crachats contiennent des bacilles de Koch.

En résumé, il s’agit d’une forme de tuberculose fibro-caséeuse, ulcéreuse du côté droit, évolutive, infectante. L’exploration manométrique ayant révélé une symphyse pleurale, on décide une thoracoplastie partielle haute.

Thoracoplastie : Premier temps : le 10 février 1934. Anesthésie au rectanol (3 gr. 60) complétée par 75 ce. de kélène. Durée! : 1 h. 40. Tension artérielle : la veille de l'opération, 9,5; le matin, 10,5. Après l'intervention : Mx 8,5; Mn 7,5. Incision verticale postérieure, ablation de la première côte en totalité, de la deuxième sur une longueur de 11 em., de la troisième sur une longueur de 14 cm. Résection des apophyses transverses corres-

pondantes.

Suites opératoires normales.

A l’examen des clichés, on note que l’affaissement de la caverne est très incomplet. On décide de poursuivre l'intervention.

Thoracoplastie : deuxième temps, le 8 mars 1934. Anesthésie au rectanol (3 gr.) complétée par 100 ce. de chlorure d’éthyle. Résection de la quatrième à la huitième côte inclusivement.

Suites opératoires : Le soir de l'intervention, le facies est un peu grippé; le pouls est calme, la malade vomit plusieurs fois; elle ne peut dormir la nuit, malgré une injection de pantopon. Les 9 et 10 mars, l’état est meilleur. Les suites opératoires semblent devoir être normales. Le 11 mars, dans la matinée, brusquement, apparaît une dyspnée très prononcée, avec expectoration mousseuse abondante et tendance au collapsus cardiaque. Cet état très alarmant se poursuit jusqu’au soir. Vers 19 heures, le tableau est

celui de l’agonie, avec broncoplégie, asphyxie. La mort survient

par syncope.

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| Nécropsie le 12 mars 1934. — A l'ouverture du thorax, on trouve une symphyse serrée, reliant le lobe supérieur et moyen du poumon droit à la paroi postérieure; la base eït libre. Il existe dans la région axillaire, une poche pleurale contenant environ un demi-litre de liquide séro-fibrineux. Les lobes supérieurs et moyens du poumon droit sont détruits par une volumineuse caverne, à parois inégalement rigides, pleine de pus. La base du poumon droit, qui semble macroscopiquement indemne de lésions tuberculeuses, présente le même aspect que le poumon gauche. Ce sont des lésions de congestion, d’œdème généralisé, avec crépitation et godets. Aux bases, la congestion est prédominante.

Le cœur et le médiastin semblent attirés vers le côté droit (côté malade). Le cœur est mou, gros, jaunâtre. Les parois auriculaires, à gauche surtout, semblent réiuites à une fine membrane. Le ventricule gauche, notablement cistendu, a l'aspect de feuilles mortes. Il est rempli de caillots.

Cette malade a succombé à des phénomènes d'insuffisance cardiaque, bien que l’examen clinique pratiqué avant l'intervention n’ait révélé aucun trouble au niveau de l’appareil cardio-vascuiaire. Bérard et Dumarest avaient, dès leur rapport de 1927, attiré l'attention sur ces phénomènes d'insuffisance cardiaque chez les

malades à tendance scléreuse.

OBSERVATION X VII

Tuberculose ulcéro-fibreuse apicale gauche. — Thoracoplastie.

Mort après le deuxième temps par dilatation aiguë de l'estomac.

M. A. D., manœuvre, 28 ans.

Le début est insidieux, progressif, impossible à préciser. M. D. entre au sanatorium le 9 mai 1932. Il est atteint de tuberculose ulcéro-fibreuse du tiers supérieur du poumon gauche, évolutive,

peu infectante. Il y a une vaste caverne à cheval sur la clavicule:

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on essaie vainement de la remplir au lipiodol. Recherche des bacilles de Koch positive dans les crachats. Le côté droit est bon dans son ensemble, il y a cependant, sur le film, un bourgeon parahilaire.

21 janvier 1933 : On décide d'intervenir sur le foyer principal, caverne du sommet gauche, en raison d’une lésion possible au niveau du hile droit ; il semble qu’il y ait là une grosse masse, un peu ajourée sur son nord externe. Exploration au lipiodol du côté droit le 18 février 1933. On injecte parfaitement les bronches de la base droite ; il n’y a aucune image ans:imale, On décide d'intervenir. è

Thoracoplastie gauche, premier temps, le 13 mars 1933 (docteur Loubat). Anesthésie au rectanol. Ablation des :ruis premières côtes; la première sur une longueur de 8 cm., bord externe, la deuxième sur une longueur de 7 em, la troisième sur une lonsueur de 9 cm. Les suites opératoires sont normales, l’état général n’est pas modifié, la caverne persiste d’ailleurs à peine, sur son bord supérieur, elle est un peu affaissée.

Thoracoplastie, deuxième temps: 8 avril. Anesthésie au rectanol. Ablation des 4, 5°, 6° côtes, sur une longueur de 14 à 16 cm. Suites opératoires :

4 mai : Vomissements bilieux, noirs, nombreux, la température monte: c’est une dilatation aiguë de l’estomac; on pratique de nombreux lavages gastriques.

7 mai : Hypothermie : refroidissement des extrémités.

8 mai : Etat stationnaire ; pas de vomissements.

9 mai : Transfusion de 120 cm. de sang.

10 mai : Légère amélioration ; le pouls est bien frapp£. On continue les lavages d’estomac ; injection de sérum glucosé et de sérum hypertonique intraveineux.

12 et 13 mai : Etat stationnaire, puis hypothermie, état désespéré. 14 mai : mort.

Nécropsie, — Poumon gauche : La caverne est affaissée, nette-

ment : la base est normale. Poumon droit : sensiblement norma!,

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sauf le lobe inférieur qui est très congestionné ; du pus s’écoule des bronches, à la base; le cœur est normal. Abdomen: estomac considérablement dilaté, clapotage hydroaérique; à l'ouverture du viscère sécoule un demi-litre environ de liquide noirâtre; le duodénum est distendu depuis le pylore jusqu’au passage de l’artère mésentérique; au-delà, l'intestin est affaissé, le côlon iu:-

même est entièrement vide. Foie normal.

OBSERVATION X VIII

Tuberculose fibro-ulcéreuse apicale droite. — Thoracoplastie.

Mort par collapsus cardiaque.

M. R. N.…., 46 ans, manœuvre.

Il s’agit d’une tuberculose fibreuse, peu évolutive, localisée à la moitié supérieure du poumon droit et dont le début est impossible à préciser. Il y a une grosse adénite sous-claviculaire du côté droit, et axillaire gauche. L'état général est médiocre, le teint subictérique, la langue ect saburrale, le malade souffre d’alternatives de diarrhée et de constipation. La tension artérielle au Pachon, est de Mx 13, Mn 6,indice 2. Cœur normal à l’auscultation.

Le 25 janvier 1932, exploration manométrique de la plèvre. On arrive à créer un pneumothorax partiel complètement insuffisant. Le 23 mars 1932: thoracoplastie, premier temps. Anesthésie local: à l’allocaïne, incision verticale haute, résection des cinq premières côtes, avec leurs apophyses transverses. La première est enlevée sur une longueur de 4 cm, et les autres sur une longueur de 6 à 6 cm.

Suites opératoires : chocs opératoires, dont le malade 6e remet rapidement. Le 9 avril 1932: la toux a diminué, la température n'est pas modifiée, l’état général est toujours peu satisfaisant.

Deuxième temps : 7 mai 1932. Anesthésie locale. Résection des

7°, 8°, %, 10° et 11° côtes sur une longueur de 9 à 10 cm, sans leurs

apophyses transverses,

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Suites opératoires : le 8 mai, hémo>-ragie intense par la plaie, qui cède assez rapidement, Le 9 mai, l’hémorragie est arrêtée, On

fait une injection de 50 cc. de sérum physiologique intrarectal.

Le 10 mai, l’état est complètement désespéré. Le pouls est fi-

lant, il apparaît une escarre fessière. Mort, le 19 mai 1932.

Nécropsie. — Poumon droit (côté opéré) très adhérent à la paroi, d’une consistance très dure, véritable bloc fibreux. Il n’y à

au centre aucune ulcération.

Le poumon gauche semble sain à un examen superficiel, mais dans son tiers inférieur, il existe une caverne isolée à paroi fibreuse. Cœur très volumineux, globuleux ; foie normal, rate volumineuse, friable. (Paludisme ancien). Rien à signaler par ailleurs. [1 semble que le malade ait succombé à un collapsus cardiaque.

Cette observation est assez instructive. On est intervenu sur un bloc fibreux, incapable de transformations, alors que la lésion responsable des phénomènes généraux, était, selon toute vraisemblance, la caverne du côté opposé, passée inaperçue à l’examen

radiologique.

OBSERVATION XIX

Forme fibro-ulcéreuse du poumon droït. — Thoracoplastie.

Mort après Le dernier temps, par collapsus cardiaque.

M. J.-B. L.., 29 ans. Début apparent en mai 1926.

‘Evolution progressive, lente, sans incidents notables.

Entre le 19 septembre 1932 à l’hôpital Saint-André, dans le service de M. le Professeur Mauriac. Les signes pulmonaires sont ceux

d’une tuberculose fibrocacéeuse localisée au sommet du poumon

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droit, faiblement évolutive. Il y a de l’œdème des membres iutérieurs. Examen des urines :

Albumine : 12 ur.

Sédiments : quelques leucocytes, pas de cylindres.

Ürée sanguine : U gr. 23.

Constante d’Ambard : 0,046.

Cholestérinémie : 1 gr. 22.

Peu à peu l’albumine diminue, sous l'influence du régime, pour ec fixer à 2 gr. L'état général reste médiocre, la température présente de grandes oscillations : 39°, 40°. On tente vainement de créer un pneumothorax. Le malade est envoyé au sanatorium X.-Arnozan, pour être opéré.

1% décembre 1932: Thoracoplastie haute (docteur Charrier). Anesthésie locale à lallocaïine. Résection des quatre premières côtes, avec leurs apophyses tranaverses. (4 cm. pour la première côte, bord externe ; 6 à 8 cm. pour les autres).

Suites opératoires : L'action sur l’état général semble nulle ; la iempérature persiste ; les phénomènes fonctionnels ne se sont pas amendés. Mort le 31 janvier 1933, dans la cachexie et le collapsus cardiaque. L’affaissement produit par le premier temps était d’ailleurs insuffisant, l’image cavitaire persistant sur les radiographies, et l'opération n'aurait porté ses fruits que si le malade

avait pu faire les frais d’un second temps

OBSERVATION XX

Pneumothorax inefficace avec complications pleurales.

Thoracoplastie totale antérieure et postérieure. — Succès.

M'° B., 28 ans, ménagère, Enfance robuste. Pas d’antécédents héréditaires. En 1927, aprèe une grossesse normale, la malade accouche d’un enfant bien por-

tant qu’elle allaite jusqu'en 1929. C’est à cette époque que se place